ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO

Es un cuadro clínico que se presenta por ruptura de una viscera hueca, caracterizado por
dolor y contractura abdominal generalizada a causa de una intensa reacción peritoneal
que produce difusión del contenido de la viscera al peritoneo.

EPIDEMIOLOGIA

CLASIFICACION ETIOLOGICA

Cuadros clínicos mas frecuentes que pueden provocarlo:

 ULCERA PEPTICA PERFORADA

 Ruptura de vesicula y vías biliares:

 Perforación de intestino delgado

 Perforación de colon:
 Tumores de intestino delgado y grueso
 Apendicitis perforada:
 Vejiga urinaria perforada
 Ovario roto
 Vólvulos
 Perforación uterina
 Lesiones del tracto urinario
 Ingestión de cuerpo extraño
 Herida penetrante de una viscera hueca abdominal
 Diverticulitis perforada

FISIOPATOLOGIA
 Surge de una perforación visceral, lo cual conlleva a una peritonitis secundaria.
 Esto provoca una serie de sucesos:
 La serosa pierde su apariencia traslucida, se congestiona y espesa, se
produce la secreción de un exudado seroso al principio, posteriormente
serofibrinoso y finalmente seropurulento. La capacidad de absorción del
peritoneo disminuye en forma notable y las bacterias al no ser absorbidas
por los linfáticos, se multiplican localmente.
 La localización del proceso y su diseminación a toda la cavidad peritoneal
dependerá de: características de los gérmenes y enzimas, defensas del paciente,
forma en que se produjo la contaminación de la cavidad peritoneal (colecistitis,
apendicitis, o bruscamente como en perforaciones traumáticas ulcerosas y
diverticulares)
 Se produce un exudado que puede llegar hasta 10 litros en 24 hrs que proviene del
espacio vascular (agua, electrolitos y proteínas), a causa de esta perdida y por
magnitud de la serosa se produce deshidratación y oliguria. La deshidratación lleva
a hipovolemia e hipotensión. La oliguria  retención de metabolitos nitrogenados
 acidosis metabolica, y si el cuadro empeora  ileo paralitico que aumenta la
 deshidratación, desmineralización y perdida proteica. La accion séptica de esta
infección produce un shock séptico con IR aguda y hemorragia digestiva.
 EN RESUMEN: Una vez que se produce la perforación visceral hay contaminación
del peritoneo que puede ser causado por orina, materia fecal y jugo gástrico,
ocasionando una reacción inflamatoria que producirá vasodilatación, aumento de
permeabilidad capilar, exudado, fibrina y esto conduce que se produzca un ileo
paralitico y un tercer espacio. Por otro lado, el proceso inflamatorio altera la barrera
mucosa y hay sepsis. El ileo producirá hipovolemia + sepsis = muerte.

CLINICA:

- Signos y síntomas de irritación peritoneal, alcanzan su máxima intensidad en pocas

horas y son dolor espontaneo y a la palpación, hiperestesia cutánea, defensa y
contractura abdominal.
- Contractura muscular es el SIGNO CARDINAL en perforaciones “abdomen en
tabla”

ULCUS PEPTICO PERFORADO

• Las ulceras son soluciones de continuidad de la mucosa gastrointestinal que

penetran en la mucosa de la capa muscular por desequilibrio de los mecanismos
de regulación de la secreción gastrointestinal.
Generalmente son ocasionadas por la accion agresiva del acido clorhídrico y la
pepsina sobre la mucosa, sin embargo, se han propuesto varios mecanismos
patogénicos que sostienen que las ulceras se presentan cuando los factores
agresivos humorales sobrepasan a las defensas que componen la mucosa.

La perforacion es la segunda complicación mas común de la ulcera péptica

caracterizada por la perforación de todas las capas del estomago o duodeno. La
cirugia casi siempre esta indicada para el tratamiento de esta aunque en ocasiones
puede utilizarse tratamiento no quirúrgico en pacientes estables sin peritonitis en
los cuales los estudios radiológicos documentan una perforación sellada. Debe
sospecharse que los pacientes con perforación aguda y hemorragia del tubo
digestivo ya sea aguda o crónica tengan una segunda ulcera o cáncer GI.

EPIDEMIOLOGIA
- Ocurre del 2-10% de los pacientes con ulcera péptica
40 a 60 años mas en varones
60% perforación es duodenal
20% antropilóricas y gástricas
Asociada al uso de AINES: 30% de los pacientes que toman altas dosis de
aspirinas. Efecto antiprostaglandinico
- Habito tabáquico: aumenta el riesgo por disminución de la alcalinidad del
duodeno, retardo en el vaciado gástrico con disminución del pH duodenal y
 aumento en secreción del pepsinogeno o disminución de la presión del esfínter
pilórico con aumento del reflujo en estomago.
- Consumo de crack
- Debe tomarse en consideración la enfermedad de Zollinger-Ellison (tumores
secretores de gastrina
- Grupo sanguíneo O

ETIOPATOGENIA

- Jugo gástrico y pepsina

- Infección por Helicobacter pylori: IgA secretora y especificidad para IgG del
huésped disolviendo o rompiendo la barrera protectora permitiendo asi la
disfunción del acido gástrico, tambien produce amonio que daña la superficie y
libera factores inflamatorios y de adhesión molecular.
- Factores genéticos: pacientes de primer grado de familiares con ulcera
péptica. Individuos con altos niveles séricos de pepsinogeno
- Factores psicosomáticos: pacientes con ansiedad crónica
- Enfermedades asociadas: neoplasias endocrinas multiples, gastritis atrófica,
artritis reumatoide, EPOC, cirrosis hepática, IRC

FISIOPATOLOGIA

FASES O ETAPAS:
FASE 1 O TEMPRANA: hasta 6 horas luego de la perforación, máximo dolor y
máxima rigidez abdominal. PERITONITIS QUIMICA  es originada por liquidos
en su mayoría esteriles pero potencialmente sépticos, altamente irritantes
como el jugo gástrico, contenido duodenal, bilis y orina.
Cuadro clínico: Dolor abdominal intenso y generalizado
Ansiedad
Semblante grisaceo
Extremidades frías
Sudoración facial fría
Temperatura subnormal 35 a 35,6 ºC
Pulso pequeño y débil
Respiración superficial
Arcadas y vómitos
Dolor de la punta de uno o ambos hombros
FASE 2 O INTERMEDIA: FALSA MEJORIA. 2-12 hrs y cursa con alivio parcial
del dolor y diferentes manifestaciones clínicas, puede haber cierre espontaneo
de la perforación o pasar rápidamente a la siguiente fase
Cuadro clínico:
Cesa el vómito
Disminuye el dolor Abdominal
Aparenta estar mejor
Temperatura normal o ligeramente elevada
 Pulso normal
Respiración superficial y de tipo costal
Ligero aleteo nasal
Pared abdominal muy rígida y sensible
Disminución de la matidez hepática
Matidez cambiante en los flancos

FASE 3. : Tardía. PERITONITIS BACTERIANA. >12 hrs. La cavidad se

contamina por gérmenes como E. coli, proteus, klebsiella, pseudomona
aeruginosa, fusobacteria, bacteroides fragilis, estreptococo, etc

- Cuadro agudo y grave, shock y muerte

Cuadro clínico:
Abdomen sensible y distendido
Pulso rápido y pequeño
Temperatura elevada
Pared abdominal rígida
Respiración difícil y rápida
Vómito más frecuente

 MANIFESTACIONES CLINICAS
- DOLOR: inicio subito e intenso generalizado que impulsa al paciente a buscar
atencion inmediata. El paciente informa normalmente la hora exacta del
comienzo del dolor. (si es ulcera duodenal el dolor esta presente en epigastrio
que empeora entre ayunos, si es ulcera gástrica suele aparecer con las
comidas). Se debe a la estimulación de terminaciones nerviosas peritoneales
causadas por enzimas,bilis, jugo gástrico que inundan la cavidad. (peritonitis
química)
- La perforación se presenta por la noche y despierta al paciente, el dolor es
repentino, agudo e intenso. Se localiza primero en epigastrio y se extiende con
rapidez hacia flanco y fosa iliaca derecha,después se generaliza a todo el
abdomen.
- Es común el dolor en el hombro a causa de irritación del nervio frénico (signo
de)
- Nauseas, vomitos.
- el paciente permanece inmóvil y con respiración superficial ya que el
movimiento respiratorio exacerba el dolor.
- Irritación peritoneal segunda característica importante. RIGIDEZ DE LA
PARED ABDOMINAL  ABDOMEN EN TABLA.
- Hipersensibilidad abdominal: a la percusión es mas intensa en epigastrio.
 - Distensión abdominal
- Ruidos hidroaereos disminuidos o ausentes
- Shock: por secuestro de liquido secundario a la peritonitis.
- Fiebre: por peritonitis, metabolismo y gasto elevados. Deshidratación, Después
de la infección y sepsis se produce hipotermia que es un signo de mal
pronostico.
- Deshidratacion
- Oliguria
- Signos de hipovolemia

COMPLICACIONES: peritonitis, shock hipovolémico, muerte

EXPLORACION SEMIOLOGICA

Inspección:

- Facie: dolorosa, hipocrática (séptico)

- El paciente se aprecia palido, sudoroso, con abdomen rigido, quieto y
sensibilidad de rebote. La hipotensión no es una característica temprana pero
se desarrolla mas adelante como consecuencia de una peritonitis bacteriana.
Cuando se produce tempranamente con la iniciación del dolor, debe
considerarse la posibilidad de la rotura de un aneurisma aórtico, infarto
mesentérico o pancreatitis aguda.
- Palpación: Abdomen en tabla: contractura muscular permanente, involuntaria,
extrema. signos directos: vientre recto anterior, diastasis rectal,
Signos indirectos: inmovilidad abdominal, embaramiento, lateralidad del
ombligo, contracción del psoas. Con gran dolor a la descompresión. Signo de
Geneau de Mussy
- Percusión: signo de Jobert (ausencia de la matidez hepática) si al percutir se
evidencia timpanismo hasta 4 cm o mas por debajo del reborde costal se
considera que hay gas en la cavidad.
- Auscultacion: silencio abdominal
- Tacto rectal y vaginal: a menos que haya peritonitis pélvica, se transmitirá una
hipersensibilidad anterior al dedo que explora el dolor en el fondo de saco de
Douglas con sensación de resistencia a partir de 3 horas posteriores a la
perforación.
-

DIAGNOSTICO

- BUENA HISTORIA CLINICA. INTERROGATORIO. Este cuadro constituye una

urgencia quirúrgica. Tener en cuenta: Sexo y edad, factores sociales,
enfermedades asociadas, características del dolor.

EXAMEN FÍSICO: signos vitales, signos abdominales.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
 - Hematología completa: hemoconcentración, leucocitosis de leve a moderada
promedio de 12000 x mm3 con desviación de la formula entre las 12 y 24 h.
- Amilasa sérica presenta ligera elevación debido a absorción de enzimas de
secreciones intestinales en cavidad peritoneal
ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS:
- RX simple de abdomen suele mostrar aire intraperitoneal libre en el 75%
de los pacientes. Se toma de pie o decúbito lateral izquierdo. El
neumoperitoneo ocurre al principio de la perforación y puede situarse debajo de
la cúpula diafragmática mediante el apéndice xifoides y ombligo (en forma de
semiluna). Pueden observarse burbujas de aire alrededor de riñon derecho y
siguiendo la línea del psoas iliaco. Si la imagen del neumoperitoneo no se
evidencia ya sea por la escasa cantidad de gas que paso a la cavidad
peritoneal o porque la contractura muscular es tan intensa que adosa
fuertemente la pared abdominal a la cara anterior del hígado,puede
interpretarse de 500-900 cc de aire en el estomago por sonda nasogástrica y
repetirla.
- Se puede usar RX con medio de contraste hidrosoluble si no se demuestra la
presencia de aire libre, mas la clinica sugestiva aprox en el 60% de los casos se
puede revelar el sitio de la perforación. Si el medio de contraste no escapa del
conducto digestivo la lesión esta ocluida por epiplón o estructuras adyacentes, o
bien la causa de dolor abdominal y neumoperitoneo no correspondan a
perforación de estomago o duodeno.
- Ecograma abdominal
- TM: datos de perforación circunscrita en duodeno con fuga en zona de vesicula
biliar y flanco derecho sin que haya aire libre manifiesto en rx simple, tambien
resulta importante cuando la perforación se orienta hacia la trascavidad de los
epiplones.
- Laparoscopia
- Laparotomía

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ULCERA PEPTICA PANCREATITIS COLECISTITIS AGUDA

PERFORADA AGUDA
inicio súbito. inicio gradual. inicio gradual.
Epigastrio y se Epigastrio de evolución Hipocondrio derecho.
generaliza rápidamente. lenta. Irradiación a Irradiación a espalda.
irradiacion difusa. espalda. Vomitos Vomitos variables.
Son raros los vomitos. multiples y persistentes. Intolerancia al alcohol y
Intolerancia dietética. Intolerancia al alcohol y alimentos grasos.
Shock común en fase alimentos grasos. shock raro.
temprana. shock tardío. Hiperestesia cutánea
Hiperestesia cutánea es Hiperestesia cutánea es rara. Contractura del
temprana en primeras 4 tardia luego de 24 hr. recto unilateral.
horas. Abdomen en tabla Ruidos hipoactivos o
Abdomen en tabla. moderado. normales
Ruidos peristálticos Ruidos hipoactivos o
ausentes normales
 - Apendicitis aguda
- Infarto intestinal
- Infarto agudo del miocardio

Diagnóstico diferencial de neumoperitoneo

Signo de chilaiditti: pseudoneumoperitoneo
Atelectasia en banda
Neumotórax subpulmonar
Absceso subfrenico

TRATAMIENTO

- Canalizar una via periférica: compensar hemodinamicamente y acido base

- Dieta absoluta
- Sonda nasogástrica con aspiración continua
- Administracion de liquidos y electrolitos
- AB de amplio espectro
- LA CONDUCTA SIEMPRE ES QX. Se basa en tratar la causa de origen.
Ulcera: reseccion de bordes y cierre simple. Colon: resección y colostomía.