CIENCIAS DE LA SALUD

PSICOLOGÍA
“Anamnesis e Informe
Psicológico”

Estudiante:
Castrejón Saldaña, Treyssi

Docente:
Espinoza Yong, Nelson

Cajamarca – Perú
2018
 ANAMNESIS

1. DATOS GENERALES
a. Dados de Filiación
1. Nombre : Danna
2. Edad : 10 Años
3. Sexo : Femenino
4. Ocupación : Estudiante
5. Grado de instrucción : 5to de Primaria
6. Fecha de nacimiento : 7 de setiembre del 2007
7. Lugar de nacimiento : Cajamarca
8. Lugar de procedencia : Cajamarca
9. Estado civil : Soltero
10. Lugar que ocupa en la familia : 1/1
11. Informante : Bertha Salazar Sáenz
12. Examinadora : Treyssi Castrejón Saldaña

2. MOTIVO DE CONSULTA
La presente evaluación se lleva a cabo con fines académicos.

3. PROBLEMA ACTUAL
La abuela de la evaluada manifiesta que Danna tiene dificultades
para relacionarse con sus compañeros; además tiene bajas
calificaciones, suele enojarse constantemente y es un poco
rebelde. Estos comportamientos y actitudes se vienen
manifestando desde los 6 años, pues refiere que desde esta edad
su padre la lleva los fines de semana con él regresándola con
dolores estomacales y algunas actitudes inapropiadas como enojo
o mal humor. Sin embargo, no sabían qué le sucedía hasta que la
prima de la examinada les contó que su padre le gritaba y la
sacudía de los brazos fuertemente cuando no quería comer lo que
 se le daba. Además, menciona que su rendimiento académico
disminuyó bastante estando a punto de repetir el grado, pero su
madre le exigió que se esforzara y logró pasarlo. Al conversar con
Danna, ella manifiesta que no tiene ganas de estudiar, asimismo,
quiere que ella y sus papás vivan juntos como los papás de sus
compañeros sin importarle que su progenitor sea autoritario y
agresivo con ella. Comenta también que tiene miedo cuando su
padre se enoja y, tristeza porque le gustaría que sus padres no
discutan tanto.

4. HISTORIA PERSONAL

a. Gestación y parto
La abuela de la evaluada manifiesta que, durante el embarazo
de su hija, su estado emocional era poco favorable, pues ella y
su pareja tenía recurrentes conflictos debido a que él salía de
casa por mucho tiempo y no se encontraba cuando ella lo
necesitaba.
A los 7 meses de gestación, presentó calambres y cólicos
abdominales muy fuertes, generando que sea ingresada de
emergencia al hospital. El médico le dijo que había sido un
parto prematuro y que la bebé debería estar en la incubadora
para ser observada. A las 3 semanas le dieron de alta y la
llevaron a su hogar. Los padres de la evaluada estuvieron
pendientes de su desarrollo durante los primeros meses, pues
temían que sufriera alguna enfermedad.

b. Niñez
Cuando la evaluada tenía un año, sus padres tuvieron fuertes
conflictos pues su progenitor ya tenía otra pareja, generando el
fin de su relación. Luego de un año, se trasladaron a vivir a la
casa de la abuela de “Danna” y esta quedo al cuidado de la
niña, pues su madre debía trabajar para mantenerla ya que no
supieron nada de su padre desde que abandonó su hogar.
Su abuela refiere que no detectó ningún problema en el
desarrollo de “Danna” y solo solía enfermarse de la gripe.
Danna solía jugar con sus vecinos de la misma edad, era muy
habladora y pocas veces hizo berrinches exagerados, su abuela
comenta que la evaluada era muy alegre y compartía sus
juguetes con sus amigos.
A los 6 años, su padre fue a visitarla; sin embargo, la evaluada
no recordaba quién era y se asustó, por lo que no le gustaba
acercarse a él.
Luego de tres meses, sus padres conversaron y llegaron al
acuerdo de que “Danna” iría con él todos los fines de semana y
la regresaría los domingos en la noche. La pequeña no entendía
qué sucedía y le costó mucho adaptarse a esta nueva forma de
vida.
Un mes después, su abuela, notó que cada fin de semana
“Danna” regresaba a casa con infección estomacal, además,
empezó a mostrarse más rebelde y a no seguir las órdenes que
su familia le daba. En algunas ocasiones estaba triste o
temerosa y al preguntarle porqué estaba así, la niña no
respondía o solía decir que no le sucedía nada. Después de dos
meses aproximadamente, la prima de “Danna” le explicó a su
abuela que, en casa de su padre, le obligaban a ingerir
alimentos que no estaba acostumbrada y que si no lo hacía le
levantaban la voz y le trataban mal tomándole fuertemente de
los brazos provocando que “Danna” llore. La tarde de ese día,
su abuela y su madre fueron a conversar con su padre, para
que dejara de hacerle daño a la niña, este les gritó y pidió que
no se metieran en la educación que como papá le daba a su
 hija. La situación empeoró desde ese momento, ya que cuando
“Danna” iba los fines de semana, él le revisaba el cabello, los
oídos, la boca, las uñas, los pies e incluso sus partes íntimas
para observar si estaba limpia, y si no era así, llamaba
inmediatamente a su mamá para reclamarle o gritarle.
A la edad de 8 años, el hermano de su madre se trasladó a vivir
con ellas, al inicio Danna se comportaba igual de “malcriada”
con su tío; sin embargo, conforme pasaban los días, la niña
empezó a sentirse en confianza con él por lo que salían a jugar
vóley, hacían las tareas escolares juntos y practicaban canto de
vez en cuando. Su abuela refiere que ella y su tío han logrado
que Danna mejore un poco, pero que no suele hacerle caso a su
madre y se enoja con ella cuando esta le obliga a hacer algo
que no quiere.
Además, manifiesta que la menor ha cambiado en algunos
aspectos pues ya no es tan sociable como antes y suele decirle
que no quiere ir con su padre porque este es muy malo con
ella.
Actualmente tiene 10 años y sigue yendo los fines de semana a
casa de su padre a pesar de sentir mucho miedo; además, se
siente triste cuando ve a los padres de sus compañeras juntos y
felices y refiere que a ella le gustaría tenerlos así.

c. Escolaridad
La evaluada ingresó al jardín a los 3 años de edad, sin tener
conflictos para adaptarse. La abuela refiere que en esta edad
era una niña exploradora, risueña y sociable, pues le gustaba
preguntar el porqué de las cosas, jugar con todos sus
compañeros y conversar bastante con ellos.
Ingresó a la primaria a los 6 años, al inicio tenía buenas
calificaciones; sin embargo, meses después su rendimiento
 académico disminuyó notablemente y las amistades que tenía
se deterioraron. Actualmente, se encuentra en quinto grado de
primaria y sus calificaciones siguen bajas pues no tiene mucha
motivación para realizar sus tareas o dar buenos exámenes.

d. Enfermedades y accidente
“Danna” no ha tenido ninguna enfermedad (a excepción de
haber nacido antes del tiempo establecido) o accidente de gran
importancia, pues solo se le han presentado constantes
resfríos.

e. Vida sexual
Aún no existe vida sexual activa.

f. Cambios de residencia
“Danna” y su madre se mudaron a casa de su abuela cuando la
niña tenía dos años, esta quedaba en la misma ciudad, por lo
que no le generó conflicto alguno.

g. Sueños
La examinada duerme 8 horas diarias y no ha presentado
ninguna dificultad en cuento a su sueño.

h. Hábitos, interés y actitudes

“Danna” se dedica la mayor parte de su tiempo a realizar las
tareas de la escuela. Además, le gusta cantar y jugar vóley,
actividades que realizar dos o tres veces por semana en
compañía de su tío o su abuela.

5. HISTORIA FAMILIAR
 Apellido Parente Ed Grado Ocupación Convive
sy sco ad de ncia
Nombre instrucci
s ón
Karina Madre 34 Superior Docente SÍ
completo
Raúl Padre 37 Superior Trabajador NO
Completo independie
nte
Bertha Abuela 63 Primaria Ama de SÍ
completa casa
Joaquín Tío 30 Superior Docente SÍ
Completo

La evaluada vive con su madre, su abuela y su tío. La abuela es

quien se encarga de su cuidado y apoyo en actividades escolares,
pues la madre trabaja todo el día. La relación con la abuela es
buena, pues pasan mucho tiempo juntas y son respetuosas. La
relación con la madre es distante, pues solo la ve en las noches
cuando esta llega de trabajar y no le cuenta lo que hace durante el
día, además, suele enojarse cuando esta le pide que haga algo. La
relación con su tío es buena, pues ella le cuenta lo que le sucede y
realizan algunas actividades lúdicas que a ella le gustan, como
cantar o jugar vóley, así también ayuda a Danna en las tareas del
colegio. La relación con su padre es muy mala, pues él la agrede
física y psicológicamente y ella le tiene mucho miedo.

6. HISTORIA SOCIOECONÓMICA Y OCUPACIONAL

La situación económica familiar se encuentra en nivel medio ya
que cuentan con los servicios básicos para vivir, es decir, con una
vivienda con todos los servicios esenciales de agua, luz y desagüe.
La familia es sostenida por la madre de Danna quien trabaja como
docente de tiempo completo en un colegio estatal; sin embargo, el
tío también aporta dinero, pero en pocas cantidades.
 INFORME PSICOLÓGICO

1. DATOS GENERALES
a) Dados de Filiación
1. Nombre : D.V.C.B. Seudónimo:
“Danna”
2. Edad : 10 Años
3. Sexo : Femenino
4. Ocupación : Estudiante
5. Grado de instrucción : 5to de Primaria
6. Fecha de nacimiento : 7 de setiembre del 2007
7. Lugar de nacimiento : Cajamarca
8. Lugar de procedencia : Cajamarca
9. Estado civil : Soltera
10. Lugar que ocupa en la familia : 1/1
11. Informante : Bertha Salazar Sáenz

2. MOTIVO DE CONSULTA
La presente evaluación se lleva a cabo con fines académicos.

3. PROBLEMA ACTUAL
La abuela de la evaluada manifiesta que “Danna” tiene
dificultades para relacionarse con sus compañeros; además tiene
bajas calificaciones, suele enojarse constantemente y es un poco
rebelde. Estos comportamientos y actitudes se vienen
manifestando desde los 6 años, pues refiere que desde esta edad
su padre la lleva los fines de semana con él regresándola con
dolores estomacales y algunas actitudes inapropiadas como enojo
o mal humor. Sin embargo, no sabían qué le sucedía hasta que la
prima de la examinada les contó que su padre le gritaba y la
sacudía de los brazos fuertemente cuando no quería comer lo que
 se le daba. Además, menciona que su rendimiento académico
disminuyó bastante estando a punto de repetir el grado, pero su
madre le exigió que se esforzara y logró pasarlo. Al conversar con
“Danna”, ella manifiesta que no tiene ganas de estudiar,
asimismo, quiere que ella y sus papás vivan juntos como los papás
de sus compañeros sin importarle que su progenitor sea
autoritario y agresivo con ella. Comenta también que tiene miedo
cuando su padre se enoja y, tristeza porque le gustaría que sus
padres no discutan tanto.

4. OBSERVACIONES GENERALES

4.1. DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL MEDIO AMBIENTE

El lugar por donde vive “Danna” es peligroso, pues existen
algunas discotecas muy cerca, lo que genera que los fines de
semana o en las noches se evidencien grescas continuas, la
policía suele ir constantemente porque los vecinos reclaman
ya que se sienten preocupados del peligro y del ruido
extremo, incluso en las noticias se observa los conflictos
recurrentes en esta zona.
La casa de su abuelita es de material noble, pequeña y tiene
dos pisos, en el primer piso se encuentra su sala, cocina,
comedor y un baño; en el segundo piso, tres habitaciones y
un pequeño patio donde se lava la ropa.
La evaluación se llevó a cabo en la habitación de “Danna”,
situada en el segundo piso de la casa. Esta era pequeña,
contando solo con su cama y un escritorio; sin embargo,
tiene una ventana grande por donde ingresa mucha
iluminación y ventilación. Además, era un lugar tranquilo,
pues no se percibía ruido alguno debido a que era muy
 temprano. La evaluada y evaluadora se sentaron una al
costado de la otra para conversar y realizar la prueba.

4.2. DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL EXAMINADO:

“Danna” tiene 10 años, su edad cronológica coincide con su
aspecto físico, pues mide aproximadamente 140 cm., es de
contextura delgada, de tez blanca y ojos marrones. Su
cabello es marrón oscuro, lacio y largo. En la entrevista, su
vestimenta era casual y acorde a la estación, pues llevaba
chompa gruesa, pantalón jean y zapatillas, mostrando
pulcritud y aliño.

4.3. OBSERVACIONES DE CONDUCTA:

Al iniciar la evaluación, “Danna” mostró disposición para
colaborar con la actividad, siendo amable con la evaluadora
desde el saludo. Estuvo siempre atenta y concentrada.
Además, evidenció un lenguaje apropiado para su edad. Al
inicio evaluación mostró seriedad y timidez; sin embargo, al
avanzar la sesión se observó que empezó a sentirse en
confianza ya que sonreía constantemente. Sin embargo, en
dos ocasiones se evidenció tristeza en su rostro. “Danna”
solía morderse las uñas y su abuela manifestó que “estaba
un poco nerviosa”.

5. TÉCNICA E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

- Observación Participante y Directa
- Anamnesis
- Entrevista psicológica
- Test del Dibujo de la Figura Humana (Machover, 1949)

6. DIAGNÓSTICO
EJE I: No presenta trastorno clínico.
EJE II: No presenta trastorno de personalidad definido.
EJE III: No señala.
EJE IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo:
 Abandono del padre en el primer año de vida, cambio de hogar a
los 2 años, abuso psicológico y físico por parte de su padre y,
escuchar discusiones continuas entre sus padres y rebeldía frente a
su madre.
EJE V: EEGA: 70. Tiene bajo rendimiento académico a pesar de
hacer el esfuerzo por estudiar. Además, suele sentir miedo y
tristeza al ir a casa de su padre.

7. CRITERIOS QUE PRESENTA LA NIÑA:

- Expresión de temor continuo: Sucede cuando su padre la

lleva a su casa, pues su figura de autoridad tan rígida ha
hecho que la niña no se sienta cómoda con él; además, la
evaluada siente temor debido a que su progenitor usa la
violencia física y psicológica si no se cumplen las reglas que
ha implantado. Esto genera que no solo le tenga miedo, sino
que en algún momento le guarde rencor.
- Bajo rendimiento académico: “Danna” presenta bajas
calificaciones desde que su padre la lleva a su casa, pues
esta muchas veces está pensando en lo que le puede
suceder y deja de concentrarse y atender a las labores
académicas.
- Carencia de Socialización: “Danna” solo juega con su tío o su
abuelita, mas no tiene mucha relación con sus compañeros
del colegio, pues se ha vuelto tímida por la sumisión que su
padre ha causado en ella.
- Carencia de apego hacia la madre: “Danna” no suele sentirse
cómoda cuando pasa tiempo con su madre, pues no se ven
durante el día y por ello no cumple sus órdenes ni mucho
menos le tiene confianza, por tal motivo, la niña reacciona
como si no conociera a su progenitora.
8. RECOMENDACIONES

Recomendaciones para la evaluada:

- Se le recomienda seguir practicando las actividades que más

le gustan, pues esto va a permitir que canalice sus
emociones negativas y pueda sentirse más liberada

- Se le recomienda realizar otras actividades donde se pueda

acercar poco a poco a sus amigos o compañeros de clase.

- Se le recomienda dedicar más tiempo al estudio, pues de

esta manera se podrán mejorar las calificaciones
académicas.

Recomendaciones para los padres:

- Se les recomienda llevar a “Danna” a terapia psicológica,

pues necesita reforzar la inteligencia emocional y aprender a
expresar lo que piensa.

- A la madre se recomienda intentar pasar tiempo con su hija

y poco a poco ganarse su confianza, para que “Danna” se
sienta segura y pueda contarle lo que le sucede.

- Al padre se le recomienda asistir a terapia psicológica, pues

necesita aprender a controlar su enojo y a entender que la
autoridad que ejerce sobre “Danna” solo provocan que esta
le tenga miedo.