PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS POASIA
Jl. Bunggasi No. Telp. (0401) 393 670 Kendari
E-mail : puspoasia@gmail.com LINE SMS : 081341727195
WEBSITE : www. puskesmaspoasia.com Kode Pos 93232

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS POASIA
Nomor :

TENTANG
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN
PELAPORAN KASUS KTD, KPC, KNC

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS POASIA

Menimbang : a. Bahwa untuk memberikan pelayanan pada pasien di

Puskesmas, maka jajaran petugas klinis di Puskesmas harus
melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan pada kasus
KTD, KPC, dan KNC.
b. Bahwa sehubungan dengan butir tersebut diatas ditetapkan
harus melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan pada
kasus KTD, KPC,dan KNC dengan keputusan Kepala
Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2014

tentang Tenaga Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktek Klinis Dokter di
Fasilitas Pelayanan Primer.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691 / MENKES / PER / VIII /2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
NO.269 / MENKES / PER / III / 2008 tentang Rekam Medik;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS POASIA TENTANG
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN
PELAPORAN KASUS KTD, KPC, KNC.

PERTAMA : Petugas pelayanan klinis ( dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan
apoteker) mempunyai keharusan untuk melakukan identifikasi,
dokumentasi dan pelaporan pada kasus KTD,KPC,dan KNC yang
terjadi di Puskesmas Poasia.

KEDUA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan/atau kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini maka akan diadakan perubahan dan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kendari
Pada Tanggal : ................
Kepala Puskesmas Poasia

JURIADI PADDO

Tembusan : Disampaikan kepada yth.;

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari
2. Yang Bersangkutan Untuk Diketahui
3. Arsip

Lampiran
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS POASIA
NOMOR
TENTANG KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI
DAN PELAPORAN KASUS KTD, KPC, KNC

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL di Puskesmas Poasia

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN

LAPORAN INSIDEN, KTC, KPC, KNC DAN KEJADIAN SENTINEL

I. DATA PASIEN
Nama :
No MR : Ruangan :
Umur * :  0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien:
 Pribadi  Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah  Perusahaan *
 JAMKESMAS

Tangggal Masuk Puskesmas : ………………………… Jam

……………………

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ………………………… Jam ……………………….
2. Insiden : ………………………………………………………………
3. Kronologis Insiden :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) Kejadian
Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain …………………………………….………..………………
(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada * :

 Pasien
 Lain-lain ………………………………………………………………
(sebutkan)

Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke

K3 Puskesmas
7. Insiden menyangkut pasien
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian …………………………………………………………
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Unit Kerja tempat terjadinya insiden
Unit kerja ………………………………....................………………
(sebutkan)
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien *
Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
  Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
…..……..…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
12. Tindakan dilakukan oleh *
 Tim : terdiri dari : ………..………….……………………………….
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya : ……….………………………………………………
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
 Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….

Pembuat : Penerima :
Laporan ……………… Laporan ………………
….. …..
Paraf : Paraf :
……………… ………………
…. …..
Tgl Terima : Tgl Lapor :
……………… ………………
…. …..

Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH

NB.* = pilih satu jawaban.

FORMULIR LAPORAN KE TKP Puskesmas Poasia

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN

LAPORAN KTD, KPC, KNC

1. Tanggal dan waktu ditemukan KTD, KPC, KNC

Tanggal...........................................................
Jam ..................................................
2. KTD, KPC, KNC
.......................................................................................................................
...................................................................................................................
...........................................
.......................................................................................................................
.................
3. Orang yang pertamakali melaporkan Insiden.
o Karyawan : Dokter / Perawat/ Petugaslain.
o Pasien
o Keluarga / pendamping pasien
o Pengunjung
o Lain lain. ........................................................................... ( sebutkan )
4. Lokasi diketahui KTD, KPC, KNC.
......................................................................................................
( sebutkan )
5. Unit / departemen terkait KTD, KPC, KNC.
........................................................................................................
( sebutkan )
6. Tindakan yang dilakukan selama ini dan hasilnya :
.......................................................................................................................
....................
.......................................................................................................................
....................
7. Tindakan dilakukan oleh
o Tim : terdiri
dari ....................................................................................................
o Dokter
 o Perawat
o Petugas
lainnya ....................................................................................................
8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ?
o Ya / Tidak
o Apabila YA , isi di bagian bawah ini :
Kapan? dan Langkah / Tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
.......................................................................................................................
..........
.......................................................................................................................
...........
Pembuat laporan Penerima laporan
Paraf Paraf
Tgl lapor Tgl terima
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-Puskesmas

KOMITE KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP-Puskesmas
(Patient Safety Incident Report)

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien.
Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan
rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai
dengan pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan
lengkap. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien
Puskesmas.

1. DATA PUSKESMAS :
Kapasitas tempat tidur : ………..……………………………….....tempat
tidur
Propinsi (lokasi) : .……………………………………………………….
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-Puskesmas : ……………...
……………..

II. DATA PASIEN

Umur * :  0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
 >65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan

Penanggung biaya pasien :

 Pribadi  Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah  Perusahaan *
 JAMKESMAS
Tanggal Masuk Puskesmas : .................................
Jam : .........................

III.RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : .............................................
Jam : ..........................
2. Insiden : ..………………………………………………….....
3. Kronologis Insiden
……………………………………………….………………………………….....
……………………………………………….…………………………………….
…………………………………………………………………………………….
4. Jenis Insiden * :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain ……………………………………………………………………
(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
 Pasien
 Lain-lain ……………………………………………………………………
(sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3
RS
7. Insiden menyangkut pasien
 Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ……………………………………………………… (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. 10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab …………………….....………………………………
(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *
Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
…………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………
…
13. Tindakan dilakukan oleh *
 Tim : terdiri dari :
………………………………………………………………….
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya :
…………………………………………………………………...
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
 Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
…………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………
…

IV. TIPE INSIDEN

Tipe Insiden :
………………………………………………………………………
Sub Tipe Insiden :
………………………………………………………………………

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan factor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas dan Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)

………………………………………………………………………………………
..

………………………………………………………………………………………
..
 ………………………………………………………………………………………
..
2. Akar penyebab masalah (underlying → root cause)

………………………………………………………………………………………
.

………………………………………………………………………………………
.

………………………………………………………………………………………
.

3. Rekomendasi / solusi

No Akar Masalah Rekomendasi /

Solusi

NB * = Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : Baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)