LAPORAN IMUNISASI BULAN : TAHUN : DESA :

SASARAN : ORANG
Jumlah Bayi S/D bulan ini : Orang
Jumlah Bumil S/D bulan ini : Orang

A.IMUNISASI BAYI :
Tgl.Lahir Sex TANGGAL IMUNISASI DI BERIKAN
No. Nama anak / Ortu L P Alamat BCG DPT1 DPT2 DPT3 POLI1 POLIO2 POLIO3 POLIO CAMPAK HB HB HB Ket
4 1 2 3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12
13.

B.IMUNISASI CATIN :

No Umur Vaksinasi Yang Di Berikan

Nama Catin / Suami Alamat Keterangan
. (Tahun) TT 1 TT 2 TT BOSTER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
C. IMUNISASI BUMIL :

Umur Umur Kehamilan

No. Nama Bumil / Suami Alamat Hamil Ke Keterangan
Bumil (Bulan) TT 1 TT 2 TT Ulang TT Lengkap
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

D.Amprahan Vaksin Untuk Bulan : ………………………. Tahun :

No Jenis Vaksin Penerimaan Bulan Ini Pemakaian Bulan Ini Sisa Sasaran Imunisasi Bulan Depan Permintaan Untuk Bulan Depan
.
1. BCG
2. DPT
3. POLIO
4. CAMPAK
5. TT
6. DT
7. HEPATITIS B