PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

EN UN PACIENTE CON SINDROME

NEFROTICO + SINDROME DE SJOGREN+
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
COMPLICADO

Autor: Sandoval Requena Isabel

Docente: Lic. Selena Gamarra

2018
 INDICE GENERAL

DEDICATORIA

INTRODUCCIÓN

CAPITULO I - VALORACIÓN Y RECOLECCIÓN DE DATOS

1.1 Recolección de datos

1.2 Datos generales.

1.3 Identificación de la situación problemática

1.4 Diagnóstico médico

1.5 cuadro clínico comparativo

CAPITULO II - DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.1 Análisis e interpretación de datos

2.2 Lista de diagnósticos de enfermería

CAPITULO III - PLANTEAMIENTO

3.1 Priorización de los diagnósticos

CAPITULO IV - EJECUCIÓN

4.1. Plan de cuidados e Intervención de Enfermería

CAPITULO V EVALUACIÓN

5.1 Evaluación global del proceso de enfermería

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANEXOS
DEDICATORIA

Dedico el presente trabajo a mi familia

que día a día se esfuerzan para que
salga adelante y a mis profesores por la
paciencia y enseñanza.
 INTRODUCCIÓN

El presente trabajo de proceso de atención de enfermería realizado según la valoración

según respuestas humanas, enfocado en el diagnóstico de pancreatitis aguda leve,
aplicando las cinco etapas del proceso apoyando en una base científica, lo cual nos dará
más respaldo en los procedimientos que llevemos a cabo con el paciente, está centrado en
la persona como un ser integral; es muy importante ya que se le brinda al paciente cuidados
personalizados a través de un método sistemático.

En el primer capítulo les mostraremos la recolección de datos, la técnica utilizada, los datos
generales, datos específicos, el examen físico y la revisión de la historia clínica,
relacionando luego los datos objetivos y subjetivos, para poder identificar los problemas
según los Dominios.

En el segundo capítulo se verá todo lo relaciona do al diagnóstico del paciente, priorizando

los problemas reales y potenciales se determinará el diagnóstico de enfermería analizando
los objetivos generales.

En el tercer capítulo se ha elaborado el análisis e interpretación de datos a través de la

información subjetiva e objetiva que se ha obtenido para elaborar los diagnósticos de
enfermería, determinando los problemas reales o potenciales este capítulo nos proporciona
la base para la selección de intervenciones y el plan de cuidados que se realizara con el
paciente.

En el cuarto capítulo se ha establecido el juicio de prioridades, se ha planteado los objetivos

generales para el PAE y se ha elabora el de cuidados, priorizando aquello que más aqueje
al paciente, cada uno con sus propios objetivos específicos.

En el quinto capítulo se realizará la evaluación del todo el proceso de atención de

enfermería, en donde se ubicará las actividades que se realicé para la elaboración del PAE.

En el sexto capítulo se mostrará las conclusiones, recomendaciones y limitaciones que se

le pueda dar al paciente.
 CAPITULO I

VALORACIÓN Y RECOLECCIÓN DE DATOS

1.1 RECOLECCIÓN DE DATOS

Para este trabajo se ha utilizado la técnica de la entrevista directa e indirecta, tanto al

paciente como a los familiares.

1.2 DATOS GENERALES

Fecha de ingreso : 11/06/2018

Fecha de nacimiento : 20/09/1964

Nombre y apellido : Bendezu Bardales Elena

Sexo : femenino

Edad : 54 años

Servicio : Medicina “San Andrés”

Nº de Cama :3

Ocupación : Ama de casa

Grado de instrucción : Secundaria completa

Estado Civil : Casada

Religión : católico

Viajes en el último Año : Niega

 1.3 IDENTIFICACIÓN DE LA SITUACIÓN PROBLEMATICA

Paciente adulta de 54 años, de sexo femenino, al momento de la entrevista se encuentra

irritada; orientada en tiempo, espacio y persona con un Glasgow de 15/15, se encuentra en
posición semifowler ,en compañía de su hermano, ingresa al servicio de medicina de “San
Andrés” el día 11/06/2018 al Hospital Nacional 2 de Mayo, paciente refiere que hace 11
aproximadamente presento hinchazón solo en las manos y las piernas sin dolor , luego
empezó a presentarse la hinchazón en todo su cuerpo, asi mismo menciona que tiene
problemas al respirar se agita y se cansa demasiado por lo que tiene que estar sentada y
dormir sentada, refiere que días antes de su ingreso se encontraba muy hinchado su cuerpo
(edematizado), con dificultad para respirar y su orina estaba muy oscura con presencia de
espuma.

Paciente en el momento de la entrevista ya no presenta edema, se observa que tiene un

vía periférica en MSI, presenta fiebre T° 39.5, con dificultad respiratoria por lo que se
encuentra con bolsa de reservorio, no deambula y se le realiza cambios confort, presenta
disminución del apetito, pero aumento de sed, con fascie pálida +/+++, ansiosa e irritada;
con presencia de elevadas cifras de proteína en la orina según examen de laboratorio.

 Antecedentes personales:

EXAMEN FISICO:
1. Aspecto general: Paciente en AREG, AREN, AREH
palidez+/++ , febril (39.5 °C).

2. Signos vitales: PA: 168/77 mmHg T°: 39.5 °C FC: 100

lat/min FR: 24 /min SpO2: 95%.

3. Percepción nivel de conciencia: Neurológicamente estable

orientada en tiempo, espacio y persona, paciente alerta y
reactiva a estímulos.
4. Pensamiento, memoria y comunicación: Muy comunicativa,
expresa sentimientos de ansiedad e irritabilidad.

5. Movilidad: No se moviliza en cama

6. Estado de la Piel y mucosas: Piel y mucosas pálidas poco

hidratadas.
7. Cabeza:
* Cráneo: Normocefalo, sin abultaciones
* Cabello: Normal, con buena implantacion, color normal
* Cara: Facies pálidas, sin presencia de heridas.
* Ojos: Simétricos; pupilas reactivas a la luz; conjuntivas
semihidratadas.
* Orejas: Pabellón auricular simétricos e íntegros, audición
normal.
* Nariz: Tabique nasal integro, fosas nasales permeables,
sin secreciones, mucosas íntegras poco hidratadas.
* Boca y garganta: Labios simétricos, mucosas poco
hidratadas, lengua ligeramente húmeda y simétrica.
* Cuello : Simétrico, movimientos normales, ganglios
linfáticos normales.
8. Miembros superiores: Normales piel y uñas

9. Tórax: Simétrico, presencia de sonidos crepitos.

10. Abdomen: Blando.

11. Aparato Locomotor: Movimiento conservados.

12. Aparato Genitourinario: Genitales externos en estado normal.

 13. Examen Neurológico: Dispierta, OTEP, sensibilidad
conservada, ansiosa, comunicativa.

a) Generales:
- Vivienda: noble
- Luz: si
- Agua: si
- Desagüe: si
- Habitación: para 2
- Personas: 4
- Crianza de animales: niega
- Estado de Conservación de Higiene: regular
b) Patológicos:
- Niega
c) Familiares:
- Padre: niega
- Madre: niega
- Hermanos: 02 hermana
 Terapia Farmacológica 22/06

MEDICAMENTO DOSIS VIA HORA

Dieta blanda hiposodica

+ LAV
Meropenen 1g. E.V C/8h

Vancomicina 1g. EV C/12h

Hidrocortisona 50g EV C/8h

Enoxoparina 40g. S.C C/24 h

Amlodipino 10g. V.O. C/12h

Ibersartan 300g V.O C/12h

 bisoprolol 2.5g V.O C/12h

Predisona 50mg V.O C/12h

hidroxicloroquina 200mg V.O C/24h

Citrato de Calcio 1500/800 V.O C/24h

Cabecera 45°

EXÁMEN DE LABORATORIO: 08/06

HEMOGRAMA VALORES

COMPLETO PACIENTE NORMALES

GLÓBULOS BLANCOS 16330/mm3 3960 - 10040/ mm3

FÓRMULA DIFERENCIAL

ABASTONADOS 3% 0 – 5%

SEGMENTADOS 72.7 % 34 – 71.1 %

EOSINÓFILOS 0,0 % 0 .7– 5.8 %

BASOFILOS 0,2 % 0.1 – 1.2 %

MONOCITOS 11.3 % 4.7– 12.5 %

LINFOCITOS 12.8 % 19.3 – 51.7 %

 BIOQUÍMICA SANGUÍNEA
VALORES

INDICADOR
PACIENTE NORMALES

Glucosa 82.1 mg./dL 70 – 110 mg./dL

Urea 17.22 mg./dL 20 – 45 mg./dL

Creatinina 0.86 mg/dL 0.52 -1.04 mg/ dL

Hemoglobina 10.20 mg./dL 11.2 – 15.7 g./dL

Proteinuria 360 mg/dL 0-12

Colesterol Total 213 mg/dL

 Control de sus signos vitales:

El paciente se encuentra con los siguientes valores:

P/A. : 168/77 mm/Hg

Pulso : 100-x min.

Temperatura axilar : 39.5°C

Respiración : 24 x min.

1.4 DIAGNÓSTICO MÉDICO.

Diagnóstico médico: SINDROME NEFROTICO + SINDROME DE SJOGREN+

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO COMPLICADO
 1.5 CUADRO CLINICO COMPARATIVO

PACIENTE. BIBLIOGRAFÍA.

SINDROME NEFROTICO

El síndrome nefrótico (SN) es un trastorno renal causado por un

conjunto de enfermedades, caracterizado por aumento en la
Paciente presenta
permeabilidad de la pared capilar de los glomérulos renales que
diagnostico medico
conlleva a la presencia de niveles altos de proteína en la orina
síndrome nefrótico
(proteinuria) mayor a 3.5g por dia, niveles bajos de proteína en la
sangre (hipoproteinemia o hipoalbuminemia), ascitis y en algunos
casos, edema, colesterol alto (hiperlipidemia o hiperlipemia) y una
predisposición para la coagulación.

El motivo es una lesión del glomérulo renal, ya sea ésta primaria o

secundaria, que altera su capacidad para filtrar las sustancias que
transporta la sangre. Los daños causados en el paciente serán más
o menos graves, pudiendo surgir complicaciones en otros órganos y
sistemas. Las enfermedades asociadas con el síndrome nefrótico en
general causan disfunción renal crónica. Sin embargo, en función de
la afección y del tipo de lesión, estos sujetos presentan un buen
pronóstico bajo un tratamiento adecuado .

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una de las enfermedades

autoinmunitarias más prevalente; es crónica, caracterizada por un
Paciente presenta el curso cíclico donde se alternan períodos de exacerbaciones y
diagnostico de LES
remisiones; sistémica, ya que afecta prácticamente cualquier órgano
complicado.
del cuerpo; y heterogénea, puesto que el espectro de
 manifestaciones clínicas y alteraciones serológicas es muy amplio y
variado. La mayoría de los casos presenta un cuadro clínico leve o
moderado, sin embargo, puede presentarse o desarrollarse con un
compromiso grave de órganos vitales.

El LES es la enfermedad autoinmunitaria no organoespecífica por

excelencia, ya que el organismo produce numerosos autoanticuerpos
dirigidos contra antígenos celulares, cuyo resultado final son lesiones
inflamatorias de múltiples órganos y sistemas. Principalmente, se
afectan los riñones, la piel y las mucosas, el sistema músculo
esquelético, el sistema cardiovascular, el sistema nervioso y el
sistema respiratorio.

El síndrome Sjögren es una enfermedad autoinmune sistémica que

se caracteriza por afectar principalmente a las glándulas exocrinas
Paciente presenta el que conduce a la aparición de sequedad. Las glándulas exocrinas
síndrome Sjögren son las encargadas de producir líquidos como la saliva, las lágrimas,
las secreciones mucosas de la laringe y de la tráquea y las
secreciones vaginales, líquidos que hidratan, lubrican y suavizan las
partes del organismo que están en contacto con el exterior a través
de las mucosas. Es también una enfermedad reumática, que produce
dolor e hinchazón en las articulaciones. Recibe el nombre en honor
al científico sueco Henrik Sjögren. Este síndrome no debe
confundirse con el Síndrome de Sjögren–Larsson, un síndrome
completamente diferente descrito por Karl Gustaf Torsten Sjögren.

El síndrome Sjögren se incluye dentro de las enfermedades

autoinmunes porque el sistema inmunitario del cuerpo, encargado de
defenderlo de las agresiones externas reacciona por causas
desconocidas contra su propio organismo, así se producen los
llamados “autoanticuerpos” y la lesión de estas glándulas,
principalmente las lacrimales y salivales. También se considera una
enfermedad sistémica, que quiere decir que, además de los síntomas
 de sequedad, la enfermedad puede afectar a cualquier órgano del
cuerpo y producir una gran variedad de síntomas.

CAPITULO II

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
 2.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

ANÁLISIS E
DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA
INTERPRETACIÓN

La disnea es una dificultad respiratoria que se suele traducir en falta de aire. Deriva en una sensación
subjetiva de malestar que frecuentemente se origina en una respiración deficiente, englobando sensaciones
Datos Subjetivos: Paciente presenta
cualitativas distintas variables en intensidad. Esta experiencia se origina a partir de interacciones en las que
disnea por su
Paciente refiere que intervienen factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales múltiples que pueden a su vez inducir,
diagnóstico médico de
tiene dificultad para desde respuestas fisiológicas a comportamientos secundarios
LES
respirar
Es la sensación de falta de aire, en este caso es por tratar de compensar la falta de oxígeno a nivel tisular,
Datos Objetivos :
siendo esta una respuesta fisiológica del organismo.
Paciente se encuentra
con bolsa de reservorio
de O2

ANÁLISIS E
DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA
INTERPRETACIÓN

Datos Subjetivos: Se evalua al paciente y

Paciente se siente cansa
La destrucción prematura de los glóbulos rojos en sangre produce una menor oxigenación a nivel de
aun presenta alto su
órganos y tejidos, por ende el organismo en su necesidad de adaptarse a esa necesidad trata de compensar
FC
la disminución de oxígeno, provocando la activación del sistema simpático, el cual va a favorecer al
incremento de las contracciones ventriculares. Se considera taquicardia cuando la frecuencia cardíaca es
superior a 100 latidos por minuto en reposo.

Datos Objetivos:

Paciente presenta FC =
100 x’
 ANÁLISIS E
DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA
INTERPRETACIÓN

La disminución de la concentración de hemoglobina con lleva un descenso correspondiente de la

capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos. La PaO 2 permanece normal, pero la cantidad absoluta
Datos Subjetivos: Paciente presenta
de oxígeno transportado por unidad de volumen de sangre disminuye, con llevando a una hipoxia. Ésta
hipoxemia
Paciente refiere que se hace que los vasos sanguíneos de los tejidos periféricos se dilaten lo que permite un mayor incremento del
siente muy agitada retorno de sangre al corazón, por lo tanto el gasto cardiaco aumenta más de lo normal.

ANÁLISIS E
DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA
INTERPRETACIÓN

Datos Subjetivos: La palidez se produce por la disminución del número de glóbulos rojos de la sangre o un descenso de la Presenta una palidez
concentración de su hemoglobina en sangre periférica. Esto ocasiona q se transporte menos cantidad de +/+++
Paciente menciona que
oxígeno.
se nota como amarilla Al haber menos oxígeno, se le da prioridad de oxígeno a los órganos más importantes para su normal
funcionamiento, eso deja de lado a la piel y a las mucosas, siendo así evidente la palidez de la piel. En los
casos de anemia, la palidez de la piel es notable; es visible particularmente en las palmas de las manos,
en los labios, en las uñas y en las mucosas de la boca, de la faringe y en la conjuntiva palpebral.

Datos Objetivos:

Paciente presenta
palidez +/+++
 ANÁLISIS E
DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA
INTERPRETACIÓN

Datos Subjetivos: La fiebre es una temperatura del cuerpo más elevada de lo normal. Una temperatura normal puede Paciente presenta
variar de persona a persona, pero generalmente es alrededor de 98.6 ºF o 37ºC. La fiebre no es una hipertermia
Paciente refiere que
enfermedad. Por lo general, es una señal de que su cuerpo está tratando de combatir una enfermedad
tiene mucha sed
o infección.

Las infecciones causan la mayoría de las fiebres. Tiene fiebre porque su cuerpo está tratando de matar
el virus o las bacterias que causaron la infección. La mayoría de estas bacterias y virus sobreviven bien
cuando su cuerpo está a su temperatura normal. Pero si tiene fiebre, es más difícil para ellos sobrevivir.
Datos Objetivos :
La fiebre también activa el sistema inmunitario de su cuerpo.
Paciente presenta T°
39.5

ANÁLISIS E
DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA
INTERPRETACIÓN

Datos Subjetivos:
La somnolencia es el nivel de conciencia disminuido caracterizado por deseo de dormir y dificultad Paciente presenta sueño
Paciente refiere que para permanecer alerta pero fácil de modificar por inducción de estímulos. por su LES
tiene mucho sueño
 ANÁLISIS E
DATOS
CONFRONTACION CON LA LITERATURA INTERPRETACIÓN

Datos subjetivos: Es la ausencia o supresión de las emociones, de sentimientos, de preocupaciones o de pasiones; se evidencia Apatía.
Paciente presenta una indiferencia entre circunstancias y acontecimientos que generalmente son excitantes o conmovedores
apatía.

ANÁLISIS E
DATOS
CONFRONTACION CON LA LITERATURA INTERPRETACIÓN

Los responsables del reconocimiento de los antígenos o de los organismos patógenos son los linfocitos, pero
se ve interrumpido por la acción de los fármacos inmunosupresores, ya que son capaces de suprimir la
Tratamiento respuesta inmunológica a un estímulo antigénico ya sea producido por un antígeno externo o interno.
inmunosupresor
En las anemias hemolíticas el sistema inmunológico reconoce antígenos extraños en la superficie de la
membrana de los eritrocitos y es por ello que se da la hemolisis, para poder evitar esta masiva destrucción,
se utiliza a los fármacos inmunosupresores.
 ANÁLISIS E
DATOS
CONFRONTACION CON LA LITERATURA INTERPRETACIÓN

Datos subjetivos: Es la limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades. Paciente no se moviliza

Paciente que no se
Tiene un modelo correspondiente a la afección articular, aunque no siempre guarda relación con el
grado de inflamación aparente. Al principio, la movilidad está limitada por el dolor, pero cuando se
moviliza ya que presenta con anemia hemolítica, ocurre debilidad musculoesquelética.
cuando lo hace se
cansa demasiado

Datos Objetivo

Riesgo de deterioro
de la integridad
cutanea
2.2 LISTA DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Hipertermia R/C proceso infeccioso evidenciado por aumento de temperatura corporal.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c disminución de la movilidad física E/p

debilidad musculoesquelética.

Riesgo de infección r/c defensas secundarias inadecuadas (disminución de la hemoglobina,

leucopenia, supresión de la respuesta inmunitaria) E/p tratamiento farmacológico
inmunosupresor

Fatiga r/a disminución del aporte de oxígeno tisular s/a destrucción prematura de hematíes
e/p somnolencia y apatía.

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c baja biodisponibilidad

nutrientes necesarios para la formación de eritrocitos e/p palidez, cabello delgado y
quebradizo.

Perfusión tisular periférica inefectiva r/c disminución del aporte de oxígeno en sangre e/p
palidez, piel fría, taquicardia y disnea, llenado capilar lento >2 seg.

Deterioro del intercambio gaseoso r/c reducción del ciclo de vida y destrucción prematura
del eritrocito e/p disnea, taquicardia, hipoxemia

Patrón respiratorio ineficaz R/c fatiga de los músculos respiratorios E/p dificultad respiratoria
 CAPÍTULO III

PLANTEAMIENTO
3.1 PRIORIZACIÓN Y FUNDAMENTACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS POR RIESGO DE
VIDA

1. Patrón respiratorio ineficaz R/c fatiga de los músculos respiratorios E/p dificultad
respiratoria

2. Hipertermia R/C proceso infeccioso evidenciado por aumento de temperatura

corporal.

3. Deterioro del intercambio gaseoso r/c reducción del ciclo de vida y destrucción
prematura del eritrocito e/p taquicardia, hipoxemia

4. Perfusión tisular periférica inefectiva r/c disminución del aporte de oxígeno en

sangre e/p palidez, piel fría, taquicardia llenado capilar lento >2 seg.

5. Riesgo de infección r/c defensas secundarias inadecuadas (disminución de la

hemoglobina, leucopenia, supresión de la respuesta inmunitaria) E/p tratamiento
farmacológico inmunosupresor

6. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c disminución de la movilidad física

E/p debilidad musculoesquelética.
CAPITULO IV

EJECUCIÓN
 4.1 PLAN DE CUIDADOS E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

PROBLEMA FUNDAMENTO DEL PARÁMETRO ACCIONES DE FUNDAMENTO DE LAS ACCIONES EVALUACIÓN

PROBLEMA ESPERADO ENFERMERÍA
(OBJETIVOS)

Permite Observar cambios principales

Monitorizar las Paciente se
Patrón Dificultad respiratoria en el funcionamiento de los sistemas
Mantener un funciones vitales encentra con
respiratorio corporales.
ineficaz R/c Es una afección pulmonar adecuado patrón bolsa de
colocar en posición
fatiga de los respiratorio reservorio con
potencialmente mortal que semifowler Ayuda a la expacion pulmonar, permite
músculos una saturación
una mejor respiración y evitar cansancio.
respiratorios E/p impide la llegada suficiente de de 95%
dificultad oxígeno a la sangre, la Mantener vías aéreas Para facilitar el buen intercambio
respiratoria permeables
dificultad respiratoria se gaseoso y por ende mejorar la
produce por la inflamación o respiración

lesión importante del pulmón, Monitorización de la Permite observar cambios principales en

así mismo lleva a la respiración el funcionamiento del sistema
acumulación de líquido en los respiratorio

alveolos lo cual impide el paso controlar la para ver si el oxígeno se encuentra en

sanguíneo. El nivel de oxígeno saturación de una concentración normal en el cuerpo
Oxigeno es de 95% a 100%
en la sangre puede
Oxigenoterapia
permanecer peligrosamente
La finalidad de la oxigenoterapia es
bajo; incluso si la persona aumentar el aporte de oxígeno a los
recibe oxigeno de un realizar anotaciones tejidos utilizando al máximo la capacidad
de enfermería de transporte de la sangre arterial
respirador.
 PROBLEMA FUNDAMENTO DEL PARÁMETRO ACCIONES DE FUNDAMENTO DE LAS ACCIONES EVALUACIÓN
PROBLEMA ESPERADO ENFERMERÍA
(OBJETIVOS)

Mantener el nivel C. S. V Para controlar el estado Paciente se

Hipertermia Aumento de
normal de la hemodinámico del pct. le administra
temperatura temperatura Examen físico general metamizol
R/C proceso del paciente. Para controlar el estado físico
corporal por corporal. para bajar la
infeccioso general del pct.
evidenciado encima de los fiebre
Canalización V.I.
por aumento Para hidratar el paciente.
valores normales
de Aplicación de medio
temperatura físico. Para una correcta hidratación.
corporal.
Controlar las vías
permeables. Para verificar aumento o disminución de
la temperatura.
Controlar la
temperatura

Administración de
medicamentos prescitos
porel médico.
(Antitérmicos)
 PROBLEMA FUNDAMENTO DEL PARÁMETRO ACCIONES DE ENFERMERÍA EVALUACION
PROBLEMA ESPERADO
(OBJETIVOS)

Colocar al paciente en la posición Paciente logra

Deterioro del Es el déficit en la
oxigenación y/o eliminación OBJETIVO: que permita que el potencial de respirar con ayuda
intercambio
gaseoso r/c de dióxido de carbono en Persona recuperará ventilación sea el máximo posible. de la bolsa de
reducción del membrana alveolo capilar intercambio reservorio
Auscultar sonidos respiratorios.
ciclo de vida y debió a una insuficiente gaseoso normal
destrucción cantidad de eritrocitos con la intervención Administrar oxígeno suplementario
debido al tiempo de vida bifocal de según órdenes.
prematura del
corto que presenta de 10 a
eritrocito e/p enfermería durante
20 días y a la malformación Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
disnea, el turno.
que presenta a nivel
taquicardia, estructural que impide que Comprobar la posición del
hipoxemia realice su proceso con dispositivo de aporte de oxígeno.
normalidad, y a la
. Comprobar periódicamente el
conglomeración que impide
la perfusión vascular. dispositivo de aporte de oxígeno
Lo cual se enmarca en el para asegurar que se administra la
dominio 3 eliminación/ concentración prescrita.
intercambio clase 4 función Controlar la eficacia de la
respiratoria lo cual nos indica
oxigenoterapia (pulsioxímetro,
que se evalúa la función
gasometría de sangre arterial), si
respiratoria y posibles
procede.
patologías que interfieran en
su función. Asegurar la recolocación de la
máscara/ cánula de oxígeno cada
vez que se extrae el dispositivo.
 PROBLEMA FUNDAMENTO DEL PARÁMETRO ACCIONES DE ENFERMERÍA EVALUACION
PROBLEMA ESPERADO
(OBJETIVOS)

.Colocación óptima para una Paciente logra

Perfusión La anemia se caracteriza
Persona ventilación adecuada, realizar el buen
tisular por la disminución de los
periférica eritrocitos, quienes son los recuperara manteniendo las vías aéreas pase de oxigeno
inefectiva r/c responsables de llevar perfusión tisular despejadas (debido a la disnea gracias al apoyo
disminución oxígeno a todos los tejidos periférica normal del paciente) de las
del aporte de del cuerpo, por ello su con la intervenciones de
oxígeno en disminución trae intervención enfermeria
sangre e/p consecuencias como la bifocal de Controlar los factores
taquicardia y disminución de la enfermería determinantes de aporte de O2 a
disnea, perfusión tisular lo cual se durante el turno. los tejidos (niveles hemoglobina
llenado capilar evidencia por palidez de y gasto cardíaco)
lento >2 seg. facies, piel y uñas; la
taquicardia y la disnea se
presentan por tratar de Control del patrón respiratorio
compensar la falta de Oxigenoterapia, si fuera
oxígeno en los tejidos y si necesario (aunque sólo se
existe una disminución de requiere en períodos de crisis).
la oxigenación a nivel del
sistema nervioso central
se manifiesta por los
Valorar globalmente la
cambios de conciencia.
circulación periférica (pulso,
llenado capilar, sensibilidad,
temperatura).
 PROBLEMA FUNDAMENTO PARÁMETRO ACCIONES DE FUNDAMENTO DE LAS ACCIONES EVALUACION
DEL PROBLEMA ESPERADO ENFERMERÍA
(OBJETIVOS)

Riesgo de 1.- Lavado de manos. 1.-El lavado de manos previene las enfermedades y Paciente no
Persona evitará
infección r/c Persona evitará la propagación de infecciones a otras personas presenta
defensas infección con la infección gracias
infección con la
secundarias intervención bifocal intervención a las
inadecuadas bifocal de 2.- se realiza limpieza diaria de la región con la intervenciones
de enfermería. 2.- Mantener la vía
(disminución de la enfermería. incisión de la vía para mantener limpia y permeable. de enfermería
hemoglobina, periférica permeable
leucopenia,
supresión de la 3.-Se evitará que se presenten laceraciones y/o
respuesta flebitis
inmunitaria) E/p
tratamiento .
farmacológico 3.- observar después
inmunosupresor de cada aplicación del
tratamiento si presenta
enrojecimiento para
4.- realizando los cuidados de bioseguridad
cambiar la vía.
evitaremos complicaciones.

4.- Se cambiará cada 3

días los catéteres
periféricos.
 PROBLEMA FUNDAMENTO DEL PARÁMETRO ACCIONES DE ENFERMERÍA EVALUACION
PROBLEMA ESPERADO
(OBJETIVOS)

Ayudar con el baño de paciente en cama. Paciente no

Riesgo de deterioro Las manifestaciones clínicas se
Persona evitara  Realizar el baño con el agua a temperatura presenta
de la integridad expresan con la afección de deterioro de la
deterioro de la agradable.
cutánea r/c múltiples órganos y se explica
integridad cutánea  Ayudar con las medidas de higiene. integridad
disminución de la por el depósito de complejos
con la intervención  Se lubricó la piel. cutanea
movilidad física s/a antígeno-anticuerpo en todo el  Se conservó la piel limpia y seca.
debilidad organismo, que originan bifocal de
 Se mantuvo la ropa de cama limpia, seca y sin
musculoesquelética. alteraciones sistémicas, enfermería.
arrugas.
musculoesqueléticas, cutáneas, VIGILANCIA DE LA PIEL
hematológicas, neurológicas, ACTIVIDADES:
cardiopulmonares y renales,  Observar su color, calor, pulsos, texturas y si
todas éstas en más del 50% de hay inflamación, edemas o ulceraciones.
los casos, otras alteraciones  Observar si hay zonas de presión y fricción.
pueden ser las gastrointestinales  Vigilar el color y temperatura de la piel.
y la trombosis que suelen  Instruir al familiar acerca de los signos de
presentarse en menos del 45% pérdida de integridad de la piel.
de los casos. Por ello una  Se garantizó la cantidad de la
estancia prolongada en cama alimentaciónenteral indicada.
puede generar daños tisulares.  Se le realizaron ejercicios pasivos en las
extremidades.
 Se estimula en la realización de fuerza enlas
extremidades.
Se proporcionó cambios de postura y posicióncada
dos horas.
CAPÍTULO V
EVALUACIÓN
 5.1 Evaluación global del proceso de enfermería

5.1.1 Planeamiento

En la elaboración del planeamiento se logró un 50% de las actividades, ya que durante la

realización de las acciones tuve muchas dificultades por el tiempo muy corto de las horas
de práctica; pero cabe destacar que a pesar de todo traté de aliviar y disminuir el
problema del paciente.

5.1.2 PAE

 La ejecución del presente proceso de enfermería, me ha permitido identificar y adquirir

mayor habilidad en la solución de problemas reales y potenciales en relación a las
alteraciones de los Dominios con sus respectivas clases.

 Para la elaboración de este presente trabajo se necesitó mucha dedicación y empeño,

así como también conocimientos teóricos prácticos.

 En la interacción con el paciente me fue fácil ganarme su confianza de esta manera

pude recolectar la información, pero encontré dificultad en la elaboración del plan,
gracias a la orientación oportuna de mi coordinadora Lic. Selena Gamarra, se pudo
aclarar dudas y elaborarla.

 Para redactar el análisis y la interpretación, fue un poco difícil hacer el orden

secuencial entre lo que dice la teoría y lo que presentaba el paciente y de esta manera
pude determinar los diagnósticos adecuados.

 En la demarcación de los objetivos generales, lo realicé según el orden de priorización

de los diagnósticos de enfermería, ya que me permitió orientarme de forma eficaz en
 la reducción del plan de cuidados con su respectiva fundamentación y evaluación de
los resultados esperados y de esta manera determinar si las acciones ejecutadas eran
adecuadas o si habría alguna deficiencia para poder corregir y mejorar dichas
acciones.

 Para el desarrollo del presente proceso obtuve información de las siguientes fuentes:

 Fuente primaria: paciente con datos objetivos y subjetivos.

 Fuentes secundarias: médico, enfermera.
 Fuentes documentales: historia clínica, notas de enfermería.

La evaluación realizada se concluye que el Proceso de Atención en enfermería es una

herramienta fundamental para la práctica diaria de la enfermera porque a través de ello,
mediante una base científica de sus acciones lo que hace de la enfermería una ciencia del
cuidado.

En la evaluación del PAE presentado, en la valoración se busco sacar lo mejor de

información posible a través de la observación e interacción con el paciente, familia y
enfermera.

Con los datos obtenidos la valoración de los dominios alterados más el diagnostico medico
se elaboró diagnósticos de enfermería priorizando las necesidades asimismo se realizó plan
de cuidados en base a los diagnósticos obtenidos, donde se ejecutó un pequeño porcentaje
por lo que el tiempo con el paciente fue muy corto. El plan de cuidado fue basado en lo que
se lograría en un paciente con los problemas mencionados, pero se pudo ejecutar un 50%.
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Dellinger E. Infecciones quirúrgicas. En: Sabinston D, editor. Tratado de patología

quirúrgica. 15.ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 1999
2. Sainz Rojo A. Infección nosocomial. Memoria de calidad en atención especializada
1999. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo.
3. http://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-ginecologia-obstetricia-7-
articulo-infeccion-herida-quirurgica-prevencion-tratamiento-13110137.
4. http://skorpiomenlamedicina.blogspot.com/2012/01/apendicitis-aguda.html.
5. https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/cirugia/vc-
133/infecciondelaheridquirurgica/
6. https://blogmedicina.com/apendicitis-gangrenosa