01. Semiología urológica 03.

Urolitiasis 09
y definiciones 01 3.1. Epidemiología 09
3.2. Manifestaciones clínicas
1.1. Definiciones . 01
y su manejo agudo 10
1.2. Diagnóstico diferencial
3.3. Evaluación y tratamiento
de la hematuria macroscópica 02
de la litiasis renal 11

02. Infecciones
04. Tumores renales 15
del tracto urinario.
Cistitis intersticial 03 4.1. Carcinoma de células renales
(adenocarcinoma renal, hipernefroma) 15
2.1. Patogénesis y etiología 03 4.2. Otros tumores 17
2.2. Diagnóstico 04
2.3. Diferentes ITU y su tratamiento 04
2.4. Tuberculosis genitourinaria 07 05. Hiperplasia
2.5. Cistitis intersticial 07
y carcinoma prostático 19
5.1. Hiperplasia prostética benigna 19
5.2. Carcinoma prostático 21

VI
 3 jf

06. Carcinomas 09. Uropatía obstructiva 38

del tracto urinario 26 9.1. Características 38
9.2. Clínica 38
6.1. Carcinoma vesical 26
9.3. Diagnóstico 39
6.2. Tumores del tracto urinario superior 28
9.4. Tratamiento 39

07. Tumores testiculares 31 10. Disfunción eréctil 40

7.1. Etiología y epidemiología 31
10.1. Introducción 40
7.2. Anatomía patológica 32
10.2. Prevalencia 40
7.3. Clínica 32
10.3. Etiología 40
7.4. Diagnóstico 32
10.4. Factores de riesgo 40
7.5. Diagnóstico diferencial 33
10.5. Diagnóstico 41
7.6. Tratamiento 34
10.6. Tratamiento 41

08. Trasplante renal 36 Bibliografía 42

8.1. Indicaciones 36
8.2. Contraindicaciones 36
8.3. Complicaciones 37

Vil
 Urología ?

01.
SEMIOLOGÍA UROLÓGICA
Y DEFINICIONES

Orientación Aspectos esenciales

MIR
Este tema no se ha preguntado La causa más f r e c u e n t e d e h e m a t u r i a m i c r o s c ó p i c a es la litiasis (población g e n e r a l , a m b o s sexos).
en el MIR de forma directa.
Puede ayudar a obtener una fjj La causa más c o m ú n d e h e m a t u r i a microscópica e n v a r o n e s d e m á s d e 5 0 años es la h i p e r p l a s i a b e n i g n a
visión general de la materia d e próstata.
y a asociar algunos hallazgos
a patologías concretas, pero [T] La h e m a t u r i a c o n coágulos i n d i c a u n p r o b l e m a urológico.
no se debe emplear en él
demasiado tiempo. ["4"] La causa más h a b i t u a l d e h e m a t u r i a es la c i s t i t i s hemorrágica,
hemorrág p e r o l o p r i m e r o a d e s c a r t a r es e l t u m o r u r o -
telial.

f5~l Los hematíes dismórficos e n e l s e d i m e n t o o r i e n t a n a nefropatía d e o r i g e n g l o m e r u l a r .

1.1. Definiciones

• H e m a t u r i a m i c r o s c ó p i c a : p r e s e n c i a d e m á s d e 5 h e m a t í e s p o r c a m p o . La c a u s a m á s f r e c u e n t e e n a m b o s sexos

es l a l i t i a s i s . L a c a u s a m a s c o m ú n e n v a r o n e s m a y o r e s d e 5 0 a ñ o s e s l a h i p e r p l a s i a b e n i g n a d e p r ó s t a t a .

• H e m a t u r i a m a c r o s c ó p i c a : o r i n a d e aspecto r o j i z o a s i m p l e vista d e b i d o a la presencia d e m á s d e 5 0 hematíes

p o r c a m p o . En l o s p a c i e n t e s f u m a d o r e s , e n a u s e n c i a d e o t r o s s í n t o m a s , se d e b e s o s p e c h a r t u m o r u r o t e l i a l .

• Piuría: presencia d e más d e 1 0 leucocitos p o r c a m p o . A l t a m e n t e inespecífica, p e r o e n presencia d e síntomas

urinarios, hay q u esospechar infección.

• S í n d r o m e m i c c i o n a l : presencia d e p o l a q u i u r i a ( a u m e n t o e n la f r e c u e n c i a m i c c i o n a l ) , u r g e n c i a m i c c i o n a l ( n e -

cesidad i m p e r i o s a e irrefrenable d e orinar) y d i s u r i a (molestias urinarias inespecíficas referidas c o m o ardor,

escozor, etc.).

• I n c o n t i n e n c i a urinaria: pérdidas i n v o l u n t a r i a s d e o r i n a (Tabla 1). Existen c u a t r o t i p o s p r i n c i p a l e s :

INCONTINENCIA INCONTINENCIA
SINTOMAS
DE URGENCIA DE ESFUERZO

U r g e n c i a ( d e s e o r e p e n t i n o d e orinar) Sí No

A u m e n t o d e la f r e c u e n c i a m i c c i o n a l Sí No

C a p a c i d a d d e llegar al b a ñ o d e s p u é s d e sentir el d e s e o d e o r i n a r No Sí

D e s p e r t a r s e p a r a ir al b a ñ o d u r a n t e la n o c h e Sí Generalmente no

E s c a p e d u r a n t e la a c t i v i d a d física No Sí

Cantidad d e orina escapada e n cada episodio d e incontinencia A b u n d a n t e , si se p r o d u c e G e n e r a l m e n t e escasa

Tabla 1. Diagnóstico diferencial d e la clínica d e incontinencia urinaria f e m e n i n a

C o n t i n u a : d e d í a y d e n o c h e , e n t o d a s las p o s i c i o n e s . L a c a u s a m á s f r e c u e n t e es l a fístula u r i n a r i a ( e n p a c i e n t e s

c o n a n t e c e d e n t e s q u i r ú r g i c o s p r e v i o s ) y la s e g u n d a , e l uréter e c t ó p i c o ( q u e es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e e n n i ñ a s ) .

D e e s f u e r z o : se d e s e n c a d e n a c o n e l a u m e n t o d e p r e s i ó n a b d o m i n a l ( a l reír, t o s e r , c a r g a r c o n p e s o ) . G e -

n e r a l m e n t e se p r o d u c e p o r u n déficit d e s o p o r t e d e la m u s c u l a t u r a p e r i n e a l ( p o r e l l o es recomendable
(TJ Preguntas
revisar los a n t e c e d e n t e s obstétricos, p a c i e n t e s obesas, p a c i e n t e s añosas, etc.).

De urgencia: el p a c i e n t e siente ganas d e orinar, p e r o n o le d a t i e m p o a llegar al baño (provocadas p o r

• No hay preguntas MIR
representativas. contracciones involuntarias del músculo detrusor).

1
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición

-
M i x t a : g e n e r a l m e n t e es u n a c o m b i n a c i ó n d e las d o s a n t e r i o r e s .

P a r a d ó j i c a : e s c a p e d e o r i n a d e b i d o a la s o b r e d i s t e n s i ó n vesical.
1.2. Diagnóstico diferencial
El e j e m p l o c a r a c t e r í s t i c o e s e l p a c i e n t e p r o s t á t i c o c o n r e t e n c i ó n
de la hematuria macroscópica
u r i n a r i a . La presión i n t r a v e s i c a l s u p e r a la presión d e c i e r r e d e l

esfínter u r e t r a l , p r o d u c i é n d o s e un escape de orina paradójico

( n o p u e d e o r i n a r y , s i n e m b a r g o , se l e e s c a p a l a o r i n a ) . • Según el m o m e n t o d e a p a r i c i ó n :

- I n i c i a l : s a n g r a d o uretral o prostático.

- Final: sangrado del c u e l l o vesical.

Q RECUERDA
- T o t a l : v e s i c a l o d e l t r a c t o u r i n a r i o a l t o . Se d e b e r e c o r d a r q u e u n
Los c i l i n d r o s flemáticos a p a r e c e n e n las g l o m e r u l o n e f r i t i s q u e p r o d u c e n
síndrome nefrítico, c o m o e n la p o s t i n f e c c i o s a . sangrado i m p o r t a n t e d e cualquier parte del aparato g e n i t o u r i n a -

rio puede provocar hematuria total.

• Hematuria c o n coágulos: indica un problema u r o l ó g i c o . La cau-

E n u r e s i s : p é r d i d a s d e o r i n a e x c l u s i v a m e n t e d u r a n t e e l s u e ñ o . Si e l sa m á s f r e c u e n t e e n m u j e r e s e s l a c i s t i t i s h e m o r r á g i c a , a u n q u e la

n i ñ o es m a y o r d e 6 a ñ o s , d e b e ser e s t u d i a d o . p r i m e r a c a u s a a d e s c a r t a r es u n a n e o p l a s i a u r o t e l i a l , m á x i m e e n e l

• Crisis renoureteral: dolor lumbar frecuentemente irradiado a geni- paciente fumador.

tales, d e carácter a g u d o , cuya i n t e n s i d a d n o se m o d i f i c a p o r l o s • H e m a t u r i a por nefropatía médica: n o suele tener coágulos, y puede

c a m b i o s p o s t u r a l e s , y q u e se s u e l e a c o m p a ñ a r d e n á u s e a s , v ó m i t o s ir a c o m p a ñ a d a d e c i e r t o g r a d o d e p r o t e i n u r i a , a s í c o m o d e c i l i n d r o s

y m a l e s t a r g e n e r a l . Es m u y p o c o f r e c u e n t e q u e s e a b i l a t e r a l . eritrocitarios o d e hematíes dismórficos en el s e d i m e n t o u r i n a r i o .

I Urología
á

INFECCIONES DELTRACTO URINARIO.

CISTITIS INTERSTICIAL

r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
La causa más f r e c u e n t e d e infección d e l t r a c t o u r i n a r i o (ITU) es Escherichia coli, tanto a nivel c o m u n i t a r i o
Este tema es el más importante
como nosocomial.
de esta asignatura. Se debe
conocer muy bien, pues dos (~2~1 El o r i g e n más f r e c u e n t e d e u r e t r i t i s es Chlamydia trachomatis.
o tres preguntas son habituales
en el examen. El estudio de las ["3"] La causa h a b i t u a l d e o r q u i e p i d i d i m i t i s d e p e n d e d e la e d a d : Chlamydia y g o n o c o c o si es m e n o r d e 3 5 años;
preguntas de otros años suele e n t e r o b a c t e r i a s , si es m a y o r d e esa e d a d .
ser de gran ayuda, ya que son
bastante repetitivas. No se [T] La c a u s a más f r e c u e n t e d e absceso r e n a l e n e l U D V P es Staphylococcus aureus.
debe bajar la guardia con la
tuberculosis genitourinaria ni [jfj El diagnóstico d e f i n i t i v o d e I T U es microbiológico: más d e 1 0 5 U F C / m l . N o o b s t a n t e , este c r i t e r i o varía c o n
en la cistitis intersticial. Hay el s i s t e m a d e r e c o g i d a .
que formar una imagen mental
típica para reconocerlas en (IT) Si se r e c o g e la m u e s t r a u r i n a r i a m e d i a n t e punción suprapúbica, c u a l q u i e r número d e bacterias es s i g n i f i c a t i v o .
caso clínico, que es como
suelen preguntarlas. |~7~j La b a c t e r i u r i a asintomática se t r a t a e n gestantes, m e n o r e s d e 5 años, i n m u n o d e p r i m i d o s , p r e v i a m e n t e a la
cirugía urológica, o si la e s p e c i e i m p l i c a d a es Proteus.

|~8~] Los sistemas d e d r e n a j e c e r r a d o s s o n p r e f e r i b l e s a los a b i e r t o s , p u e s la tasa d e infección es m e n o r .

La i n f e c c i ó n d e l t r a c t o u r i n a r i o ( I T U ) p u e d e c l a s i f i c a r s e d e v a r i a s f o r m a s . S e p u e d e h a c e r u n a d i v i s i ó n a n a t ó m i c a

e n t r e las I T U altas ( i n f e c c i o n e s r e n a l e s ) y las I T U bajas ( c i s t o u r e t r i t i s , p r o s t a t i t i s ) . A s i m i s m o , la c l a s i f i c a c i ó n p u e -

d e basarse e n la a s o c i a c i ó n o n o d e c o m p l i c a c i o n e s . U n a I T U n o c o m p l i c a d a es u n c u a d r o c l í n i c o c a r a c t e r i z a d o

p o r la presencia d e e s c o z o r m i c c i o n a l , u r g e n c i a y f r e c u e n c i a , a c o m p a ñ a d o o n o p o rh e m a t u r i a t e r m i n a l , d o l o r

hipogástrico, y m á s r a r a m e n t e , f e b r í c u l a . D e n t r o d e este g r u p o se p o d r í a n i n c l u i r las p i e l o n e f r i t i s n o c o m p l i c a -

das, q u e se p r e s e n t a n c o m o c u a d r o s f e b r i l e s c o n h i p e r s e n s i b i l i d a d e n fosa l u m b a r , f i e b r e , náuseas o vómitos, y

sin los factores q u e c o n v i e r t e n la I T U e n " c o m p l i c a d a " , c o m o s o n : p r e s e n c i a d e catéteres, uropatía o b s t r u c t i v a ,

r e f l u j o v e s i c o u r e t e r a l , a n o m a l í a s a n a t ó m i c a s , i n s u f i c i e n c i a r e n a l o t r a s p l a n t e r e n a l . La I T U e n el v a r ó n debe

considerarse esencialmente " c o m p l i c a d a " d e entrada.

La r e a p a r i c i ó n d e u n a i n f e c c i ó n t r a s e l t r a t a m i e n t o p u e d e d e b e r s e a r e i n f e c c i ó n o r e c i d i v a . El p r i m e r t é r m i n o e x p r e -

sa l a i n f e c c i ó n n u e v a p o r u n g e r m e n d i s t i n t o a l i n i c i a l , m i e n t r a s q u e r e c i d i v a i n d i c a i n f e c c i ó n p o r e l m i s m o g e r m e n .
Esta ú l t i m a es m u c h o m á s i n f r e c u e n t e q u e l a r e i n f e c c i ó n y p u e d e e s t a r o c a s i o n a d a p o r l i t i a s i s i n f e c t i v a , p r o s t a t i t i s

c r ó n i c a , fístulas v a g i n a l e s o i n t e s t i n a l e s , d i v e r t í c u l o s v e s i c a l e s i n f e c t a d o s , c u e r p o s e x t r a ñ o s , n e c r o s i s p a p i l a r i n f e c -

t a d a y o t r a s c a u s a s q u e g e n e r a n u n r e s e r v o r i o d e m i c r o o r g a n i s m o s q u e d i f í c i l m e n t e se e l i m i n a n c o n el antibiótico.

2.1. Patogénesis y etiología

Existen tres p o s i b l e s vías p o r las q u e l o s m i c r o o r g a n i s m o s p u e d e n alcanzar el tracto u r i n a r i o : hematógena,

JJ Preguntas linfática y a s c e n d e n t e . La v í a linfática c a r e c e d e i m p o r t a n c i a real. La d i s e m i n a c i ó n h e m a t ó g e n a t a m p o c o es
f e r e c u e n t e . La m á s c o m ú n e s l a a s c e n d e n t e i n i c i a d a e n l a u r e t r a . P r o b a b l e m e n t e p o r e s t a r a z ó n es m u c h o m á s
- MIR 08-09, 98 h a b i t u a l l a I T U e n m u j e r e s , d a d o q u e s u u r e t r a es m u y c o r t a y a n c h a , y p o r e l l o f a v o r e c e e l p a s o d e m i c r o o r g a -
• MIR 05-06, 230
- MIR 03-04, 78, 84 nismos hacia niveles másaltos d e l T G U .
- MIR 02-03, 134, 1 74
•MIR 01-02, 103, 106
Otro dato q u e apoya la i m p o r t a n c i a d e la vía a s c e n d e n t e es la f r e c u e n c i a d e i n f e c c i ó n tras e l c a t e t e r i s m o
- MIR 00-01 F, 134, 145
• MIR 99-00, 135 u r e t r a l , q u e es d e l 1 % e n l o s p a c i e n t e s a m b u l a n t e s , y e n tres o c u a t r o días a l c a n z a a casi l a t o t a l i d a d d e l o s
-MIR99-00F, 119
p a c i e n t e s s o n d a d o s c o n s i s t e m a s d e d r e n a j e a b i e r t o s . En l o s e n f e r m o s h o s p i t a l i z a d o s , e l r i e s g o d e i n f e c c i ó n
•MIR98-99F, 118
- MIR 97-98, 26, 2 0 6 , 2 1 5 alcanza u n 5 % por cada día d e sondaje, incluso c o nsistemas cerrados ( M I R 0 1 - 0 2 , 103).

3
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . a
edición

U n a v e z q u e las b a c t e r i a s h a n a l c a n z a d o el t r a c t o u r i n a r i o , tres f a c t o r e s
d e t e r m i n a n el d e s a r r o l l o d e la i n f e c c i ó n :
2.3. Diferentes ITU y su tratamiento
La v i r u l e n c i a d e l m i c r o o r g a n i s m o .

• El t a m a ñ o d e l i n o c u l o .

• Los m e c a n i s m o s d e d e f e n s a d e l h u é s p e d . En e l t r a t a m i e n t o d e l a I T U l ó g i c a m e n t e es f u n d a m e n t a l e l e m p l e o de

a n t i m i c r o b i a n o s . El n ú m e r o d e é s t o s e m p l e a d o es e l e v a d o y l a s p a u t a s
L a m a y o r í a d e l a s i n f e c c i o n e s e n la c o m u n i d a d e s t á n p r o d u c i d a s p o r d e t r a t a m i e n t o m u y v a r i a b l e s . A c o n t i n u a c i ó n , se r e p a s a r á n l a s o p c i o -
g é r m e n e s g r a m n e g a t i v o s , p r i n c i p a l m e n t e E. coli (MIR 0 5 - 0 6 , 2 3 0 ) , res- nes t e r a p é u t i c a s s e g ú n el t i p o d e I T U a la q u e u n o se e n f r e n t e .
p o n s a b l e d e l 8 5 % y , e n m e n o r p r o p o r c i ó n , Proteus, Klebsiella o Pseu-
domonas ( M I R 9 7 - 9 8 , 2 1 5 ) . E n t r e l o s g r a m p o s i t i v o s , ú n i c a m e n t e e l Sta-
phylococcus saprophyticus tiene relevancia, p r o d u c i e n d o el 1 0 - 1 5 % Bacteriuria asintomática
d e las I T U e n m u j e r e s j ó v e n e s ( s e g u n d o g e r m e n m á s f r e c u e n t e e n e s t a
población).

D e f i n i d a c o m o b a c t e r i u r i a significativa ( 1 0 5 UFC/ml) en al m e n o s d o s
A l r e d e d o r d e l 3 0 % d e las m u j e r e s c o n c l í n i c a m i c c i o n a l p r e s e n t a n r e - u r o c u l t i v o s c o n el m i s m o g e r m e n , t o m a d o s c o n u n a s e m a n a de dife-
c u e n t o s m e n o r e s d e 1 0 5 c o l o n i a s p o r m i l i l i t r o ( 1 0 5 U F C / m l ) ; d e éstas, rencia en ausencia d e s í n t o m a s . La b a c t e r i u r i a a s i n t o m á t i c a n o debe
tres c u a r t a s partes presentan piuría; e n el resto, e x i s t e n p o c o s datos tratarse salvo e n los casos e n los q u e c o n l l e v a u n riesgo d e infección
q u e d e m u e s t r e n i n f e c c i ó n , y e n g e n e r a l se t r a t a n s e g ú n la c l í n i c a . En clínica o daño orgánico, c o m o o c u r r e e n niños m e n o r e s d e 5 años,
l a o r i n a d e las p a c i e n t e s s i n t o m á t i c a s c o n p i u r í a , s e p u e d e n encontrar t e n g a n o n o p a t o l o g í a u r o l ó g i c a a s o c i a d a . A s i m i s m o , d e b e ser t r a t a d a
(considerándose infección activa) recuentos más bajos (102-104) de en el e m b a r a z o (MIR 0 8 - 0 9 , 9 8 ; M I R 0 3 - 0 4 , 78), e n pacientes inmu-
l o s p a t ó g e n o s h a b i t u a l e s . En o t r a s o c a s i o n e s , e l c u a d r o s e j u s t i f i c a p o r n o d e p r i m i d o s , c o m o p r o f i l a x i s previa a u n a cirugía urológica y en los
l a p r e s e n c i a d e u r e t r i t i s c a u s a d a p o r N. gonorrhoeae o C. trachomatis. c a s o s d e b a c t e r i u r i a p o r Proteus (MIR 0 2 - 0 3 , 134) (Tabla 2).
El p a p e l p a t ó g e n o d e g é r m e n e s c o m o U. urealyticum o Mycoplasma

hominis está m a l d e f i n i d o , y a q u e se d e s c o n o c e su p o t e n c i a l como

• Embarazadas
uropatógenos aislados (MIR 99-00F, 1 1 9 ) .
• Inmunodeprimidos

• P r e v i a m e n t e a cirugía urológica
En l a s i n f e c c i o n e s nosocomiales, los gérmenes g r a m n e g a t i v o s conti-
• Bacteriuria p o r Proteus
n ú a n s i e n d o l o s m á s f r e c u e n t e s . Si b i e n E. coli es e l m á s h a b i t u a l , s u

frecuencia desciende hasta el 5 0 % y adquieren mayor importancia Tabla 2. Bacteriuria asintomática: i n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o

Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter y Serratia (MIR 03-04,

8 4 ) . El 2 5 % r e s t a n t e está o c a s i o n a d o p o r g é r m e n e s g r a m p o s i t i v o s c o m o

e s t r e p t o c o c o s y e s t a f i l o c o c o s . Candida albicans puede aparecer prin-

cipalmente en pacientes diabéticos, cateterizados o c o n tratamientos Q RECUERDA

antibióticos p r o l o n g a d o s . Proteus es intrínsecamente resistente a las nitrofurantoínas, y a q u e a l -

c a l i n i z a la o r i n a gracias a su ureasa, y este g r u p o d e antibióticos ú n i c a -
m e n t e es útil e n m e d i o á c i d o .
La a f e c t a c i ó n d e l t r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r p a r e c e t a m b i é n producirse
p o r a s c e n s o d e los g é r m e n e s a l o l a r g o d e l uréter. La d i f e r e n c i a c i ó n ,
a u n q u e p o c o e s p e c í f i c a , se d e b e b a s a r e n l o s h a l l a z g o s c l í n i c o s ( f i e b r e , En e l c a s o d e l o s p a c i e n t e s s o n d a d o s p e r m a n e n t e m e n t e , l a presencia
d o l o r l u m b a r , escalofríos) y analítica e l e m e n t a l ( l e u c o c i t o s i s , v e l o c i d a d de bacteriuria asintomática n o es u n a i n d i c a c i ó n d e t r a t a m i e n t o y,
de sedimentación alta). a c t u a l m e n t e , i n c l u s o e s d u d o s a la r e c o m e n d a c i ó n c l á s i c a d e empleo

p r o f i l á c t i c o d e a l g ú n a n t i b i ó t i c o , p r e v i o a la s u s t i t u c i ó n d e l c a t é t e r , a

f i n d e c o n t r a r r e s t a r la p o s i b l e d i s e m i n a c i ó n hematógena del germen

p r o d u c i d a p o r la m a n i p u l a c i ó n (las ú l t i m a s guías c l í n i c a s y a n o l o r e c o -

2.2. Diagnóstico m i e n d a n ) . Sí es, s i n e m b a r g o , i n d i c a c i ó n d e t r a t a m i e n t o la b a c t e r i u r i a

p e r s i s t e n t e a l o s 3-5 d í a s d e h a b e r r e t i r a d o u n a s o n d a v e s i c a l . En a q u e -

llos p a c i e n t e s e n los q u e la s o n d a n o p u e d a ser r e t i r a d a , el t r a t a m i e n -

El d i a g n ó s t i c o d e I T U , a d e m á s d e l a c l í n i c a , s e d e f i n e p o r e l c u l t i v o t o d e las b a c t e r i u r i a s a s i n t o m á t i c a s n o s u e l e s e r e f e c t i v o , y p u e d e d a r

d e o r i n a . D a d o q u e es f r e c u e n t e el c r e c i m i e n t o d e b a c t e r i a s q u e h a n l u g a r a s e l e c c i ó n d e c e p a s r e s i s t e n t e s . En e s t o s p a c i e n t e s s ó l o s e d e b e

c o n t a m i n a d o las m u e s t r a s , se u t i l i z a u n c r i t e r i o estadístico s o b r e la i n i c i a r t r a t a m i e n t o si p r e s e n t a n a l t o r i e s g o d e d e s a r r o l l a r b a c t e r i e m i a o
base del recuento de colonias del urocultivo, considerando como si l a b a c t e r i u r i a s e h a c e s i n t o m á t i c a .
significativo clásicamente el c r e c i m i e n t o d e más d e 1 0 5 colonias p o r
mililitro (MIR 9 7 - 9 8 , 2 0 6 ) . En d e t e r m i n a d a s c i r c u n s t a n c i a s , recuen- En e l r e s t o d e l o s c a s o s , ú n i c a m e n t e c o n la c o n c u r r e n c i a d e f a c t o r e s
tos d e c o l o n i a s menores pueden ser s u f i c i e n t e s : r e c u e n t o s de 103 p a r t i c u l a r e s , se d e b e t r a t a r la b a c t e r i u r i a , y s i e m p r e s o b r e la b a s e d e l
UFC/ml e n mujeres sintomáticas, más d e 1 0 4 e n pielonefritis clínicas estudio de sensibilidades (MIR 98-99F, 118).
o en varones, y más de 102 en muestras de cateterismos limpios
o c u a l q u i e r r e c u e n t o , si s e r e c o g e m e d i a n t e p u n c i ó n - a s p i r a c i ó n s u -
prapúbica (MIR 9 7 - 9 8 , 26). Cifras mayores de 105 UFC/ml pueden ITU baja en mujeres
i g u a l m e n t e r e f l e j a r c o n t a m i n a c i ó n , p r i n c i p a l m e n t e si c r e c e n dos o
más especies.

Puede realizarse u n tratamiento c o n v e n c i o n a l d e siete días o b i e n u n

En e l a d u l t o , l a p r e s e n c i a d e p i u r í a ( m á s d e 1 0 l e u c o c i t o s / m m ) s e r e l a -
3
c u r s o c o r t o e n m o n o d o s i s o e n r é g i m e n d e tres d í a s . La v e n t a j a d e éstos

c i o n a e s t r e c h a m e n t e c o n la I T U e n p r e s e n c i a d e síntomas, n o así e n el es e l m e n o r c o s t e e c o n ó m i c o y la m e n o r i n c i d e n c i a d e e f e c t o s adver-

niño, e n el q u e p u e d e a c o m p a ñ a r a los c u a d r o s f e b r i l e s . s o s . S u d e s v e n t a j a es l a m a y o r i n c i d e n c i a d e r e c u r r e n c i a s t e m p r a n a s , a l
 Urología „

n o afectar a p e n a s a los reservónos v a g i n a l e intestinal d e uropatógenos. El antibiótico empleado se s e l e c c i o n a r á , por supuesto, sobre la

A u n c o n t o d o , p o r l a s v e n t a j a s m e n c i o n a d a s , la p a u t a p r e f e r i d a a c t u a l - base del cultivo y del antibiograma, y c u a n d o se i n i c i e d e f o r m a

m e n t e es e l t r a t a m i e n t o d e t r e s d í a s . empírica, habrá q u e tener en c u e n t a factores q u e orienten hacia

el g e r m e n c a u s a n t e : mayor i n c i d e n c i a d e Pseudomonas en perso-

Los a n t i b i ó t i c o s d e e l e c c i ó n s o n el c o t r i m o x a z o l , las f l u o r o q u i n o l o n a s nas diabéticas y e n f e r m o s d e U V I , e s t a f i l o c o c o e n a d i c t o s a d r o g a s

y la a m o x i c i l i n a - á c i d o c l a v u l á n i c o , f o s f o m i c i n a o n i t r o f u r a n t o í n a . parenterales ( M I R 0 3 - 0 4 , 8 4 ) , Proteus en pacientes c o n litiasis i n -

fectiva, presencia de sondas, catéteres, t r a t a m i e n t o s antibióticos

En m u j e r e s e m b a r a z a d a s se r e c o m i e n d a n las p a u t a s largas d e trata- previos, etc.

m i e n t o (siete días), e v i t a n d o el u s o d e s u l f a m i d a s al f i n a l d e l e m b a r a z o

p o r e l r i e s g o i n c r e m e n t a d o d e kernicterus, y el e m p l e o d e q u i n o l o n a s En la e v a l u a c i ó n d e l p a c i e n t e c o n p i e l o n e f r i t i s y m a l a r e s p u e s t a a t r a -

p o r el d a ñ o p r o d u c i d o s o b r e e l cartílago d e c r e c i m i e n t o f e t a l . T a m p o c o t a m i e n t o i n i c i a l , es r e c o m e n d a b l e l a r e a l i z a c i ó n d e u n a e c o g r a f í a p a r a

se e m p l e a r á n p a u t a s c o r t a s e n c a s o d e s o s p e c h a de pielonefritis, pre- d e s c a r t a r o b s t r u c c i ó n o l i t i a s i s ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 4 ) .

s e n c i a d e c á l c u l o s o a n o m a l í a s d e la vía u r i n a r i a , o b i e n infecciones

previas p o r m i c r o o r g a n i s m o s resistentes a los antibióticos.

ITU en varones

ITU recurrente Cualquier ITU en varón debe considerarse c o m o c o m p l i c a d a inicial-

m e n t e y a q u e h a y q u e a s u m i r q u e existe afectación d e l t e j i d o prostá-

tico, renal o q u e existen problemas concomitantes c o m o obstrucción

A p a r i c i ó n d e c u a t r o o m á s e p i s o d i o s a l a ñ o . Se p u e d e r e a l i z a r profi- u r i n a r i a , litiasis o m a l f o r m a c i o n e s urológicas. Por t o d o e l l o , el t r a t a -

laxis c o n c o t r i m o x a z o l o u n a f l u o r o q u i n o l o n a (en f u n c i ó n d e la s e n s i - m i e n t o d e b e ser m á s p r o l o n g a d o ( m í n i m o u n a s e m a n a ) , n o s i e n d o a d e -

b i l i d a d d e l g e r m e n a i s l a d o e n el último e p i s o d i o ) e n dosis única, días c u a d o s los cursos c o r t o s d e t r a t a m i e n t o .

a l t e r n o s , d u r a n t e s e i s m e s e s . Si t r a s l a r e t i r a d a s e p r e s e n t a r a n nuevas

r e c u r r e n c i a s , p u e d e reinstaurarse el t r a t a m i e n t o d u r a n t e p e r i o d o s más

p r o l o n g a d o s (1-2 a ñ o s ) . Es a c o n s e j a b l e la i n g e s t a a b u n d a n t e d e agua Prostatitis

y realizar m i c c i o n e s frecuentes y c u m p l i r u n a serie d e reglas básicas

higiénico-dietéticas.

La i n f e c c i ó n a g u d a d e l t e j i d o prostático se p r e s e n t a c o m o u n cuadro

Si l o s e p i s o d i o s t i e n e n r e l a c i ó n c o n e l c o i t o , s e p u e d e a d m i n i s t r a r u n séptico c o n afectación general d e l p a c i e n t e , fiebre elevada, síndrome

c o m p r i m i d o d e c o t r i m o x a z o l o u n a q u i n o l o n a d e s p u é s d e l m i s m o . En m i c c i o n a l , a r t r o m i a l g i a s y d i f i c u l t a d m i c c i o n a l ( T a b l a 3 ) . En e l e x a m e n

m u j e r e s p o s m e n o p á u s i c a s , el t r a t a m i e n t o c o n estrógenos tópicos v a g i - r e c t a l , l a p r ó s t a t a a p a r e c e m u y d o l o r o s a e i n f l a m a d a . El g e r m e n más

nales d i s m i n u y e la f r e c u e n c i a d e i n f e c c i o n e s . h a b i t u a l e s E. coli. D u r a n t e la i n f l a m a c i ó n a g u d a , los antibióticos p e -

netran adecuadamente, p e r o u n a v e z q u e ésta c e d e , l a p e n e t r a c i ó n e s

m á s p o b r e . Por e l l o , se d e b e n u t i l i z a r c u r s o s l a r g o s d e t r a t a m i e n t o (3-4
Q RECUERDA
s e m a n a s ) p a r a i n t e n t a r e v i t a r la p e r s i s t e n c i a d e f o c o s q u e d e n p i e a u n a
Staphylococcus saprophyticus se ha r e l a c i o n a d o c o n I T U e n m u j e r e s
p r o s t a t i t i s c r ó n i c a . E n t r e l o s a n t i m i c r o b i a n o s e m p l e a d o s , las f l u o r o q u i -
jóvenes sexualmente activas.
n o l o n a s s o n las q u e m e j o r d i f u n d e n a l t e j i d o p r o s t á t i c o .

Q RECUERDA
Pielonefritis aguda no complicada
En p a c i e n t e s c o n S I D A , Cryptococcus neoformans p u e d e ser u n a c a u s a
d e p r o s t a t i t i s , ya q u e se e l i m i n a a través d e la o r i n a .
En l o s c a s o s d e g r a v e d a d l e v e - m o d e r a d a , p u e d e p l a n t e a r s e t e r a p é u -

t i c a o r a l c o n c o t r i m o x a z o l (en d e s u s o e n n u e s t r o m e d i o p o r el ele-

vado índice de resistencias), fluoroquinolonas o B-lactámicos. En La prostatitis crónica bacteriana suele presentarse como molestias
p a c i e n t e s g r a v e s u h o s p i t a l i z a d o s es p r e c i s o t r a t a m i e n t o p a r e n t e r a l , perineales o genitales, síntomas irritativos ( p o l a q u i u r i a , t e n e s m o , es-
y el e s p e c t r o de antimicrobianos incluye ampicilina (enterococo), c o z o r ) y e p i s o d i o s d e ITU recurrentes causados p o r el m i s m o o r g a n i s -
u r e i d o p e n i c i l i n a s (Pseudomonas), cefalosporinas de segunda o ter- m o . En e l l í q u i d o p r o s t á t i c o se e v i d e n c i a n más d e 1 0 leucocitos p o r
cera generación, e incluso aminoglucósidos. Nunca se emplearán c a m p o d e gran a u m e n t o , y macrófagos q u e c o n t i e n e n cuerpos ovales
pautas cortas. grasos.

CULTIVO LÍQUIDO
ETIOLOGIA CLÍNICA H. a
ITU CULTIVO ORINA L Í Q U I D O PROSTÁTICO TRATAMIENTO
PROSTÁTICO

Cotrimoxazol,
Prostatitis
£ coli C u a d r o séptico + + N u n c a hacer masaje prostático ni s o n d a j e fluoroquinolonas
aguda
4 semanas

Prostatitis Irritativo con Cotrimoxazol,

crónica E. coli r e a g u d i z a c i o n e s , sin + +/- > 10 l e u c o c i t o s / c a m p o + fluoroquinolonas
bacteriana f i e b r e n i leucocitosis 6-12 s e m a n a s

Prostatitis
Ureaplasma Cronicidad,
crónica - - > 10 l e u c o c i t o s / c a m p o - Doxiciclina
Mycoplasma empeoramiento
no bacteriana

a-bloqueantes
Prostatodinia Desconocida Oscilante - - < 10 l e u c o c i t o s / c a m p o -
Relajantes musculares

Tabla 3. Diagnóstico diferencial d e las prostatitis

5
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

El t r a t a m i e n t o d e b e e s t a r g u i a d o p o r l o s c u l t i v o s , t a n t o d e o r i n a como

d e f l u i d o o b t e n i d o p o r m a s a j e prostático, y p r o l o n g a r s e e n t r e 4 y 1 6

s e m a n a s . C u a n d o se e n c u e n t r a a u n p a c i e n t e c o n d a t o s d e p r o s t a t i t i s
Absceso
c r ó n i c a y s i g n o s i n f l a m a t o r i o s e n el l í q u i d o prostático, p e r o s i n h i s t o r i a perirrenal
d o c u m e n t a d a d e I T U y c o n c u l t i v o s n e g a t i v o s , el c u a d r o se d e n o m i n a

prostatitis n o bacteriana. En o c a s i o n e s , e l r e s p o n s a b l e p u e d e s e r U.

urealyticum o M. hominis, p u d i e n d o ser t r a t a d o s e s t o s c a s o s c o n d o x i -

c i c l i n a o e r i t r o m i c i n a , sobre esta s o s p e c h a .

Se d e n o m i n a p r o s t a t o d i n i a a u n c u a d r o c l í n i c o s i m i l a r d o n d e predo-

minan las m o l e s t i a s p e r i n e a l e s o g e n i t a l e s c o n c u l t i v o s negativos y

m e n o s d e 1 0 l e u c o c i t o s p o r c a m p o e n e l l í q u i d o p r o s t á t i c o . Su cau-

sa es d e s c o n o c i d a y e l t r a t a m i e n t o d i f í c i l , e m p l e á n d o s e actualmente

B-bloqueantes o relajantes musculares c o m o terapia inicial.

Orquiepididimitis

Extensión
En v a r o n e s a d u l t o s m e n o r e s d e 3 5 a ñ o s es c o n s i d e r a d a , e n e l p l a n o retroperitoneal
teórico, u n a e n f e r m e d a d d e transmisión s e x u a l , s i e n d o los agentes
m á s f r e c u e n t e s Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae (Ta-
bla 4). Por e n c i m a d e 3 5 años, los m i c r o o r g a n i s m o s más f r e c u e n t e s
s o n l a s e n t e r o b a c t e r i a s . El t r a t a m i e n t o p u e d e l l e v a r s e a c a b o c o n l a s
s i g u i e n t e s p a u t a s : 1) q u i n o l o n a s , 2 ) c e f t r i a x o n a e n d o s i s ú n i c a i . m .
( 1 2 5 - 2 5 0 m g ) m á s 1 0 d í a s d e d o x i c i c l i n a ( 1 0 0 m g / 1 2 h/7 d í a s ) , se
a p l i c a r á esta p a u t a e n a q u e l l o s c a s o s e n los q u e se s o s p e c h e ETS
(MIR 99-00, 135).

Absceso renal

Los a b s c e s o s m e d u l a r e s o c o r t i c a l e s s u e l e n p r o c e d e r d e u n f o c o d e p i e -

l o n e f r i t i s c o n t i g u o o d e d i s e m i n a c i ó n h e m a t ó g e n a d e 5. aureus, proce- Figura 1. TC en la q u e se muestra un a b s c e s o perirrenal

dente de focos cutáneos en sujetos adictos a drogas p o r vía parenteral.

El u r o c u l t i v o e n e s t e ú l t i m o c a s o p u e d e s e r n e g a t i v o . El diagnóstico

m á s f i a b l e se r e a l i z a m e d i a n t e T C . D e b e n t r a t a r s e c o n antibióticos El d i a g n ó s t i c o e s s i m i l a r a l a b s c e s o r e n a l , y s u t r a t a m i e n t o p a s a p o r

p o r v í a i n t r a v e n o s a y, d e p e n d i e n d o d e l t a m a ñ o y d e la e v o l u c i ó n , el d r e n a j e p e r c u t á n e o o q u i r ú r g i c o , c o n la a d e c u a d a c o b e r t u r a anti-

se h a c e o b l i g a t o r i o el d r e n a j e m e d i a n t e p u n c i ó n p e r c u t á n e a o q u i r ú r - biótica.

gicamente.

ITU asociada a catéteres

Absceso perirrenal

Se l o c a l i z a e n t r e la c á p s u l a r e n a l y l a f a s c i a d e G e r o t a . L o m á s f r e - La I T U es la i n f e c c i ó n h o s p i t a l a r i a m á s f r e c u e n t e , y l o s catéteres u r i n a -

c u e n t e es q u e u n a b s c e s o c o r t i c a l se a b r a a e s t e e s p a c i o , p e r o pue- r i o s la p r i n c i p a l f u e n t e d e s e p s i s . Se c a l c u l a q u e e l 1 % d e c a t e t e r i s m o s

de ocurrir también por diseminación hematógena. El g e r m e n más a m b u l a t o r i o s t r a n s i t o r i o s s u f r e n u n a I T U p o s t e r i o r y q u e la m a y o r í a d e

f r e c u e n t e e s E. coli, y e n f e r m o s c o n catéter p e r m a n e n t e p r e s e n t a n u n a b a c t e r i u r i a s i g n i f i c a t i -

Q RECUERDA S. aureus e n los casos v a a l c u a r t o d í a d e s u c o l o c a c i ó n . Esta b a c t e r i u r i a p u e d e h a c e r s e s i n t o -

5. aureus es t a m b i é n la causa más frecuente d e d ¡ s e m ¡ ación
n he- mática e n f o r m a d e c u a d r o s d e cistitis, h e m a t u r i a o e p i s o d i o s febriles,
de endocarditis infecciosa.
muchas veces autolimitados.
m a t o g e n a (Figura 1).

ENFERMEDAD ETIOLOGÍA LESIÓN TÍPICA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

Neisseria gonorrhoeae Asintomática (-?-) Contacto < 5 días Ceftriaxona o

E x u d a c i ó n uretral matutina ( t ) G r a m d e e x u d a d o cervical espectinomicina (no e n
Epididimoprostatitis, salpingitis, síndrome Cultivo en m e d i o deThayer-Martin faríngeas) Ciprofloxacino
Uretritis g o n o c ó c i c a
Fitz-Hugh-Curtis, g o n o c o c e m i a d i s e m i n a d a
(déficit C -C , menstruación, e m b a r a z o ,
5 8

auxotipo AHU)

Chlamydia trachomatis, Similar a las UG, pero con m e n o s signos Contacto 7-15 días. Excluir gonorrea Tetraciclinas o macrólidos
Uretritis n o gonocócica Ureaplasma urealyticum y síntomas por G r a m y cultivo. C. inclusión-
Epididimitis, proctitis, cervicitis, EIP G i e m s a IFD, medios celulares

Tabla 4. Diagnóstico diferencial d e las uretritis

 Urología „

Entre los factores q u e a u m e n t a n el riesgo d e I T U a s o c i a d a a catéter

Clínica
u r i n a r i o se p u e d e n e n u m e r a r : 1) s e x o f e m e n i n o , 2) e d a d a v a n z a d a , 3)

m a l a t é c n i c a d e s o n d a j e , 4 ) s i s t e m a s d e d r e n a j e a b i e r t o s y 5) f a l t a d e

higiene local. Los h a l l a z g o s clínicos s o n escasos. En e l 7 0 % d e l o s p a c i e n t e s , l o s s í n -

t o m a s s o n l e v e s . L o m á s f r e c u e n t e es l a a p a r i c i ó n d e m i c r o h e m a t u r i a ,

Entre los antibióticos d i s p o n i b l e s , p a r e c e q u e las q u i n o l o n a s s o n los d o l o r v a g o e n f l a n c o o c ó l i c o r e n a l . La a f e c t a c i ó n v e s i c a l , s i n e m b a r g o ,

q u e m e j o r e l i m i n a n la p e l í c u l a b i o l ó g i c a d e los catéteres infectados, sí p r o d u c e s i n t o m a t o l o g í a f l o r i d a c o n u n s í n d r o m e cistítico rebelde,

f a v o r e c i e n d o a s í e l t r a t a m i e n t o d e la i n f e c c i ó n ; e n c u a l q u i e r c a s o , é s t e donde la p o l a q u i u r i a ( s e c u n d a r i a a la d i s m i n u c i ó n d e la capacidad

ú n i c a m e n t e s e r e c o m i e n d a si e x i s t e s i n t o m a t o l o g í a o e n e l m o m e n t o d e v e s i c a l ) e s l o m á s l l a m a t i v o . En v a r o n e s , es f r e c u e n t e l a a p a r i c i ó n de

la r e t i r a d a d e l catéter, p o r el m a y o r r i e s g o d e I T U s i n t o m á t i c a y sepsis. u n a o r q u i e p i d i d i m i t i s c r ó n i c a q u e n o r e s p o n d e a la t e r a p i a h a b i t u a l .

En e l 9 0 % d e l o s p a c i e n t e s , e l a n á l i s i s u r i n a r i o es a n o r m a l . T í p i c a m e n t e

a p a r e c e p i u r i a a c i d a c o n u r o c u l t i v o n e g a t i v o . La p r u e b a d e l a b o r a t o -

2.4. Tuberculosis genitourinaria r i o m á s i m p o r t a n t e e s e l c u l t i v o d e M. tuberculosis en medio selectivo

(Lówenstein), ya q u e los m e d i o s d e tinción rápida ( Z i e h l , auramina),

a u n q u e v á l i d o s , p u e d e n d a r f a l s o s p o s i t i v o s p o r c o n t a m i n a c i ó n c o n M.

G e n e r a l m e n t e está o c a s i o n a d a p o r Mycobacterium tuberculosis. El a p a - smegmatis (MIR 02-03, 1 74).

r a t o g e n i t o u r i n a r i o es e l s i t i o m á s f r e c u e n t e d e a f e c t a c i ó n e x t r a p u l m o n a r
(tras la a d e n i t i s t u b e r c u l o s a ) . U n 5 % d e los p a c i e n t e s c o n t u b e r c u l o s i s
activa presentan afectación del t r a c t o g e n i t o u r i n a r i o (Figura 2). Diagnóstico

El c u l t i v o e n m e d i o d e L ó w e n s t e i n es p o s i t i v o e n e l 9 0 % d e l o s p a -
c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d a c t i v a , a u n q u e d e b e n o b t e n e r s e , al m e n o s , tres

m u e s t r a s d e d í a s d i f e r e n t e s p a r a m e j o r a r la s e n s i b i l i d a d , y a q u e e l p a s o

d e b a c i l o s a o r i n a n o es c o n s t a n t e . A c t u a l m e n t e , l o m á s r e n t a b l e e s r e a -

lizar u n a PCR d e o r i n a e n b u s c a d e l A R N d e l b a c i l o .

Radiológicamente, el 9 0 % d e los pacientes p r e s e n t a n u r o g r a m a s a l t e r a -

d o s . El h a l l a z g o m á s s u g e s t i v o es la p r e s e n c i a d e c a v i d a d e s q u e c o m u -

n i c a n c o n el s i s t e m a c o l e c t o r . I n i c i a l m e n t e estas c a v i d a d e s s o n m í n i m a s

y d a n u n a s p e c t o " m o r d i s q u e a d o " a l o s c á l i c e s . S e g ú n la e n f e r m e d a d

a v a n z a , p u e d e n e n c o n t r a r s e estenosis i n f u n d i b u l a r e s , ureteropiélicas, e n

u n i ó n u r e t e r o v e s i c a l o v e j i g a s p e q u e ñ a s d e a s p e c t o r í g i d o . En e l p u n t o

m á s e v o l u c i o n a d o d e la e n f e r m e d a d , e l r i ñ o n p u e d e e n c o n t r a r s e a n u l a -

do, d i s m i n u i d o de tamaño y c o n calcificaciones parenquimatosas.

Tratamiento

El t r a t a m i e n t o m é d i c o d e l a e n f e r m e d a d a c t i v a n o d i f i e r e s u s t a n c i a l -

m e n t e d e l d e la t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r e n c u a n t o a f á r m a c o s y p e r i o d o

d e t r a t a m i e n t o . P u e d e ser n e c e s a r i o e l t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o , d e p e n -

d i e n d o d e la c o m p l i c a c i ó n a s o c i a d a , g e n e r a l m e n t e estenosis d e la vía

Figura 2. Lesiones d e la t u b e r c u l o s i s g e n i t o u r i n a r i a e x c r e t o r a e h i d r o n e f r o s i s . En c a s o d e r i ñ o n n o f u n c i o n a n t e p o r l e s i ó n

e x t e n s a d e l p a r é n q u i m a , p u e d e ser p r e c i s a la nefrectomía.

T r a s la i n h a l a c i ó n d e l b a c i l o , s e p r o d u c e u n a d i s e m i n a c i ó n h e m a t ó g e n a
Q RECUERDA
(primoinfección) c o n s i e m b r a d e b a c i l o s e n a m b o s ríñones e n el 9 0 % d e
R i f a m p i c i n a , i s o n i a c i d a y p i r a z i n a m i d a s o n los tres antibióticos más e m -
l o s c a s o s . S i n e m b a r g o , la e n f e r m e d a d c l í n i c a g e n e r a l m e n t e es u n i l a t e r a l . p l e a d o s e n la t u b e r c u l o s i s .

El p e r i o d o d e l a t e n c i a e n t r e l a " s i e m b r a " y l a e n f e r m e d a d c l í n i c a o s c i l a

entre 1 0 y 4 0 años, a f e c t a n d o p r i n c i p a l m e n t e a pacientes p o r d e b a j o de

l o s 5 0 a ñ o s . L a l e s i ó n i n i c i a l m i c r o s c ó p i c a se l o c a l i z a e n l o s g l o m é r u -

l o s e n f o r m a d e g r a n u l o m a s m i c r o s c ó p i c o s . A l a v a n z a r la e n f e r m e d a d ,
2.5. Cistitis intersticial
se p r o d u c e a f e c t a c i ó n más distal hasta la a p a r i c i ó n d e u n a p a p i l i t i s

n e c r o t i z a n t e , m o m e n t o en el c u a l y a p u e d e existir paso d e b a c i l o s a la

vía excretora d o n d e , p o r procesos inflamatorios, ocasionará estenosis A u n q u e n o es u n c u a d r o i n f e c c i o s o , se i n c l u y e e n el p r e s e n t e c a p í t u l o

a n i v e l d e los i n f u n d í b u l o s c a l i c i a l e s , p e l v i s y uréter, c o n h i d r o n e f r o s i s e s t a e n t i d a d i n f l a m a t o r i a v e s i c a l d e o r i g e n d e s c o n o c i d o . En e s t e s e n t i -

s e c u n d a r i a . Las l e s i o n e s r e n a l e s p u e d e n c a v i t a r s e y c a l c i f i c a r s e , y lle- d o , se e s g r i m e n d o s t e o r í a s n o d e m o s t r a d a s : p o r u n l a d o , l a t e o r í a a u -

g a r a p r o d u c i r u n a d e s t r u c c i ó n t o t a l d e l p a r é n q u i m a ( f e n ó m e n o q u e se t o i n m u n i t a r i a , y p o r o t r o , la d e u n déficit e n el r e c u b r i m i e n t o u r o t e l i a l

d e n o m i n a "riñon mástic"). por glucosaminoglucanos.

7
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición

Clínica litiasis o t u m o r vesical) a p o y a d o e n los h a l l a z g o s cístoscópicos suges-

t i v o s : 1) p e t e q u i a s s u b m u c o s a s , p r i n c i p a l m e n t e t r i g o n a l e s , q u e a p a r e -

Suele presentarse en m u j e r e s entre 3 0 y 7 0 años, c o m o u n c u a d r o cis- c e n a l d i s t e n d e r la v e j i g a ( g l o m e r u l a c i o n e s ) , 2 ) ú l c e r a s d e H u n n e r . La

títíco c r ó n i c o e n el q u e d e s t a c a n d i s u r i a , p o l a q u i u r i a c o n nicturía y b i o p s i a v e s i c a l , a d e m á s d e d e s c a r t a r la p r e s e n c i a d e c a r c i n o m a in situ
dolor suprapúbíco, acompañados en ocasiones d e hematuria ( 2 0 - 3 0 % ) u otra patología, revela e n a l g u n o s casos, u n infiltrado intersticial de
(MIR 01-02, 106). m a s t o c i t o s ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 4 5 ) .

RECUERDA Tratamipntn
Existen m u c h a s más causas d e síndrome cistítico: cistitis a g u d a , tubérculo- i i a i a m i c n i u
sis, c a r c i n o m a in situ, etc.

A u n q u e esta e n f e r m e d a d r a r a m e n t e s u p o n e u n a a m e n a z a p a r a la v i d a d e

la p a c i e n t e , s u m o r b i l i d a d es e l e v a d a . D e s g r a c i a d a m e n t e , las d i v e r s a s a l -

Diagnóstico ternativas d e t r a t a m i e n t o únicamente p u e d e n e n c a m i n a r s e a u n a mejoría

s i n t o m á t i c a , e n l a m a y o r í a d e l o s c a s o s c o n r e s u l t a d o s d i s c r e t o s ; 1) d i s -

tensión hidráulica v e s i c a l , 2) a m i t r i p t i l i n a o r a l , 3) instilación c o n d i m e -

El d i a g n ó s t i c o e s b á s i c a m e n t e p o r exclusión de otra patología que tilsulfóxido [ D M S O ] , 4) c o r t i c o i d e s tópicos o sistémicos, 5) d e n e r v a c i ó n

p u e d a ocasionar u n c u a d r o similar (infección bacteriana, tuberculosis, v e s i c a l , 6 ) c i s t o p l a s t i a s d e a u m e n t o , y e n ú l t i m o t é r m i n o , 7) c i s t e c t o m í a .

r
Casos clínicos representativos

Un prostático, sin otros problemas de salud, portador de sonda uretral permanente, 4) TBC urogenital.
presenta bacteriuria (> 10 unidades formadoras de colonias) en dos urocultivos.
1

¿Cuál es la actitud terapéutica más conveniente? 5) Pielonefritis crónica por P. aeruginosa.

1) Tratamiento antibiótico de amplio espectro. RC:4

2) Tratamiento antibiótico según antibiograma.
3) Cambio de sonda urinaria exclusivamente. Una paciente de 27 años acude al servicio de Urgencias por dolor en fosa renal
4) Antisépticos en vejiga urinaria. derecha, fiebre de 39 ° C , escalofríos y síndrome miccional acompañante. Es alérgica
5) Cambio de sonda urinaria y tratamiento antibiótico. a penicilinas. Señale la respuesta correcta:

RC: 3 1) No será necesario descartar patología urinaria obstructiva en este caso, ya que
presenta un claro síndrome miccional.
2) Para poder hacer el diagnóstico de pielonefritis se deberá conocer primero los
Ante un paciente de 24 años, que presenta fiebre alta con dolor, inflamación y datos referidos a la función renal.
enrojecimiento testicular izquierdo, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es I N C O - 3) Se deberá iniciar tratamiento empírico con un fl-lactámico.
RRECTA? 4) Si en las primeras horas evoluciona favorablemente podrá continuar el tratamien-
to de forma ambulante.
1) El diagnóstico más probable es el de epididimitis. 5) El mejor tratamiento disponible es la administración intramuscular de aminoglu-
2) Los patógenos más frecuentes son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. cósidos.
3) El tratamiento de elección es vancomicina + gentamicina.
4) El tratamiento de elección puede ser ofloxacino. RC: 4
5) Un tratamiento alternativo es ceftriaxona en monodosis más 10 días de doxiciclina.

MIR 99-00, 135; RC: 3 Un paciente de 83 años sondado de forma permanente acude a la consulta tras
detectársele dos cultivos positivos tomados con una semana de diferencia. Asegura
encontrarse asintomático. La actitud más adecuada será:
Ante un paciente que presenta febrícula persistente, crisis renoureterales breves,
piuría estéril, orina con pH ácido, microhematuria persistente, con citología uri- 1) Iniciar tratamiento antibiótico según antibiograma de los cultivos obtenidos.
naria negativa y epidídimos indurados ¿en qué enfermedad se debe pensar pri- 2) Tranquilizar al paciente y seguir con su pauta habitual de recambio de sonda.
mero? 3) Realizar cambio de sonda de forma inmediata con tratamiento antibiótico.
4) Realizar cambio de sonda de forma inmediata con profilaxis antibiótica de 4 días.
1) Sarcoidosis. 5) Retirar la sonda y colocar cistotomía suprapúbica.
2) Carcinoma vesical.
3) Carcinoma renal. RC: 2

8
 Urología *

03.
UROLITIASIS

r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Tema fundamental en
esta asignatura. Se debe 0 Los c á l c u l o s más f r e c u e n t e s s o n los d e o x a l a t o c a l c i c o .
conocer muy bien la actitud
ante la litiasis en general, G l o b a l m e n t e , la litiasis es más c o m ú n e n e l v a r ó n , s a l v o las d e e s t r u v i t a , más c o m u n e s e n m u j e r e s .
ante los distintos tipos de
LD
cálculos y, especialmente, La radiografía d e a b d o m e n n o p e r m i t e v e r a l g u n o s c á l c u l o s , c o m o los d e u r a t o . Sin e m b a r g o , la ecografía
todo lo relacionado con 0
p u e d e v e r l o s , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su c o m p o s i c i ó n .
el tratamiento. Es un tema
rentable y agradecido, así que Litiasis r a d i o t r a n s p a r e n t e s : S u l f a m i d a s , I n d i n a v i r , U r a t o , X a n t i n a s (SIUX). Las d e c i s t i n a s o n radiolúcidas; y
hay que emplear el tiempo s
el resto, r a d i o o p a c a s .
necesario. La tabla-resumen
de urolitiasis puede ser de
0 Las t i a z i d a s s o n útiles para la h i p e r c a l c i u r i a idiopática.
gran ayuda.

Los c á l c u l o s a s o c i a d o s a las r e s e c c i o n e s ¡leales o a la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l s o n d e o x a l a t o

0
calcico.

P r e c i p i t a n e n m e d i o á c i d o : á c i d o úrico y c i s t i n a . P r e c i p i t a n e n m e d i o a l c a l i n o las q u e c o n t i e n e n fosfatos

0
(fosfato a m ó n i c o magnésico o e s t r u v i t a , y e l f o s f a t o c a l c i c o ) .

® En e l t r a t a m i e n t o d e la litiasis p o r á c i d o úrico es b e n e f i c i o s o a l c a l i n i z a r la o r i n a .

0 Los c á l c u l o s d e o x a l a t o N O se v e n a l t e r a d o s p o r el p H (al O x a l , e l p H d e la i g u a l ) .

Los c á l c u l o s d e e s t r u v i t a se r e l a c i o n a n c o n m i c r o o r g a n i s m o s p r o d u c t o r e s d e ureasa, c o m o Proteus.

Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s para la L E O C s o n : e m b a r a z o , infección a c t i v a y obstrucción d e las vías

Ü0
u r i n a r i a s distal a l c á l c u l o .

3.1. Epidemiología
S o n n u m e r o s a s las s u s t a n c i a s q u e se h a n i d e n t i f i c a d o f o r m a n d o p a r t e d e l o s c á l c u l o s . Su i n c i d e n c i a v a r í a s e g ú n

el país, e i n c l u s o según las áreas geográficas d e n t r o d e l m i s m o país.

Se p u e d e n d i s t i n g u i r s e i s g r u p o s d e c o m p o n e n t e s :

Oxalato calcico.

Fosfato calcico.

Fosfato n o c a l c i c o .

C o m p u e s t o s purínicos (ácido úrico, u r a t o a m ó n i c o , urato sódico, x a n t i n a , 2 , 8 d i h i d r o x i a d e n i n a ) .

A m i n o á c i d o s (cistina).
O t r o s ( c a r b o n a t o c a l c i c o , sulfamidas, etc.).

0 Preguntas
Los c á l c u l o s d e o x a l a t o c a l c i c o s o n los m á s f r e c u e n t e s , c o n cifras e n t o r n o al 6 5 % , s e g u i d o s p o r los i n f e c t i v o s

- MIR 08-09, 93 y ácido úrico (alrededor d e l 1 5 %c a d a u n o ) . Fosfato c a l c i c o u n 5 % , y los d e cistina c o n u n a i n c i d e n c i a baja

-MIR 06-07, 93, 106 (1-3%).
- MIR 05-06, 104
-MIR 04-05, 104
- MIR 03-04, 44, 80 La t e r c e r a d é c a d a es la e d a d m e d i a d e a p a r i c i ó n , p o r p r i m e r a v e z , d e l a l i t i a s i s s a l v o e n l o s d e c i s t i n a , q u e s u e l e n
- MIR 02-03, 176
ser d e a p a r i c i ó n m á s p r e m a t u r a .
- MIR 00-01, 11 7
- MIR 99-00, 189
-MIR99-00F, 143, 146
En E s p a ñ a , l a i n c i d e n c i a d e l i t i a s i s a l c a n z a a l 4 , 2 % d e l a p o b l a c i ó n , c o n m a y o r a f e c t a c i ó n d e v a r o n e s q u e m u -
- MIR 98-99, 135, 138
-MIR98-99F, 144 jeres. Ú n i c a m e n t e los cálculos i n f e c t i v o s t i e n e n m a y o r i n c i d e n c i a e n la m u j e r .

9
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición

c o r a l i f o r m e o " e n asta d e v e n a d o " [ F i g u r a 4 ] ) , manifestándose n o c o m o

Q RECUERDA
Las i n f e c c i o n e s urinarias s o n más frecuentes en m u j e r e s q u e e n varones. cólico, sino c o m o infecciones urinarias d e repetición, d o l o r lumbar

Por e s o los c á l c u l o s d e estruvita t a m b i é n lo s o n . sordo, hematuria o incluso insuficiencia renal t e r m i n a l .

La e n f e r m e d a d l i t i á s i c a r e c i d i v a e n e l 4 0 % d e l o s c a s o s , c o n u n a m e d i a

d e u n n u e v o c á l c u l o c a d a d o s o t r e s a ñ o s . P o r r e c i d i v a se e n t i e n d e l a a p a -

r i c i ó n d e u n a n u e v a l i t i a s i s d e l a m i s m a c o m p o s i c i ó n y e n la m i s m a l o -

calización, en u n intervalo m e n o r d e c u a t r o años entre u n cálculo y otro.

3.2. Manifestaciones clínicas

y su manejo agudo

El d o l o r a g u d o d e l c ó l i c o r e n a l es l a m a n i f e s t a c i ó n m á s t í p i c a d e l a l i -

t i a s i s r e n a l . El d o l o r se p r o d u c e p o r l a s o b r e d i s t e n s i ó n d e l a v í a u r i n a r i a

t r a s l a o b s t r u c c i ó n d e ésta p o r e l c á l c u l o . Es l ó g i c o , p o r t a n t o , q u e e l

c á l c u l o d e b a d e s p l a z a r s e d e s d e su o r i g e n c a l i c i a l p a r a p r o d u c i r s i n t o - Figura 4. Litiasis coraliforme o "en asta de v e n a d o "

matología aguda. O c a s i o n a l m e n t e se o b s e r v a n c u a d r o s d e d o l o r v a g o

renal e n relación c o n litiasis c a u d a l e s n o desplazadas.

Diagnóstico
El c ó l i c o r e n a l o c r i s i s r e n o u r e t e r a l s u e l e a p a r e c e r de forma progresi-

v a s o b r e la fosa l u m b a r a f e c t a d a , irradiándose p o r el f l a n c o hacia la

i n g l e y l o s g e n i t a l e s ( F i g u r a 3 ) . El p a c i e n t e g e n e r a l m e n t e s e e n c u e n t r a El a n á l i s i s b á s i c o d e o r i n a m u e s t r a g e n e r a l m e n t e h e m a t u r i a y l e u c o -

afectado, c o n d o l o r q u e n o cede c o n reposo, por lo q u e c a m b i a de cituria. U n a piuría i m p o r t a n t e apoyaría la p o s i b i l i d a d d e infección

postura continuamente. Puede acompañarse de un cortejo vegetativo s o b r e a ñ a d i d a , a u n q u e n i n g u n o d e e s t o s d a t o s es r e a l m e n t e d e t e r m i -

con n á u s e a s , v ó m i t o s y s u d o r a c i ó n . El d o l o r i r r a d i a d o h a c i a la i n g l e nante.

g e n e r a l m e n t e i n d i c a q u e el c á l c u l o h a a l c a n z a d o e l uréter. C u a n d o se

e n c u e n t r a e n v e c i n d a d d e la v e j i g a , o b i e n d e n t r o d e ésta, p u e d e apare- Los cristales d e o x a l a t o c a l c i c o dihidratado aparecen como bipirá-

cer u n c u a d r o irritativo, s i m i l a r al síndrome m i c c i o n a l c o n p o l a q u i u r i a , m i d e s t e t r a g o n a l e s al o b s e r v a r l o s c o n l u p a b i n o c u l a r . Los d e oxa-

disuria y tenesmo vesical. lato c a l c i c o monohidratado aparecen c o m o cristales alargados que

adoptan forma de empalizada, f o r m a n d o cálculos de estructura ra-

diada, c o n aspecto c o m p a c t o y m a c i z o . Entre los fosfatos calcicos,

la b r u s h i t a es e l c o m p u e s t o más ácido, f o r m a n d o cristales grandes

e n f o r m a d e a b a n i c o d e c o l o r a z u l c o n l u z p o l a r i z a d a . Las apatitas

tienen aspecto m i c r o g r a n u l a r o e s f e r o c í t i c o . El á c i d o ú r i c o a p a r e c e

bajo la l u p a c o m o una desordenada aglomeración d e cristales. En

a l g u n o s c á l c u l o s , l o s c r i s t a l e s e s t á n t a n j u n t o s q u e se a s e m e j a n a u n a

masa continua.

La e s t r u v i t a ( o f o s f a t o a m ó n i c o m a g n é s i c o ) es e l c o m p o n e n t e m á s c a -

racterístico d e los cálculos p r o d u c i d o s p o r infección por gérmenes

urealíticos. Sus c r i s t a l e s t i e n e n f o r m a s prismáticas p o l i m o r f a s , y r a r a -

m e n t e se o b s e r v a n los cristales " e n a t a ú d " q u e p u e d e n hallarse e n el

s e d i m e n t o . La c i s t i n a se r e c o n o c e f á c i l m e n t e p o r su a s p e c t o acarame-

lado, f o r m a n d o cristales hexagonales en prismas o láminas.

En t e o r í a , e l 9 0 % d e l o s c á l c u l o s s o n v i s i b l e s e n u n a r a d i o g r a f í a s i m p l e

d e a b d o m e n , a u n q u e e s t e p o r c e n t a j e es c o n s i d e r a b l e m e n t e m e n o r e n

las r a d i o g r a f í a s u r g e n t e s s i n p r e p a r a c i ó n i n t e s t i n a l . R a d i o l ó g i c a m e n t e ,

la m a y o r í a d e l o s c á l c u l o s s o n r a d i o o p a c o s , e x c e p t u a n d o l o s d e á c i d o

úrico y algunas otras c o m p o s i c i o n e s infrecuentes (sulfamidas, x a n t i n a ,

indinavir) (MIR 04-05, 104).

El e s t u d i o d e i m a g e n s e c o m p l e t a r á m e d i a n t e otras técnicas d i a g -

n ó s t i c a s . La e c o g r a f í a p e r m i t i r á v i s u a l i z a r i n c l u s o las l i t i a s i s r a d i o -
Figura 3. Diagnóstico d e urolitiasis
t r a n s p a r e n t e s , c o n el i n c o n v e n i e n t e d e n o ser vistas a q u e l l a s ubi-

c a d a s e n el t r a y e c t o u r e t e r a l ( s a l v o las z o n a s c e r c a n a s a la v e j i g a o

Los cálculos infectivos d e estruvita, y e n m e n o r m e d i d a , los d e ácido al r i ñ o n ) . T a m b i é n se p o d r á e v a l u a r e l g r a d o d e h i d r o n e f r o s i s ( M I R

ú r i c o y c i s t i n a p u e d e n c r e c e r m o d e l a n d o las c a v i d a d e s renales (litiasis 99-00, 189).

10
 Urología

La urografía o f r e c e información morfológica y f u n c i o n a l de ambos

ríñones (Figura 5). D e b e tenerse en cuenta q u e , d u r a n t e el cólico

renal, puede observarse una anulación f u n c i o n a l , sin q u e signifi-

que necesariamente deterioro de dicha unidad renal. Mediante

e s t a t é c n i c a se p u e d e diagnosticar todo tipo de cálculos, ya sean

radiotransparentes o radioopacos. El principal inconveniente de

e s t e p r o c e d i m i e n t o es la i n t r o d u c c i ó n d e c o n t r a s t e y o d a d o , q u e está

c o n t r a i n d i c a d o e n los p a c i e n t e s c o n a l e r g i a , c r e a t i n i n a m a y o r d e 2,

m i e l o m a múltiple o deshidratación i m p o r t a n t e .

S e g ú n las g u í a s c l í n i c a s , l a u r o g r a f í a i n t r a v e n o s a ( U I V ) actualmente ha

s i d o d e s p l a z a d a p o r l a T C h e l i c o i d a l s i n c o n t r a s t e , q u e se h a c o n v e r t i d o

e n e l n u e v o e s t u d i o d e r e f e r e n c i a p a r a las l i t i a s i s . A u n q u e s u a l t o c o s t e

h a c e q u e t o d a v í a n o esté e x t e n d i d o su u s o , p e r m i t e e v a l u a r t o d o t i p o

de cálculos.

Tratamiento
3.3. Evaluación y tratamiento
de la litiasis renal
El m a n e j o agudo d e l c ó l i c o r e n a l se b a s a e n e l c o n t r o l d e l dolor.
P a r a e s t o , es p r e c i s o c o n s e g u i r u n a d i s m i n u c i ó n d e la p r e s i ó n d e n -
t r o d e la vía urinaria, lo q u e puede hacerse, sobre todo, con anti-
inflamatorios, que disminuyen el dolor y la d i u r e s i s al inhibir la
s í n t e s i s d e p r o s t a g l a n d i n a s . A s i m i s m o , se p u e d e n usar espasmolíti- Este a p a r t a d o se p u e d e d i v i d i r e n d o s p a r t e s . Por u n l a d o , el estudio
cos, q u e d i s m i n u y e n la p r e s i ó n i n t r a u r e t e r a l al r e l a j a r la p a r e d del d e la l i t i a s i s c o n la f i n a l i d a d d e i n s t a u r a r u n t r a t a m i e n t o preventivo
uréter. d e su f o r m a c i ó n , y p o r o t r o , el e s t u d i o y t r a t a m i e n t o d e la l i t i a s i s y a
formada.

E x i s t e n u n a s e r i e d e s i t u a c i o n e s e n las q u e e l c ó l i c o r e n a l se convierte

en una urgencia q u e precisa de hospitalización, y e v e n t u a l m e n t e , de

manipulación invasiva: Estudio

• O b s t r u c c i ó n g r a v e , p r i n c i p a l m e n t e si s e a c o m p a ñ a d e l i t i a s i s m a y o r

de 10 m m .
y tratamiento preventivo
• Fiebre elevada (mayor de 38 °C).

• Dolor incontrolable.

Riñon único. La e v a l u a c i ó n d e l p a c i e n t e c o n l i t i a s i s se b a s a e n u n e s t u d i o meta-

bólico para d e t e r m i n a r qué factores son m o d i f i c a b l e s , en u n i n t e n t o

Asimismo, en pacientes diabéticos, p o r el mayor riesgo de com- d e e v i t a r la r e c i d i v a ( T a b l a 5).
plicaciones, es a c o n s e j a b l e , si n o e l i n g r e s o , a l m e n o s una obser-

vación estricta. U n a s i t u a c i ó n s i m i l a r o c u r r e d u r a n t e el embarazo, Este e s t u d i o d e b e r e s e r v a r s e para aque-

RECUERDA
donde una dilatación leve de la vía urinaria puede considerarse llos pacientes c o n alta p r o b a b i l i d a d de
L a f u r o s e m i d a , al re-
"fisiológica", pero obstrucciones más importantes o la aparición recidiva, aunque cada vez más autores vés q u e las tiazidas,
de fiebre hacen aconsejable la c o l o c a c i ó n d e un catéter ureteral indican que debe realizarse a todos los a u m e n t a el c a l c i o uri-
nario.
(Figura 6). pacientes (Tabla 6).

11
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición

LITIASIS p l a n t e h e p á t i c o , q u e s u e l e ir u n i d o al r e n a l , a u n q u e a l g u n o s c a s o s
LITIASIS CALCICA LITIASIS LITIASIS
INFECCIOSA responden a piridoxina.
(OXALATO 0 FOSFATO) ÚRICA CISTÍNICA
(ESTRUVITA)

• Hipercalciuria ¡diopática • G o t a primaria • Cistinuria • Infecciones

• Hipercalciuria s e c u n d a r i a • Hemopatías por gérmenes Q RECUERDA
a hipercalcemia • Enfermedades productores La c a u s a más f r e c u e n t e d e h i p e r c a l c e m i a e n u n p a c i e n t e a m b u l a t o r i o
• Hiperuricosuria digestivas d e ureasa es e l híperparatíroidísmo p r i m a r i o . En c a m b i o , la h i p e r c a l c e m i a más
• Hiperoxaluria • Ingesta excesiva f r e c u e n t e e n u n o i n g r e s a d o es la d e o r i g e n neoplásico.
• Hipocitraturia d e purinas
• Acidosis renal tubular • Fármacos
distal • Litiasis úrica N o o b s t a n t e , la m a y o r í a d e l o s c a s o s d e h i p e r o x a l u r i a s o n s e c u n -
• Litiasis calcica idiopática idiopática darios a malabsorción d e ácidos grasos por enfermedades crónicas

pancreatobiliares, derivación intestinal p a r a el t r a t a m i e n t o d e la

Tabla 5. Tipos d e litiasis. Situaciones q u e favorecen su aparición
o b e s i d a d mórbida, resección ileal, e n f e r m e d a d inflamatoria intes-

tinal (MIR 05-06, 104; MIR 00-01, 117), hipercalciuria coincidente

• Edad temprana de aparición o p o r f a l t a d e c a l c i o e n la d i e t a , l o q u e p e r m i t e q u e e x i s t a mayor

• Litiasis bilateral c a n t i d a d d e o x a l a t o intestinal p a r a su absorción.
• Litiasis e n riñon único o malformado
La intoxicación p o r e t i l e n g l i c o l y m e t o x i f l u r a n o p u e d e p r o d u c i r h i -
• Composición p o c o frecuente
• Litiasis recidivante p e r o x a l u r i a , así c o m o la ingesta d e v i t a m i n a C e n altas d o s i s . En

• Nefrocalcinosis t o d o s e s t o s c a s o s s e c u n d a r i o s , el t r a t a m i e n t o c o n c o l e s t i r a m i n a , u n a
• Litiasis coraliforme d i e t a p o b r e e n g r a s a s y l a c o r r e c c i ó n d e la m a l a b s o r c i ó n , e n l a m e -

Tabla 6. Pacientes c o n indicación d e estudio metabólico d i d a d e l o p o s i b l e , s u e l e n ser m e d i d a s e f i c a c e s .

• H i p o c i t r a t u r i a . E x c r e c i ó n d e c i t r a t o i n f e r i o r a 3 0 0 m g / 2 4 h. G e n e -

r a l m e n t e se a s o c i a a o t r a s a n o m a l í a s u r i n a r i a s . A u n q u e d e c a u s a
D e s d e el p u n t o d e v i s t a p r á c t i c o , las litiasis se p u e d e n d i v i d i r e n : las d e s c o n o c i d a , p u e d e c o n t r i b u i r u n a dieta rica e n proteínas, h i p o c a -
d e c o m p o s i c i ó n c a l c i c a y las d e o t r a s c o m p o s i c i o n e s , y a q u e e l p r i m e r liemia, e n f e r m e d a d intestinal o infección urinaria.
g r u p o s u p o n e la m a y o r í a d e los c a s o s ( 7 0 - 8 0 % ) t r a t a d o s h a b i t u a l m e n t e . H i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o . S u p o n e la c a u s a más f r e c u e n t e de

h i p e r c a l c i u r i a c o n o c i d a ( v é a s e S e c c i ó n d e Endocrinología, metabo-

lismo y nutrición) (MIR 98-99F, 144).

Litiasis calcica • A c i d o s i s t u b u l a r r e n a l d i s t a l ( v é a s e S e c c i ó n d e Nefrología). Enfer-

m e d a d a u t o s ó m i c a r e c e s i v a . C o n s i s t e e n la i m p o s i b i l i d a d d e l t ú b u l o
En l a m a y o r í a d e l a s o c a s i o n e s se d e s c o n o c e e l o r i g e n d e l a l i t i a s i s c a l - distal p a r a e x c r e t a r h i d r o g e n i o n e s a la o r i n a ( o r i n a s p e r s i s t e n t e m e n -
c i c a , a u n q u e se p u e d e h a c e r u n a a p r o x i m a c i ó n a l o s f a c t o r e s d e r i e s g o te a l c a l i n a s ) c o n a u m e n t o d e la e l i m i n a c i ó n d e c a l c i o a la o r i n a .
q u e i n f l u y e n e n su a p a r i c i ó n . S ó l o e n u n p e q u e ñ o p o r c e n t a j e d e casos E x i s t e n f o r m a s i n c o m p l e t a s q u e se o b s e r v a n e n p a c i e n t e s f o r m a d o -
e x i s t e u n a e n f e r m e d a d d e b a s e q u e p u e d e ser t r a t a d a , y d e e s t a f o r m a res d e c á l c u l o s d e o x a l a t o c a l c i c o y c o n h i p e r c a l c i u r i a idiopática.
d e s a p a r e c e la f o r m a c i ó n d e c á l c u l o s c a l c i c o s . En é s t o s , p r o b a b l e m e n t e l a a c i d o s i s t u b u l a r n o j u e g u e u n p a p e l i m -
• H i p e r c a l c i u r i a i d i o p á t i c a . Es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e l i t i a s i s c a l - portante y responden a tiazidas (MIR 98-99, 138).
c i c a . Se d e f i n e c o m o una excreción urinaria d e calcio m a y o r de • O t r a s c i r c u n s t a n c i a s q u e f a v o r e c e n la litiasis c a l c i c a s o n : s a r c o i d o -
3 0 0 m g / 2 4 h e n el v a r ó n y 2 5 0 m g / 2 4 h e n la m u j e r . D e c a r a a su sis, s í n d r o m e d e C u s h i n g , d i u r e s i s e s c a s a , déficit d e i n h i b i d o r e s o
manejo, las t i a z i d a s d i s m i n u y e n e l c a l c i o u r i n a r i o , r e d u c i e n d o la a n o m a l í a s e n el p H u r i n a r i o (alcalosis).
formación d e litiasis ( M I R 03-04, 4 4 ; MIR 99-00F, 146; MIR 98- • Litiasis c a l c i c a idiopática. A p r o x i m a d a m e n t e e n el 2 0 % d e los p a -
99, 1 3 5 ) . La a d m i n i s t r a c i ó n d e c i t r a t o potásico a y u d a a e v i t a r la c i e n t e s c o n litiasis c a l c i c a n o se d e m u e s t r a n i n g u n a a n o m a l í a e n el
h i p o p o t a s e m i a y a u m e n t a e l c i t r a t o u r i n a r i o , q u e es i n h i b i d o r d e la estudio metabólico.
litogénesis ( T a b l a 7).

ABSORTIVAS RESORTIVAS RENALES

Litiasis úrica

• Aporte excesivo • Híperparatiroídismo • Acidosis tubular

El á c i d o ú r i c o n o d i s o c i a d o e s p o c o s o l u b l e e n o r i n a . C o n u n p H uri-
• S d . d e Burnett (leche • Inmovilización distal
y alcalinos) • Turnorales • Idiopática n a r i o d e 5, la s o l u b i l i d a d d e l á c i d o ú r i c o e s ú n i c a m e n t e d e 1 0 0 m g / l ,
• Hipervltaminosis D • Enf.Paget m i e n t r a s q u e c o n u n p H d e 7 es d e 1 . 5 8 0 m g / l . Esto d e m u e s t r a la g r a n
• Idiopática • Sd.deCushing i m p o r t a n c i a del p H u r i n a r i o e n la formación d e cálculos d e ácido úri-
• Sarcoidosis
c o . A p a r t e d e éstos, t a m b i é n e x i s t e u n a p e q u e ñ a p r o p o r c i ó n d e c á l c u -
Tabla 7. Causas más frecuentes d e hipercalciuria los d e u r a t o m o n o s ó d i c o y u r a t o a m ó n i c o .

H i p e r u r i c o s u r i a . Excreción e n o r i n a d e más d e 8 0 0 m g / 2 4 h e n el
v a r ó n o 7 5 0 m g / 2 4 h e n la m u j e r . A d e m á s d e f a v o r e c e r l a l i t i a s i s
úrica, la h i p e r u r i c o s u r i a c o n s t i t u y e u n f a c t o r d e r i e s g o p a r a la f o r -
mación de cálculos de calcio, p r o b a b l e m e n t e por nucleación hete-
rogénea sobre núcleos d e ácido úrico o urato sódico. G e n e r a l m e n t e
se d e b e a u n e x c e s o d e p u r i n a s e n la d i e t a .
H i p e r o x a l u r i a . Se c o n s i d e r a c o m o t a l l a e x c r e c i ó n e n o r i n a d e m á s
d e 4 0 m g / 2 4 h. Existe u n a h i p e r o x a l u r i a p r i m a r i a , q u e es conse-
cuencia de u n defecto enzimático autosómico recesivo; n o tiene
t r a t a m i e n t o y g e n e r a l m e n t e c o n d u c e a i n s u f i c i e n c i a renal p o r litiasis
r e c i d i v a n t e . El ú n i c o t r a t a m i e n t o q u e e x i s t e a c t u a l m e n t e es e l t r a s -
El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o e s r e d u c i r e l á c i d o ú r i c o e x c r e t a d o y a u -
m e n t a r el p H u r i n a r i o ( M I R 0 3 - 0 4 , 8 0 ) , y a q u e los c á l c u l o s m á s f r e -
c u e n t e s en p a c i e n t e s hiperuricémicos s o n los d e ácido úrico. Por otra
parte, este t i p o d e cálculos s o n los q u e m e j o r r e s p o n d e n al t r a t a m i e n -
to médico m e d i a n t e quimiólisis p o r alcalinización urinaria. Pueden
a d m i n i s t r a r s e d i v e r s o s álcalis; el c i t r a t o potásico impediría el teóri-
c o r i e s g o d e f o r m a c i ó n d e c á l c u l o s c a l c i c o s p o r su e f e c t o inhibidor,
pero también p u e d e n tratarse c o n b i c a r b o n a t o sódico o citrato sódi-
c o ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 7 6 ) . U n a a l t e r n a t i v a es la a c e t a z o l a m i d a e n d o s i s d e
2 5 0 m g / d í a . C u a n d o , a d e m á s , l a u r i c e m i a es a l t a , p u e d e t r a t a r s e c o n
alopurinol (MIR 06-07, 93).

12
 Urología „

Litiasis cistínica complejo e n z i m a - i n h i b i d o r i r r e v e r s i b l e . Se utilizan básicamente dos

s u s t a n c i a s d e esta n a t u r a l e z a : el á c i d o p r o p i ó n i c o y el a c e t o h i d r o x á m i -

L a c i s t i n u r i a es u n t r a s t o r n o a u t o s ó m i c o r e c e s i v o e n e l q u e e x i s t e u n c o . Su e m p l e o s u e l e v e n i r a c o m p a ñ a d o d e c e f a l e a s , t e m b l o r e s , t r o m -

d e f e c t o d e absorción, a nivel intestinal y t u b u l a r p r o x i m a l , d e los a m i - bosis v e n o s a s u otros síntomas neurológicos, p o r lo q u e t a m p o c o son

noácidos dibásicos: cistina, o r n i t i n a , lisina y a r g i n i n a ( C O L A ) , aunque de gran aceptación.

p a r e c e q u e p u e d e e x i s t i r u n t r a s t o r n o e n e l q u e ú n i c a m e n t e se v e a f e c -

t a d a la c i s t i n a , l o q u e indicaría q u e , a d e m á s d e u n m e c a n i s m o d e t r a n s - T o d o l o r e l a t i v o al e s t u d i o d e la n e f r o l i t i a s i s e x p u e s t o a n t e r i o r m e n t e se

p o r t e c o m ú n , e x i s t e u n o i n d e p e n d i e n t e p a r a la c i s t i n a . p u e d e repasar e n la T a b l a 8.

Los niveles d e cistina e n o r i n a d e 2 4 horas s o n superiores a 1 0 0 m g , d e

h e c h o , l o s h o m o c i g o t o s p u e d e n e x c r e t a r m á s d e 6 0 0 m g / d í a . El d i a g - Tratamiento de la litiasis ya formada (Figura 7)

n ó s t i c o se r e a l i z a i d e n t i f i c a n d o l o s característicos c r i s t a l e s hexagonales

e n o r i n a , o p o r u n a p r u e b a p o s i t i v a d e n i t r o p r u s i a t o s ó d i c o (la o r i n a se

tiñe d e a z u l e n p a c i e n t e s a f e c t a d o s p o r esta e n f e r m e d a d : test d e B r a n d ) . Los cálculos ya f o r m a d o s n o e x p u l s a b l e s ( > 4-5 m m ) p r e c i s a n de

t r a t a m i e n t o " a g r e s i v o " , es d e c i r , n e c e s i t a n ser e x t r a í d o s quirúrgica-

El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n a u m e n t a r l a d i u r e s i s d i a r i a ( m á s d e 3 l/día), m e n t e o f r a g m e n t a d o s d e f o r m a q u e p u e d a n ser e x p u l s a d o s espon-

a l c a l i n i z a r l a o r i n a p o r e n c i m a d e 7,5 y , e n c a s o d e q u e e s t o s e a i n s u f i - táneamente.

c i e n t e , p u e d e i n i c i a r s e t r a t a m i e n t o c o n D - p e n i c i l a m i n a ( 2 5 0 m g / 6 h) o

a - m e r c a p t o p r o p i o n i l g l i c i n a ( 2 5 0 mg/6 h). A c o n t i n u a c i ó n se a n a l i z a n b r e v e m e n t e las d i v e r s a s f o r m a s d e t r a t a m i e n t o .

• Cirugía. H a s i d o el t r a t a m i e n t o estándar hasta la a p a r i c i ó n d e la

l i t o t r i c i a e x t r a c o r p ó r e a . A ú n h o y día, es p r e c i s o r e c u r r i r a la cirugía

Litiasis infectiva c u a n d o f r a c a s a n las o n d a s d e c h o q u e o e n d e t e r m i n a d o s c a s o s p a r a

r e d u c i r la m a s a l i t i á s i c a ( c á l c u l o s c o r a l i f o r m e s ) .

Los cálculos i n f e c t i v o s d e estruvita o d e f o s f a t o a m ó n i c o magnésico ( M g - • E n d o u r o l o g í a . La m a n i p u l a c i ó n e n d o s c ó p i c a d e la v í a u r i n a r i a es

N H P 0 - 6 H 0 ) se d e s a r r o l l a n e n u n a m b i e n t e a l c a l i n o , p r o d u c i d o p o r
4 4 2 c a d a día m á s a c c e s i b l e g r a c i a s a las m e j o r a s t é c n i c a s . P u e d e r e a l i -

infección persistente d e gérmenes q u e h i d r o l i z a n la u r e a , aumentando zarse extracción directa del cálculo m e d i a n t e diversos tipos d e p i n -

la c a n t i d a d d e a m o n i o u r i n a r i o . L o s p r i n c i p a l e s g é r m e n e s q u e poseen zas o cestillas, o b i e n f r a g m e n t a r p r e v i a m e n t e el c á l c u l o mediante

u r e a s a , a d e m á s d e d i v e r s a s e s p e c i e s d e Proteus (MIR 06-07, 106), son d i v e r s a s f u e n t e s d e energía, c o m o la electrohidráulica, ultrasónica o

Pseudomonas, Klebsiella, Serratia y Enterobacter. La p r e s e n c i a d e c u e r - l á s e r . Se p u e d e a c c e d e r hasta el c á l c u l o m e d i a n t e u r e t e r o r r e n o s c o -

p o s extraños ( s o n d a s v e s i c a l e s , suturas) f a v o r e c e su f o r m a c i ó n . pia (URS) o nefrolitotomía percutánea ( N L P C ) .

• L i t o t r i c i a e x t r a c o r p ó r e a p o r o n d a s d e c h o q u e ( L E O C ) . Las o n d a s d e

Para su t r a t a m i e n t o se h a n e m p l e a d o d i v e r s o s m é t o d o s , generalmente c h o q u e se t r a n s m i t e n a través d e l o s t e j i d o s c o r p o r a l e s c o n l a m i s m a

i n e f i c a c e s . La a n t i b i o t e r a p i a ú n i c a m e n t e m a n t i e n e estéril la o r i n a d u - i m p e d a n c i a acústica q u e el a g u a hasta a l c a n z a r la litiasis, s o b r e la

rante los cursos d e t r a t a m i e n t o . que p r o d u c e fenómenos de compresión y descompresión q u e c o n -

d u c i r á n a su f r a g m e n t a c i ó n .

P a r e c e m á s p r o m e t e d o r el u s o d e i n h i b i d o r e s d e la ureasa c o n á c i d o s Prácticamente t o d o s los cálculos s o n s u s c e p t i b l e s d e t r a t a m i e n t o m e -

h i d r o x á m i c o s . Estos s o n m o l é c u l a s a n á l o g a s a l a u r e a q u e f o r m a n u n d i a n t e L E O C . La ú n i c a limitación serían a q u e l l o s c á l c u l o s n o l o c a l i z a -

ESTRUVITA (FOSFATO
SALES CALCICAS ÁCIDO ÚRICO CISTINA
AMÓNICO MAGNÉSICO)

• O x a l a t o calcico: 5 5 - 6 0 % 10-15% 5-10% 1-3%

Frecuencia
• Fosfato calcico: 1 0 - 1 5 %

Sexo Varón Mujer Varón Varón = M u j e r

• H i p e r c a l c i u r i a idiopática Infección p o r gérmenes ureasa (+) • Gota ( 5 0 % ) Cistinuria

Etiología • Idiopática • Idiopática (< 5 0 % )
• Hiperuricosuria (20%) • H i p e r u r i c e m i a s secundarias

PH Alcalino Alcalino Ácido Ácido

Radiología Radioopacos Radioopacos Radiotransparentes Radiolúcidos

• Formas prismáticas polimórficas A g l o m e r a d o s d e cristales Cristales h e x a g o n a l e s e n p r i s m a s

• Cristales "en ataúd" d e s o r g a n i z a d o s , a veces f o r m a n d o o láminas
masas c o n t i n u a s

Cristales d e f o s t a t o Ca
Morfología
d e los c r i s t a l e s

m$ ^
Cristales d e OxCa Cristales d e e s t r u v i t a Cristales d e ácido úrico Cristales d e cistina

• Hipercalciuria idiopática: tiazidas • Ácido propiónico y ácido • Alcalinizar la o r i n a • Forzar diuresis (ingesta hídrica)
• Hiperoxaluria 1 " : piridoxina acetohidroxámico • A l o p u r i n o l (si h a y h i p e r u r i c e m i a ) • Alcalinizar o r i n a
Tratamiento
• H i p e r o x a l u r i a 2.' : c o l e s t i r a m i n a
a
• Antibioterapia • Dieta d e b a j o c o n t e n i d o • D - p e n i c i l a m i n a (si n o h a y
• En ocasiones cirugía proteico respuesta)

Tabla 8. Tabla-resumen d e las nefrolitiasis

13
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

de su tamaño, composición y

dureza, localización, particula-

MANEJO DE LA UROLITIASIS
r i d a d e s a n a t ó m i c a s d e la v í a e x -

cretora y paciente, función renal

y tipo de litotriptor disponible.

Crisis Estable
CUADRO A G U D O CUADRO CRÓNICO
La presencia de hipertensión
¿Edad?
Indican o arterial no controlada facilita
¿Tipo de cálculos?
no LEOC o
¿Periodicidad de la clínica? el r i e s g o d e h e m o r r a g i a duran-
cirugía
No com plicado Complicado ¿Tipo de síntomas?
te la sesión d e l i t o t r i c i a , luego
¿Viabilidad renal?
d e b e r á ser e s t a b i l i z a d a previa-

TTO. SINTOMÁTICO m e n t e a la m i s m a y c o n s t i t u y e ,
• Obstrucción grave
Tratar la condición
• Espasmolíticos • Infección, fiebre Litotricia Cirugía en cierto m o d o , por ello, con-
preexistente
y antiinflamatorios • Dolor incoercible traindicación relativa de LEOC
• Reposo e hidratación • Riñon único
(MIR 08-09, 93; MIR 99-00F,
CALCICA EXTRACORPÓREA • URETEROTOMÍA 143) (Tabla 9).
acidificar (LEOC) • PIELOLITOTOMÍA
Ecografía renal
(no útil si oxalato), PERCUTÁNEA • NEFRECTOMlA
citratos, tiazidas ultrasonográfica
colestiramina con microlumbotomía Complicaciones
Dilatación y dieta baja en • ENDOSCÓPICA
INGRESO Y T T O . AGRESIVO grasas y rica vía ureteral
en calcio, si La e x p u l s i ó n d e f r a g m e n t o s l i -
• DRENAJE
(catéter o nefrostomía) hiperoxaluria CONTRAINDICADA EN tiásicos puede ocasionar un
• TTO. PARENTERAL ÚRICA • EMBARAZO cólico r e n a l y, c o n m e n o r fre-
Antibióticos alcalinizar, • INFECCIÓN
alopurinol cuencia, obstrucción ureteral
Remontar hemodinámica • OBSTRUCCIÓN DISTAL
Equilibrio electrolítico ESTRUVITA • Aneurismas (steinstrasse o " c a l l e litiásica").
Narcóticos acetohidroxámico • Coagulopatías
• VIGILANCIA ESTRECHA CISTINA • Obesidad
D-penicilamina, Esta p o s i b i l i d a d es m a y o r a n t e
• Arritmia cardíaca
vit. B y alcalinizar
6
litiasis d e g r a n tamaño, p o r lo

que en a l g u n o s d e estos casos

Figura 7. Manejo de la litiasis renal ya formada se puede colocar un catéter

de derivación urinaria (ne-

f r o s t o m í a o d o b l e J) a n t e s d e
b l e s p o r s u p e q u e ñ o t a m a ñ o ( < 2-5 m m ) . C u a l q u i e r l i t i a s i s p o d r í a s e r la L E O C p a r a d i s m i n u i r e s t e r i e s g o g e n e r a l m e n t e en litiasis supe-
t r a t a d a c o n L E O C , a u n q u e e s t o tendrá q u e ser m a t i z a d o e n f u n c i ó n riores a 2 c m .

D e r i v a d a s d e l e f e c t o d i r e c t o d e las o n d a s d e c h o q u e , p u e d e n a p a r e c e r
A R C L D I iTfl<: RELATIVAS (PRECISAN DE CONTROL PREVIO
ABSOLUTAS AL TRATAMIENTO) contusiones renales manifestadas c o m o hematuria, hematomas rena-

les, e q u i m o s i s o e r i t e m a c u t á n e o , y e n g r a d o m á x i m o , r o t u r a r e n a l . L a
• Embarazo • Alteraciones d e la coagulación
• Obstrucción distal • A n e u r i s m a aórtico h e m a t u r i a se c o n s i d e r a la c o m p l i c a c i ó n m á s f r e c u e n t e d e la l i t o t r i c i a .
• Infección activa • Alteraciones del ritmo cardíaco, marcapasos
o desfibriladores
M á s c o n t r o v e r t i d a es la t e ó r i c a r e l a c i ó n d e la L E O C c o n l a a p a r i c i ó n d e
• Obesidad
h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l , y a q u e n o está d e m o s t r a d a e n las ú l t i m a s r e v i s i o n e s
• Hipertensión arterial descontrolada
p u b l i c a d a s , a u n q u e sí la r e l a c i ó n e n t r e h e m a t o m a renal post-LEOC e
Tabla 9. Contraindicaciones de la L E O C (MIR 99-00F, 143) hipertensión arterial.

r
Casos clínicos representativos

A un hombre de 29 años, con antecedentes de dolor tipo cólico en fosa renal izquierda
que cedió con tratamiento analgésico, se le practica una urografía intravenosa, apre-
ciándose defecto de repleción radiotransparente de 6x7 mm en tercio distal de uréter
izquierdo. El pH de la orina fue de 5,5; asimismo, se observan cristales de urato, 9-12
hematíes por campo y escasa leucocituria. ¿Cuál sería el tratamiento más apropiado?
días de evolución, asociado en las últimas 24 horas a fiebre, escalofríos y malestar
general. Analítica de sangre: plaquetopenia, leucocitosis y disminución de la activi-
dad de la protrombina. Analítica de orina normal. Radiografía de abdomen con claras
imágenes de litiasis. Eco renal: dilatación moderada de sistema excretor izquierdo.
¿Cuál es la conducta más adecuada?

1) Alopurinol vía oral. 1) Solicitar hemocultivos y u r o c u l t i v o para establecer la necesidad de antibiote-

2) Ureteroscopia con extracción del cálculo. rapia.
3) Nefrolitotomía endoscópica percutánea. 2) Realizar urografía intravenosa para intentar filiar la causa.
4) Alcalinización de la orina por vía oral. 3) Hidratar a la paciente bajo observación rigurosa, y repetir ecografía a las 48
5) Administración de D-penicilamina. horas.
4) Colocar catéter doble J o practicar nefrostomía percutánea de forma inmediata
MIR 03-04, 80; RC: 4 con cobertura antibiótica.
5) Laparotomía exploradora para objetivar causa, y realizar tratamiento antes de que
el cuadro esté muy evolucionado.
Mujer de 50 años, diabética insulinodependiente, con infecciones urinarias y cólicos
nefríticos de repetición. Acude a Urgencias por dolor en fosa renal izquierda de cinco RC: 4

14
 Urología *

04.
TUMORES RENALES

r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
El adenocarcinoma renal es un
tema "de moda" en el examen ¡~¡~) El más f r e c u e n t e d e los t u m o r e s sólidos renales es el h i p e r n e f r o m a .
MIR. Cualquier aspecto de
este tema puede aparecer, [2] El p a c i e n t e característico es u n varón d e m e d i a n a e d a d , o b e s o y f u m a d o r .
pero es fundamental reconocer
el síndrome de Stauffer, ["3"] La tríada clásica c o n s i s t e e n h e m a t u r i a , d o l o r y masa e n f l a n c o , a c t u a l m e n t e , l o más h a b i t u a l es q u e sea
que ha sido recientemente
i n c i d e n t a l o m a (asintomático). Si p r o d u c e síntomas, el más f r e c u e n t e es la h e m a t u r i a .
introducido y preguntado
varias veces consecutivas. rj~] Hay q u e sospechar t u m o r renal ante u n varicocele i z q u i e r d o , d e aparición súbita y q u e n o c e d e c o n el
decúbito.

[~5~| El h i p e r n e f r o m a p u e d e p r o d u c i r m u l t i t u d d e síndromes paraneoplásicos. Esto p u e d e c o m p l i c a r bastante el

diagnóstico, d e ahí el s o b r e n o m b r e d e " t u m o r d e l i n t e r n i s t a " .

[b] La e l e v a c i ó n d e las t r a n s a m i n a s a s s i n afectación hepática es típica d e l h i p e r n e f r o m a (síndrome d e Stauffer).

Cfj N o se d e b e c o n f u n d i r u n q u i s t e s i m p l e c o n u n h i p e r n e f r o m a . Los c r i t e r i o s d e q u i s t e s i m p l e s o n : c o n t o r n o
liso, c o n t e n i d o transónico y r e f u e r z o p o s t e r i o r .

(~8~) La p r i m e r a p r u e b a d e i m a g e n , a n t e la s o s p e c h a d e h i p e r n e f r o m a , sería la ecografía.

j~9~| El t r a t a m i e n t o f u n d a m e n t a l d e l h i p e r n e f r o m a es la extirpación quirúrgica. La q u i m i o t e r a p i a y r a d i o t e r a p i a

tienen un papel m u y secundario.

4.1. Carcinoma de células renales

(adenocarcinoma renal, hipernefroma)

Es e l t u m o r s ó l i d o r e n a l m á s f r e c u e n t e ( 9 0 % ) ( F i g u r a 8 ) ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 7 ) . Es u n t u m o r f u n d a m e n t a l m e n t e d e l a

e d a d a d u l t a , c o n m a y o r i n c i d e n c i a e n t r e los 4 0 y 6 0 a ñ o s , c o n p r e d o m i n i o e n e l v a r ó n 2:1 a e x c e p c i ó n d e la

v a r i e d a d c r o m ó f o b a , típica d e las m u j e r e s .

E n t r e l o s f a c t o r e s d e r i e s g o q u e se h a n i m p l i c a d o s e e n c u e n t r a n e l h u m o d e l t a b a c o , e l c a d m i o y l a o b e s i d a d .

Existen f o r m a s f a m i l i a r e s q u e s u e l e n ser m ú l t i p l e s y b i l a t e r a l e s , c o m o e n la e n f e r m e d a d d e V o n H i p p e l - L i n d a u y,

e n m e n o r m e d i d a , l a e s c l e r o s i s t u b e r o s a ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 0 ) . Se h a n i d e n t i f i c a d o a l t e r a c i o n e s c r o m o s ó m i c a s q u e

i m p l i c a n al c r o m o s o m a 3.

A s i m i s m o , existe u n a i n c i d e n c i a a u m e n t a d a e n el riñon poliquístico,

RECUERDA
e n la e n f e r m e d a d quística a d q u i r i d a d e la i n s u f i c i e n c i a r e n a l crónica
La esclerosis t u b e r o s a y la e n f e r m e -
d a d V o n H i p p e l - L i n d a u se a s o c i a n y e n los ríñones m a l f o r m a d o s , c o m o el riñon " e n h e r r a d u r a " . P r o c e d e
también a o t r o t u m o r r e n a l , el an- d e las c é l u l a s d e l t ú b u l o c o n t o r n e a d o p r o x i m a l , y m i c r o s c ó p i c a m e n t e
giomiolipoma.
UJ Preguntas p r e d o m i n a n las c é l u l a s c l a r a s s o b r e las g r a n u l a r e s y f u s i f o r m e s .

- MIR 09-10, 99
- MIR 06-07, 102
- MIR 05-06, 105
- MIR 04-05, 105
Presentación
- MIR 01-02, 109
-MIR 00-01, 120
- MIR 99-00, 1 77
La t r í a d a c l á s i c a : h e m a t u r i a , d o l o r y m a s a e n el f l a n c o o c u r r e ú n i c a m e n t e e n e l 1 0 % d e l o s c a s o s y , c u a n d o se
-MIR99-00F, 144
-MIR 98-99F, 146 p r e s e n t a así, g e n e r a l m e n t e s e t r a t a d e u n a e n f e r m e d a d avanzada.

15
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición

de su t a m a ñ o , composición y
dureza, localización, particula-
MANEJO DE LA UROLITIASIS
r i d a d e s a n a t ó m i c a s d e la vía e x -
cretora y paciente, función renal
y tipo de Iitotriptor disponible.
Crisis Estable
CUADRO AGUDO C U A D R O CRÓNICO
La presencia de hipertensión
Indican o ¿Edad?
arterial no controlada facilita
¿Tipo de cálculos?
no LEOC o
¿Periodicidad de la clínica? el riesgo d e h e m o r r a g i a duran-
cirugía
No complicado Complicado ¿Tipo de síntomas?
t e la sesión d e l i t o t r i c i a , luego
¿Viabilidad renal?
d e b e r á ser e s t a b i l i z a d a previa-

TTO. SINTOMÁTICO m e n t e a la m i s m a y c o n s t i t u y e ,
• Obstrucción grave
Tratar la condición
• Espasmolíticos • Infección, fiebre Litotricia Cirugía en cierto m o d o , por ello, con-
preexistente
y antiinflamatorios • Dolor incoercible traindicación relativa de LEOC
• Reposo e hidratación • Riñon único
(MIR 08-09, 93; MIR 99-00F,
CALCICA • EXTRACORPÓREA • URETEROTOMÍA 143) (Tabla 9).
acidificar (LEOC) • PIELOLITOTOMÍA
Ecografía renal
(no útil si oxalato), • PERCUTÁNEA • NEFRECTOMlA
citratos, tiazidas ultrasonográfica
colestiramina con microlumbotomía Complicaciones
Dilatación y dieta baja en • ENDOSCÓPICA
INGRESO Y TTO. AGRESIVO grasas y rica vía ureteral
• DRENAJE en calcio, si La expulsión d e f r a g m e n t o s l i -
(catéter o nefrostomía) hiperoxaluria CONTRAINDICADA EN tiásicos puede ocasionar un
• TTO. PARENTERAL ÚRICA • EMBARAZO cólico renal y, c o n m e n o r fre-
Antibióticos alcalinizar, • INFECCIÓN
alopurinol cuencia, obstrucción ureteral
Remontar hemodinámica • OBSTRUCCIÓN DISTAL
Equilibrio electrolítico ESTRUVITA • Aneurismas (steinstrasse o " c a l l e litiásica").
Narcóticos acetohidroxámico • Coagulopatías
• VIGILANCIA ESTRECHA CISTINA • Obesidad
D-penicilamina, Esta p o s i b i l i d a d es m a y o r a n t e
• Arritmia cardíaca
vit. B y alcalinizar
6
litiasis d e g r a n t a m a ñ o , p o r lo
q u e en a l g u n o s de estos casos

Figura 7. M a n e j o d e la litiasis renal ya f o r m a d a se puede colocar un catéter

de derivación urinaria (ne-
f r o s t o m í a o d o b l e J) a n t e s d e
b l e s p o r s u p e q u e ñ o t a m a ñ o ( < 2-5 m m ) . C u a l q u i e r l i t i a s i s p o d r í a s e r la L E O C p a r a d i s m i n u i r este r i e s g o g e n e r a l m e n t e e n litiasis supe-
t r a t a d a c o n L E O C , a u n q u e e s t o tendrá q u e ser m a t i z a d o e n f u n c i ó n riores a 2 c m .

D e r i v a d a s d e l e f e c t o d i r e c t o d e las o n d a s d e c h o q u e , p u e d e n a p a r e c e r
R E L A T I V A S
(PRECISAN DE CONTROL PREVIO
ABSOLUTAS AL TRATAMIENTO) contusiones renales manifestadas c o m o hematuria, h e m a t o m a s rena-
l e s , e q u i m o s i s o e r i t e m a c u t á n e o , y e n g r a d o m á x i m o , r o t u r a r e n a l . La
• Embarazo • A l t e r a c i o n e s d e la coagulación
• Obstrucción d i s t a l • A n e u r i s m a aórtico h e m a t u r i a se c o n s i d e r a la c o m p l i c a c i ó n m á s f r e c u e n t e d e la l i t o t r i c i a .
• Infección activa • A l t e r a c i o n e s d e l r i t m o cardíaco, m a r c a p a s o s
o desfibriladores
M á s c o n t r o v e r t i d a es la t e ó r i c a r e l a c i ó n d e la L E O C c o n la a p a r i c i ó n d e
• Obesidad
h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l , y a q u e n o está d e m o s t r a d a e n las ú l t i m a s r e v i s i o n e s
• Hipertensión arterial d e s c o n t r o l a d a
p u b l i c a d a s , a u n q u e sí la r e l a c i ó n e n t r e h e m a t o m a renal post-LEOC e
Tabla 9. Contraindicaciones d e la LEOC (MIR 99-00F, 143) hipertensión arterial.

r
Casos clínicos representativos

A un hombre de 29 años, con antecedentes de dolor tipo cólico en fosa renal izquierda
que cedió con tratamiento analgésico, se le practica una urografía intravenosa, apre-
ciándose defecto de repleción radiotransparente de 6x7 mm en tercio distal de uréter
izquierdo. El pH de la orina fue de 5,5; asimismo, se observan cristales de urato, 9-12
hematíes por campo y escasa leucocituria. ¿Cuál sería el tratamiento más apropiado?
días de evolución, asociado en las últimas 24 horas a fiebre, escalofríos y malestar
general. Analítica de sangre: plaquetopenia, leucocitosis y disminución de la activi-
dad de la protrombina. Analítica de orina normal. Radiografía de abdomen con claras
imágenes de litiasis. Eco renal: dilatación moderada de sistema excretor izquierdo.
¿Cuál es la conducta más adecuada?

1) Alopurinol vía oral. 1) Solicitar hemocultivos y u r o c u l t i v o para establecer la necesidad de antibiote-

2) Ureteroscopia con extracción del cálculo. rapia.
3) Nefrolitotomía endoscópica percutánea. 2) Realizar urografía intravenosa para intentar filiar la causa.
4) Alcalinización de la orina por vía oral. 3) Hidratar a la paciente bajo observación rigurosa, y repetir ecografía a las 48
5) Administración de D-penicilamina. horas.
4) Colocar catéter doble J o practicar nefrostomía percutánea de forma inmediata
MIR 03-04, 80; RC: 4 con cobertura antibiótica.
5) Laparotomía exploradora para objetivar causa, y realizar tratamiento antes de que
el cuadro esté muy evolucionado.
Mujer de 50 años, diabética insulinodependiente, con infecciones urinarias y cólicos
nefríticos de repetición. Acude a Urgencias por dolor en fosa renal izquierda de cinco RC: 4

14
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición

^ J w , mm.

Figura 9. Ecografía d e q u i s t e s renales s i m p l e s

La r e a l i z a c i ó n d e p u n c i ó n - a s p i r a c i ó n c o n aguja fina (PAAF) de una

m a s a r e n a l p a r a su f i l i a c i ó n es u n a e x p l o r a c i ó n a g r e s i v a q u e , d e b i d o
Figura 8. C a r c i n o m a d e células renales
a su b a j a s e n s i b i l i d a d , n o se j u s t i f i c a a c t u a l m e n t e , e x c e p t o e n c a s o s

excepcionales.

El 3 0 % p r e s e n t a m e t á s t a s i s a d i s t a n c i a e n e l m o m e n t o d e l d i a g n ó s t i c o ,

a u n q u e c o n t r a r i a m e n t e , c a d a v e z s o n más los h a l l a z g o s i n c i d e n t a l e s al L a t o m o g r a f í a a x i a l c o m p u t a r i z a d a ( T C ) es e l m e j o r m é t o d o a i s l a d o p a r a

realizar ecografías a b d o m i n a l e s d e r u t i n a p o r otra causa, alcanzando evaluar u n a masa renal, p r o p o r c i o n a n d o información precisa sobre metás-

e n a l g u n o s e s t u d i o s m á s d e la m i t a d d e los c a s o s d i a g n o s t i c a d o s . tasis g a n g l i o n a r e s ( 8 0 % ) y a f e c t a c i ó n d e ó r g a n o s a d y a c e n t e s ( F i g u r a 1 0 ) .

La a n o m a l í a m á s f r e c u e n t e e s la h e m a t u r i a m a c r o s c ó p i c a o micros-

cópica ( 6 0 % ) . O t r o s hallazgos frecuentes son d o l o r ( 4 0 % ) , pérdida d e

peso ( 3 0 % ) , a n e m i a ( 4 0 % ) , masa en flanco ( 2 4 % ) , H T A ( 2 0 % ) , hiper-

calcemia ( 6 % ) , e r i t r o c i t o s i s ( 3 % ) . El 2 0 % d e l o s p a c i e n t e s presentan

c o m o c u a d r o p a r a n e o p l á s i c o a l t e r a c i ó n d e las e n z i m a s h e p á t i c a s s i n

e v i d e n c i a d e metástasis ( s í n d r o m e d e Stauffer) ( M I R 0 9 - 1 0 , 9 9 ; M I R 0 6 -

07, 102; MIR 05-06, 105).

O c a s i o n a l m e n t e , el a d e n o c a r c i n o m a renal puede p r o d u c i r h o r m o n a s

p r o d u c t o r a s d e s í n d r o m e s c l í n i c o s según la s u s t a n c i a s e c r e t a d a . Entre

éstas s e e n c u e n t r a n p é p t i d o s P T H - M c e , p r o s t a g l a n d i n a s , p r o l a c t i n a , r e -

n i n a , g o n a d o t r o p i n a s o c o r t i c o i d e s . La i n v a s i ó n d e la v e n a r e n a l p r i n c i -

p a l e n el l a d o i z q u i e r d o p u e d e o c a s i o n a r la a p a r i c i ó n d e u n v a r i c o c e l e
de f o r m a repentina, q u e n o d i s m i n u y e en decúbito.

Q RECUERDA
La p r o d u c c i ó n d e péptidos p u e d e a p a r e c e r e n el h i p e r n e f r o m a , p e r o es
más típica d e c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s ( p u l m ó n , esófago, etc.).

Diagnóstico Figura 10. TC d e masa renal i z q u i e r d a

L a e c o g r a f í a es l a p r i m e r a p r u e b a c o m p l e m e n t a r i a q u e d e b e r e a l i z a r s e , La R M , a u n q u e n o se e m p l e a d e m a n e r a r u t i n a r i a e n este t i p o d e p a -

d e f o r m a q u e la i d e n t i f i c a c i ó n e c o g r á f i c a d e u n a l e s i ó n q u e c u m p l e c r i - c i e n t e s , sí s e u t i l i z a c o m o m é t o d o d e d i a g n ó s t i c o b á s i c o e n s u j e t o s e n

terios d e quiste s i m p l e ( c o n t o r n o liso, c o n t e n i d o transónico y r e f u e r z o los q u e se s o s p e c h a a f e c t a c i ó n t r o m b ó t i c a t u m o r a l d e la v e n a r e n a l o

posterior) h a c e innecesarios m a y o r e s esfuerzos diagnósticos, p u d i e n d o cava (MIR 04-05, 1 0 5 ) (Figura 11).

hacerse un s e g u i m i e n t o ecográfico anual (MIR 99-00F, 144). D e esta

f o r m a s e d i a g n o s t i c a n la m a y o r í a d e l a s m a s a s r e n a l e s e n l a a c t u a l i d a d A u n q u e la u r o g r a f í a i n t r a v e n o s a ( U I V ) c o n t i n ú a s i e n d o l a b a s e d e l d i a g -

(Figura 9). nóstico p o r i m a g e n e n urología, e n el c a s o d e l a d e n o c a r c i n o m a renal

16
 Urología

p r o p o r c i o n a p o c o s d a t o s y d e f o r m a i n d i r e c t a , c o m o p u e d e ser la d i s -
Tratamiento
torsión d e l s i s t e m a c o l e c t o r , su o c u p a c i ó n o la a n u l a c i ó n f u n c i o n a l d e l

riñon. En l a s p l a c a s t o m o g r á f i c a s d e l a U I V p u e d e o b s e r v a r s e la p r e s e n - Una v e z e s t u d i a d o el t u m o r y descartada la p r e s e n c i a d e metástasis,

cia d e u n a masa o u n a alteración del c o n t o r n o renal. tanto viscerales c o m o g a n g l i o n a r e s , e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es l a

n e f r e c t o m í a r a d i c a l , i n c l u y e n d o l a f a s c i a d e G e r o t a y la g l á n d u l a s u -
prarrenal (MIR 01-02, 109).

En o c a s i o n e s e s p e c i a l e s se p u e d e p l a n t e a r la c i r u g í a c o n s e r v a d o r a o

p a r c i a l , c o m o en los t u m o r e s bilaterales, en a q u e l l o s q u e a p a r e c e n s o -

bre riñon ú n i c o , o s u j e t o s c o n nefropatías m é d i c a s , e n los q u e la pérdi-

d a d e m a s a n e f r o n a l obligaría a diálisis.

A d e m á s d e e n estas i n d i c a c i o n e s i m p e r a t i v a s , a c t u a l m e n t e es e l n u e v o

patrón d e r e f e r e n c i a e n el t r a t a m i e n t o d e t u m o r e s p e q u e ñ o s ( m e n o s d e

4 c m ) , b i e n d e l i m i t a d o s y s i n a f e c t a c i ó n d e l a g r a s a p e r i r r e n a l . En e s t o s

p a c i e n t e s s e l e c c i o n a d o s p a r e c e q u e l a s u p e r v i v e n c i a y la t a s a d e r e c i -

d i v a s l o c a l e s s o n s e m e j a n t e s a las q u e se p r e s e n t a n e n c a s o s s i m i l a r e s

tratados c o n nefrectomía r a d i c a l .

L a l i n f a d e n e c t o m í a r e g i o n a l n o m e j o r a la s u p e r v i v e n c i a y ú n i c a m e n t e

t i e n e , p o r t a n t o , v a l i d e z e n la e s t a d i f i c a c i ó n , p o r l o q u e n o se r e a l i z a

s i s t e m á t i c a m e n t e . Este se e s t a b l e c e s o b r e l a b a s e d e l o s h a l l a z g o s q u i -

rúrgicos y anatomopatológicos.
Figura 1 1 . RM d e t u m o r renal c o n t r o m b o e n venas renal y cava

O t r a s f o r m a s d e t r a t a m i e n t o c a r e c e n d e e f i c a c i a . T a n t o la q u i m i o t e r a -

La arteriografía r e n a l , e x p l o r a c i ó n o b l i g a d a h a c e a ñ o s , ha q u e d a d o r e - p i a c o m o l a r a d i o t e r a p i a o f r e c e n r e s u l t a d o s p o b r e s . En e l c a s o d e e n -

l e g a d a a l o s c a s o s d u d o s o s , r í ñ o n e s ú n i c o s y o t r a s s i t u a c i o n e s e n las f e r m e d a d m e t a s t á s i c a , las o p c i o n e s s o n m ú l t i p l e s , p e r o n i n g u n a s a t i s -

q u e se p l a n t e a t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o c o n s e r v a d o r . El p a t r ó n a r t e r i o g r á - f a c t o r i a . A u n q u e se h a d e s c r i t o la regresión d e las l e s i o n e s metastásicas

f i c o característico i n c l u y e neovascularización t u m o r a l , lagos venosos, t r a s la n e f r e c t o m í a , e s t o o c u r r e ú n i c a m e n t e e n u n 1 % , y g e n e r a l m e n t e

fístulas a r t e r i o v e n o s a s y v a s o s c a p s u l a r e s . d e f o r m a t r a n s i t o r i a , p o r l o q u e n o se j u s t i f i c a , s a l v o d e f o r m a p a l i a t i v a

por otros motivos.

El e s t u d i o d e e x t e n s i ó n , si s e s o s p e c h a n m e t á s t a s i s , se c o m p l e t a r á rea-

l i z a n d o radiografía d e tórax, analítica hepática c o m p l e t a y, e n a l g u n o s L a i n m u n o t e r a p i a c o n ¡ n t e r f e r o n e s , i n t e r l e u c i n a , l i n f o c i t o s killer acti-

casos d u d o s o s , gammagrafía ósea. vados, y ciertas c o m b i n a c i o n e s de q u i m i o t e r a p i a c o n i n m u n o t e r a p i a ,

s o n a l t e r n a t i v a s p a r a la e n f e r m e d a d metastásica, p e r o e n n i n g u n a d e

El p r o c e d i m i e n t o d i a g n ó s t i c o a n t e la p r e s e n c i a de masas renales se ellas se o b t i e n e n tasas d e r e s p u e s t a s u p e r i o r e s al 1 5 % . A c t u a l m e n t e

p u e d e o b s e r v a r e n la Figura 1 2 . se u t i l i z a n d e p r e f e r e n c i a : a n t i t i r o s i n c i n a s a s e n p r i m e r a línea, an-

tiangiogénicos en segunda línea. Las s i t u a c i o n e s q u e f a v o r e c e n la

respuesta al t r a t a m i e n t o inmunoterapéutico son: presencia de me-

tástasis p u l m o n a r e s e x c l u s i v a m e n t e , b u e n e s t a d o g e n e r a l , y q u e se
MASA RENAL descubierta accidentalmente
h a y a r e a l i z a d o la n e f r e c t o m í a a n t e s d e l d e s c u b r i m i e n t o d e las m a s a s

• Examen físico pulmonares.

• Análisis d e orina

En la a c t u a l i d a d s e i n v e s t i g a s o b r e a u t o v a c u n a s e l a b o r a d a s c o n l i n f o c i -
tos p e r i t u m o r a l e s q u e parecen ofrecer resultados alentadores.

Quiste c o m p l e j o
o masa sólida
4.2. Otros tumores
Observar
T u m o r de W i l m s (véase S e c c i ó n d e Pediatría).

T u m o r e s r e n a l e s m e t a s t á s i c o s . P u e d e n e n c o n t r a r s e metástasis e n el

riñon d e t u m o r e s d e p u l m ó n (la más f r e c u e n t e ) , m a m a , melanomas

M a s a sólida e infiltración p o r l i n f o m a .
Angiomiolipoma
o quiste complicado Tumores benignos:

- A d e n o m a s corticales: s o n los t u m o r e s más frecuentes d e l a d u l t o ,

a u n q u e indistinguibles clínicamente del a d e n o c a r c i n o m a , por lo

NEFRECTOMÍA No c o m p l i c a d o Complicado
q u e s e t r a t a n c o m o t a l e s . El c r i t e r i o c l á s i c o d e t a m a ñ o (3 c m )
RADICAL OBSERVACIÓN • Nefrectomía s i m p l e
O PARCIAL • Nefrectomía parcial p a r a s u d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l n o es v á l i d o e n l a a c t u a l i d a d .
• Embolización - A n g i o m i o l i p o m a s : se a s o c i a n a l a e s c l e r o s i s t u b e r o s a e n u n 5 0 %

(MIR 98-99F, 146). C o m p u e s t o s de u n a proporción variable de

Figura 12. A l g o r i t m o diagnóstico d e las masas renales grasa, vasos y fibras musculares. C u a n d o s o n grandes (mayores

17
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición

de 4 c m ) , p u e d e n ocasionar un síndrome de Wünderlich por g u i r l o d e l a d e n o c a r c i n o m a , p e r o e n la m a y o r í a d e los c a s o s ,

s a n g r a d o r e t r o p e r i t o n e a l . C u a n d o se a s o c i a n a e s c l e r o s i s t u b e r o - n i éstos n i la c i t o l o g í a o la b i o p s i a , ofrecen garantías sufi-

sa, s u e l e n ser múltiples y b i l a t e r a l e s , p o r l o q u e d e b e n t r a t a r s e d e c i e n t e s d e su b e n i g n i d a d , p o r l o q u e t i e n d e n a ser tratados

forma conservadora. mediante nefrectomía.

- O n c o c i t o m a : c o n s i d e r a d o b e n i g n o , a u n q u e e n a l g u n o s se h a n - N e f r o m a m e s o b l á s t i c o ( h a m a r t o m a f e t a l ) : es e l t u m o r benigno

d e t e c t a d o metástasis. H a y criterios radiológicos para distin- más f r e c u e n t e e n recién n a c i d o s y lactantes.

r Casos clínicos representativos

Un hombre de 45 años tiene un carcinoma de células renales extendido. Los niveles
de G O T , fosfatasa alcalina, LDH y a-2 globulina son elevados y el tiempo de protom-
bina alargado. El hígado aparece difusamente agrandado, pero no existen defectos
focales de infiltración intrahepática. La explicación etiológica más probable para
estos hallazgos será:
Un paciente de 62 años, con alteración de la función renal y crisis de hematuria,
presenta una masa abdominal palpable en flanco derecho. Se le realiza una T C , de-
tectándose una masa de carácter sólido de 8 cm de diámetro en riñon derecho. En la
anamnesis destaca que el paciente es fumador de 35 cigarrillos al día. ¡Cuál es, entre
los siguientes, el diagnóstico de presunción más probable?

1) Los efectos hepatotóxicos de tumor. 1) Nefroblastoma.

2) Metástasis hepática. 2) Liposarcoma.
3) Amiloidosis. 3) Angiomiolipoma.
4) Trombosis tumorales que obstruyen la vena hepática. 4) Adenocarcinoma.
5) Hepatitis vírica aguda. 5) Carcinoma epidermoide.

MIR 05-06, 105; RC: 1 MIR 99-00, 1 77; RC: 4

V J

18

HIPERPLASIA Y CARCINOMA
PROSTÁTICO
Orientación
MIR
Tanto la hiperplasia
prostética benigna como
el cáncer de próstata, son
dos temas fundamentales.
Probablemente el cáncer sea
más importante, sobre todo
en lo referente al tratamiento.
Hay que aprenderse muy bien
el resumen de la Tabla 11;
aporta muchas preguntas
acertadas a cambio de poco
esfuerzo.
LTJ Preguntas
•MIR 08-09,106
•MIR 06-07, 103, 2 3 3
• M I R 0 5 - 0 6 ! 106
• M I R 04-05, 106, 2 2 5
• M I R 03-04, 9 1
•MIR 02-03,1 8 8
M I R 01-02,104,105,107
MIR 00-01, 1 1 9
MIR 98-99,1 3 7
M I R 9 8 - 9 9 F , 147
Urología '
r
Aspectos esenciales
k.
[~¡~| La h i p e r p l a s i a prostática b e n i g n a (HPB) s u e l e afectar a la z o n a p e r i u r e t r a l d e la glándula. El c á n c e r a p a r e c e
en la z o n a periférica.
QT) La h i p e r p l a s i a prostática b e n i g n a n o g u a r d a relación c o n el cáncer.
ÍJ~J T a n t o l a H P B c o m o e l c á n c e r t i e n e n relación c o n las h o r m o n a s sexuales, y s u e l e n a p a r e c e r e n v a r o n e s
ancianos.
[~4~] El t r a t a m i e n t o m é d i c o d e l a H P B c o n s i s t e e n a - b l o q u e a n t e s (relajan l a m u s c u l a t u r a u r e t r a l y d e l c u e l l o
v e s i c a l ) , i n h i b i d o r e s d e la 5 a-reductasa ( d i s m i n u y e e l t a m a ñ o g l a n d u l a r ) y f i t o t e r a p i a . Esta última n o h a
d e m o s t r a d o u t i l i d a d c o n parámetros o b j e t i v o s .
["5"! El t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o d e la H P B es la cirugía, q u e p u e d e c o n s i s t i r e n resección t r a n s u r e t r a l o e n cirugía
a b i e r t a , d e p e n d i e n d o d e l t a m a ñ o prostático.
[IT] El c á n c e r d e próstata es casi s i e m p r e u n a d e n o c a r c i n o m a , c o n g r a n f r e c u e n c i a m u l t i f o c a l .
¡"7"] El c á n c e r d e próstata c a d a v e z se d i a g n o s t i c a c o n más f r e c u e n c i a e n fase asintomática. C u a n d o p r e s e n t a
clínica, p u e d e c o n s i s t i r e n síntomas u r i n a r i o s s i m i l a r e s a la H P B .
QTJ El PSA e l e v a d o n o es diagnóstico d e c á n c e r d e próstata. P u e d e c o r r e s p o n d e r a u n a H P B . El diagnóstico d e f i -
n i t i v o d e c á n c e r prostático p r e c i s a u n a b i o p s i a .
("9] Las metástasis l u m b a r e s s o n típicas d e l c á n c e r d e próstata, p u d i e n d o p r o d u c i r compresión m e d u l a r .
[Tp] El t a c t o rectal r e v e l a u n a próstata pétrea e i r r e g u l a r e n e l c á n c e r d e próstata. Sin e m b a r g o , al p r i n c i p i o p u e d e
n o ser p a l p a b l e , n i v i s i b l e e n la ecografía ( T I ) .
QT) La p r i n c i p a l c o m p l i c a c i ó n quirúrgica d e l c á n c e r d e próstata es la i m p o t e n c i a .
QjfJ A n t e u n síndrome d e compresión m e d u l a r p o r c á n c e r d e próstata, n u n c a se d e b e n e m p l e a r análogos d e l a
L H R H ú n i c a m e n t e . S i e m p r e d e b e n a s o c i a r s e antiandrógenos.
QT) En el c á n c e r d e próstata, la i n d i c a c i ó n más c l a r a d e prostatectomía r a d i c a l es el e s t a d i o T 2 a .
¡14) El t r a t a m i e n t o f u n d a m e n t a l d e l c á n c e r d e próstata d i s e m i n a d o es la h o r m o n o t e r a p i a .
5.1. Hiperplasia prostática benigna
La h i p e r p l a s i a prostática b e n i g n a ( H P B ) a f e c t a e n m a y o r o m e n o r g r a d o a l a g r a n m a y o r í a d e l o s v a r o n e s a p a r t i r
de la q u i n t a década d e la v i d a , a l c a n z a n d o el 8 0 - 9 5 % d e la población m a s c u l i n a d e 8 0 años.
La próstata se d i v i d e c l á s i c a m e n t e e n c i n c o l ó b u l o s ( a n t e r i o r , m e d i o , p o s t e r i o r y d o s l a t e r a l e s ) ; a u n q u e éstos ú n i -
c a m e n t e se e n c u e n t r a n c o m o t a l e s e n l a e d a d f e t a l . En e l a d u l t o se p u e d e i n t e r p r e t a r l a a n a t o m í a d e l a próstata
d i v i d i d a e n d o s p a r t e s : u n a z o n a periférica, d o n d e se o r i g i n a p r i n c i p a l m e n t e el c a r c i n o m a , y u n a z o n a p e r i u r e -
tral o t r a n s i c i o n a l , d e la q u e p r o c e d e la H P B (Figura 1 3 ) .
L a H P B está c o m p u e s t a d e u n a p r o l i f e r a c i ó n v a r i a b l e d e e l e m e n t o s g l a n d u l a r e s , m u s c u l a r e s y d e l e s t r o m a , q u e e n
s u c r e c i m i e n t o c o m p r i m e n l a próstata p e r i f é r i c a , f o r m a n d o l a l l a m a d a c á p s u l a q u i r ú r g i c a . S u e t i o p a t o g e n i a n o está
c l a r a ; a u n q u e e l e s t í m u l o a n d r o g é n i c o a t r a v é s d e s u f o r m a a c t i v a , l a d i h i d r o t e s t o s t e r o n a , es f u n d a m e n t a l , s u p a p e l
e x a c t o n o h a s i d o d e t e r m i n a d o . Las t e o r í a s m á s r e c i e n t e s a b o g a n p o r u n d e s e q u i l i b r i o h o r m o n a l d e estrógenos/an-
drógenos, o p o r la e x i s t e n c i a d e f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o prostáticos c o n u n p a p e l p e r m i s i v o d e l a m b i e n t e h o r m o n a l .
N o existe evidencia d e asociación entre H P B y c a r c i n o m a prostático.
19
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición

F a s e c l í n i c a ( F i g u r a 1 5 ) . L a e l o n g a c i ó n d e las f i b r a s m u s c u l a r e s p o r
Estroma fibromuscular anterior
e n c i m a d e u n l í m i t e c o n d i c i o n a p é r d i d a d e c a p a c i d a d c o n t r á c t i l . En
Zona de transición
este m o m e n t o a p a r e c e retraso d e l i n i c i o d e la m i c c i ó n , d i s m i n u c i ó n

d e l c a l i b r e y d e la f u e r z a d e l c h o r r o m i c c i o n a l y a l a r g a m i e n t o d e l

v a c i a d o ( l o q u e e n c o n j u n t o se d e n o m i n a s í n d r o m e p r o s t á t i c o ) . El v a -

c i a d o s u e l e ser i n c o m p l e t o , d a n d o l u g a r a u n r e s i d u o p o s t m i c c i o n a l .

Figura 13. Anatomía d e la próstata

Urografía intravenosa mostrando impronta prostática en vejiga (vejiga "en montera")
con uréteres en anzuelo

Diagnóstico Figura 15. H i p e r p l a s i a prostática e n fase clínica

F a s e d e d e s c o m p e n s a c i ó n ( F i g u r a 1 6 ) . Se p r o d u c e u n v e n c i m i e n t o
El c r e c i m i e n t o prostático generalmente se p r o d u c e hacia la u r e t r a , d e l d e t r u s o r v e s i c a l , q u e es i n c a p a z d e v e n c e r la presión u r e t r a l , a u -
o c a s i o n a n d o o b s t r u c c i ó n d e ésta y d i f i c u l t a n d o e l v a c i a m i e n t o vesical m e n t a n d o la s i n t o m a t o l o g í a a n t e r i o r y p u d i e n d o p r e s e n t a r s e r e t e n -
( F i g u r a 1 4 ) . E s t o n o se m a n i f i e s t a i n m e d i a t a m e n t e , s i n o q u e , g e n e r a l - ción urinaria. O c a s i o n a l m e n t e puede aparecer dilatación ureteral
m e n t e , el p r o c e s o pasa p o r u n a serie d e etapas q u e i n c l u y e n u n a fase b i l a t e r a l c o n d e t e r i o r o d e la f u n c i ó n r e n a l . Esto se d e b e a u r o p a t í a
d e c o m p e n s a c i ó n , u n a fase clínica y u n a d e d e s c o m p e n s a c i ó n . obstructiva infravesical c o n pérdida del m e c a n i s m o antirreflujo.

Figura 14. Ecografía d e h i p e r p l a s i a prostática c o n c r e c i m i e n t o

d e l lóbulo m e d i o intravesical Situación del mismo paciente un año después de la anterior: hidronefrosis grave.
De la vejiga (no se observa) se evacuaron 3.500 ce de orina

F a s e d e c o m p e n s a c i ó n . El c r e c i m i e n t o p r o s t á t i c o o c a s i o n a u n a u - Figura 16. H i p e r p l a s i a prostática e n fase d e descompensación

m e n t o d e la p r e s i ó n u r e t r a l d u r a n t e e l v a c i a d o q u e es c o m p e n s a d o

p o r u n a m a y o r a c t i v i d a d c o n t r á c t i l d e l d e t r u s o r q u e se h i p e r t r o f i a , P u e d e n p r o d u c i r s e también o t r o t i p o d e síntomas d e n o m i n a d o s "irrita-

e n c o n t r a n d o p r e s i o n e s v e s i c a l e s m á s e l e v a d a s . En e s t a f a s e , l a c l í n i - t i v o s " , q u e s o n d e b i d o s a la alteración f u n c i o n a l v e s i c a l , y c u y a reso-
c a p u e d e ser m í n i m a o i n e x i s t e n t e . l u c i ó n e s m á s d i f í c i l t r a s l a d e s a p a r i c i ó n d e l a o b s t r u c c i ó n (MIR 01-02,

20
 Urología

1 0 4 ) . E n t r e estos s í n t o m a s se i n c l u y e n p o l a q u i u r i a , t e n e s m o , n i c t u r i a y d o x a z o s i n a , t e r a z o s i n a , t a m s u l o s i n a , etc.) q u e r e l a j a n la m u s c u l a t u r a

u r g e n c i a m i c c i o n a l . La H P B es la c a u s a m á s f r e c u e n t e d e o b s t r u c c i ó n d e l c u e l l o v e s i c a l y u r e t r a . H a s t a a h o r a , e s t o s f á r m a c o s se h a n e s t a d o

del tracto u r i n a r i o inferior en el varón. u t i l i z a n d o e n f o r m a d e e s c a l e r a terapéutica, p e r o la a p a r i c i ó n d e l es-

tudio C O M B A T p a r e c e i n d i c a r q u e e n pacientes c o n sintomatología a

En la e v a l u a c i ó n d e l s í n d r o m e p r o s t á t i c o , e l t a c t o r e c t a l c o n t i n ú a s i e n - partir d e m o d e r a d a , y c o n v o l ú m e n e s prostáticos p o r e n c i m a d e 3 0 - 4 0

d o la e x p l o r a c i ó n f u n d a m e n t a l , s o b r e t o d o p a r a d i f e r e n c i a r l o d e l c a r - c e se d e b e r e a l i z a r t e r a p i a c o m b i n a d a d e i n i c i o .

c i n o m a , y a q u e n o es i n f r e c u e n t e q u e a m b a s e n t i d a d e s c o e x i s t a n . La

c l í n i c a e s l o m á s i m p o r t a n t e p a r a v a l o r a r la i n d i c a c i ó n d e t r a t a m i e n t o
Q RECUERDA
d e la H P B , y a q u e n o e x i s t e c o r r e l a c i ó n e n t r e e l t a m a ñ o p r o s t á t i c o y e l
La f i n a s t e r i d a también es útil para la a l o p e c i a androgénica, d o n d e se
grado d e obstrucción (MIR 08-09, 106). C u a l q u i e r z o n a sospechosa al e m p l e a e n dosis m u c h o m e n o r e s .
t a c t o d e b e ser b i o p s i a d a .

L a m e d i c i ó n d e l f l u j o m á x i m o m i c c i o n a l es t a m b i é n i m p o r t a n t e , c o n s i d e - C o m o i n c o n v e n i e n t e s p r i n c i p a l e s d e los i n h i b i d o r e s d e la 5 a - r e d u c t a s a ,

r á n d o s e n o r m a l c u a n d o es m a y o r d e 1 5 m l / s y c l a r a m e n t e p a t o l ó g i c o si se e n c u e n t r a n : i m p o t e n c i a , r e d u c c i ó n d e l PSA e n t o r n o al 5 0 % ( d i f i -

es m e n o r d e 1 0 m l / s . El e s t u d i o p u e d e c o m p l e t a r s e c o n u n a e c o g r a f í a q u e c u l t a n d o e l d i a g n ó s t i c o d e l c a r c i n o m a , si l o h u b i e s e ) y q u e t a r d a u n a

p e r m i t a e v a l u a r si e x i s t e a f e c t a c i ó n d e l t r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r , r e s i d u o m e d i a d e cuatro meses en hacer efecto.

p o s t m i c c i o n a l , l i t i a s i s v e s i c a l u o t r a p a t o l o g í a a s o c i a d a . El u s o d e l P S A e n

la H P B ú n i c a m e n t e está i n d i c a d o p a r a d e s c a r t a r l a p r e s e n c i a d e c a r c i n o - D e l o s a - b l o q u e a n t e s , e l i n c o n v e n i e n t e p r i n c i p a l e s la h i p o t e n s i ó n .

m a e n la próstata, y a q u e n o s i r v e p a r a d i a g n o s t i c a r H P B , a u n q u e r e c i e n -

t e m e n t e h a d e m o s t r a d o ser e l m e j o r p r e d i c t o r d e l a h i s t o r i a n a t u r a l d e l a En c u a n t o a l a s i n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o , g l o b a l m e n t e ,

e n f e r m e d a d . Es d e c i r , q u e m a y o r e s n i v e l e s d e P S A e n H P B diagnosticada sólo u n 1 0 % d e los pacientes prostáticos precisará cirugía. La inten-

p r o b a b l e m e n t e se c o r r e l a c i o n a r á n c o n m a y o r e s v o l ú m e n e s p r o s t á t i c o s y s i d a d d e las m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s s u b j e t i v a s y l a m a l a r e s p u e s t a a l

c o n más p o s i b i l i d a d e s d e c o m p l i c a c i ó n d e r i v a d a s d e la H P B . t r a t a m i e n t o m é d i c o p u e d e n c o n s t i t u i r la i n d i c a c i ó n p a r a la i n t e r v e n -

c i ó n . E n t r e las c a u s a s " o b j e t i v a s " q u e s u p o n e n i n d i c a c i ó n a b s o l u t a d e

t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o se e n c u e n t r a n ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 5 ) :

Tratamiento Retención urinaria reiterada.

H i d r o n e f r o s i s retrógrada (lesión d e l p a r é n q u i m a r e n a l p o r o b s t r u c -

ción infravesical).

D e n t r o d e las p o s i b i l i d a d e s t e r a p é u t i c a s , l a c i r u g í a c o n t i n ú a s i e n d o e l • Infección urinaria d e repetición.

único tratamiento definitivo para la H P B . Ésta p u e d e s e r e n d o s c ó p i c a • Litiasis v e s i c a l .

( R T U p : resección t r a n s u r e t r a l prostática) o a b i e r t a ( a d e n o m e c t o m í a p r o s - • H e m a t u r i a d e repetición.
t á t i c a ) ( F i g u r a 1 7 ) , d e p e n d i e n d o d e l t a m a ñ o d e l a d e n o m a . En e l 1 0 % d e
las p i e z a s o b t e n i d a s se e n c o n t r a r á n f o c o s d e a d e n o c a r c i n o m a i n c i d e n t a l .

5.2. Carcinoma prostático

El a d e n o c a r c i n o m a prostático es el t u m o r m a l i g n o m á s f r e c u e n t e d e l
a p a r a t o g e n i t o u r i n a r i o m a s c u l i n o y el s e g u n d o e n f r e c u e n c i a general,
d e s p u é s d e l p u l m o n a r . S i n e m b a r g o , si se i n c l u y e s e n los carcinomas
i n c i d e n t a l e s y los e n c o n t r a d o s e n a u t o p s i a , s u p e r a al p u l m o n a r e n pre-
valencia (MIR 06-07, 103).

La h o r m o n o d e p e n d e n c i a d e l c á n c e r p r o s t á t i c o p a r e c e i n d i c a r el p a p e l

d e los a n d r ó g e n o s e n su etiología o p a t o g e n i a . La relación d e f a c t o r e s

genéticos, a m b i e n t a l e s o infecciosos n o ha q u e d a d o suficientemente

establecida.

El 9 5 % d e l o s c a r c i n o m a s p r o s t á t i c o s s o n a d e n o c a r c i n o m a s originados

e n la z o n a p e r i f é r i c a d e l a p r ó s t a t a . L o s c a r c i n o m a s d u c t a l e s se o r i g i n a n

e n los c o n d u c t o s prostáticos e n l u g a r d e los a c i n o s , e histológicamente

Figura 17. Adenomectomía prostática
pueden corresponder a carcinomas transicionales, escamosos, endome-

trioides o m i x t o s . M á s raros s o n los c a r c i n o s a r c o m a s ( m e n o s d e l 1 % ) .

Se d e b e t e n e r e n c u e n t a q u e e n l a c i r u g í a d e la H P B n o se e x t i r p a la

c á p s u l a q u i r ú r g i c a , q u e está c o n s t i t u i d a p o r l a s g l á n d u l a s prostáticas El a d e n o c a r c i n o m a p r o s t á t i c o , c o n f r e c u e n c i a , e s m u l t i f o c a l y p r e s e n t a
periféricas c o m p r i m i d a s p o r el a d e n o m a , y es e l p r i n c i p a l o r i g e n d e l p o b l a c i o n e s e n d i s t i n t o g r a d o d e d i f e r e n c i a c i ó n . En e s t a heterogenei-
c a r c i n o m a p r o s t á t i c o , p o r l o q u e la i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a n o p r o t e g e d a d s e b a s a la c l a s i f i c a c i ó n d e C l e a s o n , q u e a s i g n a u n a p u n t u a c i ó n d e

del d e s a r r o l l o d e este p r o c e s o . 1 a 5, s e g ú n e l p a t r ó n h i s t o l ó g i c o d e c a d a u n a d e l a s d o s p o b l a c i o n e s
más representativas d e la m a s a , sumando ambas puntuaciones para

Los t r a t a m i e n t o s n o quirúrgicos i n c l u y e n u n a v a r i e d a d d e f i t o t e r a p i a s , o b t e n e r u n r e s u l t a d o f i n a l d e 2 a 1 0 . Esta e s c a l a d e G l e a s o n se c o r r e s -

p o c o e f e c t i v a s si s e v a l o r a n c o n p a r á m e t r o s o b j e t i v o s , i n h i b i d o r e s d e l a p o n d e c o n el pronóstico d e la e n f e r m e d a d , independientemente del

5 a-reductasa (finasterida, dutasterida) (MIR 04-05, 2 2 5 ) q u e r e d u c e n el e s t a d i o ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 3 3 ) . P a r a l a e s t a d i f i c a c i ó n se e m p l e a p r i n c i p a l -

t a m a ñ o prostático, a n t a g o n i s t a s a-adrenérgicos ( a l f u z o s i n a , prazosín, m e n t e la clasificación T N M ( T a b l a 1 0 y F i g u r a 1 8 ) ( M I R 9 8 - 9 9 F , 1 4 7 ) .

21
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición

Clínica
T: d e f i n e el t u m o r

• T I : t u m o r ¡ n a p a r e n t e c l í n i c a m e n t e (no palpable ni visible por técnicas de

imagen)
- T í a : hallado incidentalmente. Afectación m e n o r del 5 % del tejido resecado
- T I b: hallado incidentalmente. Afectación mayor del 5 % del tejido resecado
Clínicamente p u e d e p r o d u c i r síntomas obstructivos del tracto
- T I c: T u m o r identificado por punción-biopsia por a u m e n t o del PSA
• T 2 : t u m o r c o n f i n a d o a la próstata (incluye la invasión de la cápsula prostática
sin exteriorización del tumor hacia el tejido adiposo periprostátlco)
- T 2 a : m e n o s del 5 0 % d e un lóbulo
- T 2 b : más del 5 0 % d e un lóbulo
- T 2 c : dos lóbulos
• T 3 : extensión d e l t u m o r por f u e r a d e la cápsula
- T3a: extensión transcapsular (sea unilateral o bilateral)
- T3b: invasión de la(s) vesícula(s) seminal(es)
• T 4 : t u m o r fijo o i n v a d e ó r g a n o s a d y a c e n t e s distintos a las vesículas
seminales (cuello vesical, esfínter externo, recto, músculo elevador
o pared pelviana)
El c a r c i n o m a p r o s t á t i c o e s u n a e n f e r m e d a d m á s f r e c u e n t e e n a n c i a -
n o s , y la m a y o r í a d e e l l o s se d i a g n o s t i c a p o r e n c i m a d e los 6 0 a ñ o s .
urina-
r i o i n f e r i o r s u p e r p o n i b l e s a los d e la H P B . A éstos p u e d e a ñ a d i r s e la
hematuria. El 2 5 % d e l o s p a c i e n t e s q u e r e f i e r e n r e t e n c i ó n urinaria
a g u d a p r e s e n t a n u n c a r c i n o m a prostático. A p r o x i m a d a m e n t e u n 2 5 %
d e los p a c i e n t e s p r e s e n t a n metástasis e n el m o m e n t o d e l diagnóstico;
éstas p u e d e n p r o d u c i r m a n i f e s t a c i o n e s c o m o d o l o r ó s e o , c o m p r e s i ó n
medular, m i e l o p t i s i s o coagulopatía. A f o r t u n a d a m e n t e , estos casos
se e n c u e n t r a n e n c l a r o d e s c e n s o g r a c i a s a la i n c o r p o r a c i ó n d e l PSA
(prostate-specific aní/gen-antígeno prostático específico), f a c i l i t a n d o
el d i a g n ó s t i c o d e la e n f e r m e d a d e n e s t a d i o s t e m p r a n o s y c o m ú n m e n -

te asintomáticos.
N: d e f i n e la afectación g a n g l i o n a r

NX: n o s e p u e d e n e s t u d i a r los g a n g l i o s r e g i o n a l e s
NO: n o metástasis g a n g l i o n a r e s
N1: metástasis a g a n g l i o s r e g i o n a l e s Diagnóstico
M: d e f i n e las metástasis

M0: n o metástasis
M I : metástasis a d i s t a n c i a Tacto rectal
- M í a : ganglios linfáticos no regionales
- MI b: hueso
C o n t i n ú a s i e n d o el m é t o d o f u n d a m e n t a l d e c r i b a d o . Son a c c e s i b l e s al
- M í e : otras localizaciones
t a c t o r e c t a l t o d o s l o s e s t a d i o s e x c e p t o e l T 1 , q u e p o r d e f i n i c i ó n es u n
Tabla 10. Estadificación del c a r c i n o m a d e próstata
h a l l a z g o . C a r a c t e r í s t i c a m e n t e , e l c a r c i n o m a es d u r o , n o d u l a r e ¡rre-

T: tumor primario clínica TN

T3a

T2a T2b T3

m
TX NO puede evaluar el t u m o r
TO No existen signos de t u m o r primario

Tía Tlb

T2c T3b

<5% >5%

T I Tumor no evidente clínicamente, n o palpable T2 Tumor limitado a la próstata o a la T3 Tumor q u e se extiende a través d e la
ni visible m e d i a n t e técnicas d e imagen: cápsula, sin sobrepasarla: cápsula prostática:
• T I a Extensión m e n o r o igual al 5 % del tejido • T2a Menos del 5 0 % d e u n lóbulo • T3a Extensión extracapsular (unilateral
resecado • T2b Más del 5 0 % de un lóbulo o bilateral)
• T I b Extensión mayor del 5 % del tejido • T2c Dos lóbulos • T3b Tumor invade la vesícula seminal
resecado
• T i c Tumor identificado m e d i a n t e punción
biópsica (consecuencia de un PSA elevado) N: ganglios linfáticos regionales

T4 Tumor fijo o q u e invade estructuras adyacentes diferentes a las vesículas seminales NX No se p u e d e n evaluar los ganglios linfáticos regionales
NO No hay metástasis ganglionares regionales
NI Metástasis en ganglios linfáticos regionales

Figura 18. Estadificación del a d e n o c a r c i n o m a de próstata

22
 Urología

g u i a r . En g e n e r a l , s e a c o n s e j a u n t a c t o r e c t a l y u n PSA anual a todos t i v o se h a i n t e n t a d o a u m e n t a r su e s p e c i f i c i d a d p a r a c á n c e r c o n o t r o s

los v a r o n e s p o r e n c i m a d e 5 0 años a u n q u e , d e m o m e n t o , la O M S no p a r á m e t r o s ( d e n s i d a d d e PSA, índice PSA/edad, v e l o c i d a d d e cambio

aconseja la r e a l i z a c i ó n d e c r i b a d o p o b l a c i o n a l s i s t e m á t i c o . d e l PSA, PSA l i b r e ) , a u n q u e a ú n n o h a q u e d a d o e s t a b l e c i d a la v e n t a j a

d e éstos s o b r e e l PSA aislado.

Marcadores tumorales Si e l P S A e s m e n o r d e 4 n g / m l , es p o c o p r o b a b l e q u e s e e n c u e n t r e u n

c á n c e r d e p r ó s t a t a . Si e s m a y o r d e 1 0 , l a s p r o b a b i l i d a d e s a u m e n t a n , l o

Se d i s p o n e f u n d a m e n t a l m e n t e d e d o s m a r c a d o r e s t u m o r a l e s . L a f o s f a - q u e a c o n s e j a r í a u n a b i o p s i a d e p r ó s t a t a e c o d i r i g i d a . Si está e n t r e 4 y

tasa acida prostática (FAP) se e m p l e a e n c l í n i c a d e s d e h a c e d é c a d a s , 1 0 , se p u e d e n u t i l i z a r los p a r á m e t r o s a n t e s m e n c i o n a d o s p a r a valorar

es u n m a r c a d o r e s p e c í f i c o , p e r o su e l e v a c i ó n s u e l e i n d i c a r e x t e n s i ó n la n e c e s i d a d d e b i o p s i a ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 7 ) .

e x t r a p r o s t á t i c a , p o r l o q u e n o r e s u l t a útil e n e l d i a g n ó s t i c o p r e c o z . El

a n t í g e n o prostático e s p e c í f i c o (PSA) es r e a l m e n t e u n m a r c a d o r d e t e -

j i d o prostático c u y o s niveles suelen encontrarse más elevados e n el Pruebas de imagen

c á n c e r , p e r o es i n e s p e c í f i c o y t a m b i é n e s t á n e l e v a d o s a consecuencia

d e patología b e n i g n a ( i n f e c c i o n e s , sondajes, HPB, etc.). Por este m o - L a e c o g r a f í a t r a n s r e c t a l (ETR) ( F i g u r a 1 9 ) e s e l m é t o d o d e i m a g e n más

útil p a r a l a e s t a d i f i c a c i ó n l o c a l , p u d i e n d o o f r e c e r i n f o r m a c i ó n impor-

t a n t e s o b r e la a f e c t a c i ó n c a p s u l a r , d e v e s í c u l a s s e m i n a l e s , c u e l l o v e s i -

cal o recto. A u n q u e n o existe u n patrón característico, suele aparecer

como nodulos hipoecogénicos. La ecografía t r a n s r e c t a l o f r e c e , ade-

m á s , la p o s i b i l i d a d d e d i r i g i r la b i o p s i a h a c i a las z o n a s sospechosas.

La e c o g r a f í a a b d o m i n a l n o t i e n e g r a n v a l o r e n la d e t e c c i ó n d e l car-

c i n o m a prostático. La T C y la R M t i e n e n su p r i n c i p a l p a p e l e n la es-
tadificación g a n g l i o n a r y la v a l o r a c i ó n d e metástasis a d i s t a n c i a . Las

p r i m e r a s metástasis d e b e n b u s c a r s e a n i v e l d e los g a n g l i o s linfáticos d e

las c a d e n a s o b t u r a t r i c e s e i l í a c a s .

Gammagrafía ósea

Se u t i l i z a p a r a l a d e t e c c i ó n d e m e t á s t a s i s ó s e a s , t i e n e m a y o r sensibi-

l i d a d q u e la radiología c o n v e n c i o n a l (Figura 20), y d e b e realizarse e n

t o d o p a c i e n t e e n q u i e n se s o s p e c h e metástasis ( C l e a s o n > 8, PSA > 2 0 ) .

A n t e s d e p l a n t e a r s e el t r a t a m i e n t o c u r a t i v o , e n ciertos p a c i e n t e s c o n a l -

tas p r o b a b i l i d a d e s d e e n c o n t r a r s e el c á n c e r e x t e n d i d o , se d e b e e f e c t u a r

u n a g a m m a g r a f í a p r e v i a p a r a c o n f i r m a r la n o e x i s t e n c i a d e metástasis

óseas o u n a T C p a r a d e s c a r t a r metástasis g a n g l i o n a r e s .

fa) ETR corte transversal; (b) ETR corte longitudinal; (c) Adenocarcinoma,
nodulo hipoecoico en lóbulo derecho

Figura 19, Ecografía transrectal (ETR) de a d e n o c a r c i n o m a prostático Figura 2 0 . Radiografía d e columna. Metástasis osteoblásticas

23
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición
Q RECUERDA
Las metástasis d e l c á n c e r d e próstata s o n osteoblásticas, es d e c i r , f o r -
m a n h u e s o ( n o e n la gammagrafía, s i n o e n la radiografía).
Biopsia prostática
D e b e r e a l i z a r s e p a r a la c o n f i r m a c i ó n d e l diagnóstico. P u e d e e f e c t u a r s e
vía t r a n s r e c t a l o t r a n s p e r i n e a l , g u i a d a p o r el t a c t o rectal o b i e n g u i a d a
p o r la ecografía t r a n s r e c t a l , l o q u e a ñ a d e e f e c t i v i d a d a la p r u e b a .
r e a l i z a c i ó n d e la b i o p s i a está i n d i c a d a s i e m p r e q u e e x i s t a u n a a n o m a -
lía d e l t a c t o r e c t a l , e l e v a c i ó n d e l o s m a r c a d o r e s t u m o r a l e s o a l t e r a c i ó n
e n las p r u e b a s d e i m a g e n . La p u n c i ó n - a s p i r a c i ó n c o n a g u j a f i n a ( P A A F )
es u n a a l t e r n a t i v a c o n m e n o r e s c o m p l i c a c i o n e s , p e r o c o n e l i n c o n v e -
n i e n t e d e q u e n o p u e d e e v a l u a r el g r a d o histológico ( G l e a s o n ) .
Q RECUERDA
Son i n d i c a c i o n e s d e b i o p s i a prostática e l t a c t o r e c t a l s o s p e c h o s o , la
p r e s e n c i a d e u n n o d u l o geográfico y u n PSA > 4 ( v a r i a b l e la c i f r a según
criterios).
Tratamiento
Opciones terapéuticas
P r o s t a t e c t o m í a r a d i c a l . Los p a c i e n t e s c a n d i d a t o s d e b e n ser i n d i v i d u o s
c o n u n a esperanza d e v i d a superior a 1 0 años. C o m o complicaciones,
se p u e d e encontrar i n c o n t i n e n c i a ( 2 - 5 7 % ) , estenosis anastomótica
( 1 0 % ) , i m p o t e n c i a ( 5 0 % ) o i n c l u s o l a m u e r t e ( < 5 % ) . En l í n e a s g e n e -
r a l e s , s u e l e ir a c o m p a ñ a d a d e l i n f a d e n e c t o m í a í l e o - o b t u r a t r i z .
Radioterapia. C o m o t r a t a m i e n t o c u r a t i v o , los resultados e n estadios
l o c a l i z a d o s se a c e r c a n a l o s d e la c i r u g í a . La d i a r r e a c r ó n i c a ,
p r o c t i t i s , la c i s t i t i s r a d i c a y l a s f í s t u l a s u r i n a r i a s s o n c o m p l i c a c i o n e s
d e l t r a t a m i e n t o , así c o m o la i n c o n t i n e n c i a y la i m p o t e n c i a a p a r t i r
d e los d o s años d e t r a t a m i e n t o .
Se h a e m p l e a d o t a m b i é n r a d i o t e r a p i a i n t e r s t i c i a l ( b r a q u i t e r a p i a ) c o n
i m p l a n t a c i ó n d e y o d o - 1 2 3 (1-123), o r o - 1 9 8 ( A u - 1 9 8 ) , p a l a d i o e i r i -
d i o . Su i n d i c a c i ó n q u e d a l i m i t a d a a t u m o r e s p e q u e ñ o s d e e s t a d i o T 1
o T 2 , y sus r e s u l t a d o s s o n s i m i l a r e s a l o s d e la c i r u g í a . En c a s o d e
c o m p r e s i ó n m e d u l a r o d o l o r p o r metástasis óseas, la r a d i o t e r a p i a s o -
b r e la metástasis p u e d e c o n s e g u i r e l c o n t r o l l o c a l d e la e n f e r m e d a d .
• H o r m o n o t e r a p i a . El a d e n o c a r c i n o m a p r o s t á t i c o e s t á c o m p u e s t o p o r
una población heterogénea d e células andrógeno-dependientes
andrógeno-independientes. La s u p r e s i ó n h o r m o n a l f r e n a e l c r e c i -
m i e n t o d e las p r i m e r a s , p e r o n o a f e c t a a las a n d r ó g e n o - i n d e p e n -
d i e n t e s . Se p u e d e c o n s e g u i r d i s m i n u i r los n i v e l e s de andrógenos
circulares por distintos métodos:
- C a s t r a c i ó n q u i r ú r g i c a . Es e l m é t o d o a i s l a d o m á s e f i c i e n t e , c o n l a
v e n t a j a d e q u e e l i m i n a la n e c e s i d a d d e m e d i c a c i ó n p e r m a n e n t e .
P o r s u r a p i d e z e n e l e f e c t o s u p r e s o r h o r m o n a l , t a m b i é n está i n -
d i c a d a e n las c o m p r e s i o n e s m e d u l a r e s p o r metástasis.
- Estrógenos (dietilestilbestrol). I n h i b e la s e c r e c i ó n d e L H . A c t u a -
l e m e n t e e s t e m é t o d o se h a a b a n d o n a d o d e b i d o al a l t o riesgo
cardiovascular que conlleva.
- P r o g e s t á g e n o s . I n h i b e n la s e c r e c i ó n d e L H y a c t ú a n c o m o a n -
tiandrógenos, al u n i r s e a los r e c e p t o r e s d e la d i h i d r o t e s t o s t e r o n a .
Es p r e c i s o a ñ a d i r e s t r ó g e n o s p a r a e v i t a r e l f e n ó m e n o d e e s c a p e ,
q u e se p r o d u c e tras v a r i o s m e s e s d e t r a t a m i e n t o . N o s o n d e u s o
habitual.
24
- Agonistas L H R H . A u n q u e inicialmente ocasionan un aumento
de los niveles d e t e s t o s t e r o n a , p o s t e r i o r m e n t e s u p r i m e n la se-
c r e c i ó n d e L H y d e a n d r ó g e n o s . La e l e v a c i ó n t r a n s i t o r i a d e los
andrógenos p u e d e e m p e o r a r el c u a d r o clínico, p r i n c i p a l m e n t e
si e x i s t e c o m p r o m i s o m e d u l a r p o r m e t á s t a s i s ó s e a s . Esta e l e v a -
c i ó n (flare-up) se d e b e s u p r i m i r m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i ó n de
a n t i a n d r ó g e n o s , p r e v i a m e n t e a la i n t r o d u c c i ó n d e i n h i b i d o r d e
la L H R H ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 1 9 ) .
- Antiandrógenos (bicalutamida, flutamida, acetato de ciprotero-
na). C o m p i t e n c o n el r e c e p t o r androgénico. S u e l e n u t i l i z a r s e c o n
La c o n a g o n i s t a s d e la L H R H . El a c e t a t o d e c i p r o t e r o n a , a d e m á s d e
actuar c o m o antiandrógeno, tiene u n efecto progestágeno, p o r lo
q u e actúa a nivel central, d i s m i n u y e n d o los pulsos d e L H .
- Q u i m i o t e r a p i a . N o es m u y e f e c t i v a e n el a d e n o c a r c i n o m a pros-
t á t i c o . Se h a n r e a l i z a d o t r a t a m i e n t o s c o n f á r m a c o s , q u e s o n u n a
m e z c l a d e u n estrógeno y u n a m o s t a z a n i t r o g e n a d a (fosfato d e
estramustina), pero los estudios s o n c o n t r a d i c t o r i o s y las res-
puestas p o b r e s . Existen e s t u d i o s p r o m e t e d o r e s c o n el e m p l e o d e
docetaxel en pacientes c o n tumores hormonorresistentes.
Tratamiento por estadios (MIR 04-05,106)
• Estadio T 1 a . T i e n e n u n a m o r t a l i d a d p o r la e n f e r m e d a d d e l 2 % a los
1 0 años, p o r l o q u e n o p r e c i s a n t r a t a m i e n t o , s a l v o quizás los p a c i e n -
tes j ó v e n e s ( m e n o r e s d e 6 0 a ñ o s ) c o n u n a e l e v a d a e s p e r a n z a d e v i d a .
• Estadio T1b-T1c. A l c a n z a n u n a m o r t a l i d a d d e l 8 0 % d e j a d o s a su
e v o l u c i ó n n a t u r a l . P o r e l l o e s t á i n d i c a d a la p r o s t a t e c t o m í a r a d i c a l ,
la r a d i o t e r a p i a e x t e r n a o b r a q u i t e r a p i a , e n s u j e t o s c o n e s p e r a n z a de
v i d a superior a 1 0 años (MIR 02-03, 1 8 8 ) .
• E s t a d i o T 2 a . Es l a i n d i c a c i ó n m á s c l a r a d e p r o s t a t e c t o m í a r a d i c a l . L a
r a d i o t e r a p i a o b r a q u i t e r a p i a se reservaría p a r a p a c i e n t e s d e r i e s g o
quirúrgico e l e v a d o o q u e n o aceptan efectos secundarios atribuibles
a la cirugía.
• E s t a d i o T 2 b y T 2 c . U n 4 0 % d e m u e s t r a ser e n r e a l i d a d e s t a d i o 3, tras
la el análisis d e la p i e z a quirúrgica d e prostatectomía r a d i c a l (infraes-
t a d i f i c a c i ó n ) . La r a d i o t e r a p i a e x t e r n a o b r a q u i t e r a p i a t a m b i é n p u e d e
s e r útil e n p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o q u i r ú r g i c o .
• E s t a d i o T 3 a . L a i n d i c a c i ó n q u i r ú r g i c a es d u d o s a , a s í c o m o l a r a d i o -
t e r a p i a l o c a l , p o r l o q u e s o l a m e n t e se p r o p o n d r í a a s u j e t o s j ó v e n e s ,
aun a costa de obtener malos resultados. G e n e r a l m e n t e son tratados
c o m o el g r u p o s i g u i e n t e .
• E s t a d i o T 3 b , T 4 , N + , M + . V a r ó n a ñ o s o c o n m a l e s t a d o g e n e r a l . El
t r a t a m i e n t o h o r m o n a l es la o p c i ó n i n d i c a d a . P u e d e ser p r e c i s o e l
u s o d e r a d i o t e r a p i a p a l i a t i v a s o b r e la metástasis e n c a s o d e d o l o r
(MIR 03-04, 9 1 ;MIR 98-99, 137).
y
Recidiva tumoral posterior a tratamiento con intención curativa
Tras la r e a l i z a c i ó n d e prostatectomía r a d i c a l , los p a c i e n t e s s o n m o n i t o -
rizados generalmente con peticiones de PSA.
Cuando las c i f r a s d e PSA tras prostatectomía r a d i c a l s o n s u p e r i o r e s a
0 , 4 n g / m l , se c o n s i d e r a r e c i d i v a b i o q u í m i c a y d e b e h a c e r s o s p e c h a r la
e x i s t e n c i a d e m e t á s t a s i s a d i s t a n c i a , o b i e n la e x i s t e n c i a d e r e c i d i v a a
nivel local (MIR 05-06, 106).
Tras la realización d e r a d i o t e r a p i a c o m o tratamiento de cáncer de
p r ó s t a t a l o c a l i z a d o , l o s d e s c e n s o s d e P S A v a n s i e n d o p a u l a t i n o s (a d i -
f e r e n c i a d e la p r o s t a t e c t o m í a r a d i c a l ) h a s t a c o n s e g u i r u n v a l o r nadir,
q u e es e l v a l o r m í n i m o a l c a n z a d o t r a s el t r a t a m i e n t o y q u e se c o n -
siderará referencia para el s e g u i m i e n t o posterior. Existen diferentes
 Urología

criterios para c o n s i d e r a r el diagnóstico d e r e c i d i v a bioquímica tras ADENOCARCINOMA

HPB
t r a t a m i e n t o c o n r a d i o t e r a p i a : c u a n d o se c o n s t a t a l a e x i s t e n c i a d e tres PROSTÁTICO

elevaciones s u c e s i v a s a p a r t i r d e l v a l o r n a d i r , c u a n d o se evidencian Localización Zona transicional Periférica

n i v e l e s n a d i r + 2 ( c r i t e r i o d e la A S C O ) , o c o n v a l o r e s n a d i r + 3 ( c r i t e r i o
Fases: 2 5 % síndrome prostático
de Philadelphia). • Compensación 2 5 % retención aguda
Clínica
' Clínica 2 5 % metástasis
• Descompensación

Tratamiento de urgencia • Tacto rectal

• Ecografía transrectal (estadificación local)
• Gammagrafía osea (metástasis óseas)
Diagnóstico
L a c o m p r e s i ó n m e d u l a r p o r e l c á n c e r p r o s t á t i c o n o t r a t a d o p u e d e s e r la • PSA (muy sensible, poco específico). Descarta cáncer prostático,
diferencial
f o r m a d e p r e s e n t a c i ó n y c o n s t i t u y e u n a u r g e n c i a i m p o r t a n t e . El o b j e t i v o pero no diagnostica HPB
• Fosfatasa acida (muy específica, poco sensible)
d e l t r a t a m i e n t o d e b e s e r la s u p r e s i ó n a n d r o g é n i c a r á p i d a o l a d e s c o m -
• Biopsia (confirmación)
p r e s i ó n m e d u l a r m e d i a n t e l a m i n e c t o m í a q u i r ú r g i c a o r a d i o t e r a p i a . Se
• Fitoterapia • Localizado: prostatectomía radical
p u e d e n d i s m i n u i r los niveles d e andrógenos m e d i a n t e castración quirúr- • Fármacos: finasterida, más llnfadenectomía bilateral,
g i c a u r g e n t e , k e t o c o n a z o l e n altas dosis o dietiIestiIbestroI i n t r a v e n o s o . Tratamiento a-bloqueantes radioterapia
• Cirugía: adenomectomía: • Avanzado: castración: quirúrgica
endoscópica o abierta (elección), farmacológica
A c o n t i n u a c i ó n s e e x p o n e u n a t a b l a q u e r e s u m e t a n t o las c a r a c t e r í s t i -

cas d e la h i p e r p l a s i a prostática b e n i g n a ( H P B ) c o m o las d e l adenocar- Tabla 11. Tabla-resumen de las características de la HPB
y del a d e n o c a r c i n o m a prostático
c i n o m a prostático (Tabla 1 1 ) .

Casos clínicos representativos

Paciente de 66 años, intervenido de prostatectomía radical, hace 3 años por ade- U n paciente de 67 años acude a Urgencias por presentar en los últimos días de-
nocarcinoma de próstata Gleason 8 (pT2h NOMO). Presenta, en el momento actual, bilidad progresiva de miembros inferiores, d i f i c u l t a d miccional e incontinencia
una cifra de PSA sérico de 12 ng/ml. Señale cuál de las siguientes afirmaciones le fecal. En la exploración física destaca cierta hipotonía anal, con una próstata muy
parece correcta: sugerente de malignidad al tacto, y debilidad de extremidades, conservando la sen-
sibilidad táctil. Con el probable diagnóstico de carcinoma de próstata metastásico,
1) La supervivencia media en el momento actual es menor de 1 año. ¿cuál de las siguientes opciones considera MENOS indicada para el tratamiento
2) La cifra de PSA está en rango normal ya que existen otras fuentes de producción de urgencia?
del mismo.
3) El paciente puede tener una recidiva local o bien metástasis a distancia. 1} Estrógenos intravenosos.
4) La utilización de bloqueo hormonal en este caso no es una opción de tratamiento 2) Análogos LHRH.
posible. 3) Ketoconazol (altas dosis).
5) En caso de tratarse de una recidiva local, estaría indicado realizar cirugía de res- 4) Radioterapia.
cate para extirpar dicha masa. 5) Orquiectomía bilateral.

MIR 05-06, 106; RC: 3 MIR 00-01, 119; RC: 2

Hombre de 77 años que refiere clínica de prostatismo de años de evolución, y que A la consulta acude un paciente de 54 años con molestias a la micción. Refiere
presenta elevación del PSA (antígeno prostático específico) (89 ng/ml) y dolor en disminución del chorro, dificultad para el inicio, goteo postmiccional, sensación de
columna lumbar desde hace 2 meses. Al tacto rectal, la próstata está aumentada de tenesmo y nicturia de tres veces. Presenta cultivos negativos y PSA de 2 , 1 . En la
tamaño, de consistencia dura en ambos lóbulos, superficie nodular y límites mal defi- ecografía abdominal se objetiva una glándula prostática de 43 ce. Al tacto rectal
nidos. Tras realizarle una ecografía transrectal con biopsias prostáticas ecodirigidas, no se palpan nodulos sospechosos. En el IPSS obtiene una puntuación que permite
es diagnosticado de un adenocarcinoma de próstata pobremente diferenciado, que clasificar su sintomatología de moderada-grave. Su actitud deberá ser:
afecta a ambos lóbulos y que infiltra las vesículas seminales. La gammagrafía ósea
confirma la presencia de metástasis en columna lumbar. ¿Qué tratamiento de los 1) Debido a su edad, el primer paso será iniciar tratamiento con fitoterapia.
siguientes aconsejaría en primer lugar? 2) Debido a la gravedad de los síntomas se debe plantear cirugía de entrada.
3) Se debe iniciar tratamiento con a-bloqueantes.
1) Prostatectomía radical. 4) La mejor opción será iniciartratamientocombinadocona-bloqueantes+inhibidores
2) Quimioterapia intensiva. de la 5 a-reductasa.
3) Hormonoterapia. 5) Se debe iniciar tratamiento con inhibidores de la 5 a-reductasa.
4) Radioterapia pelviana externa.
5) Braquiterapia prostática. RC: 4

MIR 03-04, 9 1 ; RC: 3

V . J

25
 Urología

06.
CARCINOMAS
DELTRACTO URINARIO

Aspectos esenciales
MIR
Las preguntas sobre este [~¡~¡ El c a r c i n o m a v e s i c a l más f r e c u e n t e es el u r o t e l i a l , s i e n d o el t a b a c o el p r i n c i p a l f a c t o r d e r i e s g o .
tema suelen ser sencillas
y repetitivas, aunque
(~2~¡ El c a r c i n o m a e s c a m o s o se r e l a c i o n a c o n la e s q u i s t o s o m i a s i s (S. haematobium).
últimamente ha aparecido
como nuevo concepto el
carcinoma in situ. El estudio |T] El a d e n o c a r c i n o m a vesical se r e l a c i o n a c o n el a n t e c e d e n t e d e e x t r o f i a v e s i c a l .
del Desglose es especialmente
importante, pero se debe (~4~| El c a r c i n o m a p a p i l a r s u p e r f i c i a l y el c a r c i n o m a in situ (CIS) s o n m u y r e c u r r e n t e s .
tener en cuenta que la
tendencia parece orientada QTj C l í n i c a m á s f r e c u e n t e d e l c a r c i n o m a u r o t e l i a l : h e m a t u r i a , más típico c o n coágulos.
a preguntarse cada vez más.
Es fundamental la parte de
fb~l C u a n d o se trata d e u n c a r c i n o m a in situ: síntomas i r r i t a t i v o s ( p o l a q u i u r i a , d i s u r i a , t e n e s m o , etc.).
tratamiento.

[~7~1 El m e j o r método p a r a la estadificación l o c a l es la resección t r a n s u r e t r a l .

QTJ P r u e b a más s e n s i b l e para el diagnóstico d e CIS: citología u r i n a r i a .

[~9~¡ C o n d u c t a a n t e u n CIS: tratar c o n b a c i l o C a l m e t t e - G u e r i n ( B C G ) y r e v i s i o n e s ( c i s t o s c o p i a y citologías).

[Toj A c t i t u d a n t e u n t u m o r s u p e r f i c i a l : resección t r a n s u r e t r a l . P o s t e r i o r m e n t e , r e v i s i o n e s ( c i s t o s c o p i a y citologías).

¡11 ] A c t u a c i ó n a n t e u n t u m o r i n f i l t r a n t e (afectación c a p a m u s c u l a r ) : cistectomía.

6.1. Carcinoma vesical

El c a r c i n o m a v e s i c a l es l a s e g u n d a n e o p l a s i a u r o l ó g i c a e n f r e c u e n c i a . A p a r e c e m á s f r e c u e n t e m e n t e e n v a r o n e s

(2-3:1) y m á s e n p o b l a c i ó n b l a n c a q u e n e g r a . Su e d a d d e m á x i m a i n c i d e n c i a se sitúa e n t r e los 6 0 y 7 0 a ñ o s . D e

ellos, el 9 0 % s o n c a r c i n o m a s transicionales, el 8 % escamosos y el resto a d e n o c a r c i n o m a s . El e p i t e l i o u r o t e l i a l

r e c u b r e e l t r a c t o u r i n a r i o d e s d e las p a p i l a s c a l i c i a l e s hasta la u r e t r a prostática, a m b a s i n c l u s i v e . En c u a l q u i e r a

d e estos niveles p u e d e n desarrollarse los t u m o r e s u r o t e l i a l e s , c o r r e s p o n d i e n d o la mayoría a la v e j i g a (más d e l

9 0 % ) y, más r a r a m e n t e , al t r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r ( 5 % ) o la uretra ( 1 % ) .

E n t r e l o s f a c t o r e s e t i o l ó g i c o s ( T a b l a 1 2 ) , se i m p l i c a n las a m i n a s a r o m á t i c a s , p r e s e n t e s e n las i n d u s t r i a s t e x t i l e s ,

q u í m i c a s y d e l c a u c h o . El h u m o d e l t a b a c o es e l p r i n c i p a l f a c t o r d e r i e s g o ( 5 0 - 6 0 % a p a r e c e n en fumadores),

a u m e n t a n d o el riesgo a m a y o r c o n s u m o . También p u e d e n jugar u n papel i m p o r t a n t e losedulcorantes artificiales

(sacarina, c i c l a m a t o ) , la c i c l o f o s f a m i d a , los a c e t i l a d o r e s lentos ( m a y o r riesgo) y m u c h a s otras p o s i b l e s etiologías.

L a i n f e s t a c i ó n p o r Schistosoma haematobium a u m e n t a la i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a e s c a m o s o v e s i c a l , así c o m o

la p r e s e n c i a d e i n f e c c i ó n c r ó n i c a o c a t é t e r v e s i c a l permanente.

• A m i n a s aromáticas (2-naftilamina): tabaco. Industria

Preguntas textil, Industria del caucho, colorantes
• Fenacetlnas crónicas Transicionales ( 9 0 % )
•MIR 07-08,102 • Sacarina, ciclamato Mejor pronóstico
• M I R 06-07, 9 6 • Ciclofosfamida (acroleína)
• M I R 05-06,1 0 3 • Tabaco: ortofenoles, triptófano
MIR 04-05, 2 5 9
• M I R 03-04, 8 2
• Schistosoma haematobium
Escamosos ( 8 % )
• M I R 02-03, 1 79 • Litiasis, Infecciones, catéteres
• M I R 00-01, 1 1 8
• Cistitis glandular
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 4 3 , 1 4 4 Adenocarcinomas ( 2 % )
• Extrofia vesical
• M I R 98-99,1 3 6
•MIR98-99F, 145
Tabla 12, Factores etiológicos d e los carcinomas del tracto urinario

26
 Urología

El a d e n o c a r c i n o m a p r i m a r i o v e s i c a l e s u n t u m o r r a r o , a u n q u e e s e l q u e

se h a v i s t o a s o c i a d o a la e x t r o f i a v e s i c a l c o n m a y o r f r e c u e n c i a .

Q RECUERDA
No h a y q u e c o n f u n d i r Schistosoma haematobium con Schistosoma
mansoni, q u e p r o d u c e hipertensión p o r t a l .

Histología e historia natural

Haciendo referencia al c a r c i n o m a d e células transicionales, h a y q u e d i -

f e r e n c i a r t r e s f o r m a s d e la e n f e r m e d a d c o n c o m p o r t a m i e n t o , p r o n ó s t i c o

y t r a t a m i e n t o c o m p l e t a m e n t e d i s t i n t o ( T a b l a 1 3 y F i g u r a 2 1 ) . El 7 0 % d e

l o s t u m o r e s v e s i c a l e s se p r e s e n t a n c o m o t u m o r e s p a p i l a r e s d e c r e c i m i e n -

t o p r i n c i p a l m e n t e e n d o c a v i t a r i o y frente d e invasión único. U n 1 0 % son

1. Mucosa *- Ta,Tis 4.Grasa >-T3
s ó l i d o s , c o n i n v a s i ó n t e n t a c u l a r e n p r o f u n d i d a d y e x t e n s i ó n linfática y v a s -
2. Submucosa »-TI 5. Órganos vecinos »- TA
c u l a r t e m p r a n a . El 2 0 % r e s t a n t e s o n f o r m a s m i x t a s . El p r i m e r g r u p o s u e l e
3. Muscular *- T2
c o r r e s p o n d e r a t u m o r e s s u p e r f i c i a l e s d e b a j o g r a d o histológico, m i e n t r a s

q u e los sólidos, c o n m a y o r f r e c u e n c i a , s o n t u m o r e s i n f i l t r a n t e s d e g r a d o

h i s t o l ó g i c o m á s e l e v a d o . La p r i n c i p a l c a r a c t e r í s t i c a d e l o s t u m o r e s p a p i - Figura 21. E s q u e m a d e la estadificación del t u m o r vesical

l a r e s s u p e r f i c i a l e s es l a r e c u r r e n c i a , q u e o c u r r e e n u n 5 0 - 7 5 % , s e g ú n e l

g r a d o y e s t a d i o . El 2 5 % r e c u r r i r á n y p r o g r e s a r á n e n g r a d o y e s t a d i o , y ú n i -

c a m e n t e el 1 5 % acabará d e s a r r o l l a n d o u n t u m o r i n f i l t r a n t e o metastásico. Se p u e d e e n c o n t r a r e n e l á m b i t o v e s i c a l d i s t i n t a s l e s i o n e s b e n i g n a s q u e

n o se a s o c i a n c o n e l d e s a r r o l l o d e c á n c e r : l o s n i d o s d e v o n B r u n n , l a

La m a y o r í a d e l o s t u m o r e s i n f i l t r a n t e s se e n c u e n t r a n c o n f i n a d o s a la cistitis quística y g l a n d u l a r o r i g i n a d o s e n p r o c e s o s i n f l a m a t o r i o s o irrita-

v e j i g a e n el m o m e n t o d e l diagnóstico, y sólo u n 2 0 - 2 5 % presentan tivos crónicos, y q u e p r o b a b l e m e n t e sean distintas manifestaciones d e

e x t e n s i ó n g a n g l i o n a r o m e t a s t á s i c a . El 5 0 % d e s a r r o l l a r á n m e t á s t a s i s a u n m i s m o proceso, a u n q u e p u e d e n plantear el diagnóstico d i f e r e n c i a l ;

distancia, a pesar d e l t r a t a m i e n t o (MIR 0 4 - 0 5 , 2 5 9 ) . ( o c a s i o n a l m e n t e se h a n d e s c r i t o a d e n o c a r c i n o m a s vesicales asociados

a la cistitis g l a n d u l a r ) . O t r a s l e s i o n e s b e n i g n a s serían el a d e n o m a n e f r o -

El t e r c e r g r u p o q u e m e r e c e m e n c i ó n a p a r t e e s e l c a r c i n o m a in situ. A génico, el pólipo s i m p l e , el p a p i l o m a i n v e r t i d o o el p a p i l o m a v e l l o s o .

p e s a r d e e n c o n t r a r s e l i m i t a d o a l u r o t e l i o , p o r l o q u e es s u p e r f i c i a l , está

f o r m a d o p o r células p o c o diferenciadas c o n displasia grave. Tiene u n a

alta tasa d e r e c i d i v a y p r o g r e s a h a c i a t u m o r i n f i l t r a n t e e n el 5 0 - 7 5 % d e Diagnóstico

los casos. Este m a l p r o n ó s t i c o l e c o n f i e r e u n c a r á c t e r completamente

d i s t i n t o d e l c a r c i n o m a in situ d e o t r a s r e g i o n e s , e n las q u e s e c o n s i d e r a

e l e s t a d i o i n i c i a l d e l a e n f e r m e d a d t u m o r a l . El c a r c i n o m a in situ puede La h e m a t u r i a m a c r o s c ó p i c a o m i c r o s c ó p i c a m o n o s i n t o m á t i c a es el h a -
estar a s o c i a d o a f o c o s d e c a r c i n o m a s u p e r f i c i a l ( 2 6 % ) o i n f i l t r a n t e ( 6 0 % ) l l a z g o m á s f r e c u e n t e , p r e s e n t e e n el 7 5 % d e los p a c i e n t e s ( M I R 0 6 - 0 7 ,

o bien encontrarse d e f o r m a aislada, siendo generalmente multifocal 9 6 ) . La p r e s e n c i a d e m i c r o h e m a t u r i a a s i n t o m á t i c a , d e s c u b i e r t a d u r a n t e

tanto en vejiga c o m o en otros puntos del urotelio (MIR 07-08, 102). e s t u d i o s d e c r i b a d o , sólo se r e l a c i o n a c o n e n f e r m e d a d s i g n i f i c a t i v a e n
menos del 2 % d e los casos. Pueden encontrarse síntomas irritativos
( e s c o z o r , p o l a q u i u r i a , t e n e s m o ) e n el 2 5 - 3 0 % , s o l o s o a c o m p a ñ a n d o a
TNM
la h e m a t u r i a . L a p r e s e n c i a d e u n s í n d r o m e c i s t í t i c o n o j u s t i f i c a d o p o r
T: d e f i n e el t u m o r i n f e c c i ó n o litiasis d e b e h a c e r s o s p e c h a r la p r e s e n c i a d e u n c a r c i n o m a

Tis: carcinoma In situ (plano) v e s i c a l , e s p e c i a l m e n t e p o r s u a s o c i a c i ó n c o n e l c a r c i n o m a in situ (MIR

Ta: carcinoma papilar no infiltrante 0 0 - 0 1 F, 1 4 4 ) . C o n m e n o r f r e c u e n c i a , e l p a c i e n t e c o n s u l t a p o r d o l o r e n
T I : t u m o r q u e invade tejido conjuntivo subepitelial
f l a n c o p o r obstrucción ureteral, pélvico o p o r e d e m a en m i e m b r o s i n -
T2: t u m o r q u e invade músculo
f e r i o r e s ( e x t e n s i ó n l i n f á t i c a ) . L a e x p l o r a c i ó n f í s i c a s u e l e ser ¡ r r e l e v a n t e ,
- T2a: t u m o r q u e invade la mitad interna
- T 2 b : tumor q u e invade la mitad externa s a l v o e n la e n f e r m e d a d avanzada.
T 3 : t u m o r q u e invade tejido perivesical:
-T3a: microscópicamente
-T3b: macroscópicamente (masa extravesical) Las c i t o l o g í a s u r i n a r i a s s o n u n a p r u e b a s e n c i l l a y f i a b l e q u e d e b e s e r
T4a: t u m o r q u e invade próstata, útero o vagina r e a l i z a d a e n t o d o s los casos d e h e m a t u r i a asintomática o s o s p e c h a de
T4b: t u m o r q u e invade pared pélvica o pared abdominal
t u m o r vesical. Su sensibilidad depende del grado de diferenciación
N: d e f i n e la afectación g a n g l i o n a r del t u m o r vesical, alcanzando el 7 5 - 1 0 0 % e n t u m o r e s d e a l t o g r a d o

y c a r c i n o m a in situ, s i e n d o e n este último u n m é t o d o diagnóstico más

Nx: metástasis ganglionar regional desconocida
NO: ausencia de metástasis ganglionar regional r e n t a b l e q u e l a e c o g r a f í a , l a T C , la u r o g r a f í a o l a b i o p s i a m ú l t i p l e . S o n
N I : metástasis a un solo ganglio entre 2 y 5 c m e s p e c i a l m e n t e útiles e n e l s e g u i m i e n t o d e p a c i e n t e s s o m e t i d o s a r e s e c -
N2: metástasis en un ganglio mayor de 5 c m o múltiples no mayores de 5 c m
c i ó n t r a n s u r e t r a l e n c o m b i n a c i ó n c o n la c i s t o s c o p i a .
N3: metástasis mayores de 5 c m

M: d e f i n e las metástasis E n t r e las p r u e b a s r a d i o l ó g i c a s d e s t a c a n la e c o g r a f í a ( c o n u n a s e n s i b i l i -

M0: no metástasis d a d d e l 8 0 % , p e r o p o c o útil p a r a e l d i a g n ó s t i c o d e l a s n e o p l a s i a s d e l

M1: metástasis a distancia t r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r [ F i g u r a 2 2 ] ) y la urografía i n t r a v e n o s a ( c a p a z d e

d e t e c t a r la p r e s e n c i a d e t u m o r e n el 6 0 % d e los casos).
Tabla 13. Estadificación del carcinoma vesical

27
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición

un 4 0 % , siendo también tratamiento de elección e n el carcinoma

in situ, con una eficacia del 7 0 % (MIR 05-06, 103; MIR 02-03, 179;

M I R 0 0 - 0 1 , 1 1 8 ) . Sin e m b a r g o , n o se u t i l i z a e n los t u m o r e s v e s i c a l e s

c o m o p r i m e r a línea, reservándose para los t u m o r e s d e riesgo o c o n

múltiples r e c i d i v a s , y a q u e t a m b i é n se a c o m p a ñ a d e m a y o r número

de efectos secundarios y de complicaciones, entre los q u e se e n -

c u e n t r a n c i s t i t i s f e b r i l , s í n d r o m e p s e u d o g r i p a l , y las m á s g r a v e s d e

sepsis, p r o s t a t i t i s g r a n u l o m a t o s a , n e u m o n i t i s e i n c l u s o m u e r t e . Estos

c u a d r o s p r e c i s a n t r a t a m i e n t o t u b e r c u l o s t á t i c o c o m p l e t o al m e n o s de

tres a seis meses.

En la e n f e r m e d a d invasora o i n f i l t r a n t e , tras la r e s e c c i ó n transure-

tral para evaluar la afectación p a r i e t a l , el t r a t a m i e n t o d e elección
es la c i s t e c t o m í a r a d i c a l . La q u i m i o t e r a p i a s i s t é m i c a , a d y u v a n t e o
n e o a d y u v a n t e , n o p a r e c e m e j o r a r los r e s u l t a d o s d e la cirugía a i s l a d a .
I g u a l m e n t e se p u e d e d e c i r d e l a r a d i o t e r a p i a , q u e ú n i c a m e n t e h a d e -
m o s t r a d o i n c r e m e n t a r el t i e m p o l i b r e d e r e c i d i v a l o c a l , s i n a u m e n t a r
la s u p e r v i v e n c i a .

Figura 22. Ecografía. T u m o r vesical c o n zonas calcificadas

La quimioterapia combinada con M-VAC (metotrexato, vinblastina,

adriamicina, c i s p l a t i n o ) se r e s e r v a para pacientes e n los q u e existe

En l a u r o g r a f í a i n t r a v e n o s a , a d e m á s d e la p r e s e n c i a de defectos de afectación g a n g l i o n a r o metastásica, c o n respuestas c o m p l e t a s e n el
r e p l e c i ó n , se p u e d e s u g e r i r e l d i a g n ó s t i c o d e t u m o r v e s i c a l , rigidez 1 5 - 3 0 % y p a r c i a l e s e n el 3 0 - 4 0 % . T r a s la cistectomía, los uréteres s o n
y falta d e distensibilidad vesical, la o b s t r u c c i ó n d e u n uréter o el derivados generalmente a segmentos intestinales o a piel, pudiendo
d e s p l a z a m i e n t o d e l a v e j i g a , e n t r e o t r o s . En c a s o d e d u d a s s o b r e e l realizarse estomas n o continentes o reservónos continentes directa-
t r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r , se r e c u r r i r á a l a p i e l o g r a f í a retrógrada e n e l m e n t e al r e m a n e n t e uretral.
m o m e n t o d e r e a l i z a r la c i s t o s c o p i a . É s t a e s f u n d a m e n t a l p a r a l a e v a -

luación del t u m o r vesical; p u e d e realizarse bajo anestesia local c u a n -

Q RECUERDA
d o e x i s t a n d u d a s c o n las p r u e b a s r e a l i z a d a s p r e v i a m e n t e , p e r o si e l
La a d r i a m i c i n a ( d o x o r r u b i c i n a ) es u n quimioterápico q u e p u e d e p r o d u -
d i a g n ó s t i c o d e p r e s u n c i ó n es f i r m e , y d a d o q u e e n t o d o t u m o r debe cir c a r d i o t o x i c i d a d .
realizarse resección transuretral para e v a l u a r el g r a d o d e infiltración,

se p u e d e e s p e r a r a t e n e r al p a c i e n t e e n q u i r ó f a n o b a j o a n e s t e s i a gene-

r a l o r a q u í d e a p a r a p r a c t i c a r l a ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 4 3 ) . En u n 1 0 % d e l o s

c a s o s d e c i s t o s c o p i a c o n c i t o l o g í a s p o s i t i v a s n o se e n c u e n t r a tumor

e n la v e j i g a , l o c u a l p u e d e ser d e b i d o a la p r e s e n c i a d e c a r c i n o m a in 6.2.Tumores del tracto urinario

superior
situ, t u m o r e n vías u r i n a r i a s altas, a u n c a r c i n o m a d u c t a l d e próstata

o a u n falso p o s i t i v o d e la p r u e b a ( g e n e r a l m e n t e p o r inflamación de

la p a r e d v e s i c a l o por tratamiento concomitante con radioterapia o

quimioterapia endovesical).

Entre el 2 - 5 % d e los t u m o r e s u r o t e l i a l e s se e n c u e n t r a n localizados

L a T C se u t i l i z a p a r a l a e s t a d i f i c a c i ó n d e l a e n f e r m e d a d i n f i l t r a n t e , y a entre los cálices y los o r i f i c i o s ureterales. En su etiología están

q u e a p o r t a i n f o r m a c i ó n l i m i t a d a s o b r e la infiltración t u m o r a l . La RM i m p l i c a d o s los m i s m o s factores q u e p a r a el c a r c i n o m a vesical, a

c o n s i g u e m e j o r e s i m á g e n e s d e la c ú p u l a v e s i c a l p o r sus c o r t e s s a g i t a - los q u e habría q u e añadir la nefropatía p o r a b u s o d e analgésicos

les, p e r o n o a p o r t a m a y o r i n f o r m a c i ó n q u e la T C . (fenacetinas) y la n e f r o p a t í a d e l o s B a l c a n e s . En e l 7 0 - 8 0 % d e l o s

pacientes aparece hematuria macroscópica, siendo el d o l o r có-

lico por obstrucción ureteral la s e g u n d a queja en frecuencia de

Tratamiento aparición.

Q RECUERDA
T o d o el proceso diagnóstico va e n c a m i n a d o a establecer si e l t u m o r
La h e m a t u r i a también es la manifestación más f r e c u e n t e d e l h i p e r n e -
v e s i c a l es s u p e r f i c i a l o i n f i l t r a n t e , y a q u e e l t r a t a m i e n t o v a r í a r a d i c a l - froma.
m e n t e e n función d e este h e c h o .

Los t u m o r e s s u p e r f i c i a l e s s o n m a n e j a d o s m e d i a n t e resección transu-

r e t r a l . D a d a la a l t a f r e c u e n c i a d e r e c i d i v a s , la m a y o r í a se t r a t a n p o s t e - Diagnóstico
riormente con instilaciones endovesicales (quimioterapia o inmunote-
r a p i a l o c a l ) q u e d i s m i n u y a n la a p a r i c i ó n d e n u e v o s t u m o r e s . Entre los
q u i m i o t e r á p i c o s e m p l e a d o s s e e n c u e n t r a n l a m i t o m i c i n a , la t i o t e p a , l a La sistemática diagnóstica es b á s i c a m e n t e la m i s m a q u e para el
a d r i a m i c i n a o la e p i r r u b i c i n a . C o n t o d o s e l l o s se c o n s i g u e r e d u c i r las t u m o r v e s i c a l . Es d e c i r , e c o g r a f í a ( d e t e c t a r á h i d r o n e f r o s i s d e l l a d o
recidivas alrededor de un 2 0 % . del tumor), UIV (se v e r á un defecto de repleción no compatible

c o n u n c á l c u l o o u n a a n u l a c i ó n f u n c i o n a l d e ese sistema e x c r e t o r ) ,
La i n m u n o t e r a p i a e n d o v e s i c a l con BCG (bacilo Calmette-Guerm) es, y TC para la e s t a d i f i c a c i ó n ( F i g u r a 23) (MIR 98-99, 136; MIR 98-
sin d u d a , la m á s e f i c a z , d i s m i n u y e n d o el p o r c e n t a j e d e r e c i d i v a s en 99F, 145).

28
 Urología „

ureteropieloscopia, elemento que, además de diagnóstico, puede

tener u n fin terapéutico en t u m o r e s d e pequeño tamaño y aspecto

superficial (Figura 24).

Fumador + Hematuria

S o s p e c h a d e t u m o r urotelial

I ECO rvp
Citologías + Pruebas de i m a g e n < f ^
UIV
Tumor
en pelvis rena
derecha f T
Concluyeme
No c o n c l u y e m e
para t u m o r vesical
para tumor vesical
t
Cistoscopia ©
I
RTUv •*
e |
Biopsia vesical © — »TIS >T2 TA,T1

e | I I I
Sospechar t u m o r BCG Cistectomía Q u i m i o BCG (G3)
Tracto urinario superior
• Ureterorrenoscopia
Revisiones
Cistoscopia
I / I
• Pielografía retrógada Recidiva Tis/Cistectomía
+ Citología Recidiva —I
• Citologías selectivas
• Cepillado ureteral

j Figura 2 4 . Algoritmo diagnóstico-terapéutico e n t u m o r d e vejiga (MIR 03-04,82)

Tratamiento

El t r a t a m i e n t o e s t á n d a r es l a n e f r o u r e t e r e c t o m í a r a d i c a l c o n e x t i r p a c i ó n

(a) Urografía intravenosa con defecto de repleción en pelvis renal derecha
(b) TC en fase excretora con tumoración piélica derecha
Figura 2 3 . Ecografía. T u m o r vesical c o n z o n a s calcificadas
d e u n r o d e t e p e r i m e á t i c o v e s i c a l ; t a l e x t e n s i ó n es n e c e s a r i a p o r l a t e n -
d e n c i a a l a r e c i d i v a d e e s t o s t u m o r e s . Es p l a n t e a b l e , s i n e m b a r g o , e l
e m p l e o de tratamientos conservadores en caso de tumores papilares,
n o infiltrantes, únicos y de pequeño tamaño.

En e s t o s t u m o r e s , l a c i t o l o g í a u r i n a r i a a u m e n t a s u e f i c a c i a si se o b - Es n e c e s a r i o u n s e g u i m i e n t o p o s t e r i o r d e l a v e j i g a y e l r i ñ o n c o n t r a l a -

tiene de forma s e l e c t i v a , c a t e t e r i z a n d o el uréter d e l l a d o afectado. teral, y a q u e u n 2 0 - 3 0 % desarrollarán u n t u m o r vesical metacrónico y

O t r o s e l e m e n t o s d e d i a g n ó s t i c o s o n las b i o p s i a s p o r c e p i l l a d o y la u n 2 % e n el s i s t e m a c o l e c t o r c o n t r a lateral.

Casos clínicos representativos

Varón de 57 años de edad, fumador, que consulta por hematuria terminal, polaquiu- Mujer de 63 años que es diagnosticada de carcinoma de células escamosas del trí-
ria, urgencia y dolor miccional. Presenta citologías urinarias positivas de carcinoma gono vesical, con invasión de la capa muscular. ¿Cuál sería su actitud terapéutica
urotelial, y el estudio anatomopatológico tras la resección transuretral es de carci- en este caso?
noma in situ difuso, con intensa inflamación crónica. El tratamiento estándar será:
1) Radioterapia externa con 7.000 rads.
1) Instalación del bacilo de Calmette-Cuerin. 2) Quimioterapia adyuvante, seguida de cistectomía radical.
2) Cistectomía radical. 3) Resección transuretral, seguida de inmunoterapia intravesical (BCG).
3) Instilaciones con mitomicina. 4) Cistectomía radical con extirpación de cara anterior de vagina.
4) Quimioterapia con cisplatino. 5) Radioterapia externa, seguida de quimioterapia con cisplatino.

5) Antiinflamatorios no esteroideos más quinolonas durante seis meses. MIR 03-04, 82; RC: 4

MIR 05-06, 103; RC: 1

29
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición

Casos clínicos representativos

U n paciente de 64 años acude a consulta por síndrome miccional de dos meses de Una paciente de 58 años acude por polaquiuria de dos años de evolución, nicturia
evolución. Refiere que su MAP le ha dado tratamiento antibiótico y le ha realizado y dolor hipogástrico. Niega haber visto sangre en la orina y es fumadora. Señale la
cultivos que han sido negativos. Se le realiza una ecografía y una flujometría que son respuesta correcta:
normales y una urografía intravenosa que no evidencia alteraciones. En la cistosco-
pia no se observan lesiones intravesicales. Las citologías urinarias son sugestivas de 1) Se deben realizar biopsias a esta paciente.
malignidad. Señale la incorrecta: 2) Una cistoscopia permitirá confirmar el diagnóstico.
3) Los tratamientos empleados hasta el momento han demostrado una gran eficacia.
1) El tratamiento de elección será la inmunomodulación vesical. 4) M u y probablemente los cultivos serán positivos.
2) Es imprescindible la realización de biopsias para confirmación del diagnóstico.
3) Si recidiva tras las instilaciones, se deben repetir los ciclos dos veces más. 5) En todos los casos se detectarán > 1 0 hematíes/campo en el sedimento de orina.
4) La cistectomía es el tratamiento final en muchos de estos pacientes.
5) A priori no se encontrará infiltración de la capa muscular. RC: 1

RC: 3

30
 Urología »1
á

07.
TUMORES TESTICULARES

r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR k.

[~¡~| El t u m o r t e s t i c u l a r es la n e o p l a s i a sólida más f r e c u e n t e e n e l varón j o v e n .

Este tema es sencillo
y rentable siempre
que se seleccione (~2~) La tasa d e c u r a c i ó n es m a y o r d e l 9 0 % .
lo realmente importante:
la clínica y el diagnóstico. El t u m o r t e s t i c u l a r m á s f r e c u e n t e es e l s e m i n o m a . N o o b s t a n t e , ésto es m u y v a r i a b l e según la e d a d d e l p a -
Es fundamental la revisión ciente.
profunda de los Desgloses.
En cuanto al tratamiento, dado [T] U n a masa t e s t i c u l a r p o r e n c i m a d e los 5 0 años d e b e h a c e r pensar e n u n l i n f o m a .
que no existe un protocolo
universalmente aceptado, QTJ El t u m o r típico d e las disgenesias g o n a d a l e s es e l g o n a d o b l a s t o m a .
es mejor conocer ¡deas
generales. fo~| La clínica más f r e c u e n t e es u n a m a s a e s c r o t a l i n d o l o r a .

(~7~) El s e m i n o m a n u n c a p r o d u c e a-fetoproteína.

(~8~) C o m o t r a t a m i e n t o , la orquiectomía p o r vía i n g u i n a l se r e a l i z a e n t o d o s los casos.

QTJ El s e m i n o m a es r a d i o s e n s i b l e . Por e l l o p u e d e u t i l i z a r s e r a d i o t e r a p i a c o m o t r a t a m i e n t o e n los p r i m e r o s esta-

d i o s . Si se trata d e u n e s t a d i o a v a n z a d o , se emplearía q u i m i o t e r a p i a .

[Tp] LOS t u m o r e s n o s e m i n o m a t o s o s se t r a t a n c o n orquiectomía + q u i m i o t e r a p i a . N o o b s t a n t e , si es u n t u m o r

l i m i t a d o a l testículo, p u e d e p l a n t e a r s e la v i g i l a n c i a tras la orquiectomía.

7.1. Etiología y epidemiología

Los t u m o r e s t e s t i c u l a r e s s u p o n e n e l 1 - 2 % d e las n e o p l a s i a s e n v a r o n e s , y s o n las n e o p l a s i a s sólidas m á s f r e c u e n -
tes e n t r e los 2 0 y 3 5 años. P r e s e n t a n m a y o r i n c i d e n c i a a m a y o r d e s a r r o l l o d e l a s o c i e d a d , y t a m b i é n e n l a r a z a
b l a n c a m á s q u e e n las d e m á s . L a tasa d e c u r a c i ó n es s u p e r i o r a l 9 0 % .

El 9 5 % d e e l l o s p r o c e d e n d e c é l u l a s g e r m i n a l e s y , a u n q u e g l o b a l m e n t e e l s e m i n o m a e s e l m á s f r e c u e n t e , l a i n -
c i d e n c i a v a r í a s e g ú n e l g r u p o d e e d a d c o n s i d e r a d o . El 5 % r e s t a n t e s e r e p a r t e e n t r e t u m o r e s d e l e s t r o m a g o n a d a l
( 1 - 2 % ) , l i n f o m a s ( 1 % ) , g o n a d o b l a s t o m a s (células g e r m i n a l e s y d e l e s t r o m a ) metástasis y o t r o s .

Los f a c t o r e s d e riesgo para el d e s a r r o l l o d e t u m o r t e s t i c u l a r s o n : teste hipoatrófico, s í n d r o m e d e K l i n e f e l t e r ,

historia f a m i l i a r d e neoplasias testiculares, t u m o r p r e v i o e n e l o t r o teste y c r i p t o r q u i d i a . Los testículos n o
d e s c e n d i d o s t i e n e n m a y o r r i e s g o d e d e s a r r o l l a r t u m o r e s , y esta p r o b a b i l i d a d a u m e n t a si l a s i t u a c i ó n d e l
teste es i n t r a a b d o m i n a l . A s i m i s m o , el testículo c o n t r a l a t e r a l , a u n q u e d e localización escrotal, t i e n e u n a
i n c i d e n c i a m a y o r ; d e h e c h o , e l 2 0 % d e los t u m o r e s e n pacientes c o n c r i p t o r q u i d i a se d e s a r r o l l a n e n e l
testículo n o criptorquídico. P o r estas r a z o n e s , l o s testículos n o d e s c e n d i d o s deben descenderse, preferi-
b l e m e n t e entre el p r i m e r y s e g u n d o a ñ o d ee d a d para facilitar su s e g u i m i e n t o y , c o n e l l o , la detección d e
un eventual tumor.
LTJ Preguntas

• MIR 09-10,102 U n a v e z a l c a n z a d a la p u b e r t a d , u n teste criptorquídico n o d e s c e n d i d o p r o b a b l e m e n t e d e b a extirparse, d a d o q u e

MIR 06-07,94 estos testículos p i e r d e n la c a p a c i d a d d e espermatogénesis y c o n s e r v a n s u p o t e n c i a l m a l i e n i z a n t e . N o o b s t a n t e ,
• MIR 05-06, 107 i i i o / i o
• MIR 04-05,107 h a y autores q u e prefieren n oe x t i r p a r l o s , s i e m p r e y c u a n d o se p u e d a n d e s c e n d e r a la bolsa escrotal, y a q u e a ú n
• MIR 03-04,145 p u e d e n m a n t e n e r su función e n d o c r i n a (secretora d e testosterona) ( M I R 99-00, 1 8 6 ) .
MIR 02-03, 186
• MIR 01-02, 108

• MIRoo-oiF, 142 O t r o s factores q u ese p u e d e n e n c o n t r a r r e l a c i o n a d o s s o n las hernias i n g u i n a l e s infantiles ( n o d e m o s t r a d o ) y

MIR 99-ooVH5 ' a o r c

l '
u , :
' s
urliana secundaria al p a r a m i x o v i r u s causante d e la parotiditis (siempre q u e haya p r o d u c i d o atrofia)
• MIR 98-99F, 2 1 8 y , entre losfactores tóxicos, la exposición a radiaciones, fuentes d e calor, p r o d u c t o s para teñido d e l c u e r o y

31
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición

estrógenos intra útero d u r a n t e el p r i m e r t r i m e s t r e d e l e m b a r a z o (MIR s a c o v i t e l i n o e n el 3 8 % d e los t u m o r e s t e s t i c u l a r e s del a d u l t o .

9 8 - 9 9 F , 2 1 8 ) . A u n q u e e n t r e u n 8 y 2 5 % d e los p a c i e n t e s presentan • Coriocarcinoma. En e l e s t u d i o h i s t o l ó g i c o t i e n e q u e c o n t e n e r ele-
h i s t o r i a d e t r a u m a t i s m o t e s t i c u l a r , t o d o s los a u t o r e s p a r e c e n estar de m e n t o s d e s i n c i t i o t r o f o b l a s t o y c i t o t r o f o b l a s t o p a r a ser c o n s i d e r a d o
a c u e r d o e n q u e é s t e s u p o n e m á s b i e n e l m o t i v o p o r e l q u e se descubre c o m o t a l . En e l m o m e n t o d e l d i a g n ó s t i c o , g e n e r a l m e n t e e x i s t e n m e -
u n a masa escrotal, y n o su o r i g e n . tástasis a d i s t a n c i a ( s u e l e n ser vía h e m a t ó g e n a ) y u n t u m o r p r i m a r i o

t e s t i c u l a r p e q u e ñ o . R a r a m e n t e es p u r o ( M I R 06-07, 94).

• T e r a t o m a . P o r d e f i n i c i ó n , se e n c u e n t r a f o r m a d o al m e n o s p o r d o s c a p a s

distintas de células germinales ( e n d o d e r m o , m e s o d e r m o o e c t o d e r m o ) .

7.2. Anatomía patológica • Teratocarcinoma. T u m o r m i x t o c o n áreas d e t e r a t o m a y d e c a r c i n o -

m a e m b r i o n a r i o . U n 6 4 % t i e n e también áreas d e s e m i n o m a .

• G o n a d o b l a s t o m a . C o n t i e n e g r a n d e s c é l u l a s s i m i l a r e s al seminoma

L o s t u m o r e s t e s t i c u l a r e s se s u e l e n o r i g i n a r c o m o una masa testicular y o t r a s m e n o r e s , c o m o c é l u l a s d e S e r t o l i i n m a d u r a s o d e la g r a n u l o -

i n t r a p a r e n q u i m a t o s a . A p a r t i r d e ahí, pueden quedarse localizados o s a . Se a s o c i a p r e f e r e n t e m e n t e a l a s g ó n a d a s d i s g e n é t i c a s y estados

m e t a s t a t i z a r . La l o c a l i z a c i ó n m á s f r e c u e n t e d e metástasis s o n los g a n - intersexuales.

g l i o s r e t r o p e r i t o n e a l e s ( c a s i s i e m p r e es e l p r i m e r e s c a l ó n e n l a d i s e m i - • T u m o r e s de células de Sertoli. F o r m a n áreas t u b u l a r e s similares a

nación); posteriormente p u e d e aparecer la a f e c c i ó n m e d i a s t í n i c a , de los túbulos d e l testículo p r e p u b e r a l n o r m a l . D e c o m p o r t a m i e n t o b e -

visceras a b d o m i n a l e s y de pulmón. n i g n o , es e x c e p c i o n a l q u e m e t a s t a t i c e n .

H a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e el testículo i z q u i e r d o d r e n a a los g a n g l i o s
Q RECUERDA
p a r a a ó r t i c o s y p r e a ó r t i c o s a n i v e l d e L 2 . El d e r e c h o d r e n a a ganglios
El t u m o r d e células d e Sertoli se ha a s o c i a d o al síndrome d e Peutz-
interaortocavos, precavos y preaórticos, y también a nivel del h i l i o re- Jeghers (véase A p a r t a d o d e Síndromes de poliposis, e n la S e c c i ó n d e
n a l . La d i s e m i n a c i ó n h e m a t ó g e n a es m e n o s f r e c u e n t e , s a l v o e n e l c o - Digestivo y cirugía general).

r i o c a r c i n o m a , vía vasos espermáticos, s i e n d o los p u n t o s más habituales

d e metástasis: p u l m ó n , hígado, h u e s o y S N C , por orden de frecuencia.

T u m o r e s d e células de Leydig. P u e d e n verse c r i s t a l o i d e s e n su c i t o -

L o s t u m o r e s t e s t i c u l a r e s se d i v i d e n e n d o s g r u p o s : t u m o r e s q u e n o d e r i - p l a s m a . G e n e r a l m e n t e s o n b e n i g n o s . P u e d e n ser h o r m o n a l m e n t e a c t i -

v a n d e las c é l u l a s g e r m i n a l e s ( 5 % ) y t u m o r e s q u e d e r i v a n d e las c é l u l a s vos, p r o d u c i e n d o p u b e r t a d precoz o feminización (MIR 99-00F, 145).

g e r m i n a l e s ( 9 5 % ) ; a s u v e z , e s t o s ú l t i m o s se d i v i d e n e n seminomatosos Linfoma. Tanto c o m o localización secundaria o c o m o origen pri-

y n o s e m i n o m a t o s o s (Tabla 14). m a r i o (menos frecuente), una masa testicular en un varón mayor de

5 0 a ñ o s s u g i e r e e n p r i m e r l u g a r el d i a g n ó s t i c o d e l i n f o m a . T r a s la

T U M O R E S DE CÉLULAS G E R M I N A L E S TUMORES DEL ESTROMA o r q u i e c t o m í a o la b i o p s i a t e s t i c u l a r p a r a el d i a g n ó s t i c o d e certeza,

el t r a t a m i e n t o n o varía r e s p e c t o a los l i n f o m a s h a b i t u a l e s .
T u m o r e s d e un t i p o histológico

• Seminoma
- Típico
- Anaplásico

•
- Espermatocítico
Carcinoma embrionario
7.3. Clínica
• Poliembrioma
• Tumor del saco vitelino (seno endodérmico)
• Coriocarcinoma • T u m o r e s células Leydig La m a n i f e s t a c i ó n m á s f r e c u e n t e es c o m o m a s a e s c r o t a l i n d o l o r a . C o n
• T u m o r e s células Sertoli
• Teratoma: m u c h a m e n o r f r e c u e n c i a , e l m o t i v o d e c o n s u l t a está o r i g i n a d o p o r l a
• T u m o r e s estructuras
- Maduro
gonadales primitivas p r e s e n c i a d e metástasis g a n g l i o n a r e s (masas s u p r a c l a v i c u l a r e s o a b d o -
- Inmaduro
- C o n transformación maligna minales (MIR 09-10, 102), o efectos e n d o c r i n o s (ginecomastia, puber-

tad precoz).
T u m o r e s d e más d e u n t i p o histológico

• Teratocarcinoma
• Otros El 1 0 % d e l o s t u m o r e s se p r e s e n t a n c o m o e s c r o t o a g u d o e n l a u r g e n c i a .

Tumores germinales + estromales

• Gonadoblastoma
Q RECUERDA

Tabla 14. Tumores d e testículo. Clasificación histológica Existen a l g u n a s e n f e r m e d a d e s , c o m o la s a r c o i d o s i s , q u e a u m e n t a n el

t a m a ñ o t e s t i c u l a r sin e x i s t i r u n t u m o r .

S e m i n o m a . P u e d e a u m e n t a r el t a m a ñ o testicular hasta 1 0 v e c e s sin

d i s t o r s i o n a r su morfología. O c a s i o n a l m e n t e se presenta extrates-

ticular en m e d i a s t i n o (la m á s frecuente), retroperitoneo, o región

p i n e a l d e f o r m a p r i m a r i a . Se h a n d e s c r i t o tres tipos histológicos:

7.4. Diagnóstico
s e m i n o m a típico, a n a p l á s i c o y espermatocítico (más frecuente en

i n d i v i d u o s m a y o r e s d e 5 0 a ñ o s ) . El s e m i n o m a p u r o n o es p r o d u c t o r

d e m a r c a d o r e s t u m o r a l e s , p e r o hasta en u n 1 5 % d e los casos p u e - La e x p l o r a c i ó n f í s i c a d e u n a m a s a i n d o l o r a , s i n s i g n o s i n f l a m a t o r i o s y

d e n aparecer células del sincitiotrofoblasto, p r o d u c i e n d o elevacio- de largo periodo de evolución, debe hacer sospechar un t u m o r testicu-

nes d e la p - H C G . lar ( T a b l a 15).

Carcinoma embrionario. Tiende a metastatizar de forma temprana.

Forma masas más irregulares y heterogéneas q u e otros t u m o r e s . U n e l e m e n t o i m p o r t a n t e , t a n t o p a r a su d i a g n ó s t i c o c o m o p a r a el s e g u i -

T u m o r d e l s e n o e n d o d é r m i c o . Este t u m o r f u e d e s c r i t o i n i c i a l m e n t e m i e n t o , s o n los m a r c a d o r e s t u m o r a l e s : a-fetoproteína (AFP) y fracción

c o m o u n a f o r m a r a r a d e t u m o r i n f a n t i l . Se e n c u e n t r a n e l e m e n t o s de B d e la g o n a d o t r o p i n a c o r i ó n i c a h u m a n a ((3-HCG) ( T a b l a 1 6 ) .

32
 Urología

TNM p r e s e n c i a d e e n f e r m e d a d r e s i d u a l , y a q u e la e l e v a c i ó n p e r s i s t e n t e d e

u n o d e estos m a r c a d o r e s después d e l t r a t a m i e n t o s u p o n e la e x i s t e n c i a
pTis Intratubular
pTI Testículo y epidídimo sin invasión vascular/linfática de tumor no eliminado.
pT2 Testículo y epidídimo con invasión vascular/linfática o túnica
vaginal
La e c o g r a f í a t e s t i c u l a r es u n m é t o d o s e n c i l l o y f i a b l e p a r a la d i f e r e n -
pT3 Afectación d e cordón espermático
c i a c i ó n e n t r e m a s a s sólidas y quísticas, y su localización e x a c t a intra-
pT4 Escroto
testicular o d e p e n d i e n t e d e los anejos. C u a n d o , a pesar d e los m a r c a -
N1 Ganglios m e n o r e s d e 2 c m
d o r e s , l o s d a t o s e c o g r á f i c o s s o n s u g e r e n t e s d e t u m o r , está i n d i c a d a l a
N2 Ganglios entre 2-5 c m
N3 Ganglios mayores de 5 c m e x p l o r a c i ó n quirúrgica a través d e u n a incisión i n g u i n a l , p a r a e v i t a r la

p o s i b i l i d a d teórica d e i m p l a n t e s t u m o r a l e s e n la p i e l e s c r o t a l y t e n e r
Mía Metástasis e n ganglios no regionales o pulmón
Mlb Metástasis viscerales no p u l m o n a r e s m e j o r control de pedículo vasculolinfático a nivel del cordón espermá-

tico (MIR 01-02, 108).

Sx Marcadores tumorales séricos no disponibles
SO Niveles de marcadores normales
SI LDH < 1,5 x n ; y p-HCG < 5.000; y AFP < 1.000 Si la e x p l o r a c i ó n c o n f i r m a l a p r e s e n c i a d e u n a m a s a , e l t e s t í c u l o d e b e
S2 LDH entre 1 , 5 x n y 1 0 x n o p-HCG entre 5.000 y 50.000 ser e x t i r p a d o ( o r q u i e c t o m í a r a d i c a l ) .
o AFP entre 1.000 y 10.000
S3 LDH > 10 x n o B-HCG >50.000 o AFP > 10.000
La e v a l u a c i ó n d e la e x t e n s i ó n t u m o r a l se c o m p l e t a r á m e d i a n t e T C t o -
n = limite superior normal de LDH
r a c o a b d o m i n a l . A s í s e c o n s t a t a r á si l a e n f e r m e d a d e s t á l i m i t a d a a l t e s -
A g r u p a c i ó n por e s t a d i o s TMR testículo ( a b r e v i a d o ) *
t í c u l o ( e s t a d i o I), o e x i s t e a f e c t a c i ó n d e g a n g l i o s infradiafragmáticos
Estadio 0 pTis NO M0 ( e s t a d i o II), o b i e n si h a y i n c l u s o e x t e n s i ó n s u p r a d i a f r a g m á t i c a o a ó r -

Estadio 1 pT1-4 NO M0 g a n o s s ó l i d o s ( e s t a d i o I I I ) . El s i s t e m a d e e s t a d i f i c a c i ó n u t i l i z a m ú l t i p l e s

v a r i a c i o n e s , p e r o q u i z á la c l a s i f i c a c i ó n m á s a c e p t a d a s e a l a e x p u e s t a
Estadio HA Cualquier pT N1 M0
a n t e r i o r m e n t e e n l a T a b l a 1 5.
Estadio IIB Cualquier pT N2 M0

Estadio IIC Cualquier pT N3 M0

Estadio III Cualquier pT Cualquier N MI

* No tiene en cuenta marcadores tumorales 7.5. Diagnóstico diferencial

Tabla 15. Estadificación clínica y patológica

A u n q u e f r e c u e n t e m e n t e la e x i s t e n c i a d e u n t u m o r t e s t i c u l a r n o p l a n -

T u m o r c o n u n a p a l a b r a a u m e n t a p-HCG tea d u d a s diagnósticas, existen u n a serie d e patologías testiculares

- Coriocarcinoma q u e , j u n t o c o n los t u m o r e s , p u e d e n presentarse en algún momen-
- S e m i n o m a (en la mujer, el equivalente e s el disgerminoma)
t o d e n t r o d e l c u a d r o g e n é r i c o q u e se d e n o m i n a "escroto agudo",

T u m o r c o n d o s p a l a b r a s a u m e n t a rx-fetoproteína c a r a c t e r i z a d o p o r el a u m e n t o d o l o r o s o d e v o l u m e n del contenido

- C a r c i n o m a embrionario escrotal, a c o m p a ñ a d o o n o de signos inflamatorios (Tabla 17 y Fi-
- T u m o r del s e n o endodérmico
gura 25).

Tabla 16. Marcadores tumorales en tumores germinales • Orquiepididimitis: suelen presentarse c o n dolor intenso, enro-
(válidos para ovario y testículo) j e c i m i e n t o cutáneo, fiebre, y a veces sintomatología miccional.

En la e x p l o r a c i ó n , la e l e v a c i ó n d e l testículo (signo de Prehn)

La A F P es s i n t e t i z a d a p o r c é l u l a s d e l s a c o v i t e l i n o y , p o r t a n t o , está d i s m i n u y e e l d o l o r ( s i g n o d e P r e h n p o s i t i v o ) . En su e t i o l o g í a se

presente e n t u m o r e s d e s a c o v i t e l i n o o s e n o e n d o d e r m a l , y e n los d e b e n considerar gérmenes d e transmisión sexual e n pacientes

carcinomas embrionarios. El s e m i n o m a nunca produce AFP (MIR a d u l t o s m e n o r e s d e 3 5 a ñ o s , y u r o p a t ó g e n o s (E. coli) si s u p e r a n

04-05, 107; MIR 0 2 - 0 3 , 1 8 6 ) . En c u a l q u i e r c a s o , se d e b e t e n e r en esta e d a d .

cuenta q u e la A F P es un marcador inespecífico, y se p o d r í a en- • T o r s i ó n del c o r d ó n e s p e r m á t i c o : s u e l e a p a r e c e r e n la i n f a n c i a o

contrar elevado en enfermedades hepáticas benignas o malignas, la a d o l e s c e n c i a , c o n d o l o r d e a p a r i c i ó n b r u s c a y s i g n o s c u t á n e o s

algunas n e o p l a s i a s pancreáticas y d e la vía biliar o en la ataxia- i n f l a m a t o r i o s c r e c i e n t e s a m e d i d a q u e p r o g r e s a e l c u a d r o . El t e s t e

telangiectasia. se e n c u e n t r a h o r i z o n t a l i z a d o , y o c a s i o n a l m e n t e p u e d e p a l p a r s e la

e s p i r a l d e l c o r d ó n t o r s i o n a d o . En e s t e c a s o , l a e l e v a c i ó n d e l t e s t í c u -

lo i n c r e m e n t a la sensación d o l o r o s a .
RECUERDA
• Hidrocele y espermatocele: son dos cuadros que raramente se
La A F P también s e e l e v a en líquido a m n i ó t i c o en alteraciones del cierre
del tubo neural. V e r G i n e c o l o g í a . presentan de f o r m a brusca y c o n dolor agudo, fácilmente diferen-

c i a l e s p o r la e x p l o r a c i ó n y s u t r a n s i l u m i n a c i ó n p o s i t i v a y , a n t e l a

d u d a , m e d i a n t e ecografía.
L a f r a c c i ó n (3 d e l a H C G es p r o d u c i d a p o r l a s c é l u l a s d e l s i n c i t i o t r o f o -

b l a s t o p r e s e n t e s e n el c o r i o c a r c i n o m a , y t a m b i é n d e f o r m a o c a s i o n a l y
• Polaridad c o n s e r v a d a
de forma aislada, en algunos s e m i n o m a s (MIR 00-01F, 142). Orquitis
• Prehn MEJORA el dolor

En c o n j u n t o , e l 7 0 % d e l o s t u m o r e s t e s t i c u l a r e s p r o d u c e n a l g ú n m a r c a - • Testículo horizontalizado
Torsión del cordón espermático
dor, l u e g o existe hasta u n 3 0 % d e t u m o r e s c o n m a r c a d o r e s negativos • Prehn EMPEORA el dolor

al diagnóstico.
SIN D O L O R Tumor testicular • Masa palpable indolora

L a v i d a m e d i a d e l a a - f e t o p r o t e í n a es d e s i e t e d í a s , f r e n t e a t r e s d í a s
Tabla 17. Diagnóstico diferencial d e los tumores testiculares
d e la p - H C G . Este d a t o e s i m p o r t a n t e a l a h o r a d e v a l o r a r l a p o s i b l e

33
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición

RECUERDA
El c i s p l a t i n o p r o d u c e vómitos c o n m u c h a f r e c u e n c i a . O t r o efecto s e c u n -
d a r i o es su nefrotoxicidad.

E s t a d i o l l a - l l b . En e s t e c a s o , e l t u m o r y a está e x t e n d i d o a g a n g l i o s

retroperitoneales, y requiere, por tanto, tratamiento agresivo. Se

dispone de dos opciones: radioterapia sobre las c a d e n a s a f e c t a s

( t e n i e n d o e n c u e n t a e l t e s t e a f e c t a d o , se i r r a d i a r á a u n a s c a d e n a s

g a n g l i o n a r e s u o t r a s ) , o q u i m i o t e r a p i a BEP (cisplatino, etopósido y

bleomicina). A m b o s obtienen resultados m u y similares

E s t a d i o l l c - l l l ( e s t a d i o s a v a n z a d o s ) . El t u m o r t i e n e m e t á s t a s i s g a n -

glionares retroperitoneales superiores a 5 c m , o afectación supra-

d i a f r a g m á t i c a o d e v i s c e r a s sólidas. La r a d i o t e r a p i a d e j a d e ser u n a

o p c i ó n t e r a p é u t i c a . L a q u i m i o t e r a p i a (BEP) es la ú n i c a posibilidad,

p r e s e n t a n d o u n a tasa d e c u r a c i ó n d e a l r e d e d o r d e l 8 0 % .

Tumores no seminomatosos

E s t a d i o I. E x i s t e n t r e s p o s i b i l i d a d e s t e r a p é u t i c a s t r a s l a o r q u i e c t o m í a :

- O b s e r v a c i ó n y s e g u i m i e n t o periódico. Tasas d e recaídas d e u n 2 0 % .

- Linfadenectomía r e t r o p e r i t o n e a l d e e s t a d i f i c a c i ó n , p u e s así se
t i e n e c e r t e z a d e l e s t a d i o y s e r e d u c e a u n 1 0 % las r e c i d i v a s ( e n
E u r o p a n o está e x t e n d i d a esta p r á c t i c a ) .

- Q u i m i o t e r a p i a profiláctica ( c i s p l a t i n o ) , y así se r e d u c e n al 5%
las r e c i d i v a s .

En a q u e l l o s c a s o s e n q u e e x i s t a i n v a s i ó n v a s c u l a r e n l a p i e z a de
o r q u i e c t o m í a , la tasa d e r e c i d i v a s a s c i e n d e al 5 0 % . P a r e c e lógico,
e n e s t o s c a s o s , i n c l i n a r s e d e e n t r a d a p o r u n a d e las d o s últimas o p -

7.6. Tratamiento c i o n e s . La t a s a d e c u r a c i ó n a l c a n z a e l 9 8 % .
E s t a d i o l l a - l l b . H i s t ó r i c a m e n t e se r e a l i z a b a l i n f a d e n e c t o m í a retro-
peritoneal completa como ú n i c o t r a t a m i e n t o , p e r o a n t e tasas d e

H a s t a la f e c h a n o e x i s t e u n p r o t o c o l o ú n i c o d e t r a t a m i e n t o , pudiendo r e c i d i v a n o d e s d e ñ a b l e s , a c t u a l m e n t e se i n d i c a q u i m i o t e r a p i a de

v a r i a r i n c l u s o d e u n c e n t r o a o t r o . S i e m p r e se realizará orquiectomía i n i c i o (BEP). La t a s a d e s u p e r v i v e n c i a s u p e r a el 9 5 % .

r a d i c a l v í a i n g u i n a l . P o s t e r i o r m e n t e , e l p a t ó l o g o i n f o r m a r á d e la e s t i r - E s t a d i o l l c - l l l . A n t e s d e la a p a r i c i ó n d e la a c t u a l q u i m i o t e r a p i a , la

pe histopatológica. A continuación, el e s t u d i o d e extensión mediante s u p e r v i v e n c i a era del 5 - 1 0 % . A c t u a l m e n t e , el e s q u e m a d e trata-

T C t o r a c o a b d o m i n o p é l v i c a y n u e v o s m a r c a d o r e s p o s t o r q u i e c t o m í a . En m i e n t o m a y o r i t a r i a m e n t e a c e p t a d o es q u i m i o t e r a p i a p r i m a r i a .

f u n c i ó n d e la h i s t o l o g í a y d e l e s t a d i o , s e a s i g n a r á u n t r a t a m i e n t o a c a d a

enfermo. El t r a t a m i e n t o d e la n e o p l a s i a t e s t i c u l a r se r e s u m e e n l a F i g u r a 2 6 .

RECUERDA
TUMOR TESTICULAR
La orquiectomía e n el c á n c e r de testículo es vía inguinal. En el c á n c e r
d e próstata, vía escrotal.
1
Orquiectomía radical

Seminoma SEMINOMA NO SEMINOMA

1 * r ~i
1 lia, llb
la Ha, llb
Se c a r a c t e r i z a p o r s u g r a n r a d i o s e n s i b i l i d a d , d e a h í q u e l a r a d i o t e r a p i a • Observación j • Observación + + + |
• Linfadenectomía ¡ Q ¡ ¡ terapia
h a y a s i d o la b a s e d e l t r a t a m i e n t o d e estos t u m o r e s . A c t u a l m e n t e , la ' S l F R :
Radioterapia n v a s ¡ ó n u m 0

>4cmrefetesf/s Q ¡
u ¡ ¡
m o t e r a p a
(EEUU) v a s c u | a r

quimioterapia obtiene resultados similares. • Quimioterapia 0

• E s t a d i o I. El t u m o r t e ó r i c a m e n t e está l i m i t a d o a l t e s t í c u l o . N o o b s - T < >

UE
linfática
Radioterapia
tante, se s a b e q u e h a s t a un 2 0 % de pacientes presentan micro-
Quimioterapia
metástasis a ganglios retroperitoneales, q u e e n el momento del

d i a g n ó s t i c o n o s e d e t e c t a n . L a p r e s e n c i a d e m i c r o m e t á s t a s i s se h a SEMINOMA / NO SEMINOMA
r e l a c i o n a d o c o n d o s f a c t o r e s d e r i e s g o : t u m o r d e m á s d e 4 c m y la IIC-III

i n v a s i ó n t u m o r a l d e l a rete testis. En e s t o s e n f e r m o s s e a c o n s e j a a d - {
m i n i s t r a r r a d i o t e r a p i a o q u i m i o t e r a p i a ( c i s p l a t i n o ) . C o n ésto, f r e n t e
Quimioterapia
a los p a c i e n t e s q u e o p t a r o n ú n i c a m e n t e p o r o b s e r v a c i ó n , la r e c i d i v a

d e s c i e n d e d e l 2 0 al 5 % . Figura 26. Algoritmo d e tratamiento de la neoplasia testicular

34
 Urología

Masas residuales

Se d e f i n e c o m o m a s a r e s i d u a l l a e x i s t e n c i a d e c o n g l o m e r a d o s adeno- MASA RESIDUAL

páticos tras t r a t a m i e n t o q u i m i o t e r á p i c o o radioterápico. C u a n d o el t u -

m o r p r i m a r i o es u n s e m i n o m a y e x i s t e n m a s a s r e s i d u a l e s , l a a c t u a c i ó n

a s e g u i r s e r á : si l a m a s a r e s i d u a l es i n f e r i o r a 3 c m , t i e n e m u y pocas SEMINOMA NO SEMINOMA

p r o b a b i l i d a d e s de contener t u m o r residual y no requiere más q u e o b -

s e r v a c i ó n . P e r o c u a n d o es s u p e r i o r a 3 c m , se d e b e r e a l i z a r u n a PET < 3 cm > 3 cm

I
( t o m o g r a f í a p o r e m i s i ó n d e p o s i t r o n e s ) , si e x i s t i e r a e s t a p o s i b i l i d a d a

n i v e l t é c n i c o , p u e s d e t e c t a c o n u n a a l t a s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d la
+/- PET
p r e s e n c i a d e t u m o r r e s i d u a l . Si n o se d i s p o n e d e u n a PET o si é s t a es

p o s i t i v a , se r e a l i z a r á c i r u g í a d e l a m a s a . Observación

C u a n d o e l t u m o r p r i m a r i o es u n t u m o r n o s e m i n o m a t o s o , se d e b e rea-
Exéresis de la masa residual
lizar exéresis d e d i c h a m a s a s i e m p r e , c o n i n d e p e n d e n c i a d e l t a m a ñ o .

La histología d e estas m a s a s r e s i d u a l e s , u n a v e z e x t i r p a d a s , p u e d e ser: 5 0 % necrosis 3 5 % teratoma 1 5 % t u m o r viable

t e j i d o n e c r ó t i c o h a s t a e n u n 5 0 % d e las o c a s i o n e s , t u m o r v i a b l e e n u n

1 5 % y t e r a t o m a e n u n 3 5 % (éstos, d e j a d o s a l i b r e e v o l u c i ó n , pueden

convertirse en teratomas malignos o producir procesos compresivos

Figura 2 7 . A l g o r i t m o d e t r a t a m i e n t o d e las masas residuales
c o n su c r e c i m i e n t o ) (Figura 2 7 ) .

Casos clínicos representativos

Un hombre de 31 años de edad consulta por la presencia de una masa palpable en ¿Qué diagnóstico, entre los siguientes, es el más probable en un niño de 8 años con
el teste derecho, de un mes de evolución, no dolorosa. Su urólogo le realiza una signos inequívocos de pubertad precoz y que, en la exploración, presenta una masa
ecografía testicular, en la que se evidencia una lesión hipoecoica, bien delimitada, en el testículo derecho de 2 cm de diámetro?
intratesticular. Los marcadores tumorales a-fetoproteína y P-HCG son negativos. La
actitud más correcta de, entre las siguientes, sería: 1) Tumor de células de Leydig.
2) Seminoma.
1) Dado que los marcadores tumorales son negativos, se descarta neoplasia testicular 3) Tumor del saco vitelino.
y requiere observación. 4) Teratoma.
2) Repetir la ecografía testicular en un plazo de tres meses. 5) Coriocarcinoma.
3) Realización de una tomografía axial computarizada toraco-abdómino-pélvica.
4) Biopsia transescrotal del testículo. MIR 03-04, 145; RC: 4
5) Orquiectomía radical y esperar resultado del patólogo.

MIR 05-06, 107; RC: 5

35
 » Urología

08
TRASPLANTE RENAL

r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Lo más importante de
este tema son los tipos de r n Las causas más f r e c u e n t e s d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a s o n la d i a b e t e s m e l l i t u s y las g l o m e r u l o n e f r i t i s .
rechazo, que se solapan con
Inmunología. Se debe insistir
[2] La clínica característica d e l r e c h a z o a g u d o es: f i e b r e , hipertensión y d o l o r e n e l área d e l i n j e r t o .
en el rechazo agudo, que
conviene repasar con las
preguntas de años anteriores. (3~) El r e c h a z o a g u d o p r o d u c e o l i g u r i a , n o p o l i u r i a .

8.1. Indicaciones

Las dos enfermedades q u e más comúnmente abocan a u n a insuficiencia renal terminal irreversible, tratable

m e d i a n t e u n trasplante renal, s o n la g l o m e r u l o n e f r i t i s y la diabetes m e l l i t u s i n s u l i n o d e p e n d i e n t e .

Otras causas importantes son:

• Poliquistosis renal.

Nefroesclerosis hipertensiva.

• Enfermedad de Alport.

Nefropatía I g A .

Lupus e r i t e m a t o s o sistémico.

Nefroesclerosis.
Nefritis intersticial.

Pielonefritis.

• Uropatía obstructiva.

Los m e j o r e s r e c e p t o r e s s o n i n d i v i d u o s j ó v e n e s c u y o f a l l o r e n a l n o se d e b a a u n a e n f e r m e d a d sistémica q u e p u e -

da dañar el riñon t r a s p l a n t a d o o causar la m u e r t e p o r causas extrarrenales. G e n e r a l m e n t e se s u e l e m a n t e n e r a l

r e c e p t o r e n t r a t a m i e n t o c o n diálisis d u r a n t e u n c i e r t o t i e m p o p r e v i o a l t r a s p l a n t e .

8.2. Contraindicaciones

Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s s o n l a s s i g u i e n t e s :

Infección activa.

Enfermedad m a l i g n a q u e n o p u e d a ser e r r a d i c a d a .

Sospecha d e n o c u m p l i m i e n t o terapéutico del p r o t o c o l o i n m u n o s u p r e s o r .

Glomerulonefritis activa.

Expectativa d e vida r e d u c i d a por e n f e r m e d a d d e base del paciente.

Presencia d e a n t i c u e r p o s p r e f o r m a d o s frente a antígenos del d o n a n t e .

(JJ Preguntas En r e f e r e n c i a a l a s c o n t r a i n d i c a c i o n e s r e l a t i v a s d e l t r a s p l a n t e r e n a l s e d e b e d e c i r q u e é s t a s s e h a n i d o m o d i f i -

c a n d o a l o l a r g o d e los a ñ o s , a l m e j o r a r l a t é c n i c a y los c u i d a d o s p r e q u i r ú r g i c o s y postquirúrgicos. En m u c h a s

-MIR 02-03, 178
-MIR99-O0F, 141 o c a s i o n e s , el t r a s p l a n t e p l a n t e a m e n o s riesgo q u e u n a hemodiálisis crónica.

36
 Urología „

A c t u a l m e n t e s e c o n s i d e r a n c o n t r a i n d i c a c i o n e s r e l a t i v a s la e d a d a v a n - C o m p l i c a c i o n e s técnicas. C o m p l i c a c i o n e s vasculares, hemorragia,

z a d a , la o x a l o s i s , la a m i l o i d o s i s , la e n f e r m e d a d ¡liofemoral oclusiva, hipertensión p o r estenosis de la a r t e r i a r e n a l , t r o m b o s i s venosa,

las a n o m a l í a s d e l t r a c t o u r i n a r i o i n f e r i o r o las a l t e r a c i o n e s psiquiátricas c o m p l i c a c i o n e s del tracto urinario, necrosis t u b u l a r a g u d a , linfo-

graves (MIR 99-00F, 141). celes.

Complicaciones no técnicas. Infecciones bacterianas y oportunis-

tas e n r e l a c i ó n c o n la i n m u n o s u p r e s i ó n , hiperglucemias, compli-

caciones gastrointestinales, hiperparatiroidismo y tumores (cáncer

8.3. Complicaciones de piel y de labios, c a r c i n o m a in situ

H o d g k i n ; g u a r d a n relación c o n el t r a t a m i e n t o
de cérvix, linfomas

inmunosupresor).
no

P u e d e a p a r e c e r hipertensión d e b i d a a e n f e r m e d a d en los ríñones

Las c o m p l i c a c i o n e s q u e se p u e d e n p r e s e n t a r s o n l a s s i g u i e n t e s : o r i g i n a l e s , c o m o c o n s e c u e n c i a d e r e c h a z o , p o r e s t e n o s i s d e la

• R e c h a z o (Tabla 18) (MIR 02-03, 1 78). a n a s t o m o s i s d e la a r t e r i a r e n a l o p o r t o x i c i d a d r e n a l p o r c i c l o s -

• R e c u r r e n c i a d e la e n f e r m e d a d e n el r i ñ o n t r a s p l a n t a d o . porina.

RECHAZO INICIO PATOGENIA PA TRATAMIENTO

Minutos, días • Ac. preformados • Trombosis microvascular • Nefrectomía del injerto

• CID • Isquemia o infarto
Hiperagudo
• Act. del c o m p l e m e n t o • PMN e n capilares
• Daño endoletelial

Días • Celular (+Ac) • Vasculitis necrotizante • Bolos d e esteroides

Acelerado • Respuesta 2. a Ag-HLA
ia • Ac m o n o c l o n a l e s

Semanas • Celular (+Ac) • Forma vascular: m e d i a d a por A c • Bolos d e esteroides (la vascular suele ser resistente)
Agudo
• Infiltrado d e linfocitos • Forma celular: tubulointersticial • Ac m o n o c l o n a l e s

Meses, años • Humoral y celular • Intima arterial a u m e n t a d a • No hay; control d e HTA

Crónico • Atrofia tubular
• Glomerulopatía

Tabla 18. Rechazo e n el trasplante renal

Casos clínicos representativos

L.

Un paciente de 35 años, con insuficiencia renal crónica, secundaria a pielonefritis 1) Crisis hipertensiva.
crónica recibe un trasplante renal de cadáver con el que compartía dos identidades 2) Infección respiratoria.
en A y B y una en DR. Recibe tratamiento inmunosupresor con ciclosporina A y cor- 3) Pielonefritis aguda del injerto renal.
ticoides en dosis estándar. En el posoperatorio inmediato se observa buena diuresis, y 4) Recidiva de su enfermedad renal.
no es necesario el tratamiento sustitutivo con hemodiálisis. En el 5." día de evolución, 5) Rechazo agudo del injerto renal.
el paciente presenta fiebre de 38°, TA de 180/110, oliguria y disminución en la con-
centración urinaria de sodio. El diagnóstico más probable sería: MIR 02-03, 178; RC: 5

37
 jJP Urologí

09.
UROPATÍA OBSTRUCTIVA

Aspectos esenciales

Tema poco preguntado hasta fí~] La uropatía o b s t r u c t i v a p u e d e p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a renal si n o se r e s u e l v e a t i e m p o .

la fecha. Se debe tener una
¡dea general y aprender los
[~2~1 El d o l o r s u e l e estar p r e s e n t e e n la obstrucción a g u d a . Sin e m b a r g o , e n la c r ó n i c a , es f r e c u e n t e su a u s e n c i a .
Aspectos esenciales.

(T] Después d e r e s o l v e r u n a uropatía o b s t r u c t i v a p u e d e p r o d u c i r s e u n a fase d e p o l i u r i a .

9.1. Características

Detención d e l flujo d e o r i n a e n c u a l q u i e r p u n t o entre los cálices renales y el exterior (Tabla 19).

Su i m p o r t a n c i a r e s i d e e n e l d e s a r r o l l o p o t e n c i a l d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l , p o r l o q u e t i e n e i m p o r t a n c i a l a o b s -

trucción u r i n a r i a bilateral o la u n i l a t e -

ral s o b r e riñon ú n i c o f u n c i o n a n t e . ^ _
RECUERDA
Una obstrucción de más de un mes
La uropatía o b s t r u c t i v a p u e d e p r o d u c i r g l o m e r u l o n e f r i t i s f o c a l y
de duración p u e d e d a r lugar a un segmentaria.
daño renal funcional y estructural

permanente.

EXTRAPARIETAL EXTRAPARIETAL
INTRALUMINAL INTRAPARIETAL
(compresión extrínseca) (disfunción n e u r o m u s c u l a r )

• Litiasis • Estenosis congénita • Uréter retrocavo • Vejiga neurógena

• T u m o r e s (hipernefroma, • Estenosis postinfecciosa • Riñon e n herradura • Vejiga automática: lesión sobre
urotelioma) • Estenosis postraumática • Fibrosis retroperitoneal L1-L3
• Necrosis papilar • Estenosis isquémica • T u m o r e s (próstata, • Vejiga átona: lesión bajo L1-L3
• Coágulos vejiga, ginecológicos) • Disfunción d e la unión
• Hiperplasia prostática pieloureteral
• Ligadura iatrógena • Reflujo vesicoureteral
de uréteres

Tabla 19. Clasificación d e la uropatía obstructiva

9.2. Clínica (MIR98-99F, 138)

La f o r m a d e p r e s e n t a c i ó n d e p e n d e d e l o s s i g u i e n t e s f a c t o r e s :

• Etiología d e la obstrucción. Presenta la clínica p r o p i a d e la e n f e r m e d a d d e base.

• T i e m p o d e e v o l u c i ó n . La a g u d a s u e l e c u r s a r c o n d o l o r ( c ó l i c o nefrítico), s i e n d o la c r ó n i c a m á s f r e c u e n t e m e n -

te asintomática.

• Lugar de obstrucción:

- T r a c t o urinario inferior (uretra y vejiga). C u r s a c o n retraso para i n i c i a r la m i c c i ó n , disminución d e f u e r z a

y d e l tamaño d e l c h o r r o , g o t e o t e r m i n a l , h e m a t u r i a , escozor al orinar, o r i n a turbia, retención a g u d a d e

Preguntas
orina o i n c o n t i n e n c i a paradójica ("micción p o r rebosamiento").

- T r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r ( u r é t e r y r i ñ o n ) . Estos p a c i e n t e s p r e s e n t a n d o l o r e n e l f l a n c o (riñon y u r é t e r p r o x i -
-MIR 07-08, 105
-MIR98-99F, 138 m a l ) , d o l o r e n f l a n c o c o n i r r a d i a c i ó n a g e n i t a l e s (uréter m e d i o ) o s í n d r o m e m i c c i o n a l (uréter t e r m i n a l ) .

38
 Urología ^

D e s p u é s d e r e s o l v e r s e u n a o b s t r u c c i ó n , s o b r e t o d o si e s c r ó n i c a , puede y s u r e v e r s i b i l i d a d . En l o s c a s o s e n q u e h a y d e s t r u c c i ó n i r r e v e r s i b l e d e
p r o d u c i r s e u n a f a s e d e p o l i u r i a . Esto se d e b e a q u e , a n i v e l t u b u l a r , la v í a u r i n a r i a , es n e c e s a r i o realizar una derivación urinaria definitiva

c u a n d o se r a l e n t i z a c r ó n i c a m e n t e el f l u j o u r i n a r i o , se g e n e r a una in- (Figura 2 8 ) .

s e n s i b i l i d a d a la A D H t r a n s i t o r i a ( d i a b e t e s i n s í p i d a n e f r o g é n i c a ) , d e a h í

la p o l i u r i a .

MANEJO D E LA UROPATIA OBSTRUCTIVA

9.3. Diagnóstico INFRAVESICAL SUPRAVESICAL

(globo vesical) (no g l o b o vesical)

El d i a g n ó s t i c o d e s e g u r i d a d , l a v a l o r a c i ó n d e l a e v o l u c i ó n , y e l p r o -
I
SONDA VESICAL
nóstico s o n e c o g r á f i c o s . A d e m á s , s o n útiles la a n a m n e s i s y la e x p l o - ECOGRAFIA RENAL
O CISTOSTOMlA
r a c i ó n f í s i c a , la r a d i o l o g í a s i m p l e ( c o n v e n i e n t e e n l i t i a s i s radioopaca),

u r o g r a f í a i n t r a v e n o s a ( c o n f i r m a u n a p o s i b l e a n o m a l í a f u n c i o n a l y útil — i —
en litiasis radiotransparente), cistografía, e s t u d i o m e t a b ó l i c o (útil en No dilatación Dilatación unilateral Dilatación
prevención d e recidivas), T C a b d o m i n a l , ecografía transrectal, b i o p s i a bilateral
prostática d i r i g i d a , pielografía retrógrada, nefrostografía, cistoscopia,
Estudio médico
flujometría, cistomanometría y citología u r i n a r i a ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 0 5 ) .
Birreno Monorreno

9.4. Tratamiento Estudio (UIV.TC)

Fracaso renal

Derivación de vía
Es n e c e s a r i o r e s t a b l e c e r el f l u j o u r i n a r i o . La m a y o r p a r t e d e las v e c e s urinaria superior
(nefrostomía/doble J)
s e r e a l i z a m e d i a n t e l i t o t r i c i a o c o r r e c c i ó n q u i r ú r g i c a . Si la o b s t r u c c i ó n

e s a g u d a y / o b i l a t e r a l , l a d e s o b s t r u c c i ó n es u r g e n t e , y p u e d e lograrse

m e d i a n t e u n s o n d a j e v e s i c a l , t a l l a v e s i c a l , catéter ureteral o n e f r o s t o -
Figura 28. Procedimiento de actuación frente a la uropatía obstructiva
m í a . En c a s o c o n t r a r i o , h a y q u e v a l o r a r e l g r a d o d e s u f r i m i e n t o r e n a l

39
 ? Urología

1 0 .
DISFUNCIÓN ERÉCTIL

r
Orientación

MIR k.
Aspectos esenciales

Tema de reciente La c a u s a más f r e c u e n t e d e disfunción eréctil es v a s c u l a r .

introducción, sencillo
y muy rentable. Se debe
(~2~] La e n f e r m e d a d e n d o c r i n a más r e l a c i o n a d a c o n e l l a es la d i a b e t e s m e l l i t u s .
incidir en los factores de
riesgo, el tratamiento
["3"] El s i l d e n a f i l o está c o n t r a i n d i c a d o e n p a c i e n t e s q u e t o m a n n i t r a t o s o fármacos d o n a d o r e s d e óxido nítrico, e n
y sus contraindicaciones.
p a c i e n t e s c o n i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o ( I A M ) e n los últimos seis meses, y e n p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a
Es conveniente conocer muy
bien las preguntas aparecidas cardíaca g r a v e o a n g i n a i n e s t a b l e .
con anterioridad.

10.1. Introducción
La d i s f u n c i ó n e r é c t i l ( D E ) se d e f i n e c o m o l a i n c a p a c i d a d p e r s i s t e n t e o r e c u r r e n t e p a r a c o n s e g u i r o m a n t e n e r l a s u f i -
c i e n t e r i g i d e z d e l p e n e q u e p e r m i t a u n a relación s e x u a l satisfactoria. D e b e t e n e r u n a d u r a c i ó n m í n i m a d e tres meses.

10.2. Prevalencia

En E s t a d o s U n i d o s , e n u n e s t u d i o e n v a r o n e s d e e n t r e 4 0 y 7 0 a ñ o s , s e e s t i m ó q u e l a p r e v a l e n c i a g l o b a l e r a d e l

5 2 % . L a p r e v a l e n c i a e n E s p a ñ a se e s t i m a e n 1 . 5 0 0 . 0 0 0 a 2 . 0 0 0 . 0 0 0 v a r o n e s , e n t o r n o a l 1 2 , 1 % .

10.3. Etiología

Se p u e d e c l a s i f i c a r e n ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 8 ) :

• Orgánica. Causas vasculares (las m á s f r e c u e n t e s 6 0 - 8 0 % ) , neurológicas ( 1 0 - 2 0 % ) , h o r m o n a l e s ( 5 - 1 0 % ) o

locales.

• Psicógena.

• M i x t a . En l a m a y o r í a d e l o s c a s o s d e e t i o l o g í a o r g á n i c a s e a ñ a d e u n c o m p o n e n t e p s i c o l ó g i c o .

10.4. Factores de riesgo

Edad: factor independiente.

D i a b e t e s : es l a e n f e r m e d a d e n d o c r i n a m á s f r e c u e n t e a s o c i a d a a d i s f u n c i ó n e r é c t i l . S i g n i f i c a u n a p r o b a b i l i d a d t r e s

v e c e s s u p e r i o r d e p r e s e n t a r D E . Están i m p l i c a d o s m e c a n i s m o s v a s c u l a r e s , n e u r o p á t i c o s y d i s f u n c i ó n g o n a d a l .

E n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r : cardiopatía, hipertensión a r t e r i a l , e n f e r m e d a d v a s c u l a r periférica y d e s c e n s o d e l

LTJ Preguntas c o l e s t e r o l H D L se h a n r e l a c i o n a d o d e m a n e r a c l a r a c o n la d i s f u n c i ó n eréctil.

Tabaquismo: factor independiente.

- MIR 06-07, 97
S e c u n d a r i a a f á r m a c o s : a q u e l l o s q u e c a u s a n h i p e r p r o l a c t i n e m i a , q u e d i s m i n u y e n los niveles d e testosterona,
-MIR 05-06, 108
- MIR 04-05, 108 psicotropos y antihipertensivos.

40
 Urología

• S e c u n d a r i a a c o n s u m o de drogas: cocaína, heroína, etc. u n i n h i b i d o r d e la f o s f o d i e s t e r a s a t i p o 5 ( P D E 5 ) . I n d u c e la relaja-

• Trastornos afectivos: depresión. ción d e l m ú s c u l o liso d e l c u e r p o c a v e r n o s o , l i b e r a n d o óxido nítrico

( N O ) . El N O l i b e r a d o p o r e l e n d o t e l i o v a s c u l a r y p o r las t e r m i n a c i o -

n e s n e r v i o s a s n o a d r e n é r g i c a s / n o c o l i n é r g i c a s es e l p r i n c i p a l n e u -

r o t r a n s m i s o r d e la erección. Precisa d e d e s e o sexual y estimulación

10.5. Diagnóstico p r e v i a p a r a su e f e c t o .

Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s d e s i l d e n a f i l o s o n :

El d i a g n ó s t i c o d e b e b a s a r s e e n l o s s i g u i e n t e s c o m p o n e n t e s : - Administración c o n c o m i t a n t e c o n nitratos o fármacos donadores

Historia clínica y sexual: investigar los posibles factores d e riesgo d e óxido nítrico p o r el riesgo d e hipotensión g r a v e ( d i n i t r a t o / m o -

implicados. non¡trato d e i s o s o r b i d e , m o l s i d o m i n a , n i c o r a n d i l , n i t r o g l i c e r i n a ,

Exploración física: e n c a m i n a d a a descartar enfermedad vascu- nitroprusiato sódico) ( M I R 0 6 - 0 7 , 9 7 ; M I R 0 5 - 0 6 , 1 0 8 ) .

lar, e n f e r m e d a d e s n e u r o l ó g i c a s , t r a s t o r n o s g e n i t a l e s y endocri- - P a c i e n t e s e n los q u e esté d e s a c o n s e j a d a la a c t i v i d a d s e x u a l ( a n -

n o p a t í a s . En v a r o n e s m a y o r e s d e 5 0 a ñ o s s e i n c l u i r á t a c t o r e c t a l . gina inestable, insuficiencia cardíaca o infarto reciente, hace

• D e t e r m i n a c i o n e s analíticas: g l u c e m i a basal, p e r f i l lipídico, testos- m e n o s d e seis m e s e s ) .

t e r o n a t o t a l y l i b r e y p r o l a c t i n a . A d e m á s , es c o n v e n i e n t e solicitar

h e m o g r a m a , función renal y hepática. • A p o m o r f i n a : agonista dopaminérgico q u e actúa a nivel central so-

• Pruebas especializadas: únicamente en ocasiones m u yseleccionadas. b r e e l m e c a n i s m o d e la e r e c c i ó n . Está c o n t r a i n d i c a d o e n s u j e t o s q u e

t e n g a n d e s a c o n s e j a d a la a c t i v i d a d s e x u a l .

10.6. Tratamiento Segunda línea

Se p u e d e e s t r u c t u r a r e n t r e s e s c a l o n e s o e t a p a s , q u e s e r á n s u p e r a d a s e n • T e r a p i a intracavernosa: alprostadil (PGE1), m e d i a n t e inyección d i -

función de fracaso del escalón previo. recta e n los c u e r p o s c a v e r n o s o s . O t r o s f á r m a c o s s o n la p a p a v e r i n a

y la f e n t o l a m i n a .

Fármacos orales
Tercera línea
• C i t r a t o d e s i l d e n a f i l o : se c o n s i d e r a a c t u a l m e n t e c o m o e l t r a t a m i e n -

t o f a r m a c o l ó g i c o d e e l e c c i ó n e n la D E . H o y e n día e x i s t e n n u e v o s C i r u g í a d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n ( v e n o s a , a r t e r i a l ) . I m p l a n t e d e prótesis
f á r m a c o s b a s a d o s e n é l , c o m o v a r d e n a f i l o y t a d a l a f i l o . Se t r a t a d e de pene.

r
Casos clínicos representativos

Paciente de 63 años, en tratamiento a demanda con citrato de sildenafilo por presen- 3) Digoxina.
tar disfunción eréctil de años de evolución. Señale cuál de los siguientes fármacos 4) Indapamida.
N O asociaría en ningún caso a su tratamiento: 5) Mononitrato de isosorbide.

1) Amiodarona. MIR 05-06, 108; RC: 5

2) Verapamilo.

41