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Seudónimo: PAPA
Introducción
Las metástasis espinales pueden ocurrir en 5-30% de los pacientes con cáncer, siendo una
causa común de dolor de espalda, deformidad y déficit motor [1].
El tratamiento quirúrgico y la mortalidad en pacientes con enfermedad metastásica vertebral
son una preocupación importante y han sido ampliamente estudiados [2,3]. Hoy en día se
observa una mayor esperanza de vida en diferentes tumores, probablemente relacionados
con el diagnóstico precoz, la mejora en el tratamiento médico y quirúrgico [4-7]. A medida
que aumenta la esperanza de vida, se espera que aumente la prevalencia de pacientes con
enfermedad metastásica y se espera que aumenten las complicaciones postoperatorias. Se
han desarrollado múltiples scores para predecir la mortalidad en pacientes operados con
enfermedad metastásica vertebral [8-13]. Cuando se trata a un paciente con metástasis
espinal, una adecuada toma de decisiones quirúrgicas debe basarse en el riesgo de
complicaciones postoperatorias, la tasa de mortalidad, la recuperación neurológica y el
pronóstico, a veces es difícil estimar qué pacientes se beneficiarán de la cirugía.
El objetivo de este estudio fue evaluar la morbilidad y mortalidad postoperatoria en
pacientes con enfermedad metastásica vertebral a los 90 días en nuestra institución.
Además, analizamos factores de riesgo: parámetros de laboratorio preoperatorios
(hemoglobina, hematocrito y albúmina), tumor primario, estado neurológico preoperatorio,
radioterapia previa, sobrevida estimada basada en el score de tokuhashi, tipo de tratamiento
quirúrgico y duración de la cirugía especialmente en los pacientes con score de tokuhashi
menor a 8 puntos. Nuestra hipótesis fue que un menor score de tokuhashi y algunos
parámetros de laboratorio se asocian con una mayor morbilidad (infección de herida
quirúrgica, complicaciones clínicas, etc) y mortalidad a 90 días.
Materiales y métodos
El protocolo de estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Italiano de Buenos
Aires y en concordancia con la Declaración de Helsinki.
En casi todos los casos, se evaluaron con radiografías, tomografía computarizada (TC) y
resonancia magnética (RM) de la columna para definir el número de metástasis, la
ubicación y la presencia de compresión medular y/o radicular. La resonancia magnética no
fue realizada en pacientes con marcapasos cardíacos (3 pacientes).
Característica Score
Condición general (performance status)
Pobre (PS 10-40%) 0
Moderada (PS 50-70%) 1
Buena (PS 80-100%) 2
No. de metástasis óseas extraespinales
≥3 0
1-2 1
0 2
No. metástasis en el cuerpo vertebral
≥3 0
1-2 1
0 2
Metástasis de órganos internos
No resecable 0
Resecable 1
Sin metástasis 2
Sitio primario del cáncer
Pulmon, Osteosarcoma, Estomago, Vejiga,
Esofago, pancreas 0
Hígado, Vesícula, No definido 1
Otros 2
Riñón, útero 3
Recto 4
Tiroides, Mama, Próstata, Tumor carcinoide 5
Parálisis
Completa (Frankel A,B) 0
Incompleta (Frankel C, D) 1
Sin parálisis (Frankel E) 2
Criterios: Score de Tokuhashi (ST) 0-8:
< 6 meses; ST 9-11: 6-12 meses; ST 12-15:≥ 1
año.
Complicaciones postoperatorias
Todos los pacientes fueron seguidos a través de la historia clínica electrónica para registrar
cualquier complicación clínica o quirúrgica dentro de un período postoperatorio de 90 días.
Se definió como complicación toda desviación del estado posoperatorio normal segun la
definicion de Dindo y Clavien [14].
Análisis estadístico
Resultados
Para el presente estudio, se analizaron 199 casos con metástasis vertebrales confirmadas
que se sometieron a tratamiento quirúrgico entre enero de 2004 y mayo de 2017. Fueron
excluidos 45 pacientes por pérdida de seguimiento (n: 10), lesiones linfoproliferativas (n: 13)
y tumores primarios (n: 22).
Finalmente, para el análisis retrospectivo se incluyeron 154 pacientes, 93 hombres (60%) y
61 mujeres (40%) con una edad promedio de 61.8 ± 11.7 años.
En cuanto al score de tokuhashi, 71 pacientes pertenecían al grupo 1 (46,1%), 56 pacientes
al grupo 2 (36,3%) y 27 pacientes al grupo 3 (17,5%).
El tumor primario más común fue el riñón con 35 casos (22,7%) seguido de pulmón, 30
casos (19,5%), mama 22 (14,2%) y próstata con 18 casos (11,7%).
La mediana de tiempo de duración de la cirugía fue 3.1 horas (RIC 2.5-4)
El tipo de cirugía realizada más frecuente fue la descompresión y artrodesis (68,8%),
seguida de la descompresión simple (17,5%). En cuanto al compromiso neurológico
preoperatorio: 7 pacientes (4.5%) tenían Frankel A-B, 78 (50.6%) Frankel C-D y 69 (44.8%)
Frankel E. En el postoperatorio 13 pacientes tuvieron Frankel A-B, 57 (37%) Frankel C-D y
84 (54,5%) Frankel E. (ver tabla 3).
Variable Total
Tratamiento neoadyuvante
Quimioterapia 41 (27%)
Radioterapia 21 (13%)
Tipo de Cirugía
Complicación Número %
Anemia 9 5.8
Neumonía 8 5.2
Muerte* 33 21.4
Otros 9 5.8
La comparación entre los pacientes con y sin complicaciones según el score de Tokuhashi
mostró que un score menor a 8 (grupo 1) se asoció significativamente con una mayor tasa
de complicaciones con 77% (n:55) (p 0,0001). El grupo 2 (n:25) y 3 (n:12) presentaron un
porcentaje de complicación del 44,6% y 44,4% respectivamente, sin diferencias
significativas entre ambos (p 0,98). En el análisis comparativo, los pacientes con score de
Tokuhashi grupo 2 y 3, presentaron menores índices de complicaciones con respecto al
grupo 1 (ver tabla 5).
Tumor primario
De los 154 pacientes analizados, 20 presentaron infección profunda de herida (13%), de los
20 pacientes con infección profunda 10 pacientes (50%) tenían score de Tokuhashi menor a
8 puntos (Grupo 1). 8 de los 10 pacientes infectados del grupo 1 (80%) tenían albúmina
menor a 3.5 grs/dl y 7 (70%) tenían radioterapia previa. 7 pacientes fueron intervenidos con
descompresión y artrodesis y 3 con descompresión simple. Más aún, 5 de los 10 pacientes
infectados padecían de metastasis de pulmon y 8 de 10 presentaban un estado neurológico
preoperatorio inferior al frankel D.
En cuanto a la albúmina preoperatoria, 74 de 154 pacientes (48%) presentaron albúmina
menor a 3,5 gr/dl, de ellos 14 pacientes tuvieron infección de herida quirúrgica (18.9%).
En relación a la radioterapia previa, 71 de 154 pacientes tuvieron radioterapia preoperatoria
(46%), solo 9 pacientes con radioterapia preoperatoria se infectaron (12,6%).
44 de los 71 pacientes con score de Tokuhashi menor a 8 puntos hicieron radioterapia
previa (62%), de ellos 5 pacientes presentaron infección profunda de herida (11%).
El análisis estadístico (ver tabla 6) mostró un aumento del riesgo de infección profunda en
pacientes con albúmina menor a 3.5 gr/dl y un incremento del riesgo en pacientes con
cáncer de próstata (ambos con diferencias significativas).
De los 18 pacientes con cáncer de próstata, 9 hicieron radioterapia preoperatoria (50%), de
estos 9 pacientes solo 2 presentaron infección postoperatoria.
Tumor primario
Tipo de procedimiento
La mortalidad a 90 días fue del 21,4% (33 casos), 31 pacientes tenían score de tokuhashi
menor a 8 puntos (94%) . Los factores de riesgo más importantes asociados a la mortalidad
fue el score de tokuhashi, donde hubo diferencias significativas con mayor riesgo de
mortalidad en el grupo 1 (score menor a 8) comparado con grupo 2 (score 9-11) y grupo 3
(score 12-15). El compromiso neurológico preoperatorio (tanto parcial como total) fue otro
factor asociado al incremento de la mortalidad comparado con los pacientes que no
presentaban compromiso neurológico (Frankel E). El tumor primario de pulmón mostró una
mayor tendencia al aumento de la mortalidad, sin embargo las diferencias no fueron
significativas en el análisis comparativo respecto a otros tumores (ver tabla 7).
Conclusión