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Grau de
Estado Civil: 5 Solteiro 5 Casado 5 Separado 5 Divorciado 5 Viúvo 5 Analfabeto Ensino Fundamental: 5 Completo 5 Incompleto Ensino Médio: 5 Completo 5 Incompleto
Instrução:
Profissão: Ocupação
Ensino Superior: 5 Completo 5 Incompleto 5 Empregado 5 Desempregado 5 Aposentado 5 Pensionista
Renda: R$___________________
Recebe Programa de Transferência de Renda? 5 Não recebe 5 Sim, qual? 5 Renda Mínima 5 Bolsa Família 5 Renda Cidadã 5 Ação Jovem 5 PETI
Recebe Benefício de Prestação Continuada? 5 Não recebe 5 Sim, qual? 5 Idoso 5 Pessoa com deficiência
COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Data de
Parentesco / Fator(es) de risco social
Nº Nome nascimento - Profissão Ocupação Renda
vínculo (b)
dd/mm/aaaa
1.
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4.
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9.
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11.
12.
(a) Cor/ raça: branca; preta; amarela; parda; indígena; sem declaração.
(b) Fator de risco social: 1. Alcoolismo; 2. Deficiência auditiva; 3. Deficiência física; 4. Deficiência mental; 5. Deficiência visual; 6. Desemprego; 7. Drogadição; 8. HIV+; 9. Problemas psiquiátricos; 10. Situação de rua; 11. Trabalho infantil; 12. Violência doméstica; 13. Medida Socioeducativa;
14. Provação de liberdade; 15. Acolhimento Institucional (abrigo/centro de acolhida). 16.Outro ____________________________________
SMADS/CPSB
Serviço de Assistência Social à Família e Proteção Social Básica no Domicílio
FICHA CADASTRAL DA FAMÍLIA
FL. 2/2
2.
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