¶ E – 2-0646
Semiología cutánea
D. Lipsker
En dermatología, como en las demás disciplinas médicas, el diagnóstico está basado en la anamnesis, la
exploración física y en ocasiones, algunas pruebas complementarias. Sin embargo, como la piel es
directamente accesible a la inspección y a la palpación, el número de enfermedades con signos cutáneos
es muy grande y, más que en otros casos, la exploración física desempeña un importante papel.
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Palabras Clave: Exploración física; Piel; Lesiones elementales; Colocación; Distribución; Morfología
Plan
¶ Introducción
¶ Proceso diagnóstico
¶ Reconocer las lesiones elementales
¿La lesión es palpable?
¿La superficie de la piel es normal?
¿La consistencia de la piel es normal?
Lesiones intrincadas
¶ Otros signos
¶ Signo funcional: prurito
¶ Conclusión
■ Introducción
Aparte de algunas enfermedades raras que se manifiestan
exclusivamente con prurito, un signo funcional específico del
aparato tegumentario, todas las enfermedades dermatológicas
presentan signos físicos. No obstante, los tipos de respuesta de
la piel a las diferentes enfermedades y traumatismos que padece
son limitados. Todas las afecciones que atañen a la piel se
manifiestan con un número limitado de lesiones, definidas por
sus características como la consistencia, el tamaño, la forma, el
relieve o el color [1-3] . Estas modificaciones se denominan
lesiones elementales y se trata de las lesiones más sencillas que
pueden producir las diversas afecciones cutáneas y gracias a las
cuales se pueden describir [3, 4] . Estas lesiones elementales
constituyen la terminología dermatológica sine qua non para
describir una enfermedad cutánea. Para clasificar una lesión
como elemental, dicha lesión debe poder identificarse fácil-
mente sin confundirla con otra. Sin embargo, la identificación
exacta de las lesiones elementales y el inventario de todas las
lesiones presentes necesitan un ojo experimentado. La asocia-
ción de algunas lesiones elementales constituye verdaderos
síndromes. No hay que olvidar que las lesiones cutáneas pueden
ser evolutivas y cambiar y que una misma enfermedad puede
presentar diferentes tipos de lesiones. Por ello, en la varicela,
por ejemplo, las lesiones elementales son vesiculosas, de
distribución cutaneomucosa, sin configuración importante, que
progresan hacia la umbilicación y la formación de costras.
Tratado de Medicina
■ Proceso diagnóstico
1 El estudio dermatológico debe realizarse con una buena
iluminación. Incluye la exploración de toda la piel, de las
1
faneras (pelo, uñas, dientes) y de las mucosas. Deben estable-
2 cerse tres niveles de observación según el siguiente orden de
2 prioridad (Cuadros I y II) [2, 5-10]:
6
• la distribución de las lesiones: domina el proceso diagnóstico,
6
el cual es distinto ante una erupción generalizada que el del
7
una lesión única, independientemente de su colocación o de
7 su naturaleza. A veces la distribución puede sugerir el meca-
7 nismo lesional (por ejemplo, fotodistribución);
7 • la colocación de las lesiones entre ellas: en ocasiones es un
elemento determinante que, cuando es particular (por
ejemplo, linealidad, anularidad), con frecuencia es más
informativo que la naturaleza de las lesiones elementales. La
mayoría de las lesiones lineales están producidas por agentes
exógenos, conocidos o no por el paciente (por ejemplo,
fitofotodermatosis);
• la naturaleza y las características de la lesión o lesiones
elementales: son los elementos determinantes en todos los
casos donde la distribución y/o la colocación de las lesiones
no son lo suficientemente discriminatorias para establecer de
entrada un diagnóstico. Las lesiones deben describirse
entonces de la forma más precisa posible.
Con frecuencia se subestima el papel esencial de la anamnesis
en los tratados de dermatología. En la anamnesis debe precisarse
la fecha de inicio, la localización de las primeras lesiones, la
Cuadro I.
Elementos descriptivos de una dermatosis.
Distribución de las lesiones
Colocación de las lesiones
Identificación de la lesión elemental
Color de la lesión
Tamaño de la lesión
Forma, disposición y contorno de la lesión
Profundidad de la lesión
Anomalías de la superficie
Consistencia de la lesión
1
E – 2-0646 ¶ Semiología cutánea
Cuadro II.
Distribución, colocación y forma de las lesiones cutáneas.
Distribución (incluidos las mucosas, el cuero cabelludo y las uñas)
Extensión - localizada (pliegues, palmas y plantas, glúteos,
superficie articular, regiones genitales, etc.)
- regional
- generalizada
- universal
Características - según una estructura anatómica o embriológica
(vaso, linfático, metámera, linea de Blaschko, etc.)
- fotodistributión (cara, escote, cara posterior
de las manos y antebrazos)
- zonas expuestas (a los puntos de presión, a los roces,
a los aeroalergenos, etc.)
- distribución folicular
- distribución en las regiones seborreicas (ceja, surco
nasogeniano, pretorácica, etc.)
- distribución en las regiones apocrinas (regiones
axilar, púbica y mamaria)
- distribución «endógena» (simetría, afectación
simultánea de varios pliegues)
- áreas «bastión» de ciertas dermatosis (psoriasis,
liquen, sarna, sífilis secundaria, atopia, dermatitis
herpetiforme, etc.)
Colocación de las lesiones entre ellas
- aisladas
- agrupadas (grupos, en racimo, corímbica)
- confluyentes
- lineales
- anulares
Forma de la lesión
- redonda, ovalada
- en «medallón» (varios anillos concéntricos de los que al menos
uno de ellos es palpable)
- discoide, numular
- anular, circinada
- policíclica, petaloide (producida por la fusión de lesiones redondeadas
vacías o llenas, respectivamente)
- lineal, digital
- serpinginosa
- estrellada
- reticulada, cribriforme
extensión y/o las modificaciones, la presencia de signos funcio-
nales cutáneos (prurito, dolor, etc.) y extracutáneos, las circuns-
tancias desencadenantes, los diagnósticos anteriores y los
tratamientos recibidos. Dado el importante número de derma-
tosis ligadas al entorno (eczema de contacto, picadura de
insecto, quemadura solar, toxidermia, etc.), las condiciones de
aparición de las lesiones, las condiciones de trabajo y en el
domicilio, el horario de las lesiones (en relación con el trabajo,
la alimentación, etc.) así como la cronología del consumo de
fármacos son con frecuencia informaciones anamnésicas
capitales. También es importante no olvidar que casi todas las
enfermedades pueden causar manifestaciones cutáneas, que
pueden ser reveladoras. Esto implica que hay que tener en
cuenta el conjunto de los antecedentes y demás signos clínicos
(datos de la anamnesis y de la exploración física) en la elabora-
ción del diagnóstico. La accesibilidad inmediata de la piel a la
biopsia permite establecer un proceso anatomoclínico ante
cualquier situación donde el diagnóstico no sea evidente de
entrada.
■ Reconocer las lesiones
elementales
Reconocer las lesiones elementales es fácil para el ojo experi-
mentado del dermatólogo, pero puede resultar difícil para el
2 Tratado de Medicina
“ Puntos esenciales
Para realizar un estudio dermatológico es esencial
disponer de una buena iluminación.
Se debe explorar toda la piel, las mucosas, el pelo y las
uñas.
En dermatología, la anamnesis es muy importante, incluso
si la exploración física permite en ocasiones establecer un
diagnóstico inmediato. Como la piel es una barrera frente
al entorno, las dermatosis de causa exógena son
frecuentes y sólo la anamnesis permite determinar el
agente etiológico.
Numerosas enfermedades «internas» pueden tener una
expresión cutánea. En algunas situaciones, es pues
esencial tener en cuenta los signos extracutáneos y los
antecedentes.
médico que no esté acostumbrado a examinar la piel. De todas
formas, estas lesiones se pueden identificar correctamente
respondiendo a las tres preguntas siguientes (Fig. 1).
¿La lesión es palpable?
Lesión no palpable: mácula
Cuando la lesión no es palpable, se trata de una anomalía
exclusivamente visible, con frecuencia una modificación
localizada del color de la piel. Estas lesiones se llaman máculas
(Fig. 2). Se distinguen en función de su color. Las máculas rojas
requieren una atención particular. El eritema es un enrojeci-
miento localizado o difuso de la piel que desaparece a la
vitropresión, es decir, cuando se ejerce una presión con un
objeto transparente para eliminar la sangre de los vasos dérmi-
cos superficiales. Puede ser permanente, paroxístico, reticulado
(livedo) y a veces azulado (eritrocianosis). El color varía del rosa
claro al rojo oscuro. El eritema difuso asocia con frecuencia
lesiones planas y lesiones palpables (pápulas) y forma, cuando
es de aparición brusca, un exantema maculopapuloso (Fig. 3).
Cuando las lesiones que constituyen el exantema son máculas
rojas con tendencia a confluir pero respetando zonas de piel
sana, se trata de un exantema morbiliforme. Cuando se trata de
lesiones de color rosado bien individualizadas que por lo
general miden menos de 2 cm, se habla de roséola. Cuando se
trata de un enrojecimiento intenso, difuso, que confluye sin
dejar zona de piel sana y que da la impresión de un granulado
a la palpación, se trata de exantema escarlatiniforme. Un
eritema difuso, de larga evolución, grave, presente en más del
90% de la superficie corporal, acompañado de entrada o
enseguida de una descamación, es una eritrodermia.
La cianosis corresponde a una modificación del color de la
piel, que se vuelve azul violácea, con descenso de la temperatura
local, que afecta con frecuencia a las extremidades y mucosas.
Algunas lesiones rojas no palpables corresponden a una
dilatación permanente de los pequeños vasos de la dermis
superficial en forma de pequeñas líneas sinuosas de algunos
milímetros de tamaño que se vacían fácilmente a la vitropre-
sión: se trata de telangiectasias (Fig. 4). La poiquilodermia es un
síndrome definido por la asociación de una atrofia cutánea, una
pigmentación reticulada y telangiectasias.
La púrpura es un enrojecimiento permanente que no desapa-
rece a la vitropresión y que indica una hemorragia intracutánea.
La púrpura puede estar circunscrita o ser extensa y puede pasar
sucesivamente por diferentes tonalidades, desde el rojo al azul,
al verde, al amarillo; al final deja de forma temporal o persis-
tente una secuela marrón clara. Las petequias son lesiones
purpúricas limitadas de pequeño tamaño; las víbices, estrías
lineales purpúricas más o menos extensas y más o menos
 Semiología cutánea ¶ E – 2-0646

Figura 1. Árbol de decisiones. Algoritmo del

¿Lesión palpable? diagnóstico de las principales lesiones elemen-
tales. No se han incluido en él las alteraciones
de la consistencia y/o del grosor de la piel
(como la esclerosis o la atrofia, por ejemplo). *
Sí No En realidad, la superficie de una pústula, de una
vesícula o de una ampolla está alterada, ya que
está sobreelevada por el contenido líquido de la
¿Superficie cutánea Mácula lesión.
alterada? Púrpura
Telangiectasia

No Sí

Contenido sólido Contenido líquido* Ulceración Lesiones intrincadas:

Queratosis, cuerno cualquier otra lesión
Escama con una alteración
Costra cutánea

Pápula Vesícula
Placa Ampolla
Nódulo Pústula
Tubérculo

Figura 4. Telangiectasias, resultado de una dilatación de los vasos

superficiales de la dermis, que desaparecen con la vitropresión.

Figura 2. Mácula blanca o acrómica con islotes de repigmentación

alrededor de los folículos pilosos en un vitíligo. Figura 5. Púrpura petequial y
palpable en una vasculitis
leucocitoclásica.

Figura 3. Exantema maculopapuloso en una toxidermia.

alargadas; las equimosis son placas purpúricas extensas y de
contornos más o menos irregulares y con frecuencia distintas
tonalidades. En ocasiones, la púrpura puede ser palpable (pápula
purpúrica) (Fig. 5).
A veces, una lesión no palpable puede conservar un color
normal pero se hace visible a causa de una transparencia
inhabitual de la piel que hace que aparezcan los vasos, se vuelve
lisa y adquiere un aspecto en «papel de fumar»: se trata
entonces de una mácula atrófica. Para algunos autores, las
lesiones planas escamosas se incluyen dentro de las máculas
(por ejemplo, pitiriasis versicolor)

Tratado de Medicina 3
E – 2-0646 ¶ Semiología cutánea

Figura 8. Dos placas eritemato-

sas en las piernas en un síndrome
de Sweet.

Figura 6. Múltiples pápulas en «cúpula», confluyentes en algunas

zonas, en una amilosis papulosa.

Figura 7. Pápulas reagrupadas en «anillo» en un granuloma anular.

Figura 9. Placa de liquenificación que produce un engrosamiento de la

Lesión palpable piel con exageración de sus surcos. Obsérvese igualmente la presencia de
Cuando las lesiones son palpables, se debe determinar su erosiones lineales por rascado.
contenido (sólido o líquido), su tamaño y su localización
(dermis, hipodermis). Algunas lesiones se hacen palpables
exclusivamente por el hecho de que se altera la superficie de la
Figura 10. Múltiples nódulos y
piel (cf infra).
tumores en una micosis fungoide.
Lesión de contenido sólido
La pápula se define como una lesión palpable de pequeño
tamaño (<10 mm) y de contenido no líquido. Por lo general,
son lesiones sobreelevadas por encima del nivel de la piel
adyacente (Fig. 6). Si se observa desde arriba, una pápula puede
ser redonda, ovalada, umbilicada (pequeña depresión central) o
poligonal. De perfil, puede ser plana, en cúpula, sésil, pedicu-
lada o acuminada. La superficie puede ser lisa, erosiva, ulcerada
o necrótica, cubierta de escamas, de costras o de una combina-
ción de ambas. Su distribución puede ser folicular o no. Las
pápulas por proliferación o depósitos epidérmicos (por ejemplo,
verruga plana) suelen presentar límites netos, mientras que las
pápulas dérmicas (por ejemplo, granuloma anular) están peor
delimitadas (Fig. 7).
El término de placa se emplea para designar lesiones en
relieve, más extensas en superficie que en altura, que miden
más de 1 cm (por ejemplo, síndrome de Sweet) (Fig. 8).
La liquenificación es más un síndrome lesional nosológico
que una verdadera lesión elemental. Consiste en un engrosa- nódulo de tamaño grande (a menudo superior a 5 cm), de
miento de la piel con exageración de sus surcos, que produce extensión hipodérmica, se denomina tubérculo (Fig. 12). Los
un aspecto de cuadrícula. En los pequeños rombos así dibujados gomas son productos hipodérmicos que se presentan en su fase
se desarrollan pápulas más o menos prominentes. A menudo se álgida como un tubérculo, pero pasan posteriormente por una
observa una pigmentación marrón amarillenta o violácea, fase de reblandecimiento que empieza en el centro del goma y
pequeñas escamas adherentes y excoriaciones. Es la consecuen- termina convirtiéndose en una ulceración con salida de líquido
cia de un prurito complicado por lesiones de rascado repetidas (gomoso) particular (por ejemplo, goma sifilítico).
(Fig. 9). Las vegetaciones son excrecencias de aspecto filiforme, digital
El nódulo es una masa palpable, no líquida, que mide más de o lobulado, ramificadas en «coliflor», de consistencia blanda. La
10 mm. Por lo general, se entiende por nódulo una lesión superficie de la lesión está formada por una epidermis adelga-
redonda o hemisférica (por ejemplo, carcinoma basocelular zada y rosácea o bien está cubierta de erosiones supurantes y de
nodular) (Figs. 10 y 11). Algunos autores hablan de tumor ante ulceraciones (por ejemplo, vegetación venérea, yododerma)
cualquier nódulo superior a 20 mm. En general, los tumores no (Fig. 13). Sangran fácilmente con un leve traumatismo. Las
presentan un carácter inflamatorio y tienden a crecer. Cualquier verrugosidades son vegetaciones cuya superficie está recubierta

4 Tratado de Medicina

Figura 11. Nódulo redondeado con centro
ulcerado y queratósico en un querato-
acantoma.
Figura 12. Tubérculos en las
dos piernas en un eritema
nodoso.
Figura 13. Vegetaciones venéreas.
de un producto córneo, hiperqueratósico, a menudo grisáceo,
más o menos grueso (por ejemplo, verruga vulgar, queratosis
seborreica) (Fig. 14).
Un cordón es una lesión más fácilmente palpable que visible,
cuya sensación a la palpación evoca una cuerda o un cordel
(por ejemplo, trombosis venosa superficial o arteritis de la
temporal). Estas lesiones son lineales y más o menos sinuosas.
Su tamaño es muy variable. Estos cordones se consideran
lesiones elementales ya que se reconocen fácilmente. Un surco
es un pequeño túnel en la piel que suele contener un parásito.
A menudo se trata de lesiones milimétricas apenas visibles y/o
palpables.
Una esclerosis cutánea (cf infra) es una anomalía de la
consistencia de la piel, ante todo palpable, igual que el edema.
Lesión de contenido líquido
Cuando se trata de una lesión de contenido líquido (es
necesario pinchar la lesión con un estilete o una aguja en caso
Tratado de Medicina
Semiología cutánea ¶ E – 2-0646
Figura 14. Vegetación de superficie quera-
tósica, que define la verrugosidad, en una
verruga periungueal.
Figura 15. Vesícula en una
dishidrosis.
Figura 16. Ampollas en un
pénfigo.
de duda para confirmar el contenido líquido), las lesiones se
diferencian en función del aspecto del líquido que contienen y
del tamaño. Una lesión líquida con líquido claro que mide
menos de 5 mm es una vesícula; si sobrepasa los 5 mm, se
denomina ampolla.
A veces las vesículas son evidentes y muestran una lesión
translúcida que puede ser redondeada (hemisférica) (Fig. 15),
cónica (acuminada) o presentan una depresión central (umbili-
cada). Sin embargo, a menudo son frágiles y pasajeras y se
pueden romper provocando una supuración, erosiones, costras
de bordes redondeados, desmenuzados o policícliclos.
Se distinguen las ampollas subepidérmicas, cuya cabeza es
sólida y pueden observarse en una piel normal, eritematosa o
urticariforme (por ejemplo, penfigoide o porfiria cutánea tardía),
de las ampollas epidérmicas, frágiles, que se rompen a menudo
espontáneamente y presentan una erosión rodeada por un
collarete (por ejemplo, pénfigo). Las ampollas pueden contener
un líquido claro (Fig. 16), turbio o hemorrágico. En caso de
lesión ampollosa muy superficial, subcorneal, la fragilidad de la
lesión es extrema, lo que explica la presencia habitual postam-
pollosa redondeada y escamocostrosa (por ejemplo, impétigo
ampolloso).
Cuando el líquido de la lesión es de entrada turbio o puru-
lento, se trata de una pústula. Entre las pústulas se distinguen
las lesiones foliculares, acuminadas, con un pelo central (por
ejemplo, foliculitis) de las lesiones no foliculares, en general más
planas y no acuminadas (Fig. 17). Este segundo tipo de pústula
suele aparecer en una zona intraepidérmica, muy superficial,
5
E – 2-0646 ¶ Semiología cutánea
Figura 17. Pústulas umbilica-
das en una varicela.
Figura 18. Múltiples pústulas no foliculares con fondo eritematoso
en una pustulosis exantemática.
subcorneal, que en ocasiones sólo produce microerosiones
circulares (por ejemplo, psoriasis pustulosa) (Fig. 18).
¿La superficie de la piel es normal?
Todas las lesiones cutáneas pueden provocar una alteración
de la superficie cutánea. Estas alteraciones permiten describir
mejor las lesiones. En otros casos, una alteración de la superficie
de la piel puede ser la única lesión identificable, como por
ejemplo en las queratodermias palmoplantares, que son el
resultado de un engrosamiento de la capa córnea de la epider-
mis. La descripción precisa de las alteraciones de la superficie de
una lesión permite prever una parte de las modificaciones
histológicas subyacentes. Estas alteraciones indican lo que
ocurre en la epidermis y en la capa córnea. Una superficie
cutánea normal marca la ausencia de lesión epidérmica (excep-
tuando las anomalías de la pigmentación) y significa que el
proceso patológico tiene lugar en la dermis y /o la hipodermis.
La superficie de la piel normal es lisa y puede distinguirse el
microrrelieve cutáneo. Habitualmente, una alteración de la
superficie cutánea se caracteriza por una pérdida del microrre-
lieve y/o un engrosamiento localizado de la capa córnea y/o
una descamación y/o una impresión de rugosidad a la palpación
y/o una supuración y/o una fisuración, una erosión o una
ulceración.
Una erosión es una pérdida de la parte superficial de la piel
(epidermis) que se cura sin dejar cicatriz. Se trata de una lesión
húmeda, supurativa, que se cubre secundariamente por una
costra y cuyo fondo está recubierto de múltiples puntos rojos
(de 0,1-0,2 mm) que corresponden a las papilas dérmicas. A
veces se emplea el término de excoriación para designar una
erosión secundaria a un traumatismo, casi siempre el rascado.
Una fisura es una erosión lineal. Una ulceración es una pérdida
de sustancia cutánea más profunda que afecta la epidermis y la
dermis y que, si se cura, deja cicatriz. Las papilas dérmicas dejan
de ser visibles y la ulceración puede recubrirse de una capa
fibrinosa, de una costra serosanguinolenta (una ulceración
puede sangrar) o de una placa negra (necrosis). La diferencia
entre ambas lesiones se basa pues en la profundidad de la
pérdida de sustancia. Una úlcera es una pérdida de sustancia
crónica (>1 mes) sin tendencia a la curación espontánea. Las
ulceraciones en los puntos de presión provocan las escaras. Una
6 Tratado de Medicina
fístula es una canalización cutánea, de profundidad variable que
corresponde a una comunicación anómala de una estructura
profunda con la superficie de la piel. De la fístula puede brotar
un líquido claro, turbio o purulento.
Las escamas se definen como láminas de células córneas en
la superficie de la piel. Son poco adherentes y se despegan
fácilmente. Se observan sin dificultad o aparecen tras un
raspado con una legra de borde romo. Se puede también frotar
la piel con un trozo de tela negra, lo que las hace aparentes.
Clásicamente se distinguen:
• escamas escarlatiniformes: escamas en grandes fragmentos,
que traducen una producción córnea brusca, intensa y
transitoria (por ejemplo, escarlatina);
• escamas en «collarete»: escamas finas, adherentes en el centro
pero no en la periferia, que recubren una lesión inflamatoria
(por ejemplo, pitiriasis rosada de Gibert);
• escamas pitiriasiformes: pequeñas escamas finas, poco adhe-
rentes, blanquecinas y harinosas. Son típicas de la pitiriasis
capitis (caspa del cuero cabelludo), pero pueden observarse en
la mayoría de las dermatosis eritematoescamosas comunes;
• escamas ictiosiformes: escamas grandes poligonales, como
escamas de pescado. Los elementos escamosos se suelen
desprender de un tegumento muy seco;
• escamas psoriasiformes: escamas blancas, brillantes, laminares,
plateadas, grandes y abundantes. Corresponden a una para-
queratosis en el plano histológico y son una característica de
la psoriasis.
Una queratosis se define como un engrosamiento córneo más
ancho que grueso. En el plano clínico, se caracteriza por
lesiones circunscritas o difusas muy adherentes y duras a la
palpación. La sensación al palparlas es muy particular, ya que
la queratosis da a la piel una impresión de dureza rígida que es
irreducible con la presión del dedo. Al frotar la lesión se añade
una impresión de rugosidad. La exploración tras el legrado
confirma la impresión de dureza; apenas se consiguen despegar
algunas escamas.
Un cuerno es una queratosis más espesa o más alta que
ancha.
Una costra es una desecación superficial de un exudado, de
una secreción, de una necrosis o de una hemorragia cutánea.
Provoca una sensación de rugosidad a la palpación. Es más o
menos adherente a las lesiones que cubre pero, al contrario que
las queratosis, se desprende con la legra. Siempre hay que quitar
la costra para examinar la lesión que cubre (ulceración, tumor,
etc.).
La gangrena y la necrosis designan una parte de tejido
cutáneo no viable que tiende a eliminarse. Se caracterizan por
una pérdida de la sensibilidad de todo tipo, un enfriamiento
seguido de una coloración negra y la formación de un surco de
eliminación entre los tejidos necrosados y los tejidos sanos
(Fig. 19).
¿La consistencia de la piel es normal?
Algunas lesiones están causadas principalmente por una
modificación de la consistencia de la piel, que se vuelve
demasiado o poco elástica. Estas lesiones se observan sobre todo
a la palpación. La atrofia cutánea es la disminución o la
desaparición de todos o parte de los elementos constitutivos de
la piel (epidermis, dermis, hipodermis, dos de ellas o incluso las
tres). Se presenta como un adelgazamiento del tegumento que
se arruga al pellizcar la piel superficialmente; ésta pierde su
elasticidad, su relieve y adopta un aspecto liso y nacarado. Los
vasos dérmicos suelen ser visibles. La atrofia de la hipodermis
(lipoatrofia) produce una depresión visible en la superficie
cutánea.
La alteración o la desaparición del tejido elástico causa una
pérdida de elasticidad de la piel que se vuelve entonces flácida
y no recobra su aspecto inicial tras un pellizco, aunque conserva
la marca de éste. Se forman pequeñas arrugas, arrugas mayores,
incluso un auténtico cutis laxa (flacidez de la piel que cuelga y
no vuelve a su forma original cuando se estira). Todas estas
lesiones corresponden a pliegues cutáneos permanentes en una
topografía en la que lo habitual es que la piel no esté constan-
temente plegada. En ocasiones, sólo se puede detectar la atrofia

Figura 19. Alteraciones de la
superficie de la piel. Gangrena en
placa superficial en una angioder-
mitis necrótica.
con la palpación. La palpación de la anetodermia provoca en el
dedo la sensación de penetrar en una verdadera depresión,
mientras que en la inspección la piel, por el contrario, parece
sobresalir.
La esclerosis es un aumento de la consistencia de los elemen-
tos constitutivos de la dermis y a veces de la hipodermis, que
hace más difícil el deslizamiento de los tegumentos. El tegu-
mento está indurado y pierde su elasticidad normal. La atrofia
se asocia a menudo a una esclerosis cutánea para dar lugar a un
estado escleroatrófico. Por ello, una cicatriz puede ser atrófica,
escleroatrófica o, al contrario, hipertrófica.
Lesiones intrincadas
Todas las lesiones precedentes pueden asociarse y producir
auténticos síndromes. Las máculas, las pápulas y las placas rojas
suelen ser escamosas y representan el grupo de afecciones
eritematoescamosas. Las pápulas pueden realizar numerosas
asociaciones de lesiones cuyo reconocimiento es esencial:
papulovesícula, papulopústula, pápula queratósica, pápula
necrótica, etc. La esclerosis y la atrofia suelen estar asociadas
(escleroatrofia). No obstante, no hay que olvidar que una misma
enfermedad puede manifestarse con diferentes lesiones elemen-
tales. Por ejemplo, una dermatosis tan común como la psoriasis
puede clasificarse, en función de las enfermedades, tanto entre
las lesiones papulosas o papuloescamosas como en las pústulas
o las eritrodermias. Además, en el mismo paciente pueden
coexistir varios tipos de lesiones.
“ Puntos esenciales
Se debe siempre precisar la distribución de una
dermatosis, detectar la colocación y/o configuración
característica y localizar todas las lesiones elementales
presentes.
Con la ayuda de las siguientes tres preguntas, es posible
identificar las principales lesiones elementales:
¿La lesión es palpable? ¿Está alterada la superficie de la
lesión? ¿La consistencia de la piel es normal?
■ Otros signos
La palpación lineal firme con una punta blanda permite
detectar un dermografismo. La fricción de algunas lesiones
provoca una reacción urticariforme, llamada signo de Darier,
característica de las mastocitosis.
Tratado de Medicina
Semiología cutánea ¶ E – 2-0646
Una tracción de la piel normal y/o periampollosa puede
provocar un desprendimiento cutáneo: este signo de Nikolsky se
produce en las enfermedades ampollosas intraepidérmicas, en la
necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell) y en algunas
enfermedades ampollosas confluyentes (epidermólisis ampollosa
adquirida). Una ampolla que se extiende cuando se ejerce una
presión vertical en su parte superior es el equivalente de este
signo.
Una presión vertical también permite buscar la depresibilidad
de un edema (signo de la «fóvea»), observar un tiempo de
recoloración capilar (el tiempo necesario para obtener una
coloración normal rosa de la piel tras blanquearla por la
presión) y buscar alteraciones de la dermis en algunas lesiones,
como en los neurofibromas o las anetodermias, que son
depresibles.
Como la epidermis y la dermis son móviles sobre la hipoder-
mis, el pellizco de la piel permite localizar las lesiones hipodér-
micas o más profundas por encima de las cuales la piel se pliega
fácilmente. Los nódulos intradérmicos, como los dermatofibro-
mas, también pueden localizarse de esta manera, ya que el
pliegue de la piel causa la formación de hoyuelos por encima de
las lesiones.
El rascado de algunas lesiones con la uña o con una legra
blanda (de Brocq) permite que aparezca la descamación carac-
terística del psoriasis (signo de la «vela» = blanqueamiento
inicial, seguido, si se insiste, del signo de la «rosácea sangrante»
= hemorragia puntiforme inframilimétrica de los vasos superfi-
ciales de las papilas dérmicas) o provoca una púrpura lineal (por
ejemplo, amilosis).
■ Signo funcional: prurito
El prurito es el único signo funcional específico de la piel. Es
una sensación que provoca la necesidad de rascarse. Puede estar
localizado (por ejemplo, cuero cabelludo), ser regional (por
ejemplo, un miembro) o difuso. Su cronología y sus circunstan-
cias de aparición deben precisarse: diurna, nocturna, al esfuerzo,
al contacto con el agua, etc. Su intensidad muestra la molestia
causada; se pueden distinguir tres niveles:
• intermitente, tolerable;
• permanente, duradero pero resistible, sobre todo diurno;
• incoercible, irresistible, provoca insomnio.
Un prurito puede ser lesional y entonces provoca signos en
la piel, como por ejemplo los nódulos del prurigo. Es frecuente
observar lesiones no específicas de rascado: erosiones lineales,
pápulas excoriadas, liquenificación, pigmentación, etc. También
puede incluirse dentro de una dermatosis pruriginosa y estar
acompañado de lesiones dermatológicas más específicas que
siempre hay que buscar. A veces, son fáciles de observar, como
en la urticaria, pero a veces pueden ser más discretas como los
surcos escabióticos. El prurito se considera «sine materia» si no
hay lesión dermatológica elemental.
Los demás signos funcionales de las afecciones cutáneas
(dolor, disestesia, alteraciones de la transpiración, intolerancia al
calor, etc.) no se tratan aquí.
■ Conclusión
En dermatología, más que en cualquier otra disciplina
médica, la exploración física es el elemento principal del
proceso diagnóstico. Por tanto, es indispensable tener un
conocimiento perfecto de la semiología dermatológica, para lo
cual es necesario conocer (y saber reconocer) las diferentes
lesiones descritas en este artículo. El estudio dermatológico debe
permitir identificar la o las lesiones elementales, reconocer una
posible configuración y/o colocación importante y valorar la
distribución de las lesiones. Este proceso permite diagnosticar
numerosas enfermedades sin recurrir a pruebas complementa-
rias, un privilegio raro hoy día.
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 E – 2-0646 ¶ Semiología cutánea

■ Bibliografía
.

[1] Ashton R. Teaching non-dermatologists to examine the skin: a review
of the literature and some recommendations. Br J Dermatol 1994;132:
221-5.
[2] Jackson R. Morphological diagnosis of skin disease. A study of the
living gross pathology of the skin. Ontario: Manticore Publishers; 1998.
[3] Lipsker D. Lésions élémentaires de la peau : séméiologie cutanée. EMC
(Elsevier Masson, SAS, Paris), Dermatologie, 98-045-A-10, 2007.
[4] Committee on nomenclature, international league of dermatological
societies. Glossary of basic dermatologic lesions. Acta Derm Venereol
1987;130:1-6 [suppl].
[5] Arndt KA, Robinson JK, Leboit PE, Wintroub BU. Cutaneous medicine
and surgery. An integrated program in dermatology. Philadelphia: WB
Saunders; 1996.
[6] Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM. Textbook of
dermatology. Oxford: Blackwell Scientific Publication; 1998
(p. 123-37).
[7] Goldsmith LA, Lazarus GS, Tharp MD. Adult and pediatric
dermatology: a color guide to diagnosis and treatment. Philadelphia:
FA Davis; 1997.
[8] Lawrence CM, Cox NH. Physical signs in dermatology. Color atlas
and text. London: Wolfe publishing; 1993.
[9] Sams WM, Lynch PJ. Principles and practice of dermatology.
Edinburgh: Churchill Livingstone; 1990 (p. 15-38).
[10] Saurat JH, Lachapelle JM, Lipsker D, Thomas L. Dermatologie et
infections sexuellement transmissibles. Paris: Elsevier Masson; 2009
(p. 3-19).
Para saber más
Lipsker D. Guide de l’examen clinique et du diagnostic en dermatologie.
Paris: Elsevier Masson; 2010.

D. Lipsker, Professeur des Universités, praticien hospitalier (dan.lipsker@chu-strasbourg.fr).

Université de Strasbourg, Faculté de Médecine et clinique dermatologique, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1, place de l’Hôpital, 67091 Strasbourg
cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lipsker D. Sémiologie cutanée. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de
Médecine Akos, 2-0646, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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