INFORME AUDITORIA DE CALIDAS A LAS HISTORIAS CLINICAS

FUNDACION SABEMOS CUIDARTE

JUNIO DEL 2018

La historia clínica es un documento de vital importancia y hace parte del acto

médico como está establecido en el artículo 34 de la Ley 23 de 1981 y en la
Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud: “La historia clínica es un
documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y
demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en su
atención. Dicho documento solamente puede ser conocido por terceros previa
autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley”.

Por tanto, la historia clínica es la principal herramienta, si está bien elaborada,

para conducir a un diagnóstico, correcto análisis y estudios complementarios del
paciente, que finalmente lo llevará al mejoramiento de su salud; es decir, que la
calidad del diligenciamiento de éste documento reflejará la calidad de atención del
paciente, y su ética profesional. Esto se traduce en la calidad del servicio
prestado, con canalización adecuada de los recursos tanto humanos,
tecnológicos, científicos y económicos. Otro aspecto de igual relevancia es que la
historia clínica es un documento legal,
Porque en determinado caso puede servir como elemento probatorio,
convirtiéndose en un elemento procesal contra el profesional de la
salud si está mal elaborada y es de baja calidad.

De allí que hoy, se le asigne un valor relevante a la misma, por lo que

todos los médicos deben tener conciencia y conocer en su justa
dimensión lo que significa la historia clínica en su diario que hacer.

Por tanto, la importancia que en todos los establecimientos en donde

se prestan servicios de salud, en el caso particular de ésta
investigación en la FUNDACION SABEMOS CUIDARTE a pesar de
contar con lineamientos bien claros en cuanto al diligenciamiento del
formato de historia clínica, los cuales están ceñidos a los modelos
implementados por el ministerio de salud, se observa frecuentemente
en los análisis realizados en el comité interno de historias clínicas una
deficiencia en la calidad de las mismas, por eso, la motivación de ésta
eauditoria, es identificar los puntos coyunturales que conllevan a la
mala calidad de las historias clínicas, lo cual finalmente conduce a
mala eficiencia y eficacia, una vez identificadas éstas falencias dar
pautas para el mejoramiento en la prestación de los servicios de
salud.

Características de la historia clínica. De acuerdo con la resolución

1995 de 1999 en su art. 3 las características de la historia clínica son:

 Integralidad: la historia clínica de un usuario debe reunir la

información de los aspectos científicos, técnicos y
administrativos relativos a la atención en salud en las fases
de fomento, promoción de la salud, prevención específica,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad,
abordándolo como un todo en sus aspectos biológico,
psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones
 personal, familiar y comunitaria.
 Secuencialidad: los registros de la prestación de los servicios en salud
deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la
atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un
expediente que de manera cronológica debe acumular documentos
relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.

 Racionalidad científica: es la aplicación de criterios científicos en el

diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de
modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se
realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico
y plan de manejo.

 Disponibilidad: es la probabilidad de utilizar la historia clínica en el

momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la ley

 Oportunidad: es el diligenciamiento de los registros de atención de la

historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la
prestación del servicio

NORMATIVIDAD

En Colombia las leyes relacionadas con los aspectos de la

historia clínica son:

- Constitución Nacional artículo 15

- Ley 23 de 1981

- Resolución 1995 del 8 de julio de 1999

- Resolución 1715 de 2005 derogada

- Resolución 1043 de 2006 y anexos 1 y 2

 - Resolución 058 de 2007

Según la normatividad, en el presente trabajo se hace referencia a los

contenidos de éstas normas, que se relacionan con el objetivo y justificación de
ésta investigación, es decir, desde un punto de vista de calidad, pertinencia,
coherencia y seguridad del paciente.

Definición de la historia clínica. Para unificar criterios adoptamos la definición

establecida en la resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, art. 1 literal a
“La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en
el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente,
los actos médicos y los demás

Procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en su

Atención.

Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización
del paciente o en los casos previstos por la ley.”

Así mismo, en el art. 33 de la Ley 23/1981 dice “Las prescripciones médicas se

harán por escrito, de conformidad con las normas vigentes sobre la materia”.
Para realizar la auditoria en historias clínicas según oficina de Archivo se aplica las
siguientes preguntas como lista de chequeo

1. Se cuenta con formato de ingreso al programa diligenciado

(socioeconómico).

2. presenta escala completa de diligenciadas con nombre y registro de quien

las realiza.

3. Se evidencia documento de apertura de HC completamente diligenciado

claro, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar
espacios en blanco y sin utilizar reglas.

4. Se evidencia consentimiento informado con registro completo.

5. lleva hojas de evolución clara, legible, sin tachones, sin dejar espacios en
blanco y sin utilizar siglas.

6. Se visualiza notas de enfermería claras, legibles, sin tachones,

enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar
sigla, con nombre, registro, firma y sello de quien la realiza.

7. la HC cuenta con hoja de signos vitales registrado los campos en blanco,

toma de signos caros completos, sin tachones, enmendaduras.

8. se lleva registro de glucometria claras, legibles, sin tachones y sin utilizar

siglas con nombre claro de quien las realiza.

9. el registro de nebulizaciones se lleva claro, legible, sin tachones,

enmendaduras, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.

10. El registro de oximetrías se lleva claro, legible, sin tachones,

enmendaduras, sin dejase espacios en blanco y sin utilizar siglas con
nombre claro de quien las realiza.

11. El registro de control de líquidos se lleva claro legible, sin tachones,

enmendaduras sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas con nombre
claro de quien registra.
Aplicando las anteriores preguntas se encuentra los siguientes resultados

El número total de historias clínicas auditadas fueron 193 de las cuales 148 no Se
cuenta con formato de ingreso al programa diligenciado (socioeconómico).

En relación con al Item presenta escala completa de diligenciadas con nombre y

registro de quien las realiza Se encuentra 5 historias presentan con registro
incompleto, 141 no lo tienen, 47 si tiene diligenciada la escala para un total de 193
historias auditadas.

Con referente al Item Se evidencia documento de apertura de HC completamente

diligenciado claro, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar
espacios en blanco y sin utilizar reglas Se encuentra que en su totalidad de las
historias clínicas auditas cuentan con historia clínica de apertura con un total de
193 historias.

Según el Item Se evidencia consentimiento informado con registro completo, En 1

historia clínica se cuenta con consentimiento informado incompleto, 82 historias no
cuentan con el consentimiento informado, 108 historias clínicas cuentan con el
consentimiento informado completo para un total de 191 historias clínicas
auditadas.

En el Item lleva hojas de evolución clara, legible, sin tachones, sin dejar espacios
en blanco y sin utilizar siglas se encuentra que 12 historias clínicas presentan
correcciones con corrector 6 historias con hoja de evolución ilegible, 3 historias
clínicas presentan en su hoja de evolución enmendaduras, 5 historias clínicas no
presentan hoja de evolución, 161 historias si tienen hoja de evolución que no
tienen ningún error, 1 historia clínica con hoja de evolución (arrugada o
maltratada), 1 historia presenta hoja de evolución