Tratamiento farmacológico en medicina y psiquiatría: obviando diferencias importantes

El tratamiento de los trastornos mentales con drogas no es el mismo tipo de actividad que el uso de
drogas en medicina. Los medicamentos psiquiátricos no se dirigen a la enfermedad subyacente o los
mecanismos que producen síntomas; crean un estado alterado de funcionamiento mental que se
superpone a los sentimientos y comportamientos subyacentes. Las implicaciones éticas de las dos
situaciones son diferentes.

Agradezco al editor de Epidemiología y Ciencias Psiquiátricas, Corrado Barbui, por publicar mi

artículo sobre el modelo centrado en las drogas de la comprensión de la acción de drogas en
psiquiatría en el otoño del año pasado, y a Carmine Pariante y Catherine Harmer y Phil Cowen,
quienes proporcione comentarios sobre el artículo. 1 Responder a los comentarios y participar en un
debate en vivo con el profesor Pariante ha sido útil para agudizar mis ideas, y también estoy en
deuda con algunos de los interrogatorios persistentes en las conversaciones recientes que he dado.

Pariante, Harmer y Cowen han llevado a cabo investigaciones interesantes que trascienden los
límites del diagnóstico. Es particularmente llamativo, por lo tanto, que ambos comentarios
confirmen la importancia del modelo de acción de drogas centrado en la enfermedad para la
psiquiatría moderna. Ambos comentarios afirman que las drogas psiquiátricas funcionan apuntando
a anormalidades subyacentes basadas en el cerebro que tienen la hipótesis de producir síntomas
psiquiátricos. Harmer y Cowen se refieren a la investigación sobre la asociación de la dopamina y la
psicosis, y para trabajar sobre los efectos antidepresivos en el procesamiento emocional. Llegan a la
conclusión de que "el aumento de la función 5-HT [serotonina] revierte una función fisiopatológica
central en la experiencia de la depresión" .2 Pariante describe el trabajo experimental con fármacos
antiinflamatorios como "dirigidos a un sistema bioquímico en el cuerpo para inducir efectos
secundarios en el cerebro, para eventualmente afectar procesos relevantes a la depresión "

Tanto Pariante como Harmer y Cowen argumentan que la acción de la droga en la psiquiatría es
esencialmente la misma que en el resto de la medicina. Pariante aboga por "¿por qué no podemos
aceptar que los medicamentos psicotrópicos son como todas las demás drogas en la medicina"? 3

Pariante señala correctamente (al igual que yo) que la mayoría de los medicamentos no se dirigen a
la causa final de las enfermedades que se utilizan para tratar. Los medicamentos antiinflamatorios
no tratan la causa de una infección, por ejemplo, pero pueden ser útiles para reducir la hinchazón, el
dolor y la irritación que produce la respuesta inflamatoria del cuerpo a un agente infeccioso. Los
medicamentos contra el asma, como el salbutamol, no abordan los mecanismos biológicos que
causan el asma en primer lugar, pero alivian el síntoma de la falta de aire al revertir la constricción
de las vías respiratorias.

Pero el punto es que en psiquiatría, a pesar de lo que argumentan estos autores, no tenemos idea de
qué mecanismos están detrás de los patrones de sentimientos y conductas que llamamos síntomas, y
no hay evidencia de que los medicamentos que usamos actúen sobre estos mecanismos. No tenemos
idea de qué procesos biológicos están asociados con la depresión, la esquizofrenia o cualquier otro
trastorno mental, y mucho menos la evidencia de algún proceso causal. Incluso si lo hiciéramos,
esto no sería suficiente para permitirnos ignorar los efectos generales que las drogas psiquiátricas
ejercen sobre la actividad mental.

Harman y Cowen argumentan que hay suficiente investigación que implica la disfunción de la
dopamina como la base de la psicosis. Ya proporcioné una crítica exhaustiva de esta investigación.4
Solo para repetir algunos puntos: algunos antipsicóticos como la clozapina tienen efectos
relativamente débiles en el sistema de dopamina y efectos más fuertes en otros sistemas
neuroquímicos; no conocemos la base neuroquímica de los efectos inductores de la psicosis de la
anfetamina, y la anfetamina afecta a una gama de neurotransmisores, no solo a la dopamina; la
mayoría de las pruebas de actividad de la dopamina no muestran diferencias entre las personas con
psicosis o esquizofrenia y las que no; las pruebas que muestran diferencias no han controlado las
muchas otras cosas que afectan la actividad de la dopamina, como el estrés, el movimiento, el
tabaquismo y, en muchos estudios, los efectos residuales del tratamiento antipsicótico actual o
previo.

Harmer y Cowen también citan su trabajo sobre los efectos de los antidepresivos en el
procesamiento de emociones. Este trabajo es interesante, y Harmer y Cowen deben ser felicitados
por tratar de investigar la forma en que los antidepresivos alteran el funcionamiento mental
"normal" y por considerar el impacto de alteraciones subjetivas como la sedación, pero los
resultados no son consistentes ni convincentes.

Tomemos un ejemplo típico.5 Los investigadores dieron a 24 voluntarios una dosis única del
antidepresivo duloxetina o un placebo, y midieron sus respuestas a imágenes de expresiones
emocionales y su capacidad de clasificar correctamente y recordar palabras que representaban
características de personalidad agradables y desagradables 6 horas después. El hallazgo más fuerte
fue que las personas que tomaron la duoloxetina fueron más propensas a reconocer la expresión de
disgusto que aquellas que tomaron placebo (p = 0.002). También fueron un poco más propensos a
reconocer una expresión feliz (p = 0.05). No hubo diferencias en el reconocimiento de la ira, el
miedo, la tristeza, la sorpresa o las expresiones neutrales. No hubo diferencias en la clasificación o
el recuerdo correcto de las características de la personalidad, pero las personas que tomaron
duoloxetina tuvieron una probabilidad ligeramente mayor de recordar falsamente los descriptores de
personalidad "positivos" que los que tomaron placebo (p = 0,04). Duoloxetine hizo que las personas
se sintieran mareadas, ansiosas, con náuseas y tristes, y reportaron un estado de ánimo y niveles de
energía alterados. Los autores concluyeron que el experimento demostró efectos rápidos en el
procesamiento emocional que son independientes de las alteraciones subjetivas informadas, pero los
resultados no respaldan la hipótesis de que la duloxetina reduce el pensamiento negativo (sesgo) o
aumenta el pensamiento positivo, especialmente porque no hubo corrección para pruebas múltiples .

Incluso si tuviéramos evidencia de que la actividad de la dopamina provoca psicosis, o la baja de

serotonina causa depresión, aún tenemos que dar cuenta del hecho de que cambiar el cerebro a
través de drogas, cirugía, lesión o enfermedad altera la naturaleza de nuestra experiencia subjetiva y
nuestro comportamiento de diversas maneras. Cambiar el cerebro puede restablecer el sustrato de
nuestra vida mental, al superponer un nuevo y alterado estado de funcionamiento cerebral. Este
nuevo estado interactúa con y puede anular estados mentales preexistentes y sus comportamientos
asociados, incluidos los que llamamos depresión, ansiedad, psicosis, etc., sin necesariamente tener
un impacto específico en los procesos neurológicos que pueden estar asociados o ser productivos de
estos estados.

Todos sabemos esto si pensamos en los efectos del alcohol. Hablamos sobre el uso del alcohol para
"ahogar nuestras penas", sin implicar que creemos que el alcohol se dirige específicamente al
mecanismo de esa tristeza. La frase se refiere al hecho de que el estado alterado producido por el
alcohol se superpone a los sentimientos subyacentes, anulándolos temporalmente. Todas las drogas
que tienen lo que podríamos llamar "efectos psicoactivos" pueden superponerse a las alteraciones
que producen en las emociones, las funciones cognitivas y el comportamiento existentes, y esto
incluye todas las drogas comúnmente recetadas para los problemas de salud mental.

Las drogas psicoactivas afectan las actividades mentales normales, incluyendo el pensamiento, la
percepción, la emoción y el comportamiento de maneras características. Estamos familiarizados con
el tipo de alteraciones producidas por las drogas recreativas, pero hemos prestado menos atención a
las producidas por otras drogas recetadas para trastornos mentales, y algunas drogas prescritas para
trastornos físicos (esteroides, por ejemplo). Sin embargo, como el alcohol, los opiáceos y el
cannabis, medicamentos como antipsicóticos, antidepresivos y litio producen alteraciones mentales
particulares, que están relacionadas con algunas de las alteraciones físicas que producen (ver la
Tabla de efectos psicoactivos en este documento de 2015, página 2316). El punto es que, a menos
que descartemos el impacto de estas alteraciones de alguna manera, no podemos concluir que un
medicamento en particular logra sus efectos dirigiéndose a un mecanismo cerebral particular.

Pariante señala correctamente que las medicinas también cambian todo el cuerpo de varias maneras.
La quimioterapia contra el cáncer altera los procesos de reproducción celular en general, y no se
limita a los efectos en las células cancerosas, por lo tanto, sus efectos adversos debilitantes y, en
ocasiones, peligrosos. Sin embargo, impacta en las células cancerosas al inhibir su tendencia a la
reproducción incontrolada. Actúa específicamente, por lo tanto, en el mecanismo biológico anormal
que produce cáncer. Si la quimioterapia no actúa sobre mecanismos relevantes para la producción
de cáncer, no funcionaría. No son sus efectos generales los que son útiles, de hecho son dañinos; sus
beneficios son el resultado de sus efectos específicos en los procesos que conducen el cáncer. Por el
contrario, con las drogas psicoactivas su impacto general en el funcionamiento mental y conductual
normal puede, en sí mismo, explicar su impacto sobre los síntomas de los trastornos mentales. No
hay necesidad de postular acción sobre una "enfermedad" particular o mecanismos que producen
síntomas a nivel celular, químico o fisiológico.

El mecanismo de los efectos de las drogas psicoactivas sobre los síntomas del trastorno mental
difiere, por lo tanto, de la forma en que la mayoría de los medicamentos logran sus efectos. Se
puede entender que la mayoría de los medicamentos utilizados en medicina general funcionan de
acuerdo con un modelo centrado en la enfermedad al actuar sobre mecanismos fisiológicos que
producen síntomas, incluso si también afectan a otros sistemas. Como describí en mi artículo
original, existen algunas excepciones que implican el uso de drogas psicoactivas, como los opiáceos
para aliviar el dolor. A diferencia de otros analgésicos, los opiáceos son fármacos psicoactivos que
producen alteraciones mentales generales junto con su efecto directo sobre los sistemas de
conducción del dolor. La indiferencia emocional producida por los opiáceos significa que las
personas a veces dicen que aún sienten algo de dolor, pero ya no les importa. El estado de
indiferencia emocional se superpone a la experiencia del dolor de las personas, disminuyendo su
impacto, y este efecto se puede distinguir de la capacidad de los opiáceos y otras drogas para matar
el dolor para reducir las sensaciones de dolor directamente.

En mi teoría de la acción de las drogas, no defiendo que sea imposible encontrar drogas que se
centren en los mecanismos que subyacen a los trastornos mentales, solo señalo que no tenemos
evidencia de que ninguno de nuestros medicamentos actuales funcione de esta manera. Pero no
podremos demostrar de manera concluyente que las drogas psicoactivas tienen una acción dirigida a
la enfermedad a menos que podamos descartar el impacto de sus efectos psicoactivos generales.

El hecho de que no hayamos identificado los mecanismos de los estados mentales "normales" o de
los "trastornos mentales" hasta ahora puede reflejar diferencias más generales entre la naturaleza de
los seres humanos y su biología. El comportamiento humano consiste en respuestas complejas,
intencionales e impredecibles a la historia y circunstancias únicas de cada individuo. A diferencia de
los sistemas físicos, incluidos los biológicos (es decir, los cuerpos humanos), no se puede capturar
ni comprender utilizando fórmulas universales. El comportamiento humano puede ser explicado y
comprendido, pero no es "causado" por otros eventos de manera inevitable, ya que los eventos se
suceden en un sistema mecánico (ver mi blog anterior sobre la filosofía del conocimiento7). Aunque
sin duda hay eventos neurofisiológicos que tienen lugar cuando alguien se siente deprimido, por
ejemplo, no está claro si alguna vez podremos mapear estos de forma precisa y consistente en el
estado emocional. De hecho, a pesar de la gran cantidad de investigaciones que se llevan a cabo
sobre ellos, todavía no conocemos las funciones precisas de los neurotransmisores, ni siquiera, por
ejemplo, la base neuroquímica de algo tan básico como la excitación.

Por lo tanto, más financiamiento para más investigación sobre la identificación de medicamentos
con acciones de focalización, tal como lo propuso Carmine Pariante, podría estar generando un
buen dinero después de malo. En lugar de anhelar una situación que quizás nunca logremos, lo que
pido es un enfoque más sofisticado, transparente y apropiadamente cauteloso para el uso de
químicos existentes que alteran la mente.

Tome el ejemplo de "antipsicóticos", y recuerde que estos medicamentos fueron referidos

inicialmente como "inhibidores neurológicos" y "tranquilizantes mayores" por personas que
reconocieron las alteraciones que producen. En voluntarios humanos y estudios en animales,
producen un estado de actividad reducida y capacidad de respuesta al ambiente, y reducen la
reactividad emocional, la iniciativa y la motivación (aunque con distinciones entre agentes
individuales). Podemos ver inmediatamente que este estado afectará a alguien que esté preocupado
por creencias delirantes o experiencias internas, reduciendo la intensidad de los síntomas psicóticos
y su relevancia emocional, junto con otros aspectos de la experiencia subjetiva, sin tener
necesariamente ningún efecto sobre mecanismos específicos subyacentes a la psicosis . También
podemos ver que, aunque los efectos pueden ser útiles para reducir la intensidad de los síntomas
psicóticos, pueden tener un efecto perjudicial sobre el funcionamiento y la calidad de vida de un
individuo.

A pesar del deseo de Pariante de alinear el uso de drogas en psiquiatría con el resto de la medicina,
el uso de drogas que "restablecen" los procesos mentales normales para modificar los sentimientos
y el comportamiento es un tipo de actividad fundamentalmente diferente desde el uso de drogas
para atacar patologías corporales reconocidas. Hay algunos puntos de comunalidad, por supuesto.
En psiquiatría, como en medicina, la decisión de intervenir con drogas u otros medios depende de la
consideración de los daños y los beneficios relativos de hacerlo. El uso de medicamentos
antiepilépticos puede causar más daño que beneficio después de uno o dos ataques, por ejemplo,
pero cuando los ataques son recurrentes y cambian la vida, los efectos adversos pueden valer la
pena. Del mismo modo, los beneficios de usar un antipsicótico para suprimir los síntomas psicóticos
pueden superar los daños que pueden producirse cuando una persona es agudamente psicótica, pero
el equilibrio puede ser más incierto una vez que se han recuperado.

Sin embargo, evaluar los beneficios y los daños de las intervenciones que cambian el pensamiento y
el comportamiento de las personas es más complicado que sopesar los efectos de un medicamento
con efectos puramente físicos. Nuestra vida mental es lo que nos hace lo que somos. Es
fundamental para nuestra individualidad y sentido de nosotros mismos. Además, las personas tienen
diferentes puntos de vista sobre la conveniencia de los sentimientos y comportamientos a los que
nos referimos como "trastornos mentales". La legislación sobre salud mental existe porque cuando
las personas se encuentran en estados de confusión mental y confusión, es posible que no vean su
situación de la manera en que otros la ven. Es posible que no acepten que algo anda mal o que algo
necesita cambiar. Cuando usamos drogas para cambiar el comportamiento de las personas en tales
situaciones, estamos haciendo algo parecido a restringirlas. Estamos utilizando la fuerza para evitar
comportamientos que no nos gustan (posiblemente por una buena razón, si ese comportamiento es
peligroso). Algunas personas nos agradecerán cuando se hayan recuperado, pero sabemos que
muchas no lo hacen. Muchos nunca verán el mundo como lo ven otros.

El tratamiento médico típico y el uso de drogas en psiquiatría tienen diferentes implicaciones éticas,
por lo tanto. Por lo general, hay acuerdo en que es deseable tratar variaciones corporales dañinas. Es
menos probable que exista un acuerdo para inducir ciertos cambios mentales y de comportamiento.
Insistir en igualar las dos situaciones oscurece estas diferencias y presenta el uso de drogas para la
angustia y el trastorno mental como menos controvertido de lo que realmente es.