ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I.- Datos Personales

Apellidos: ________________________________________ Nombres:
________________________________________
Fecha de nacimiento (día, mes, año): _______________ Edad: ____________ Peso: _________ Talla:
________
Lugar de nacimientos (región)______________________(Provincia) ______________
(Distrito)________________
Domicilio (Dirección)______________________________ Distrito: _______________
Provincia/región___________
Institución educativa: _____________________________________________ Grado: _________ Sección:
_______
Ubicación: ___________________________________ Gestión (pública/privada, etc.) _______________________
Fecha de elaboración___________________________ Evaluador: ________________________________________
Observaciones:
_____________________________________________________________________________________

II.- Datos familiares

Del padre:
Nombres y apellidos: ______________________________________________ Edad:
__________________
Profesión/ocupación: ____________________________ Grado de instrucción: ___________________
Centro laboral: ____________________________ Ubicación: ____________________________________
Horas de trabajo al día: _______________________ Días de descanso:
__________________________
Sale a trabajar (hora)________________ Regresa a casa (hora)
________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________________________
De la madre
Nombres y apellidos: ______________________________________________ Edad:
__________________
Profesión/ocupación: ____________________________ Grado de instrucción: ___________________
Centro laboral: ____________________________ Ubicación: ____________________________________
Horas de trabajo al día: _______________________ Días de descanso:
__________________________
Sale a trabajar (hora)________________ Regresa a casa (hora)
________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________________________
Hermanos

N Nombres Sex Edad Ocupación Centro laboras/de estudios

° o
1
2
3
4
5
6

III.- Problema actual

Según tu opinión, ¿Qué problemas crees que tienes? Describa detalladamente en orden de
importancia
Problema 1: _______________________________________________________________________________
Problema 2: _______________________________________________________________________________
Problema 3: _______________________________________________________________________________
Problema 4:
_______________________________________________________________________________
¿Por qué se da este problema? ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Existen otros chicos con este problema? ¿Quiénes?
________________________________________
___________________________________________________________________________________________

IV.- Uso del tiempo libre

V.- Esfera personal social
VI.- Esfera de salud y nutrición
VII.- Esfera académica
VIII.- Esfera vocacional
IX.- Psico sexualidad
X.- Experiencia laboral
XI.- Esfera de participación comunitaria
XII.- Hábitos
XIII.- Ámbito familiar
XII.- Observaciones