UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA COMPLETA POR PROBLEMAS

I. ANAMNESIS

1. Fecha de admisión al Servicio: 13/05/18

Fecha y hora de elaboración de la Historia clínica: 08/04/17-4:30PM
Informante: Tuanama Pashanashi Marnith

FILIACION:
Nombres y Apellidos: Tuanama Pashanashi marnith
Edad: 237 años
Sexo: Femenina
Raza: Mestiza
Grado de instrucción: primaria completa
Lugar de nacimiento: Cuñumbuque
Procedencia: Muyuna
Fecha de nacimiento: 10/11/1980
Ocupación: Ama de casa
Religión: Catolica
Domicilio actual: cacerío Muyuna
Teléfono: 967935014
3. PERFIL DEL PACIENTE
a. Datos biográficos
Nacimiento: parto eutócico a término
Recién nacido: no refiere datos
Infancia: no refiere datos
Niñez: no refiere datos
Adolescencia:
Adultez:

b. Estado de vida actual

Hogar y familia: número de miembros: 3 personas. Padre madre e hijpo

Condiciones de la vivienda: Adobe y piso de cemento techo de calamina

Situación económica, social y cultural: media alta

Ocupación y actividades que desempeña y grado de adaptación a ellas: Ama de casa

- Tipo de alimentación:

Desayuno Almuerzo Cena

Arroz, guiso y pescado
Jugo de frutas con pan Arroz, frejol y pescado
frito

- Ingesta de bebidas alcohólicas: niega

- Tabaquismo: hace 4 años: niega
- Uso de drogas no legales: niega

Otros:
- Planes, proyectos, creencias religiosas, políticas: Ir a casa y trabajar y cuidar a su hijo
- Estado conciencia: lucido
- Opinión sobre su enfermedad actual: opina que su enfermedad se debe a ingesta de
alimentos contaminados
c. Descripción de un día rutinario de su vida:
-Realizarlo en forma cronológica: hora que se levanta de dormir; aseo; alimentación;
actividades en el día y noche; distracciones; hora en se acuesta a dormir, etc.

Despierta a las 4:30 am se levanta a reaizar su desayuna, lava y asea su casa, 6:30 am
toman su desauno, arregla su casa atiende sus animales, gallinas, patos, cerdos a 10
metros, 10:30 am prepara su almuerzo, 12:00 pm almuerzan juntos todos en su familia, se
va a buscabr asu leña, a una hora, . 7:30 pm toma su zseo, 5:30 prepara la cena, y 7:pm
cenan todos juntos, mira tv a las 8:00 pm una hora , y luego a las 9:pm se va a dormir.

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta: Dolor abdominal y vómitos
Tiempo de enfermedad: hace 3 días
Forma de inicio: insidioso Curso: progresivo

(Narración: cronológica y por problemas de salud con todas sus variables):

Dolor abdominal
-Aparición de dolor abdominal de hace 3 días, localizado en cuadrante superior derecho,
nivel profundo, de curso progresivo, con escala de EVA del dolor 9/10 , tipo cólico, con
irradiación hacia la espalda de abajo hacia arriba, además hacia la fosa iliaca derecha,
frecuencia todo el día, de duración intermitente, que se desencadenan , factores agravantes
de inspiración. Recibió terapia con analfgésicos en la posta de salud de su localidad EV e
intramuscular, e presentación aguda.

Vómitos:

Datos negativos pertinentes (DNP):

Fiebre,
Diarrea
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Disminuido Sed: Disminuido Orina: coservado
De posiciones: disminuidos desde ayer Sueño: alterado Peso: 61 Kg

5. ANTECEDENTES:

a) Personales

- Fisiológicos:

Pediátricos:
Prenatales: no recuerda datos
Natales: no recuerda datos
Post natales: varicela
Crecimiento y desarrollo: no recuerda
Vacunas recibidas: todas
Alimentación:
- Leche materna: 1 año
- Mixta: 1año y medio(papilla de papa)
- Ablactancia:
Gineco – obstétricos: (mujeres)
Menarquia: 14 años Menopausia: Hace 4 años que no está
mestruando
Características de las menstruaciones:
Días de duración: Cantidad de sangre: Frecuencia: regular
Presencia de dolor: Fecha de última menstruación (FUR):
G: 1
Abortos espontáneos: 0 Abortos provocados: 0 N° de hijos vivos: 3
Parto vaginal: 3 Cesáreas: 0 Problemas asociados:
Métodos anticonceptivos:
- Patológicos:
* Médicos:
Alergias:

- -A medicamentos: niega
- -A alimentos: Niega
- - A sustancias que están en el ambiente: Niega
- - A sustancias que entran en contacto con la piel: Desconoce
- - A picadura de insectos: Niega

Otras:
* Quirúrgicos:
- Intervenciones quirúrgicas:
- Traumatismos:
- Transfusiones sanguíneas: niega
- Grupo sanguíneo y Factor Rh: O +
Uso de medicamentos: I
b) Familiares:
- Padre: Infarto
- Madre: ninguna
- Hermanos:
- Hijos: sanos
- Otros: niega.
 II- EXAMEN FÍSICO
1.- SIGNOS VITALES:

Presión arterial: 90/60mmHg Presión Arterial Media:70 Temperatura:36.5C°

Pulso radial: 88 x’/min Respiraciones: 21x’/min Frecuencia cardíaca:91x’/mi
SpO2: 97%

SOMATOMETRÌA:

Peso: 40kg Talla:1.64 m IMC: 14.8

3. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:

Apariencia general de salud:
 Estado de conciencia, atención, orientación y afecto: Despierto y se relaciona con
su medio con una via periférica permeable en el antebrazo derecho en su tercio
distal.
 Posición: decúbito dorsal
 Actitud: Expresión y movilidad indiferente
 Estado nutricional e hidratación: Nutrición inadecuada para su IMC. Hidratación:
Adecuada, con mucosas húmedas
 Higiene: Adecuada, cubierto con ropa adecuada para el ambiente.

4.- PIEL Y ANEXOS:

PIEL:

Color: Normocrómico, perteneciente a la raza mestiza

Temperatura: Conservada

Humedad: Conservada

Textura: Lisa

Grosor: Conservado
Elasticidad: Conservado
PELO:
Implantación: Adecuada.
Color: Negro
Cantidad: Abundante en cabeza y zona púbica en forma romboidal.
Distribución: Uniforme
UÑAS:

Color: Normocrómico

Forma: manos: uniforme

Pies: uniforme

Higiene: conservada

Transparencia: Conservada, observándose el lecho ungueal

Angulo: de 160° y lecho ungueal: conservado con llenado capilar menor a 2 segundos

5.- TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

Cantidad: Disminuido
Distribución: Uniforme
Edema: no hay presencia.

6.- GANGLIOS LINFÁTICOS:

No visibles ni palpables al examen físico en las regiones preauricular, retroauricular,
occipitales, submandibulares, mentonianas, de la cadena carotídea, subclaviculares,
axilares y de la región inguinal.

7. CABEZA:
CRÁNEO:
Forma: Ovalada
Tamaño: Conservado. De diámetro anteroposterior: …cm: , diámetro transverso:…cm
Superficie: Lisa, sin presencia de lesiones.
CABELLO:
Color: Negro
Cantidad: Conservada
Implantación: vertical
Grosor: Fino
Humedad: Conservada
Fragilidad: No presentaba
CARA:
Facies: indiferenciada
Color: Normocrómico, perteneciente a la raza mestiza
Simetría: Conservada
Movimientos faciales: limitados al lado izquierdo.

OJOS:

Cejas:

Color: Negro

Cantidad: conservada

Distribución: uniforme

Pestañas: de buena implantación, con su vértice apuntando hacia afuera y de distribución

uniforme.

Párpados:

Posición: Simétrica

Color: Normocrómico

Volumen: Conservado

Movilidad: Conservada, ambos párpados descendían al mismo tiempo.

Tamaño: Conservado. Derecho: 1.6 cm Izquierdo: 1.6 cm

Globos oculares:

Posición: Central, conservada

Movilidad: Conservada, móvil en todas las direcciones.

Tensión ocular: Conservada, no presenta resistencia a la palpación.

Conjuntivas:

Color: Rosada

Humedad: Conservada

Vascularidad: no congestivas

Esclera:

Color: violeta

Vascularidad: no congestivas

Córnea:

Transparencia: Conservada

Humedad: conservada

Reflejo corneal: positivo

Pupilas:

Forma: Redondas

Tamaño: Isocóricas. De tamaño: Izquierdo: 4 mm Derecho: 4 mm

Simetría: Conservada

NARIZ:
Vestíbulo: Narinas y fosas nasales: permeables y simétricas.
Mucosa nasal:
Color: rosa
Humedad: conservada
Secreción: ausente.
Tabique nasal: De alineación conservada
Paredes laterales: Simétricos y de humedad conservada, con presencia de vellos nasales.
Senos paranasales: no hay presencia de dolor a la palpación
OÍDOS:
Pabellón auricular: De color y temperatura conservada

Implantación: Conservada.

Forma: Alverja

Movilidad: conservada.

Conducto auditivo externo:

Presencia de cerumen: presente

Textura: Lisa

Humedad: Conservada

Consistencia: Conservada

Membrana del tímpano:

Color: Blanco nacarado

Posición: Tangencial

Integridad: Conservada

BOCA: FARINGE:

Labios:

Color: Rosado Humedad: Conservada

Humedad: Conservada Color: rosa

Mucosa yugal:

Color: rosado

Humedad: Conservada

Conducto de Stenon: Palpables al examen físico, en la mucosa yugal; ausencia de

dolor e inflamación.

Encías:

Color: rosado

Humedad: Conservada
DIENTES:

Número: 25, ausencia de premolares derecho inferior

Estado de conservación: adecuado

Sarro: Ausente

Prótesis: fundas en incisivo derecho e izquierdo, canino izuqierdo y canino iferior izquierdo

Curaciones: no presentes

Lengua:

Tamaño: 11 cm x 14 cm

Humedad: Conservada

Papilas: 5 por lado con presencia de V lingual

Movilidad: Conservada, sin limitaciones

Suelo y lecho de la boca:

Frenillo: de aproximadamente 0.6 cm

Paquete vascular: visible, conservado.

Color: rosado

Humedad: Conservada

Glándulas salivales:

Número: 3 por lado

Tamaño: conservado

Consistencia blanda

Pilar anterior:

Color: rosa

Mucosa: Húmeda
Úvula:

Forma: ovalada

Color: rosa

Mucosa: Húmeda

AMIGDALAS:

Color: Conservadas

Mucosa: Húmedas

Forma: ovalada

8.- CUELLO:
Circunferencia: 20 cm
Simetría: Conservada
Forma: cilíndrica
Movilidad: Conservada en todas las direcciones. Prueba de resistencia: aplicando una
fuerza de aproximadamente 2 kg de fuerza: Movilidad indiferenciada.

TRÁQUEA:
Posición: Central
Movilidad: Conservada
Vasos sanguíneos: Sin alteraciones
Venas y arterias: Sin alteraciones
Latidos: Ausentes

TIROIDES: no palpable al examen físico.

9.-TÓRAX.

PARED Y CAJA TORÁCICA:

Superficie: Uniforme
Consistencia: Conservada
MAMAS:

Forma: cónica y caídas

Tamaño: 10X 14 cm
Simetría: Conservada
Superficie: uniforme
Consistencia: Blanda
Retracciones: ausentes
Pezón:
Forma: Redondas
Secreciones: Ausentes
Retracciones: Ausentes
APARATO RESPIRATORIO
Inspección:
Movimientos respiratorios: simetricos
Amplitud: 3 segundos
Frecuencia: 22x’/min
Ritmo: conservado
Palpación:
Expansión torácica: conservada
Simetría: conservada
Percusión:
Sonoridad: conservada
Matidez: conservada, en lado derecho: 3° al 6° espacio intercostal en la cara anterior del
tórax (matidez cardiaca) y del 9° al 11° espacio intercostal en la cara lateral de este
(matidez esplénica); lado izquierdo: 5° al 11° espacio intercostal en la cara anterior del
tórax (matidez hepática)
Movilidad o excursión del diafragma: 3cm por encima de T12
Auscultación:
Ruidos respiratorios:
Murmullo vesicular: conservado
 Traqueobronquial : conservado
Broncovesicular: conservado

10. APARATO CARDIOVASCULAR:

ARTERIAS:
Pulso arterial: sincrónicos en las arterias radiales, femorales y poplíteas(pulso débil en la
poplítea izquierda)
Frecuencia: 91 x’/min
Ritmo: conservado
Depresibilidad: conservado
Simetría: conservado
Sincronismo: conservado
Pared arterial:
Consistencia: blanda
Superficie: conservada
Elasticidad: conservada
Calibre: conservado
VENAS
Yugulares:
Distensión: ausente
Reflujo hepatoyugular: ausente
Miembros superiores: Ausencia de circulación colateral
Miembros inferiores: Ausencia de circulación colateral
Pared abdominal: Ausencia de circulación colateral

CORAZÓN:
Inspección y palpación:
Impulso apical:
Localización: no se logró palpar.
Latidos:
Aórtico: ausente
Pulmonar: ausente
Tricúspidea: ausente
 Mitral: ausente

Percusión:

Matidez cardiaca: conservada, en lado derecho: 3° al 6° espacio intercostal en la cara

anterior del tórax
Auscultación:
Ruido cardiaco: 1º y 2º:
Frecuencia: Conservada
Ritmo: Conservada
Intensidad: Disminuida
Anormalidades: Ausente
Otros ruidos cardíacos: 3º y 4º
Ritmo de galope: Ausente
Chasquido de apertura: Ausente
Clic sistólico: Ausente
Frote pericárdico: Ausente
Soplos cardíacos: Ausentes
11. ABDOMEN:
Inspección:
Forma: Excavado
Simetría: Conservada
Movimientos: Regulares
Cicatriz umbilical: Conservada
Tumoraciones: No se palpan
Hernias: Ausentes
Vascularidad: Ausencia de circulación colateral
Auscultación:
Ruidos intestinales: Conservados (12 veces/min)
Ruidos vasculares y Latidos: Ausentes
Palpación:
Tensión muscular: Aumentada en cuadrante superior derecho
Dolor: Presente ala palpación superficial y profundo de cuadrante superior derecho
 Anillo umbilical: Conservada
HÍGADO:
Límites:
Superior: 5° espacio intercostal
Inferior: 6 cm por debajo del reborde costal
Tamaño:12cm
Vesícula biliar:
Forma: No se pudo definir a la palpación
Dolor: Signo de Mrfphy positivo
BAZO: No Palpable
RIÑONES:
Puntos renoureterales anteriores:
Subcostal: Ausente
Ureteral superior: Ausente
Ureteral medio: Ausente
Ureteral inferior: Ausente
Puntos renoureterales posteriores:
Angulo costovertebral: Ausente
Costolumbar: Ausente

INTESTINOS:
Percusión:
Sonoridad: Timpanismo difuso
Matidez esplénica: Conservada
Matidez hepática: Conservada

12. SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO:

COLUMNA VERTEBRAL:
Forma: conservada
Movilidad: indiferenciada
Dolor: ausente
Región Lumbar:
Tono muscular: conservado
Dolor: ausente
Extremidades:
Conformación:
Tamaño: extremidades superiores:70 cm; extremidades inferiores: 75 cm
Simetría: conservada
ARTICULACIONES:
Forma: Conservada
Movilidad: Indiferenciada
Dolor: Ausente
Crepitación: Ausente
Temperatura: Ausente

13. SISTEMA NERVIOSO:

Nivel de conciencia: Lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona.

Escala de coma de Glasglow: 15/15 consciente
Funciones superiores: Escala minimental: 30/30 Las funciones superiores se encuentran
conservadas.
PARES CRANEALES
I. Olfatorio: Conservado, reconoce diferentes tipos de olores, como el alcohol y el
perfume.
II. Óptico:
Agudeza visual OD- OI: Conservada
Visión de colores: Conservada
Reflejo pupilar: Directo: Conservado
Consensual: Conservado
III. IV. VI. Oculomotores:
Pupilas:
Tamaño: 4mm cada una
Forma: redondas
Reflejos fotomotor: Conservado
Consensual: Conservado
Acomodación: Conservada
Párpados:
Motilidad: Conservada, ambos párpados desciende al mismo tiempo
Posición con la córnea: Central
V. Trigémino:
Motor: Conservado, el paciente puede abrir los párpados correctamente, y el tono
de los músculos de la masticación se encontraban conservados, excepto los
musculos de la risa del lado izquierdo.
Sensitivo: Conservado, Con la punta de la tapa de un lápiz se pasó por las
regiones de inervación de las ramas V1, V2 y V3
VII. Facial:
Motor: Conservado, los párpados se cerraban al colocar unos pequeños filamentos
de algodón en la córnea. Al decirle al paciente que saque la lengua, ésta se
encontraba en posición central, sin desviaciones.
Sensitivo: Conservado
VIII. Rama Coclear: No se pudo evaluar
IX Glosofaríngeo:
Motor: Conservado, problemas ausentes a la deglución
X Neumogástrico:
Motor: Conservado
XI Espinal:
Rama bulbar: Conservado
Espinal motor: Conservado
XII Hipogloso:
Motor: Conservado, movilidad de la lengua indiferenciada
FUERZA MUSCULAR Y TONO

Musculatura Facial: Tono conservado

Región cervical: Tono conservado
Tronco: Tono conservado
Miembros Superiores:
Hombro: Conservado
Brazo: Conservado
Antebrazo: Conservado
Mano: Conservado
Miembro inferior:
Muslo: Conservado
Pierna: Conservado
Pie: Conservado
Fuerza de prension
Mano derecho: 100 mmhg
Mano izquierda: 95 mmhg

DATOS COMPLEMENTARIOS

INFORME ECOGRÁFICO  Vesícula biliar: 108 X 37 13/05/18

mm, pared edematosa
de 4 mm y con litiasis
única en su interior de
16 mm enclavado en
bacinete.
 Murphy ecográfico
positivo
CONCLUSIÓN Colecistitis aguda litiásica
con calculo enclavado en
bacinete
 EXAMEN RESULTADOS FECHA
HEMATOLÓGICO Leucocitos:10800 13/05/18
Segmentados:82%
Monocitos: 3%
Linfocitos: 15%
Hb: 12,77 gr/dl
Hto:38%
Recuento de plaquetas:
251,000 mm
INMUNOLÓGICO RPR: Negativo 13/05/18
VIH: Negativo
VBsAg: Negativo
BIOQUÍMICO Glucosa: 88.7 mgr/dl 13/05/18
Urea: 21.8 mgr/dl
Creatinina: 0.8 mgr/dl
Bilirrubina directa: 0.27
mgr/dl
TGO: 27,4 U/l
TGP: 17,1 U/I
Fosfatasa: 119 U/L
Amilasa: 140 U/ dl
PCR: negativo
 RESUMEN SEMIOLÓGICO

1. Datos de filiación: mujer de 37 años, procedente de Zapatero,

Acompañante: Esposo
2. Tiempo de enfermedad: 2 años
3. Problemas de salud
Dolor abdominal en cuadrante superior derecho,
4. Antecedentes
Colelitiasis
5. Funciones biológicas alteradas
Apetito: Disminuida Sed: Disminuida Orina: Conservado
Deposiciones: Disminuida Sueño: Disminuida Peso: 61 kgr
6. Funciones vitales
P.A: 110/67 Tº: 36.8 ºC F.C: 69 x` F.R: 24 x`
SPO2: 99 % Peso: 61 Kg Talla: 1.65 m
7. Abdomen
 Dolor en hipocondrio derecho a la palpacion superficial y profunda
 Murphy positivo

LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD

A. PROBLEMA DE SALUD GUIA

Problemas Problemas
Nº Fecha Fecha
Activos Pasivos
Colecistitis
P1: 14/05/18
aguda
B. HIPÓTESIS DIAGNOSTICA
P1: Colecistitis aguda litiasica
Clínico: Dolor en hipocondrio derecho, de inicio incidiosos, de curso
progresivo que presenta al examne fisico tambien dolor a palpacion
derecho a la palpacion superficial y profunda, Murphy positiva
Imagenologia: litiasis vesicular
Anatómico: Vesicula biliar
Fisiológico: Estasis biliar, saturacion de colesterol, sales
Etiológico: Calculo biliar mixto a predominio de colesterol
P2: Coledocolitiasis secundaria
Clínico: Dolor en hipocondrio derecho, de inicio incidiosos, de curso
progresivo que presenta al examne fisico tambien dolor a palpacion
derecho a la palpacion superficial y profunda, Murphy positiva
Imagenologia: litiasis vesicular
Anatómico: Vesicula biliar
Fisiológico: Colelitiasis desendio a coledoco
Etiológico: Calculo biliar mixto a predominio de colesterol

C. FORMULACIÓN DE OBJETIVO
P1: Colelap
P2: CPRE

PLAN DE TRABAJO

P1
A. PLAN DIAGNÓSTICO
Ecografia de vesicular biliar
B. PLAN TERAPÉUTICO
 NPO
 NaCl 9% X 1000 cc
  Ciprofloxacino 200 mgr EV c/12hr
 Metronidazol 500 mgr EV c/hr
 Hiosina 1 gr EV c/8hr
 Metamizol 1 gr EV c/8hr
 Ranitidina 50 mgr EV c/8hr
 CFV
C. PLAN MONITOREO
Evaluación cada 8 horas de sintomas y funciones vitales
D. PLAN EDUCACIONAL
Explicar a la familia el procediento que se realizara para tartar su
enfermedad y las complicaciones de no tratarla
P2
a. PLAN DIAGNÓSTICO
Colangiografia
b. PLAN TERAPÉUTICO
 NPO
 NaCl 9% X 1000 cc
 Ciprofloxacino 200 mgr EV c/12hr
 Metronidazol 500 mgr EV c/hr
 Hiosina 1 gr EV c/8hr
 Metamizol 1 gr EV c/8hr
 Ranitidina 50 mgr EV c/8hr
 CFV
c. PLAN MONITOREO
Evaluación cada 8 horas de sintomas, funciones vitales y programar una
derivacion para colangiografia a un hospital de mayor complejidad
d. PLAN EDUCACIONAL
Explicar a la familia el procediento que se realizara para tartar su
enfermedad y las complicaciones de no tratarla
NOTAS DE EVOLUCIÓN

FUNCIONES VITALS EVOLUCION FECHA

S
O
A
P

FUNCIONES VITALS EVOLUCION FECHA

S
O
A
P

FUNCIONES VITALS EVOLUCION FECHA

S
O
A
P