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I – IDENTIFICAÇÃO
NOME: ___________________________________________________________________________
IDADE:______ DATA DE NASCIMENTO:____/___/___ SEXO: ________________________
ENDEREÇO: ___________________________________________________ nº____ aptº _____
BAIRRO: __________________________CIDADE: ______________________________________
CEP: __________-______ FONE: DDD( ) ______________________ RAMAL: __________
ESCOLA: _________________________________________________________________________
HORÁRIO DE AULA: ______________________________________________________
NOME DA MÃE: ________________________________________________ IDADE: _________
PROFISSÃO: ___________________________INSTRUÇÃO: ____________________________
LOCAL DE TRABALHO:_____________________________________FONE: _______________
NOME DO PAI: ______________________________________________ IDADE: _____________
PROFISSÃO: ____________________________________ INSTRUÇÃO: ___________________
LOCAL DE TRABALHO: ____________________________________ FONE: _______________
ENCAMINHADO POR: ____________________________________________________________
HORÁRIO DISPONÍVEL PARA ATENDIMENTO: ____________________________________
TAXA A PAGAR: _________________________
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V - Informações específicas
01 - Gestação e parto (pré-natal; como passou na gestação; como foi o parto;
complicações na gestação; parto e pós-parto).
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13 - Observações:
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Data:____/____/____.
TRIAGEM DE ADULTO
I – IDENTIFICAÇÃO
NOME: _______________________________________________________________ SEXO: ____
DATA DE NASCIMENTO:___/___/___ IDADE: ____ ESTADO CIVIL: __________________
ESCOLARIDADE: _________________________________________________________________
ENDEREÇO: __________________________________________________ nº _______ aptº ____
CIDADE: _____________ BAIRRO: ___________________ CEP: _______________FONE:
_______________ PROFISSÃO: ___________________
HORÁRIO PARA ATENDIMENTO: _______________TAXA A PAGAR: ___________
ENCAMINHADO POR: ___________________ INFORMANTE: __________________
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IV - RELACIONAMENTOS
VIII – OBSERVAÇÕES
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Data: ____/____/____.