F 007 CSST 019

Formato Auto reporte de Condiciones de Salud

DIVISIÓN GESTIÓN DEL TALENTO Versión 01
HUMANO
CIUDAD : FECHA DD MM AA
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

DATOS DEL TRABAJADOR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES NRO IDENTIFICACIÓN

SEXO F M EDAD (años) ESTADO CIVIL Casado Soltero U. Libre Separado

EPS AFP ARL
Cargo Dependencia
¿Qué equipos opera?

¿Actualmente presenta alguna enfermedad o esta en tratamiento médico? Explique

Describa que síntoma(s) físico(s) o emocional(es) percibe y el tiempo de evolución

¿Considera que tiene alguna relación estos síntomas con su trabajo? Explique

¿Considera que tiene alguna relación éste síntoma con sus actividades fuera del trabajo? Explique

¿Ha consultado a su servicio de salud por estos síntomas? Si No Porqué?

¿Durante el último año ha sido incapacitado por esta causa? Si No Porqué?

¿Cuantos días de incapacidad médica?

¿Tiene Ud. algún hobbie, o practica algún deporte? ¿Cual(es)? ¿Qué tiempo le dedica a cada uno?

SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SALUD

FIRMAS

Firma del trabajador

C.C Firma Coordinador de Seguridad y Salud en el Trabajo
ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:
NOMBRE: Orlando Jácome Fernández NOMBRE: Leidy Patricia Rodriguez NOMBRE:
 F 007 CSST 019
Formato Auto reporte de Condiciones de Salud
DIVISIÓN GESTIÓN DEL TALENTO Versión 01
HUMANO
CARGO: Profesional Oficina Estructuras y CARGO: Coordinador de Estructuras y CARGO:
Procesos Procesos
FECHA: 11/08 /2015 FECHA: 12 / 08 / 2015 FECHA: de / mm / AAAA
 Formato Autoreporte de Condiciones de trabajo F 007 CS
DIVISION GESTION DEL TALENTO
HUMANO

CIUDAD FECHA

AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE TRABAJO

INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

SEXO F M EDAD (años) ESTADO CIVIL Casado Soltero Unión Libre S

EPS AFP
Cargo Unidad / Dependencia
¿Qué equipos opera?

Señale con una X si esta expuesto a alguno de estos riesgos :

PELIGRO SI NO FUENTES DEL PELIGRO OBSERVACIONES

Disconfort térmico. (temperaturas extremas)
Ruido ( de impacto, intermitente y continuo)
Iluminación (Luz visible por exceso o deficiencia)
Vibración ( cuerpo entero o segmentaria)
FÍSICO Presion atmosferica ( normal y ajustada)
Radiaciones ionizantes ( Rayos X, gamma, Beta y
Alfa)
Radiaciones No ionizantes (laser, ultravioleta,
infrarojos, microondas)
Material particulado
Fibras
Gases y vapores
QUÍMICO
Polvos orgánicos, inorgánicos
Líquidos ( nieblas y rocios)
Humos metálicos y no metálicos
Virus
Hongos
Parasitos
Mordeduras
BIOLÓGICO
Bacterias
Ricketsias
Picaduras
Fluidos o excrementos
Manipulación manual de cargas
Movimientos repetitivos
Esfuerzo
BIOMECANICO
Postura (prolongada, mantenida, forzada,
antigravitacionales)
Esfuerzo vocal
Eléctrico (alta y baja tensión, estática)

DE SEGURIDAD
 Mecánico (elementos de máquinas, herramientas,
piezas a trabajar, materiales proyectados sólidos o
líquidos)
Locativo (sistemas y medios de almacenamiento)
superficies de trabajo (irregularidades, deslizantes,
con diferencia del nivel), condiciones de orden y
DE SEGURIDAD aseo (caídas de objeto)
Tecnólogico (derrame, fuga, explosión o incendio)
Accidentes de transito
Público ( robos, atracos, atentados, de orden
público)
Trabajo en alturas
Espacios confinados
Gestión organizacional (estilo de mando, pago,
contratación, participación, inducción y capacitación,
bienestar social, evaluación del desempeño, manejo
de cambios)
Caracterización de la Organización del trabajo
(comunicación, tecnología, organización del trabajo,
demandas cualitativas y cuantitativas de la labor)
Condiciones de la tarea (carga mental, contenido de
la tarea, demandas emocionales, sistemas de
PSICOSOCIAL control, definición de roles)
Características del grupo social del trabajo
(relaciones, cohesión, calidad de interacciones,
trabajo en equipo)
Interfase persona tarea (conocimientos, habilidades
con relación a la demanda de la tarea, iniciativa,
autonomía y reconocimiento, identificación de la
persona con la tarea y la organización)
Jornada de trabajo (pausas, trabajo nocturno,
rotación, horas extras, descansos)
Usa elementos de protección personal SI ___ NO ___ Cuales?:

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBAD

NOMBRE: Orlando Jacome Fernandez NOMBRE: Leidy Patricia Rodriguez NOMBRE:
CARGO: Profesional Oficina Estructuras y Procesos CARGO: Coordinador Estructuras y Procesos CARGO:
FECHA: 11 / 08 / 2015 FECHA: FECHA:
 F 007 CSST 021

FECHA dd mm AAAA

BRES IDENTIFICACIÓN

ero Unión Libre Separado

ARL

OBSERVACIONES
 APROBADO POR:
NOMBRE:
CARGO:
FECHA: