Penanganan KTD, KPC, KNC

No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO
Tgl Terbit :
Halaman : 1/2

Puskesmas dr. H. Juriadi Paddo, M.Kes.

Poasia NIP.19660303 200212 1 006

1. Pengertian Prosedur yang mencakup semua kegiatan yang terkait dengan

identifikasi, dokumentasi dan pelaporan, serta penangannan kasus
KTD, KTC, KPC dan KNC
2. Tujuan Pelayanan klinis yang bermutu sangat dipengaruhi oleh
kemampuan puskesmas dalam mengidentifikasi,
mendokumentasi, menganalisis dan melaporkan permasalahan
mutu pelayanan klinis berupa KTD, KPC, dan KNC untuk itu perlu
dibuat suatu standar prosedur yang dapat membakukan
manajemen resiko klinis.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor langkah- langkah didalam
melaksanakan penanganan KTD, KPC dan KNC tentang kebijakan
mutu dan keselamatan pasien.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 /
MENKES / PER / VIII /2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
5. Prosedur 1. Pemberi pelayanan klinis yang mendapatkan KTD atau resiko
medis melakukan pertolongan dan penanganan awal sesuai
kondisi
2. Pemberi pelayanan klinis yang mengetahui adanya KTD, KNC,
KPC dan resiko klinis melakukan pengaman berupa isolasi bukti,
laporan dan lingkungan, selanjutnya melaporkan kondisi tersebut
kepada tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan petugas klinis
yang berkompeten
3. Pemberi pelayanan klinis memberi tindakan medis dan observasi
sesuai kondisi.
4. Ketua tim peningkatan mutu pelayanan klinis melakukan
identifikasi dengan mengumpulkan informasi dan bukti yang
menyangkut input, proses dan output terjadinya KTD, KNC, KPC
dan resiko klinis. Semua hasil identifikasi di dokumentasikan
dalam lembar manajemen KTD, KNC, KPC dan resiko medis
(formulir pelaporan insiden keselamatan)
5. Kepala puskesmas dan tim peningkatan mutu pelayanan
mengadakan analisis penyebab dan tindak lanjut penanganan
6. Sosialisasi rencana tindak lanjut dan pelaksanaannya pada rapat
rutin puskesmas
6. Diagram Alir
Dilakukan Isolasi bukti, laporan
Kasus KTD,
penanganan awal dan lingkungan
KPC, KNC

Tim melakukan identifikasi Dilakukan tindakan Melaporkan ke Tim Mutu

dan mengumpulkan medis dan Layanan Klinis dan
informasi dan bukti observasi Keselamatan Pasien
 Penanganan KTD, KPC, KNC
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO
Tgl Terbit :
Halaman : 2/2

Puskesmas dr. H. Juriadi Paddo, M.Kes.

Poasia NIP.19660303 200212 1 006

Semua hasil identifikasi Kepala Puskesmas dan Tim Sosialisasi

didokumentasikan ke Mutu menganalisis penangangan
dalam formulir pelaporan penyebab dan tindak lanjut dan rencana
insiden keselamatan penanganan tindak lanjut

7. Dokumen Rekam Medis

Terkait Form pelaporan insiden KTD, KPC, KNC
8. Distribusi 1. Koordinator pelayanan klinis
2. Tim Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien Puskesmas
Puskesmas Poasia.
3. UGD
4. Rawat jalan
5. Rawat inap
6. Kamar bersalin
7. Farmasi
8. Laboratorium

9. Riwayat No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai

Perubahan diberlakukan
Dokumen
 PEMERINTAH KOTA KENDARI
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS POASIA
Jl. Bunggasi No. Telp. (0401) 393 670 Kendari
E-mail : puspoasia@gmail.com
LINE SMS : 081341727195
WEBSITE : www. puskesmaspoasia.com Kode Pos 93232

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS POASIA

NOMOR:
TENTANG
PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN (KTD), KEJADIAN
POTENSIAL CEDERA (KPC) DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) DI
PUSKESMAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Menimbang : a. bahwa KESELAMATAN pasien menjadi prioritas dalam

penyelenggaraan pelayanan klinis
b. bahwa seluruh jajaran manajemen dan karyawan
puskesmas harus ikut terlibat dalam penanganan
Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial
Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
c. bahwa untuk maksud pada huruf a dan huruf b,
penangananKejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian
Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC di Puskesmas Maesan ditetapkan dengan
kebijakan Puskesmas Maesan Kabupaten Bondowoso.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun

1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang
Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi
Sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000
Nomor 54,Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);
4. Peraturan Pemerintah Republik IndonesiaNomor 65
Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Pusat KesehatanMasyarakat;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor
432/MENKES/SK/IV/2007 tentang Pedoman
Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Di
Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : KEBIJAKAN PUSKESMAS TENTANG PENANGANAN

KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN (KTD), KEJADIAN
POTENSIAL CEDERA (KPC) MAUPUN KEJADIAN NYARIS
CEDERA (KNC) DI PUSKESMAS;

KEDUA : Apabila terjadi KTD, KPC dan KPC di Puskemas, wajib untuk
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan;

KETIGA : Koordinator ruangan/unit pelayanan membuat laporan

internal dalam rangkap dua paling lambat 2 x 24 jam
menggunakan formulir pelaporan insiden seperti termuat
dalam lampiran keputusan ini;

KEEMPAT : koordinator ruangan/unit pelayanan menindak lanjuti

laporan dengan melakukan investigasi;

KELIMA : Tim Keselamatan Pasien Puskesmas menindak lanjuti

laporan yang diterima untuk kemudian melakukan analisis
dan melaporkan kepada Kepala Puskesmas;
KEENAM : Pelaporan Eksternal dilakukan sesuai Standar Prosedur
Operasional dan ketentuan yang berlaku;

KETUJUH : Biaya yang timbul akibat dari dikeluarkannya kebijakan ini

dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas;

KEDELAPAN : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan,

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau
perubahan dalam surat keputusan ini akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di KENDARI

Pada tanggal : 2016

KEPALA PUSKESMAS POASIA

Dr.H.Juriadi Paddo,.M.Kes
NIP: 19660303200212 1 006

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS POASIA

NOMOR: 440/….……/430.10.2.12/2014
Tanggal: 05 Nopember 2014

Formulir Laporan Insiden KTD, KPC, KNC

PUSKESMAS POASIA
 RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
No MR : ..............................Ruangan/Unit Pelayanan: ...................
Umur * : �0-1 bulan �> 1 bulan – 1 tahun
�> 1 tahun – 5 tahun �> 5 tahun – 15 tahun
�> 15 tahun – 30 tahun �> 30 tahun – 65 tahun
�> 65 tahun
Jenis kelamin : �Laki-laki �Perempuan
Penanggung biaya pasien :
�Pribadi �Asuransi Swasta
�ASKES Pemerintah �Perusahaan*
�JAMKESMAS � JAMKESDA�BPJS
Tanggal Masuk/Berobat : ..............................................Jam ......................WIB

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ....................................................... Jam ..............................WIB.
2. Insiden : .......................................................................................................
3. Kronologis Insiden: ........................................................................................
.....................................................................................................................
......................................................................................................................
.....................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
�Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
� Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
�Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel(Sentinel
Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
�Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
�Pasien
�Keluarga / Pendamping pasien
�Pengunjung
�Lain-lain ..................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
�Pasien
�Lain-lain..................................................................................(sebutkan)
Misal : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

�Pasien rawat inap
�Pasien rawat jalan
�Pasien UGD
�Lain-lain .................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ......................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
....................................................(sebutkan)
 10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ...................................................................(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

�Kematian�Cedera Irreversibel/Cedera Berat
�Cedera Reversibel/Cedera Sedang
�Cedera Ringan
�Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
...................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

�Tim : terdiri dari : ..................................................................................
�Dokter
�Perawat
�Bidan
�Petugas lainnya .....................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
�Ya �Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebutuntuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

Pembuat Laporan : ............................ Penerima Laporan : ................................

Paraf : ............................. Paraf : ................................
Tgl Lapor : ............................ Tgl terima Laporan : ..............................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

�BIRU �HIJAU �KUNING �MERAH

NB. * = pilih satu jawaban

Ditetapkan di KENDARI
Pada tanggal : 2016
KEPALA PUSKESMAS POASIA

Dr.H.Juriadi Paddo,.M.Kes
NIP: 19660303200212 1 006