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CIFOSIS PROXIMAL DE UNION EN ARTRODESIS

POSTERIOR INSTRUMENTADA EN ESCOLIOSIS DE
COMIENZO TEMPRANO

Papa Pitufo, Pitufina, Pitufo Filósofo, Pitufo Presumido, Pitufo Fortachón, Pitufo
Poeta.

Resumen

Introducción: La cifosis proximal de unión (PJK) en artrodesis posterior instrumentada (PSF) en

escoliosis de comienzo temprano (EOS) es un hallazgo habitual en patologías sindrómicas,
congénitas y neuropáticas. Objetivo: evaluar la presencia de PJK en nuestra población pediátrica
con EOS e identificar factores predisponentes.

Materiales y métodos: Se evaluaron 448 pacientes pediátricos tratados quirúrgicamente por

escoliosis o cifoescoliosis en el período 2013-2015. Fueron incluídos: (1) menores de 10 años con
cifosis o cifoescoliosis; (2) curvas torácicas/toracolumbares; (3) artrodesis posterior
instrumentada >o= 5 niveles. Exclusión: distracción sucesiva.

Resultados: Un total de 45 pacientes pediátricos cumplieron con los criterios de inclusión. Se

evidenció PJK en 22 ptes. (48.9%). Doce ptes. fueron femeninos y diez masculinos. Cuatro
idiopáticas, 11 neuromusculares, 14 congénitas y 18 sindrómicas. Se evidenció una tasa de
revisión quirúrgica del 2,12% (1pte.).

Conclusión: La etiología congénita y sindrómica presentaría una tasa mayor de PJK. La UIV con
mayor tasa de PJK (T6-T7). La LIV con mayor tasa de PJK (L2). Estos pacientes presentan una baja
tasa de revisión quirúrgica, considerando que la indicación de la misma debería basarse en los
hallazgos clínicos más que radiográficos.

Palabras claves:
Escoliosis de comienzo temprano, complicaciones, cifosis proximal de unión (PJK), falla de unión
proximal (PJF)

Nivel de evidencia: IV
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Introducción
La escoliosis de comienzo temprano (EOS) puede ser definida como la escoliosis que se desarrolla
en población menor de 10 años de edad, sin importar la etiología de base.1 Después de una
artrodesis posterior instrumentada, la biomecánica de la columna se ve alterada y la pérdida de
movimiento a la que se someten los niveles fusionados es compensada por el aumento del
movimiento de los segmentos no fusionados, y como resultado un estrés adicional se les aplica a
estos en la unión proximal (principalmente) y en la unión distal.2
La cifosis proximal de unión (PJK) es un hallazgo radiográfico frecuente dentro del post operatorio
en una fusión instrumentada de columna. Si este PJK se asocia o no a un resultado clínico pobre
es un asunto que sigue hoy en discusión.3,4,19 La prevalencia del mismo varía del 7 al 61% y existen
numerosos estudios donde no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre
resultados clínicos de pacientes con PJK y aquellos pacientes sin éste.4,5,7,9,11,12 Dentro de los
factores descriptos para desencadenar un PJK se encuentran la edad a la cirugía, una densidad
mineral baja y un inadecuado balance sagital pre y post operatorio.3

Está reportado en la literatura que el 66% del PJK ocurre en los primeros 3 meses post operatorio
(POP), y el 80% en los primeros 18 meses post procedimiento en patología del adulto.4 Las
indicaciones clásicas de revisión son: dolor (57%), mielopatía (22%), inestabilidad (14%) y
protrusión de la instrumentación proximal (7%).5 Otros trabajos hacen también referencia a las
causas más frecuentes de revisión del PJK y del PJF y estas son: déficit neurológico, dolor local
severo, sub luxación vertebral, aumento del ángulo de cifosis proximal (PJA) entre la última
vertebra instrumentada y 2 niveles superiores de más > = a 30®, fractura de Chance,
espondilolistesis mayor a 6 mm, la prominencia del instrumental. Actualmente estos criterios se
encuentran en continua revisión.6,7
Aunque la severidad del PJK puede variar, un sub grupo de pacientes ha sido identificado con el
término de falla de la unión proximal (PJF), caracterizado por un PJK más déficit neurológico,
estos pacientes presentan una tasa de revisión quirúrgica más elevada.
El objetivo de este trabajo fué evaluar la presencia de PJK en nuestra población pediátrica con
EOS e identificar factores predisponentes de PJK en el postoperatorio de artrodesis posterior
instrumentada.

Material y método
Un total de 448 pacientes pediátricos fueron tratados quirúrgicamente por escoliosis o
cifoescoliosis con artrodesis posterior instrumentada en un solo centro quirúrgico dentro del
período de enero 2013 a marzo 2015. De este total, 116 paciente tenían menos de 10 años al
momento de la cirugía y unos 47 de éstos fueron evaluados en este trabajo al cumplir con los
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criterios de inclusión que se detallan a continuación: (1) cifosis o cifoescoliosis en menores de 10

años a la cirugía; (2) curvas torácicas o toracolumbares principales; (3) artrodesis posterior
instrumentada >o= a 5 niveles; (4) sin antecedentes quirúrgicos de columna previos; (5) sin
complicaciones (infeccion, falla del implante) postoperatorias inmediatas/mediatas (12meses);
(6) dos años de seguimiento post operatorio con exámenes clínicos y radiográficos completos.
Fueron excluidas las distracciones sucesivas. Este trabajo fué aprobado por el Comité de Bioética
(IRB -Institutional Review Board-) del Hospital.
En este trabajo consideramos la medición en radiografías simples del PJK/PJA como el ángulo
formado por la tangencial del platillo inferior de la última vértebra instrumentada a proximal
(UIV) y la tangencial al platillo superior de la segunda vértebra por encima de la UIV mayor o igual
a 10 grados con respecto al pre operatorio.7
Fué registrada la edad del paciente al tratamiento, el sexo, la patología de base, el valor angular
(VA) de la escoliosis y cifosis por método de Cobb pre y POP, el valor de PJK/PJA, el tipo de
instrumentación, las complicaciones POP y el tiempo de seguimiento post operatorio. Todos los
pacientes evaluados en el trabajo poseían radiografías AP y perfil completas en bipedestación
(21 pacientes) o sedestación (1 paciente) de la columna post operatorias inmediatas (7 días), a
los 3er, 6to, 12vo mes y al último control de seguimiento (2 años como mínimo).

Tabla 1
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Lordosis Cervical CIfosis Toracica Lordosis Lumbar

VA escoliosis (®)
Patologia de (®) (®) (®) PJK (®) post Cirugia de
CASO Edad Sexo UIV LIV pre/POP6m/18m/
base pre/POP6m/18m/ pre/POP6m/18m pre/POP6m/18m 6m/18m/24m Revision?
24m
24m /24m /24m
1 9+1 M ACONDROPLAS T10 S1 2/57/56/58 53/15/16/18 82/43/22/23 14/14/18/20 15/16/16 No

2 6+10 F C.PUNCTATA T5 L5 42/25/45/51 94/40/51/60 48/42/67/90 68/15/9/15 13/15/23 Si

SME
3 3+10 M T2 T8 25/38/33/34 49/53/78/79 33/20/40/38 70/57/66/84 23/17/21 No
GOLDENHAR
4 4+10 M CONGENITA T6 T10 37/34/36/39 48/45/45/51 70/27/30/36 41/32/40/48 22/16/18 No

5 9+10 F CONGENITA T9 L3 19/3/30/29 67/37/45/46 16/16/21/25 54/23/20/28 25/23/38 No

6 9+8 F CONGENITA T5 L3 20/16/16/13 35/44/37/43 48/41/43/59 26/21/29/37 12/10/25. No

7 6+10 M CONGENITA T10 L2 17/16/4/5 53/35/51/57 26/34/28/39 34/13/11/11 13/14/23 No

8 1+10 M CONGENITA T10 L2 29/29/20/25 55/20/38/39 59/47/60/47 65/18/21/28 14/15/20 No

9 6+3 F CONGENITA T11 L3 22/24/30/31 56/57/60/49 54/53/60/48 73/40/55/54 21/23/20 No

10 5+2 M CONGENITA T12 L1 17/27/18/22 56/55/65/65 55/22/63/60 29/10/20/20 10/16/17. No

11 9+1 F CONGENITA T11 L3 37/28/2/24 46/30/47/44 28/57/52/49 56/15/24/32 2/22/22. No

PELVI
12 9+11 F SME RETT T1 16/22/4/4 44/26/52/59 47/38/44/40 49/8/12/20 16/18/21 No
S
13 8+8 F CONGENITA T3 T7 44/6/19/15 57/85/90/82 62/45/40/61 39/48/51/60 36/30/43 No

14 9+1 F CONGENITA T4 L4 84/72/56/63 62/53/57/61 32/2/26/34 44/15/18/13 19/24/19 No

15 4+4 F CONGENITA T4 T11 14/1/8/14 30/24/27/26 41/35/36/40 49/13/20/20 1/24/20. No

16 7+4 M DISGENESIA T10 L3 24/5/33/31 70/42/54/61 55/39/41/45 6/5/5/8 4/11/18. No

17 8+4 F EIJ T4 L1 8/18/18/22 33/31/41/48 70/59/74/67 40/16/27/21 18/13/28 No

18 9+10 F EIJ T3 L2 16/12/12/23 31/43/50/67 40/28/30/46 41/24/29/55 9/12/29. No

19 9+1 M NEUROPATICA T3 L2 23/2/24/27 46/52/44/64 30/46/53/40 50/13/14/8 30/27/37 No

20 9 M OSTEOGENESIS T4 S1 30/35/6/28 27/35/32/20 53/45/51/52 50/31/28/33 20/18/18. No

21 9+1 M OSTEOGENESIS T2 L4 29/26/29/5 64/35/42/42 40/34/44/51 86/27/28/30 12/18/15. No

SME PRADER
22 9+11 F T4 L1 27/9/26/30 30/50/36/44 43/37/47/55 53/14/24/30 22/18/27 No
WILLI

Resultados

De un total de 116 pacientes con diagnóstico de EOS, 45 pediátricos cumplieron con los criterios
de inclusión y fueron evaluados retrospectivamente.

Se evidenció PJK en 22 ptes. (48.8%). El PJA, en promedio general, a los 6m/18m/24m fué de
15.8®/17.7®/22.7® respectivamente. Doce ptes. resultaron ser femeninos y diez ptes.
masculinos. Se registró una edad promedio de 8 años y 1 mes a cirugía (1a+1m a 9a+11m). La UIV
con mayor tasa de PJK resultó ser T6-T7. La última vértebra instrumentada a distal (LIV) con
mayor tasa de PJK fué PJK L2. Fueron halladas un total de 4 idiopáticas, 11 neuromusculares, 14
congénitas y 16 sindrómicas. Según la patología, la prevalencia de PJK fué la siguiente: Congénitas
11/14 casos (78.6%), en la población sindrómica 10/16 casos (50%), en las idiopáticas se registró
1/4 casos (25%) y en los casos neuromusculares 1/11 casos (9.1%). Congénitas y sindrómicas
tuvieron > tasa de PJK. Se evidenció una tasa de revisión quirúrgica del 2,12% (1pte.).
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El tipo de instrumentación utilizada mediante técnica “free hand” resultó ser en un 91% tornillos
pediculares en la construcción proximal y 9% (2 casos) de instrumentación hibrida con ganchos y
tornillos. A nivel distal el 100% de las construcciones fueron hechas a base de tornillos
pediculares. Instrumental pediátrico (4.5mm) en aquellos pacientes con un peso corporal menor
a 25kgs. aproximadamente, y adulto (5.5mm) si superaban este mismo peso. Se utilizaron barras
de cromo cobalto en el 86.3% de los casos.

El tiempo de seguimiento promedio de estos pacientes durante el post operatorio fué de 3 años
y 4 meses (3a – 4a+1m).

Discusión

El principal objetivo de este trabajo fué tratar de evidenciar factores que pudieran predisponer
al PJK en la EOS en artrodesis posterior instrumentada considerando una amplia gama de
etiologías. Para llevar a cabo una adecuada evaluación de los valores de PJK en radiografías
simples, es importante que las mediciones sean confiables y reproducibles inter e intra
observador; el mejor método para la medición del PJK se encuentra en constante discusión. Lee
et al hacen referencia al PJK cuando es mayor de 5 grados,9 Denis et al toman como corte unos
10® o >10® con relación al pre operatorio,12 y Kim et al cuando es mayor de 10®,3,13 entre otros
trabajos y en su mayoría todos toman niveles vertebrales distintos para llevarlas a cabo.9-12 En
nuestro trabajo tomamos en consideración el ángulo formado por la tangencial del platillo
inferior de la UIV y la tangencial al platillo superior de la segunda vértebra por encima de la UIV
siendo esta mayor o igual a 10®.

Numerosos estudios han hecho foco en la incidencia del PJK supeditada a la etiología de la
población en estudio, como en la escoliosis idiopática, sindromica o neuromuscular o en la cifosis
de Scheuermann pero sin resultados concluyentes.8,12,15,17,20 Algunos trabajos afirman que la
etiología muscular, congénita o sindrómica, el carácter deambulatorio o no del paciente no
influirían en la incidencia de falla de instrumental en el PJK, en cambio si lo es la temprana edad
al comienzo de la deformidad, un PI bajo, la hipercifosis torácica y el sexo femenino, una densidad
mineral baja y el tipo de instrumentación a proximal.7,13,14,16 Con respecto a nuestro trabajo y al
sexo del paciente, no encontramos diferencia alguna. Evidenciamos los valores de PJA más
importantes en la población entre los 8 a 10 años (inclusive la mediana de la población se
encontró en los 8a + 1m), mostró a su vez que la mayor tasa de PJK aumenta con el correr del
crecimiento y del seguimiento POP. En nuestra población con PJK fueron descriptos 18 casos de
escoliosis sindrómicas, 14 congénitas, 11 neuromusculares y 4 idiopáticas, el PJK resultó más
prevalente en la población congénita (78,6%) y sindrómica (50%).

Algunos de los factores asociados a PJK considerados en distintos trabajos son: un LIV en L3 o
proximal a esta última, una escoliosis torácica pre OP mayor a 40® y una cifosis torácica pre OP
mayor a 60®.11,12,14,17,18 Pacientes con importantes correcciones en su lordosis lumbar y su
balance sagital presentan mayor riesgo desarrollar PJK y mayor tasa de requerir cirugía de
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revisión. Preservar los elementos posteriores proximales y reducir el bandeo de la barra en el

plano sagital disminuirían el estrés mecánico y disminuiría la incidencia del PJK. 18 En nuestro
trabajo la mayor tasa de PJK estuvo asociada a la LIV L2 en concordancia con la literatura y
coincidimos que a mayor cifosis torácica (>60®) y escoliosis torácica pre OP (>40®) mayor
probabilidades de desarrollar PJK. Compartimos el concepto que a mayor cifoescoliosis pre OP
conllevaría a una mayor corrección quirúrgica, produciendo una mayor tasa de PJK POP, a su vez
compartimos las principales indicaciones de cirugía de revisión, la tasa de esta última en nuestra
población fue del 2,12%, similar a la literatura internacional.

Un limitante de este trabajo fué el carácter retrospectivo de un único centro podría acarrear una
debilidad inherente para llegar a significativas conclusiones que tendría un estudio multicéntrico.
Como el EOS en nuestro hospital incluye una variedad importante de etiologías de escoliosis y
una población sumamente heterogénea, hace que el análisis de sub grupos sea dificultoso, y que
terminan siendo pequeñas poblaciones de pocos sujetos a estudiar. Una de las fuerzas de este
trabajo es que hay muy poco descripto en la literatura sobre PJK en EOS en artrodesis posterior
instrumentada y que es un estudio que compara distintas patologías de base.

Conclusión
La etiología congénita y sindrómica, el tiempo del seguimiento post operatorio, influirían en la
incidencia del PJK en pacientes con EOS y artrodesis posterior instrumentada, en cambio no sería
así ni el sexo ni la edad del paciente a la cirugía. La UIV más frecuentemente asociada a PJK es la
T6T7 y la LIV más frecuentemente asociada a PJK resultó ser la L2.

La prevalencia del PJK en EOS en una artrodesis posterior instrumentada es elevada pero no
clínicamente significativa; la decisión quirúrgica debería tomarse basada en los resultados
clínicos (déficit neurológico y mal manejo del dolor) y radiográficos. Futuros ensayos serán
necesarios para evaluar la eficacia de otros métodos.

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