You are on page 1of 1

KARTU RAWAT JALAN

Nama : Agama :
Umur : Jenis Kelamin : L / P
Alamat : No. KTP :
Pekerjaan : No Kartu :
Jenis Pelayanan: Poli Umum / KIA

Kode
Tanggal Ket /
S / O / A Jenis P
Paraf
Penyakit

You might also like