HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS
FILIACION
Nombre: J.M.S Estado civil: Conviviente.
Edad: 22 a Ocupación: Lavandera
Sexo: Femenino Procedencia: San Juan de
Miraflores
Nacimiento: Lima G1 P:1001

ENFERMEDAD ACTUAL
Refiere la paciente, que la enfermedad se inicia hace 15 días, con tos, sudoración por
las tardes, sensación de alza térmica hace 1 semana, cansancio y decaimiento. Ha
adelgazado en los últimos dos meses. Acude a un centro de salud para consultar por
retraso menstrual de cinco días.
FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: Disminuido Orina: Normal
Sed: Incrementada Heces: Normal
Sueño: Intermitente Peso: Ha bajado, no precisa.

ANTECEDENTES
Hasta hace seis meses vivía en Pamplona, vecina de 20 años con TBCP. Vivienda a
medio construir, 3 habitaciones, 1 baño, viven 9 personas. No usa métodos de
planificación familiar.

EXAMEN CLÍNICO
Controles vitales
Peso: 55 kg. F. Resp: 20 X’ Pres. Art: 110 / 70
mmHg.
Talla: 1.60 mt. Pulso: 70 X’ Temp: 36.8° C
EXAMEN GENERAL
Paciente en aparente regular estado general, adelgazada, lúcida y orientada en TEP,
colabora muy poco con el interrogatorio. Cabeza, ojos, oídos, boca, cuello normales.
Tórax y Abdomen: No doloroso a palpación superficial o profunda. No se palpa útero.
Microadenopatía general.

EXÁMENES AUXILIARES
Hemograma
Hemoglobina: 10.9 g/d Leucocitos: 7600 pmmc
Hematocrito: 33 % Abastonados: 8 % Segmentados:
61 %
VSG: 55 mm/h (W) Basófilos: 0 % Eosinófilos: 1 %
Monocitos: 3 % Linfocitos: 27 %

Examen de esputo
GRAM: Células epiteliales: 50-60/cm LPMN: 10-12/cm.

Hematíes: neg
Cocos gram pos (+), Bacilos gram neg (++), Hongos negativo.

ZIEHL-NIELSEN: I) Muestra inadecuada II) Positivo BAAR 1+

RX PULMONES: Infiltrado apical derecho, leve

CUESTIONARIO:
1.- Muestra inadecuada de esputo ¿por qué?
2.- Describa la clasificación semi cuantitativa en los exámenes baciloscópicos de BK
4.- ¿Que otros examenes auxiliares se solicitaría antes de iniciar tratamiento?
5.- ¿Qué pruebas sirven para monitorizar tratamiento?
6.- ¿Qué efectos de la TBC podrían esperarse en la gestante y en el producto?
7.- ¿Qué posibles complicaciones podrían esperarse para las posteriores gestaciones de
la paciente?