MONITORING PENGGUNAAN APD

BULAN _____________ 2017

RUANGAN : LABORATORIUM

TIDAK
NO JENIS PAJANAN CONTOH PILIHAN APD SELALU JARANG
DILAKUKAN
1 RESIKO RENDAH
: Kontak dengan kulit : Injeksi : Sarung tangan
: Tidak terpajan darah langsung : Perawatan luka ringan : Mungkin masker
: Pengambilan spesimen laboratorium
: Memandikan pasien

2 RESIKO SEDANG
: Kemungkinan terpajan darah : Pemeriksaan velvis : Sarung tangan
namun tidak ada cipratan : Insersi IUD : Celemek / Apron
: Melepas IUD : mungkin gaun pelindung
: Pemasangan cath IV : Masker
: Penanganan spesimen laboratorium
: Perawatan luka berat
: Ceceran darah

3 RESIKO TINGGI
: Kemungkinan terpajan darah : Tindakan bedah : Sarung tangan
dan kemungkinan terciprat darah : Bedah Mulut : Gaun pelindung
: Perdarahan massif : Persalinan pervaginam : Celemek / Apron
: Terpajan obat sitostatik : Peracikan dan pemberian obat : Kaca mata pelindung
sitostatik : Masker

Dibuat Oleh Diketahui Oleh

( ) ( )
 MONITORING PETUGAS PELAKSANA MENGGUNAKAN APD SESUAI KETENTUAN
TAHUN 2018
BULAN :
RUANGAN :
TANGGAL
NO. NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

NB : √ : Tanda sudah melaksanakan prosedur

X : Tanda tidak melaksanakan prosedur
TUAN

CR
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Laboratorium