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necesitan ser repensados a la luz de nuestra mejor com acción pública, y que presentan relaciones no lineales
prensión de que cambia rápidamente y significativa entre los elementos de ese mismo sistema determinado.
mente ambientes menos predecibles”. En estos sistemas, lo que podemos describir como
intervenciones aisladas llevarán a insospechados tras
El pensamiento sistémico y su aplicación en los tornos cuya magnitud desconocemos. Muchas veces,
sistemas de salud las intervenciones aisladas —como partes de un sis
tema complejo— pueden alterar el equilibrio del sis
El pensamiento sistémico (2) tiene sus raíces en la tema de manera completa e influenciar a los elementos
ingeniería, la informática, la cibernética y la psicología o subsistemas que resistirían esta intervención, con el
cognitiva. Considera un sistema como un todo en fin de evitar que el sistema cambie, llevando a lo que se
lugar de considerarlo solo con sus componentes indi ha definido como una “resistencia política”.
viduales. Este pensamiento surge a partir de la elabo
ración teórica y conceptual de Chekland (7), quien Las variables estructurales como componente
plantea la necesidad de profundizar y caracterizar del pensamiento sistémico
en forma adecuada lo que acontece en diversas
organizaciones. Aquellas causales que son propias de los sistemas de
Los sistemas se definen como “un conjunto de ele salud e inciden directamente, incluyen las denomina
mentos unidos y conectados, que poseen propiedades das “variables estructurales” (15), también conocidas
del conjunto, y no solo de las partes de sus componen como “comandos de control”. Una de sus característi
tes”. Diversos autores, bajo una misma denominación, cas es que son modificadas por la acción política en
hacen referencias a “sistemas complejos adaptativos” términos de resultados. Así entonces, las variables es
(8) también llamados sistemas complejos socio-político- tructurales o “comandos de control” suelen ser utiliza
culturales (9). dos por los responsables de las políticas públicas, con
Es propio del enfoque sistémico la observación el propósito de lograr una meta relevante. Sucede
como “un todo complejo de partes interrelacionadas muchas veces que, existiendo tantas variables posibles
e interdependientes en lugar de entidades separa de intervenir, estas no logran ser identificadas de
das” (10) compuestos por elementos que interactúan manera adecuada. Esto explica por qué, en repetidas
y dan forma a sistemas complejos cuya suma es oportunidades, al tener un análisis limitado o estrecho
mayor que sus partes. Las interacciones de estos ele en su proyección políticas supuestamente bien elabo
mentos afectan al logro de los objetivos del propio radas en sus objetivos y diseños, junto a decisiones po
sistema. líticos-administrativas orientadas a mejorar presta
Existen múltiples evidencias que indican que es po ciones o acciones en salud, no es posible lograr los
sible comprender mejor los sistemas y cuidados de la resultados previstos.
salud si se los considera como sistemas adaptativos Por ende, debemos identificar al conjunto de relacio
complejos. Los supuestos de una “planificación racio nes en las que sus componentes estructurales (medios)
nal” son imposibles de transferir a los sistemas adapta y sus interacciones se asocian y se conectan a los obje
tivos complejos. Es por esto que las políticas y estrate tivos de lo que el sistema desea alcanzar (fines).
gias basadas en ella pueden tener consecuencias no Hsiao (15) identifica en este sentido cinco “variables
deseadas significativas cuando se aplican a los siste estructurales” del sistema de salud (cada una con un
mas adaptativos complejos (11, 12). conjunto de instrumentos) que los gestores en salud
pueden usar para alcanzar aquellos objetivos: financia
La complejidad dinámica en los sistemas miento y su organización (considera las modalidades
de salud de financiación, los fondos asignación, el arreglo insti
tucional y racionamiento para el financiamiento), ma
La complejidad de los sistemas de salud se basa, croorganización de disposición (elección del monopo
entre otros argumentos, en que las organizaciones lio público frente a la competencia, grado de integración
surgen en forma espontánea y con capacidad adapta vertical y la propiedad de los establecimientos de
tiva (13). De la misma manera, Kauffman (14) argu salud), los pagos (a individuos y organizaciones) que
menta la paradoja que de que gran parte del orden de forman la base de la estructura de incentivos, como la
la organización se genera en forma también espontá forma de pago y cantidad del pago por unidad e incen
nea a partir de las leyes de complejidad. Esto significa tivos, regulaciones, como el “poder coercitivo para im
que la flexibilidad y la adaptabilidad son esenciales poner restricciones a organizaciones e individuos”, y
para que las organizaciones sobrevivan. persuasión, que es el uso de medios para influenciar a
En los sistemas de salud, los modelos de compleji las personas, creencias, expectativas, estilos de vida y
dad dinámica se caracterizan por contar con procesos preferencias.
que semejan ciclos interactivos y de retroalimentación,
donde los resultados de estas interacciones no pueden Modelos de integración en salud con enfoque
ser extrapoladas a las típicas representaciones lineales. sistémico
En efecto, se constata una extensa red de circuitos de
retroalimentación con “retardos” dentro de aquellas La Organización Mundial de la Salud (OMS) define
variables que se identifican como causa y efecto en la integración como “la combinación de diferentes tipos
de servicios o programas operativos para asegurar y mas integrados que operan a nivel macro en Estados
maximizar los resultados colectivos”. Sin embargo, la Unidos y amplias variaciones en cómo se organizan
integración y los beneficios que puedan reportar serán estos sistemas (foco de integración). Un buen ejemplo
considerables de acuerdo a las características de con en este caso es la Kaiser Permanente (el mayor sistema
texto en diferentes sistemas, así como del contexto más de atención sanitaria integrada sin fines de lucro, no
amplio dentro del cual se sitúan (16). Sea cual sea el gubernamental, en los Estados Unidos), que presenta
grado de integración, variados autores (17, 18) desta rendimientos superiores comparados en muchos
can que “el propósito principal de la atención integral de los indicadores para las poblaciones a las que
debe ser mejorar la calidad de atención al paciente y la sirven (18).
experiencia del paciente y aumentar el costo-efectivi En la medida que se integran objetivos con mayor
dad de la atención”. impacto social y diversidad de factores a tratar, surge
Kodner (19) sugirió que: “La integración es un con la necesidad de incorporar otros componentes de pro
junto coherente de métodos y modelos en el financia gramas y/o políticas para lograr los resultados perse
miento, administración, prestación de servicios, así guidos, dando origen a una secuencia organizacional
como del diseño de la organización y niveles clínicos caracterizado por articulaciones y/o secuencias del
para crear la conectividad, alineación y colaboración tipo de programas-programa-sistemas (integración
dentro y entre los sectores de cuidados y atención en programática), entre otros modelos. En este enfoque
salud”. Pero hay quienes ven cierta controversia en la sistémico uno de los propósitos es articular la relación
efectiva integración y esgrimen argumentos como “in estrecha entre sistema y programa y viceversa, incor
tegrando estructuras, rara vez se integran a la verda porando el levantamiento e identificación de procesos
dera entrega de atención al paciente” (20). (input) y de los resultados (output). Ello guarda rela
En los sistemas de salud, las tipologías existentes ción precisamente con el propósito de relacionar ini
respecto a la integración pueden ser útiles para descri ciativas que persiguen o se proponen impactos sociales
bir en particular los recursos disponibles de los equi que muchas veces en la política social de la región apa
pos de salud y su organización a nivel específico. La recen segmentadas o fragmentadas, no coordinadas o
definición de la integración horizontal se refiere a atomizadas desde sus orígenes.
cuando dos o más organizaciones o servicios que pres Una de las características de los procesos que se de
tan atención en un nivel similar están unificadas. Esto sarrollan en un sistema de salud, dada su complejidad
se puede dar tanto en la fusión de hospitales de agudos y la no linealidad en sus cursos de acción, es que se
como en la formación de organizaciones de atención hace difícil lograr una trazabilidad de las del tipo pro
que reúnen a la salud y la asistencia social. ceso-producto, (input-output-outcomes). El enfoque sis
Los problemas de salud de niños y adultos en el témico nos entrega una lógica de procesos dinámicos y
ámbito local requieren de una mayor integración de las no fragmentarios.
ofertas disponibles (pese a que los programas de pe Cabe considerar que existen relaciones de interac
diatría y de clínica de adultos han logrado un desarro ción o integración de aquellos programas con objetivos
llo importante en los focos priorizados), dada la diver que tienen sinergias y con organizaciones más especia
sidad de enfoques que convergen en la atención. Pero lizadas o diferenciadas y que van estableciendo víncu
esto aún es insuficiente. En efecto, en el caso de los los, ya sea entre los propios programas que tienen pro
niños, en parte por la complejidad de las necesidades ductos o servicios con beneficios o en los servicios a
así como por la amplia gama de servicios que a menudo poblaciones comunes, incluso entre dos o más subsis
están involucrados, puede generar que enfoques inte temas establecidos. Un buen ejemplo se da en los mi
grados sean particularmente valiosos para asegurar nisterios de Salud con los ministerios de Desarrollo
que las familias no tengan dificultades en la dispersión Social o instituciones sociales de apoyo a grupos vul
de ofertas ante la tendencia también creciente a la frag nerables. Muchas veces, la complejidad de dos siste
mentación de las ofertas de los sistemas. mas que interactúan con dos o más programas puede
equivocar o duplicar los objetivos preestablecidos. Es
Integración clínica y sistema de salud relevante destacar aquí el desarrollo de lo que conoce
mos como “sistemas de protección social” que persi
Los sistemas de salud requieren establecer una ade guen articular o integrar acciones del Estado en el
cuada coordinación de las organizaciones en que están logro de objetivos de alto impacto social.
integradas. Esto pone de manifiesto una distinción y En la figura 1 se muestran programas que interac
complemento aún más importantes no solo del nivel túan con otros programas en un sistema dado. En este
de atención, sino que de lo que se ha llamado el “foco ejemplo, el foco es la población de adultos mayores.
de la integración” (21). Uno de esos focos puede ser la Aquí surge la necesidad de identificar los procesos y
clínica o la atención comunitaria. A partir de esto productos que se esperan de esa gestión de políticas
se podrá dimensionar las características de esa públicas. Cada vez más estamos en presencia de
integración. nuevos programas junto a la diversificación de sus ac
La integración, desde el punto de vista conceptual, ciones y requerimientos. La forma de enfrentar la frag
también puede referirse a los niveles y magnitudes mentación, producto de la diversificación de los siste
desde donde se produce; por ejemplo, los niveles mas, es, entre otras prácticas, la de poder identificar los
macro, meso y micro. Hay muchos ejemplos de siste procesos y productos en tanto ciclos de interacción de
Sistema de salud
Servicio nacional del adulto mayor
Prestadores
s
to
(cuidados domiciliarios)
Da
Da
tos Resultado
Resultado
Resultado en la
población de adultos mayores
forma dinámica y no lineales, vale decir, con un enfo miento de pacientes que tienen enfermedades infeccio
que sistémico. sas, enfermedades cardíacas o cáncer, han cambiado
Además, y fundamentalmente, los componentes de de manera notable y favorable en resultados (guías
estructuras y funciones de un programa dependen en clínicas, protocolos, nuevas técnicas y medicamen
gran parte de las características de la organización del tos). Sin embargo, la forma en que hacemos las cosas,
sistema de salud y los aspectos de política sectorial, la estructura básica de nuestro sistema de atención de
tanto del ámbito legislativo, el escenario económico, salud, ha cambiado muy poco. Esta falta de innovación
social y del desarrollo de tecnologías que hoy defini en la forma en que hacemos las cosas es una razón
mos como el contexto (22). importante en los resultados de la productividad
sanitaria.
El sistema de salud como un sistema innovador La evidencia empírica sugiere que la adopción y di
fusión de las innovaciones en los sistemas de salud
Uno aspecto subvalorado y excluido en los análisis están influenciadas por una parte por la naturaleza y
de sistemas de salud es el significado y el peso especí complejidad de una innovación (23) y, por otra parte,
fico que tiene la innovación, desde una visión de las cómo esta es percibida por los adoptantes, las cir
políticas públicas. A modo de esquema, lo que se ob cunstancias contextuales y los factores del sistema de
serva es el desarrollo paulatino de múltiples innova salud (24).
ciones que van acompañadas de la generación de Las intervenciones innovadoras en los sistemas
nuevos programas y donde los procesos de mayor ins comprenden nuevas ideas, prácticas y objetivos insti
titucionalidad, solo en el ámbito técnico de salud, tucionales que involucran múltiples elementos y face
generan nuevas interacciones con otros sistemas o tas, como las transformaciones tecnológicas, organiza
subsistemas. tivas y procesales.
Este concepto aparece muchas veces, en forma erró Una experiencia interesante es la reciente decisión
nea, circunscrito a la investigación académica, sea clí adoptada en los Estados Unidos de crear un Centro de
nica o de salud pública. Por el contrario, de lo que se Innovación de Medicare y Medicaid (CIMM) en el marco
trata aquí es de considerar a las innovaciones adopta de la reforma sanitaria (Affordable Care Act, ACA)
das de manera gradual y progresiva a los sistemas de que tiene como propósito relacionar y actualizar la
salud como resultado de un proceso de transformación experiencia y practica de mejoras en la atención de
continuo. A menudo, al incorporar una innovación salud a su población (25).
esto implica no solo cambios en un servicio dado, sino
también en cambios normativos, organizativos, finan CONCLUSIONES
cieros, clínicos y relacionales que participarán como
partes interesadas. Estas interacciones dan forma y El cambio epidemiológico y demográfico en salud,
transforman la propia innovación para asegurar la ali sumado a la necesaria actualización en el ámbito de la
neación de sus elementos con las funciones críticas del gestión en salud a partir de las buenas experiencias a
sistema de salud en línea con las expectativas de las nivel global y la consideración de un enfoque y pensa
partes interesadas. Llama la atención que en el trata miento como el sistémico, contribuirá a mejorar los re
sultados sanitarios. Es necesario dimensionar los pro países de la región, América Latina y el Caribe, en
gramas innovadores junto al monitoreo y la evaluación particular.
de programas y políticas.
Un aspecto importante en relación a los procesos es Declaración. Las opiniones expresadas en este ma
pecíficos del fortalecimiento de sistemas de salud, es nuscrito son responsabilidad de los autores y no refle
que estos deben perseverar en la mejora del desarrollo jan necesariamente los criterios ni la política de la
de la información, planificación y evaluación de resul RPSP/PAJPH y/o de la OPS.
tados para evitar asignaciones de recursos que perpe
túan errores no forzados en relación a líneas progra
máticas y objetivos estratégicos. ABSTRACT
Tal como se ha analizado, las experiencias en inno
vación resultan clave en la superación de inercias y A systems approach to understanding and
retardos en la respuesta sanitaria. Las lecciones que
improving health systems
surgen de los casos de programas con baja adopción de
innovación sugieren que los enfoques para abordar los Health systems face the challenge of helping to
problemas de salud, reduccionistas y lineales, que apa improve health conditions. They occupy a priority
rentan proporcionar soluciones técnicas y fracasan en place in middle- and lower-income countries, since
la innovación, repercuten en la incapacidad de generar the absence or fragility of health systems adversely
respuestas eficaces, ya que la adopción y difusión de impacts expected health outcomes. Thus, due to the
las innovaciones en que se sustentan estas respuestas direct relationship between programs and systems, the
de cambio reciben la influencia de la complejidad de absence or weakness of either will result in a conse
los sistemas de salud. quent deficiency in public health and the very execu
La integración debe implicar, necesariamente, cam tion of the programs. In the same vein, weakened
bios en la dirección de las estructuras y/o funciones health systems are one of the main bottlenecks to
del sistema y programa, lo que conducirá al estableci attaining the Millennium Development Goals.
miento de estructuras de gestión comunes que se for Systems thinking is one of the “four revolutions in
malizarán o unificarán los ámbitos específicos de res progress” that are helping to transform health and
health care systems. Within that framework, this article
ponsabilidad en la formulación y ejecución de las
identifies conceptual and operational elements of sys
políticas públicas.
tems applicable to health systems that contribute to
Es relevante la relación entre los sistemas nacionales
overcoming the obstacles and inertia that hinder health
de salud y los resultados programáticos. Esto se da activities and outcomes. It discusses relevant concepts
bajo una perspectiva sistémica y no de modelamientos characteristic of systems thinking, such as structural
burocráticos o de mandato, sino con los componentes variables and dynamic complexity, the relationship
y en contextos que modelan los sistemas de salud en between programs and health systems, and the moni
períodos o ciclos históricos. toring and evaluation function, together with the role
Se concluye, entonces, que los sistemas de salud re of innovation and systems integration as high-priority
quieren de una renovación conceptual y programática elements. This will aid in the development of designs
urgente, donde el aporte del pensamiento sistémico that also stress the context of the components that
puede liderar y conducir acciones transformadoras en guide management, identifying processes and outco
las organizaciones, tanto en sus dinámicas y enfoques mes in a health management continuum.
organizacionales hacia ámbitos con mayor sentido es
tratégico, eficientes y eficaces. Para ello debe haber vo Key words: health systems; systemic management;
luntad y decisión de adaptarse a los cambios notables systems integration; innovation.
de contextos que hoy acontecen en el mundo y en los
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