LOTE MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION

FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T

AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

17 JUNIO PICSI 303713 ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC.DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO P D R

ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO ----- CON TAMIZAJE NEONATAL

NOMBRES Y APELLIDOS PA GIA CHAQUILA SERQUEN FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _

APP140 A PESO N N 1. ATENCIÓN INMEDIATA DEL RN TOMA DE MUESTRA PARA

P D R 1 99460
CHICLAYO M PC ENFERMEDADES METABÓLICAS

1
1 M TALLA C C 2. TAMIZAJE NEONATAL P D R 1 80099
F Pab TAMIZAJE VISUAL Y
D Hb R R 3. P D R TVA AUDITIVO

ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO ----- SIN TAMIZAJE NEONATAL

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

APP140 A PESO N N 1. ATENCIÓN INMEDIATA DEL RN P D R 1 99460

M PC
2
1 M TALLA C C 2 P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
VACUNACIÓN DE RN
NOMBRES Y APELLIDOS PA YAMILET ESTRADA BUSTAMANTE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 5/31/2017

SD A PESO 2. 800 N N 1. ADM. VACUNA BCG P D R 90585

2 CHICLAYO M PC 37
3
1 PC000 M TALLA 48 C C 2. ADM. VACUNA HVB P D R 90744

80 F Pab
1234 1 D Hb R R 3. P D R

1er. CONTROL RECIÉN NACIDO (02 DÍAS)

NOMBRES Y APELLIDOS PA GIA CHAQUILA SERQUEN FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 6/4/2017

90250966 A PESO 2. 800 N N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 1 Z001

2 CHICLAYO M PC 37
4
6 PC001 M TALLA 48 C C 2. NORMAL Evaluacion del
desarrollo
P D R Z006

80 F Pab
1234 2 D Hb R R 3. NORMAL P D R ED Z006

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
CUANDO SE REALIZA
A PESO N N 1. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD CONTACTO PIEL A PIEL
P D R 1 C8002
M PC
5
M TALLA C C 2. LACTANCIA MATERNA EN LA 1era. HORA P D R CPP Z391

F Pab
D Hb R R 3. CUANDO EL NIÑO PASA A ALOJAMIENTO CONJUNTO P D R AC

NOMBRES Y APELLIDOS PA GIA CHAQUILA SERQUEN FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 6/4/2017

90250966 A PESO 2. 800 N N 1. ADM. VACUNA BCG

SI EN CASO NO SE REALIZÓ
OPORTUNAMENTE P D R 1 90585
2 CHICLAYO M PC 37
6
6 PC001 M TALLA 48 C C 2. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140
80 F Pab SI SE HUBIERA REALIZADO FUERA
1234 2 D Hb R R 3. VISITA DOMICILIARIA
DEL EE.SS.
P D R 1 99344
2do. CONTROL RECIÉN NACIDO (07 DÍAS)
NOMBRES Y APELLIDOS PA VALENTINO ALEJANDRIA LOZADA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 5/28/2017

90241577 A PESO 2. 700 N N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 2 Z001

2 CHICLAYO M PC 38.4
7
4 PC002 M TALLA 49.5 C C 2. NORMAL P D R Z006
80 F Pab
4567 7 D Hb R R 3. NORMAL P D R ED Z006

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

M PC
8
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
3er. CONTROL RECIÉN NACIDO (15 DÍAS)
NOMBRES Y APELLIDOS PA ALISSON RAMON GARCIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 5/28/2017

90241501 A PESO 3. 200 N N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 3 Z001

2 CHICLAYO M PC 39.5
9
12 PC003 M TALLA 51 C C 2. NORMAL P D R Z006
80 F Pab
7890 15 D Hb R R 3. NORMAL P D R ED Z006

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

10 M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PA ALISSON RAMON GARCIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 5/28/2017

90241501 A PESO 3. 200 N N 1. SESIÓN DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA P D R 1 99411

2 CHICLAYO M PC 39.5
11
12 PC003 M TALLA 51 C C 2. P D R
80 F Pab
7890 15 D Hb R R 3. P D R
4to. CONTROL RECIÉN NACIDO (21 DÍAS)
 NOMBRES Y APELLIDOS PA GIA CHAQUILA SERQUEN FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 5/9/2017

90250966 A PESO 3. 700 N N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 4 Z001

2 CHICLAYO M PC 40
12
25 PC001 M TALLA 53 C C 2. NORMAL P D R Z006

80 F Pab
1234 21 D Hb R R 3. NORMAL P D R ED Z006

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

M PC
13 M TALLA C C 2. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R TA C8002

F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

ITEM 16

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

2 SEGURO INTEGRAL (SI 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

(*) Opcional
 AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
17 JUNIO PICSI 303713 ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO P D R
CONTROL DE CRED N° 01 ( NIÑO DE 1 MES)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JULY HERNANDEZ GUERRERO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 5/9/2017

90213362 A PESO 4. 200 N N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 1 Z001

2 CHICLAYO M PC 41.5
13 9 PC005 1 M TALLA 53 C C 2. NORMAL P D R Z006
80 F Pab
1234 D Hb R R 3. NORMAL P D R ED Z006

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

M PC
14 M TALLA C C 2. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R 1 C8002
F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JULY HERNANDEZ GUERRERO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 5/9/2017

90213362 A PESO 3. 800 N N 1. SESIÓN DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA P D R 1 99411

2 CHICLAYO M PC 41.5
15 9 PC005 1 M TALLA 53 C C 2. P D R
SEA CUAL SEA EL DX.
NUTRICIONAL, SE REGISTRA
80 F Pab S.E.T.
1234 D Hb R R 3. P D R
CONTROL DE CRED N° 01 ( NIÑO DE 1 MES) CON DESNUTRICIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JULY HERNANDEZ GUERRERO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 5/9/2017

90213362 A PESO 3. 800 N N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 1 Z001

2 CHICLAYO M PC 41.5
16 9 PC006 1 M TALLA 53 C C 2. DESNUTRICIÓN PROTEICOCALORICA MODERADA P D R PE E440
80 F Pab
1234 D Hb R R 3. NORMAL DESNUTRICIÓN
P D R ED Z006

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

M PC
17 M TALLA C C 2. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R 1 C8002
F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JULY HERNANDEZ GUERRERO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 5/9/2017

90213362 A PESO 3. 800 N N 1. SESIÓN DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA P D R 1 99411

2 M PC 41.5
18
CHICLAYO

9 PC006 1 M TALLA 53 C C 2. P D R
80 F Pab
1234 D Hb R R 3. P D R
CONTROL DE CRED N° 01 ( NIÑO DE 1 MES) CON OBESIDAD

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JULY HERNANDEZ GUERRERO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 5/9/2017

90213362 A PESO 8. 00 N N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 1 Z001

2 CHICLAYO M PC 41.5
19 9 PC007 1 M TALLA 55 C C 2. OBESIDAD P D R TP E669
80 F Pab
1234 D Hb R R 3. NORMAL P D R ED Z006

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

M PC
20 M TALLA C C 2. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R 1 C8002
F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JULY HERNANDEZ GUERRERO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 5/9/2017

90213362 A PESO 3. 800 N N 1. SESIÓN DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA P D R 1 99411

M PC
21 9
2 CHICLAYO 41.5

PC007 1 M TALLA 53 C C 2. P D R
80 F Pab
1234 D Hb R R 3. P D R
CONTROL DE CRED N° 01 ( NIÑO DE 1 MES) CON GANANCIA INADECUADA DE PESO

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
GANANCIA INADECUADA _____/____/________
DE PESO

90213362 A PESO 7. 00 N N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 1 Z001

22 9 PC008
2 CHICLAYO
1 M
M PC 41.5
TALLA 55 C C 2. PROB. RELACIONADOS CON LA DIETA Y HAB. ALIMENTARIOS INAPROPIADOS P D R PE Z724
80 F Pab
1234 D Hb R R 3. NORMAL P D R ED Z006
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

23 M PC
M TALLA C C 2. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R 1 C8002
F Pab
D Hb R R 3. P D R
MENOR DE 37 CUANDO NACEN PREMATUROS O CON BAJO PESO
SEMANAS MENOR DE 2. 500
GR
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

90213362 A PESO 6. 00 N N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D

GANANCIA INADECUADA
R 1 Z001
2 CHICLAYO M PC 43.5 DE PESO

24 16 PC009 1 M TALLA 50 C C 2. PROB. RELACIONADOS CON LA DIETA Y HAB. ALIMENTARIOS INAPROPIADOS P D R PE Z724
80 F Pab
1234 D Hb 10 R R 3. NORMAL P D R ED Z006

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
RECIBEN SUPLEMENTACIÓN
A PARTIR DEL 1er MES CON

25
SULFATO FERROSO
 RECIBEN SUPLEMENTACIÓN
A PESO N N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL A PARTIR DEL 1er MES CON P D R MN 99403
M PC
25
SULFATO FERROSO

SE REALIZA AL MES, 2,
M TALLA C C 2. ADM. MICRONUTRIENTE P D R SF1 Z298 6,MESES, 1 AÑO Y 1AÑO 6
MESES

F Pab
D Hb R R 3. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES
BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.
 SE REALIZA AL MES, 2,
6,MESES, 1 AÑO Y 1AÑO 6
MESES
 LOTE MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFO
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACI
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Activida

AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVI

17 JUNIO PICSI 303713 ATENCIÓN INTEGRAL D
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA-
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO
CONTROL DE CRED N° 02 ( NIÑO DE 2 MESES)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FLAVIA VASQUEZ SCARAMUTTI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

90171853 A PESO 5. 100 N

2 CHICLAYO M PC 42.5
1 9 PC010 2 M TALLA 57 C
80 F Pab
4567 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
2 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FLAVIA VASQUEZ SCARAMUTTI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

90171853 A PESO 5. 100 N

2 CHICLAYO M PC 42.5
3 9 PC010 2 M TALLA 57 C
80 F Pab
4567 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FLAVIA VASQUEZ SCARAMUTTI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

90171853 A PESO 5. 100 N

2 CHICLAYO M PC 42.5
4 9 PC010 2 M TALLA 57 C
80 F Pab
4567 D Hb R
CONTROL DE CRED N° 02 ( NIÑO DE 2 MESES) --- CON SOBREPESO Y TRAST

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

90171853 A PESO 7. 100 N

2 CHICLAYO M PC 42.5
5 9 PC011 2 M TALLA 57 C
80 F Pab
4567 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

6
 A PESO N
M PC
6 M TALLA C
F Pab
D Hb R
CONTROL DE CRED N° 02 ( NIÑO DE 2 MESES) --- CON SOBREPESO Y RECUPERACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FLAVIA VASQUEZ SCARAMUTTI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

90171853 A PESO 7. 100 N

2 CHICLAYO M PC 42.5
7 9 PC011 2 M TALLA 57 C
80 F Pab
4567 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
8 M TALLA C
F Pab
D Hb R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FLAVIA VASQUEZ SCARAMUTTI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__
90171853 A PESO 7. 100 N
2 CHICLAYO M PC 42.5
9 9 PC011 2 M TALLA 57 C
80 F Pab
4567 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FLAVIA VASQUEZ SCARAMUTTI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

90171853 A PESO 7. 100 N

10 9
2 CHICLAYO M PC 42.5
PC011 2 M TALLA 57 C
80 F Pab
4567 D Hb R
ADMINISTRACIÓN DE VACUNA CUANDO YA SE REALIZÓ
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FLAVIA VASQUEZ SCARAMUTTI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

90171853 A PESO 7. 100 N

2 CHICLAYO M PC 42.5
11 11 PC012 2 M TALLA 57 C
80 F Pab
4567 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
12 M TALLA C
F Pab
D Hb R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL A

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL A

(*) Opcional
RIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

NOLOGIAS DE LA INFORMACION
ON DE LA INFORMACION
TURNO
ión y Otras Actividades de Salud
M T

UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

303713 ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO DNI
18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R
DE CRED N° 02 ( NIÑO DE 2 MESES)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 4/9/2017

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 2 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. TAMIZAJE DE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

C 2. ADM. VACUNA NEUMOCOCO P D R 1 90669

R 3. ADM. VACUNA ROTAVIRUS P D R 1 90681

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 4/9/2017

N 1. ADM. VACUNA IPV P D R 1 90713

C 2. ADM. VACUNA PENTAVALENTE P D R 1 90723

R 3. P D R

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 4/9/2017

N 1. SESIÓN DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA P D R 2 99411

C 2. P D R

R 3. P D R
MESES) --- CON SOBREPESO Y TRASTORNO DEL DESARROLLO

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 2 Z001

C 2. SOBREPESO ALTERACIÓN DEL

DESARROLLO P D R PE E660
PSICOMOTRIZ

R 3. TRANSTORNO DEL DESARROLLO P D R MOT F82X

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

 N 1. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

C 2. P D R

R 3. P D R
- CON SOBREPESO Y RECUPERACIÓN DE TRASTORNO DEL DESARROLLO

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 4/9/2017

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 2 Z001

C 2. SOBREPESO P D R PE E660

R 3. TRANSTORNO DEL DESARROLLO P D R MOT F82X

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

INDICA LA RECUPERACION
DEL PACIENTE
N 1. P D R PR

C 2. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

R 3. ADM. VACUNA IPV P D R 1 90713

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 4/9/2017

N 1. ADM. VACUNA NEUMOCOCO P D R 1 90669

C 2. ADM. VACUNA ROTAVIRUS P D R 1 90681

R 3. ADM. VACUNA PENTAVALENTE P D R 1 90723

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 4/9/2017

N 1. SESIÓN DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA P D R 2 99411

C 2. P D R
R 3. P D R
CUNA CUANDO YA SE REALIZÓ EL CONTROL
LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 4/9/2017

N 1. ADM. VACUNA IPV P D R 1 90713

C 2. ADM. VACUNA ROTAVIRUS P D R 1 90681

R 3. ADM. VACUNA NEUMOCOCO P D R 1 90669

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. ADM. VACUNA PENTAVALENTE P D R 1 90723

C 2. P D R

R 3. P D R

ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

 AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERV
17 JUNIO PICSI 303713 ATENCIÓN INTEGRAL
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA-
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO
CONTROL DE CRED N° 03 ( NIÑO DE 3 MESES)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: LEONARDO POZO AGURTO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

90126909 A PESO 6. 00 N
2 CHICLAYO M PC 43.5
13 16 PC013 3 M TALLA 60 C
80 F Pab
1234 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
14 M TALLA C
F Pab
D Hb R
CONTROL DE CRED N° 03 ( NIÑO DE 3 MESES) --- CON TAL

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: LEONARDO POZO AGURTO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

90126909 A PESO 6. 00 N
2 CHICLAYO M PC 43.5
15 16 PC014 3 M TALLA 50 C
80 F Pab
1234 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
16 M TALLA C
F Pab
D Hb R
CONTROL DE CRED N° 03 ( NIÑO DE 3 MESES) -- RECUPERADO D

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

90126909 A PESO 6. 00 N
2 CHICLAYO M PC 43.5
17 16 PC014 3 M TALLA 50 C
80 F Pab
1234 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
18 M TALLA C
F Pab
D Hb R
 CONTROL DE CRED N° 04 ( NIÑO DE 4 MESES)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ISIS ALVARADO GONZALES FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

90079571 A PESO 6. 900 N

2 CHICLAYO M PC 44.5
19 8 PC015 4 M TALLA 63 C
80 F Pab
5678 D Hb 11.6 R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
20 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ISIS ALVARADO GONZALES FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

90079571 A PESO 6. 900 N

2 CHICLAYO M PC 44.5
21 8 PC016 4 M TALLA 63 C
80 F Pab
5678 D Hb 11 R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
22 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ISIS ALVARADO GONZALES FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

90079571 A PESO 6. 900 N

2 CHICLAYO M PC 44.5
23 8 PC017 4 M TALLA 63 C
80 F Pab
5678 D Hb R

SE ENTREGA ORDEN PARA REALIZAR ANALISIS EN LABOR

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

90079571 A PESO 6. 900 N
2 CHICLAYO M PC 44.5
24 8 PCO17 4 M TALLA 63 C
80 F Pab
5678 D Hb R

CUANDO SE TIENE EL RESULTADO Y NO LE TOCA CONT

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

90079571 A PESO 6. 900 N

2 CHICLAYO M PC 44.5
25 8 PCO17 4 M TALLA 63 C
80 F Pab
5678 D Hb 11.5 R
 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
303713 ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO DNI
18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R
DE CRED N° 03 ( NIÑO DE 3 MESES)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 3/16/2017

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 3 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. TAMIZAJE DE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

C 2. P D R

R 3. P D R
03 ( NIÑO DE 3 MESES) --- CON TALLA BAJA

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 3/16/2017

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 3 Z001

C 2. RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUT.PROTEICOCALORICA P D R TE E45X

TALLA BAJA
R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. TAMIZAJE DE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

C 2. P D R

R 3. P D R
NIÑO DE 3 MESES) -- RECUPERADO DE TALLA BAJA

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 3 Z001

C 2. RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUT.PROTEICOCALORICA P D R TE E45X

R 3. PACIENTE RECUPERADO P D R PR

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. NORMAL P D R ED Z006

C 2. TAMIZAJE DE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

R 3. P D R
DE CRED N° 04 ( NIÑO DE 4 MESES)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/8/2017

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 4 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ INICIO DE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
SUPLEMENTACIÓN A NIÑOS
A TÉRMINO Y ADECUADO
PESO AL NACER
N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R MN 99403

C 2. ADM. MICRONUTRIENTE P D
CUANDO EL TAMIZAJE SE
R SF1 Z298
REALIZA EN EL
CONSULTORIO CRED
R 3. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/8/2017

N 1. ADM. VACUNA IPV P D R 2 90713

C 2. ADM. VACUNA NEUMOCOCO P D R 2 90669

R 3. ADM. PENTAVALENTE P D R 2 90723

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. ADM. VACUNA ROTAVIRUS P D R 2 90681

C 2. TAMIZAJE DE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

R 3. P D R

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/8/2017

N 1. SESIÓN DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA P D R 3 99411

C 2. P D R

R 3. P D R

PARA REALIZAR ANALISIS EN LABORATORIO

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. TAMIZAJE DE ANEMIA P D R Z017
SE DEBE MARCAR EL DX "P"
C 2. PRESUNTIVO P D R

R 3. P D R

E EL RESULTADO Y NO LE TOCA CONTROL

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. DOSAJE DE HEMOGLOBINA
SE DEBE MARCAR EL DX "D"
P D R 85018
PARA INDICAR QUE LO
REALIZÓ
C 2. P D R

R 3. P D R
 LOTE MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INF
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMAC
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Activid

AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERV

17 JUNIO PICSI 303713 ATENCIÓN INTEGRAL
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA-
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO
CONTROL DE CRED N° 05 ( NIÑO DE 5 MESES)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MIKAELA GAVIDIA CALDERON FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

90019715 A PESO 7. 100 N

2 CHICLAYO M PC 45.5
1 4 PC018 5 M TALLA 65 C
80 F Pab
1234 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
2 M TALLA C
F Pab
D Hb R
CONTROL DE CRED N° 06 ( NIÑO DE 6 MESES)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ERIC GARCIA SECLEN FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

79975034 A PESO 7. 800 N

2 CHICLAYO M PC 37
3 10 PC019 6 M TALLA 63 C
80 F Pab
1234 D Hb 11.8 R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
4 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ERIC GARCIA SECLEN FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79975034 A PESO 7. 800 N

2 CHICLAYO M PC 37
5 10 PC019 6 M TALLA 63 C
80 F Pab
1234 D Hb 11.8 R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

6
 A PESO N
M PC
6 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ERIC GARCIA SECLEN FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79975034 A PESO 7. 800 N

2 CHICLAYO M PC 37
7 10 PC019 6 M TALLA 63 C
80 F Pab
1234 D Hb 11.8 R
CONTROL DE CRED N° 07 ( NIÑO DE 7 MESES)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: BRITHANY DELGADO CUYATE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

79958479 A PESO 8. 100 N

2 CHICLAYO M PC 47.5
8 6 PC020 7 M TALLA 68 C
80 F Pab
7890 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
9 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: BRITHANY DELGADO CUYATE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79958479 A PESO 8. 100 N

2 CHICLAYO M PC 47.5
10 6 PC020 7 M TALLA 68 C
80 F Pab
7890 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: BRITHANY DELGADO CUYATE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79958479 A PESO 8. 100 N

2 CHICLAYO M PC 47.5
11 6 PC020 7 M TALLA 68 C
80 F Pab
7890 D Hb R
CUANDO LA ALIMENTACION COMPLEMENTARIA ES INAD

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79958479 A PESO 7. 400 N

2 CHICLAYO M PC 47.5
12 6 PC020 7 M TALLA 68 C
80 F Pab
7890 D Hb R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL A

 3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL A

(*) Opcional
RIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

NOLOGIAS DE LA INFORMACION
ON DE LA INFORMACION
TURNO
ión y Otras Actividades de Salud
M T

UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

303713 ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO DNI
18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R
DE CRED N° 05 ( NIÑO DE 5 MESES)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/4/2017

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 5 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

C 2 ADM. MICRONUTRIENTE P D R SF2 Z298

R 3. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R MN 99403

DE CRED N° 06 ( NIÑO DE 6 MESES)

LTADO DE Hb: ____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 12/10/2016

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 6 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R MN 99403

C 2. ADM. MICRONUTRIENTE P D R 1 Z298

R 3. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 12/10/2016

N 1. ADM. VACUNA APO

LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
P D R 3 90712

C 2. ADM. VACUNA PENTAVALENTE P D R 3 90723

R 3. ATENCIÓN Y EXAMEN DE MADRE EN PERIODO DE LACTANCIA P D R Z391

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

INDICA INICIO DE LA ACTIVIDAD
 INDICA INICIO DE LA ACTIVIDAD
N 1. ALIMENTACION COMPLEMENTARIA P D R IA Z0017

C 2. ADM. DE VITAMINA "A" P D R VA1 Z298

R 3. P D R 1era. ENTREGA DE VITAMINA "A"

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 12/10/2016

N 1. SESIÓN DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA P D R 4 99411

C 2. P D R

R 3. P D R
DE CRED N° 07 ( NIÑO DE 7 MESES)

LTADO DE Hb: ____ ############## (*)FECHA DE NACIMIENTO: 11/6/2016

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 7 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R MN 99403

C 2. ADM. MICRONUTRIENTE P D R 2 Z298

R 3. ADM. VACUNA INFLUENZA P D R 1 90657

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 11/6/2016

N 1. NIÑO CON ALIMENTACION COMPLEMENTARIA ADECUADA P D R AA Z0017

C 2. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR ALIMENTACIÓN ADECUADA

P D R VIF U140

R 3. P D R

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 11/6/2016

N 1. SESIÓN DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA P D R 5 99411

C 2. P D R

R 3. P D R

TACION COMPLEMENTARIA ES INADECUADA

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. NIÑO CON ALIMENTACION COMPLEMENTARIA INADECUADA P D R IA Z0017

C 2. ALIMENTACIÓN INADECUADA
P D R C8002

R 3. P D R

ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).
VITAMINA "A"
 AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVI
17 JUNIO PICSI 303713 ATENCIÓN INTEGRAL D
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA-
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO
CONTROL CRED N° 08 ( NIÑO DE 8 MESES)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: LESLIE ABAD HUANCAS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79882299 A PESO 8. 500 N

2 CHICLAYO M PC 48
13 4 PC021 8 M TALLA 70 C
80 F Pab
1234 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
14 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79882299 A PESO 8. 500 N

2 CHICLAYO M PC 48
15 4 PC021 8 M TALLA 70 C
80 F Pab
1234 D Hb R
CONTROL CRED N° 08 ( NIÑO DE 8 MESES) CON DESNUTRIC

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79882299 A PESO 5 N
2 CHICLAYO M PC 48
16 4 PC021 8 M TALLA 65 C
80 F Pab
1234 D Hb R
CONTROL CRED N° 08 ( NIÑO DE 8 MESES) RECUPERADO DE DESN

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79882299 A PESO 5 N
2 CHICLAYO M PC 48
17 4 PC021 8 M TALLA 65 C
80 F Pab
1234 D Hb R

CONTROL CRED N° 09 ( NIÑO DE 9 MESES)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: EMERSON SALAZAR MENDOZA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79853492 A PESO 8. 900 N

2 CHICLAYO M PC 48
18 9 PC022 9 M TALLA 72 C
80 F Pab
18 9
80 F Pab
1234 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
19 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: EMERSON SALAZAR MENDOZA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79853492 A PESO 8. 900 N

2 CHICLAYO M PC 48
20 9 PC022 9 M TALLA 72 C
80 F Pab
1234 D Hb R

CONTROL CRED N°10 ( NIÑO DE 10 MESES)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: CÉSAR PAREDES ARMAS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79794032 A PESO 9. 150 N

2 CHICLAYO M PC 48
21 8 PC023 10 M TALLA 73.5 C
80 F Pab
1234 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
22 M TALLA C
F Pab
D Hb R

CONTROL CRED N°11 (NIÑO DE 11 MESES)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: THIAGO GARAY GÓMEZ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79756411 A PESO 9. 300 N

2 CHICLAYO M PC 48
23 2 PC023 11 M TALLA 74 C
80 F Pab
5678 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
24 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: THIAGO GARAY GÓMEZ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79756411 A PESO 9. 300 N

2 CHICLAYO M PC 48
25 2 PC023 11 M TALLA 74 C
80 F Pab
5678 D Hb R
 ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓ
BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA S
 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
303713 ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO DNI
18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R
CRED N° 08 ( NIÑO DE 8 MESES)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 10/4/2016

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 8 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R MN 99403

C 2. ADM. MICRONUTRIENTE P D R 3 Z298

R 3. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. ADM. VACUNA INFLUENZA P D R 2 90657

C 2. P D R

R 3. P D R
IÑO DE 8 MESES) CON DESNUTRICIÓN AGUDA

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 8 Z001

SOLO EN EL 1ER DX. SE MARCA LA "D"...SI
C 2. DESNUTRICIÓN AGUDA CONTINUA EL PROBLEMA SE MARCA LA "R" P D R PT E440

R 3. P D R
E 8 MESES) RECUPERADO DE DESNUTRICIÓN AGUDA

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 8 Z001

C 2. DESNUTRICIÓN AGUDA P D R PT E440

PARA INDICAR QUE EL NIÑO HA
RECUPERADO SU ESTADO NUTRICIONAL

R 3. P D R PR

CRED N° 09 ( NIÑO DE 9 MESES)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 9/9/2017

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 9 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006
 R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R MN 99403

C 2. ADM. MICRONUTRIENTE P D R 4 Z298

R 3. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 9/9/2017

N 1. SESIÓN DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA P D R 6 99411

C 2. P D R

R 3. P D R

CRED N°10 ( NIÑO DE 10 MESES)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 8/8/2017

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 10 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R MN 99403

C 2. ADM. MICRONUTRIENTE P D R 5 Z298

R 3. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

CRED N°11 (NIÑO DE 11 MESES)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 7/2/2016

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 11 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R MN 99403

C 2. ADM. MICRONUTRIENTE P D R 6 Z298

R 3. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 7/2/2016

N 1. PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD P D R TA C8002

INDICA EL TERMINO DE LA ATENCIÓN
C 2. (PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DE
ACUERDO A LA EDAD) P D R

R 3. P D R
GILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES
ADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.
 LOTE MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORM
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividade

AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS

17 JUNIO PICSI 303713 ATENCIÓN INTEGRAL DEL N
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA-
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO
CONTROL CRED N° 01 ( NIÑO DE 1 AÑO DE EDAD)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DAYANNA FLORES VICENTE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79717277
2 CHICLAYO
1 A
M PC 48.3
PESO 9. 850 N
1 15 PC024 M TALLA 75 C
80 F Pab
1234 D Hb 11.9 R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
2 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DAYANNA FLORES VICENTE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

79717277
2 CHICLAYO
1 A
M PC 48.3
PESO 9. 850 N
3 15 PC024 M TALLA 75 C
80 F Pab
1234 D Hb 11.9 R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
4 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79717277
2 CHICLAYO
1 A
M PC 48.3
PESO 9. 850 N
5 15 PC024 M TALLA 75 C
80 F Pab
1234 D Hb 11.9 R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DAYANNA FLORES VICENTE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79717277
2 CHICLAYO
1 A
M PC 48.3
PESO 9. 850 N
6 15 PC024 M TALLA 75 C
6 15 PC024 M TALLA 75 C
80 F Pab
1234 D Hb R
CONTROL CRED N° 01 ( NIÑO DE 1 AÑO DE EDAD) CON OBESID

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DAYANNA FLORES VICENTE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79717277
2 CHICLAYO
1 A
M PC 48.3
PESO 14 N
7 15 PC024 M TALLA 75 C
80 F Pab
1234 D Hb R
CONTROL CRED N° 01 ( NIÑO DE 1 AÑO DE EDAD) RECUPERADO DE O

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DAYANNA FLORES VICENTE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

79717277
2 CHICLAYO
1 A
M PC 48.3
PESO 14 N
8 15 PC024 M TALLA 75 C
80 F Pab
1234 D Hb R
ADMINISTRACIÓN DE VACUNA CUANDO YA SE REALIZÓ EL CONT

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79717277
2 CHICLAYO
1 A
M PC 48.3
PESO 14 N
9 15 PC024 M TALLA 75 C
80 F Pab
1234 D Hb R
CONTROL CRED N° 02 ( NIÑO DE 1 AÑO 2 MESES)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ARIANA CAHUANA TINEO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

79667263
2 CHICLAYO
1 A
M PC 48.5
PESO 10 N
10 7 PC025 2 M TALLA 77.5 C
80 F Pab
7890 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: BRITHANY DELGADO CUYATE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
11 M TALLA C
F Pab
D Hb R
NIÑO DE 1 AÑO 3 MESES

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ADRIANO CHICOMA RIOJA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79571360
2 CHICLAYO
1 A
M PC 47.5
PESO 10. 050 N

12 14 PC026 3 M TALLA 78 C
80 F Pab
1234 D Hb R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE ING

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU

 2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL A

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL A

(*) Opcional
O DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOGIAS DE LA INFORMACION
DE LA INFORMACION
TURNO
n y Otras Actividades de Salud
M T

NIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

303713 ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO DNI
18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R
01 ( NIÑO DE 1 AÑO DE EDAD)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/15/2016

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 1 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R MN 99403

SE ADMINISTRAN 02 CAJAS DE
C 2 ADM. MICRONUTRIENTE MMN P D R 8 Z298

R 3. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018

LTADO DE Hb: ____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/15/2016

N 1. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

C 2. TAMIZAJE DE PARASITOSIS P D R Z119

R 3. PLAN DE ATENCIÓN DE INTEGRAL DE SALUD P D R 1 C8002

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. ADM. VACUNA NEUMOCOCO P D R 3 90669

C 2. ADM. VACUNA SPR P D R 1 90707

ADM. DE VITAMINA "A"

R 3. ADM. VITAMINA "A" P D R VA1 Z298

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. ADM. VACUNA INFLUENZA P D R 90657

C 2. CUANDO NO SE COLOCARON LAS

DOSIS DE MENOR DE UN AÑO P D R

R 3. P D R

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/15/2016

N 1. SESIÓN DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA P D R 1 99411

C 2. P D R
 C 2. P D R

R 3. P D R
O DE 1 AÑO DE EDAD) CON OBESIDAD

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/15/2016

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 1 Z001

C 2. OBESIDAD PESO PARA LA TALLA

P D R PT E669

R 3. NORMAL P D R ED Z006
1 AÑO DE EDAD) RECUPERADO DE OBESIDAD

LTADO DE Hb: ____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/15/2016

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 8 Z001

C 2. OBESIDAD PARA INDICAR QUE EL NIÑO HA P D R E669

RECUPERADO SU ESTADO
NUTRICIONAL

R 3. P D R PR
NA CUANDO YA SE REALIZÓ EL CONTROL

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. ADM. VACUNA NEUMOCOCO P D R 3 90669

CUANDO LA NIÑA TIENE UNA
C 2. ADM. VACUNA SPR
DOSIS (MENOS DE UN AÑO) Y SE
COLOCA LA SEGUNDA AL AÑO DE P D R 1 90707
EDAD.
SE COLOCA EN LAB EL NUM. 2

R 3. ADM. VACUNA INFLUENZA P D R 2 90657

02 ( NIÑO DE 1 AÑO 2 MESES)

LTADO DE Hb: ____ ########### (*)FECHA DE NACIMIENTO: 4/7/2016

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 2 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 11/6/2016

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R MN 99403

C 2. ADM. MICRONUTRIENTE P D R 10 Z298

R 3. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

DE 1 AÑO 3 MESES

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: ____ 3/14/2016

N 1. SESIÓN DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA P D R 2 99411

C 2. ADM. VACUNA AMA P D R 90717

DOSIS ÚNICA (LAB. EN BLANCO)

R 3. P D R

ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

 AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVI
17 JUNIO PICSI 303713 ATENCIÓN INTEGRAL D
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA-
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO
CONTROL CRED N° 03 ( NIÑO DE 1 AÑO 4 MESES)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: VANIA HUAMAN SALAZAR FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79540481
2 CHICLAYO
1 A
M PC 48.5
PESO 10. 200 N
13 16 PC027 4 M TALLA 79 C
80 F Pab
1234 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
14 M TALLA C
F Pab
D Hb R
CUANDO LA ACTIVIDAD NO SE LLEVO A CABO OPOR
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79540481
2 CHICLAYO
1 A
M PC 48.5
PESO 10. 200 N
15 16 PC027 4 M TALLA 79 C
80 F Pab
1234 D Hb R
CONTROL CRED N° 04 ( NIÑO DE 1 AÑOS 6 MESES

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ALONDRA LUZQUIÑOS COSMOPOLIS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79465762
1 CHICLAYO
1 A
M PC 48
PESO 10. 900 N
16 9 PC028 6 M TALLA 82 C
80 F Pab
7890 D Hb 12 R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
17 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ALONDRA LUZQUIÑOS COSMOPOLIS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79465762
1 CHICLAYO
1 A
M PC 48
PESO 10. 900 N
18 9 PC028 6 M TALLA 82 C
80 F Pab
7890 D Hb R
 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
19 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ALONDRA LUZQUIÑOS COSMOPOLIS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79465762
1 CHICLAYO
1 A
M PC 48
PESO 10. 900 N
20 9 PC028 6 M TALLA 82 C
80 F Pab
7890 D Hb R
SUPLEMENTACIÓN EN DOMICILIO

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: EMERSON SALAZAR MENDOZA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79465762
1 CHICLAYO
1 A
M PC 48
PESO 10. 900 N
21 9 PC028 6 M TALLA 82 C
80 F Pab
7890 D Hb R
CONTROL CRED N° 05 ( NIÑO DE 1 AÑOS 8 MESES

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: LEYDI VENTURA ESPINOZA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___

79391281
2 CHICLAYO
1 A
M PC 50
PESO 11. 200 N
22 4 PC030 8 M TALLA 84 C
80 F Pab
2345 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
23 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79391281
2 CHICLAYO
1 A
M PC 50
PESO 11. 200 N
24 4 PC 8 M TALLA 84 C
80 F Pab
2345 D Hb 11.5 R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79391281
2 CHICLAYO
1 A
M PC 50
PESO 11. 200 N
25 4 PC 8 M TALLA 84 C
80 F Pab
2345 D Hb R

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓ

BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA S
 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
303713 ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO DNI
18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R
RED N° 03 ( NIÑO DE 1 AÑO 4 MESES)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 2/16/2016

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 3 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R MN 99403

C 2. ADM. MICRONUTRIENTE P D R 12 Z298

R 3. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

D NO SE LLEVO A CABO OPORTUNAMENTE
LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. SESIÓN DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA P D R 2 99411

C 2. ADM. VACUNA AMA P D R 90717

R 3. P D R
ED N° 04 ( NIÑO DE 1 AÑOS 6 MESES)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 12/9/2015

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 4 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R MN 99403

C 2. ADM. MICRONUTRIENTE
INDICA EL TERMINO DE LA ATENCIÓN
(CONSUMIÓ 360 SOBRES DE MMN) P D R TA Z298

R 3. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 12/9/2015

N 1. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018

C 2. ADM. VACUNA APO P D R DA 90712

R 3. ADM. VACUNA SPR P D R 2 90707

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _

N 1. ADM. VACUNA DPT P D R DA 90701

C 2. ADM. VITAMINA "A" P D R VA2 Z298

R 3. P D R

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 12/9/2015

N 1. SESIÓN DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA P D R 3 99411

C 2. P D R

R 3. P D R
LEMENTACIÓN EN DOMICILIO

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 9/9/2017

N 1. ADM. MICRONUTRIENTE P D R 12 Z298

C 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R MN 99403

SE ESPECIFICA EL NUMERO DE VISITA
REALIZADA

R 3. VISITA DOMICILIARIA P D R 1 99344

ED N° 05 ( NIÑO DE 1 AÑOS 8 MESES)

LTADO DE Hb: ___ ########## (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 10/4/2015

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 5 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _

N 1. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

C 2. P D R

R 3. P D R

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _

N 1. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018

SI LO REALIZAMOS EN CONSULTORIO
C 2. P D R

R 3. P D R

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. TAMIZAJE DE ANEMIA P D R Z017

C 2. SI LO REALIZA LABORATORIO
P D R

R 3. P D R

GILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES

ADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.
 LOTE MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFO
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMAC
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Activid

AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVI

17 JUNIO PICSI 303713 ATENCIÓN INTEGRAL D
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA-
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO
CONTROL CRED N° 06 ( NIÑO DE 1 AÑO 10 MESES

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: KAORY CHUQURUNA MONSALVE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79241439
2 CHICLAYO
1 A
M PC 50
PESO 11.8 N
1 7 PC031 10 M TALLA 86 C
80 F Pab
1234 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
2 M TALLA C
F Pab
D Hb R
CONTROL CRED N° 01 ( NIÑO DE 2 AÑOS)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: KRISTELL VALLEJOS LLENQUE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

79120742
2 CHICLAYO
2 A
M PC 51
PESO 14 N
3 1 PC032 M TALLA 87.5 C
80 F Pab
6780 D Hb 12 R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
4 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: KRISTELL VALLEJOS LLENQUE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79120742
2 CHICLAYO
2 A
M PC 51
PESO 14 N
5 1 PC032 M TALLA 87.5 C
80 F Pab
6780 D Hb 12 R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: KRISTELL VALLEJOS LLENQUE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

6
 A PESO N
M PC
6 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: KRISTELL VALLEJOS LLENQUE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79120742
2 CHICLAYO
2 A
M PC 51
PESO 14 N
7 1 PC032 M TALLA 87.5 C
80 F Pab
6780 D Hb R
CUANDO SE ADMINISTRA VACUNA A PERSONAS CONMOR

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: KRISTELL VALLEJOS LLENQUE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

79120742
2 CHICLAYO
2 A
M PC 51
PESO 14 N
8 1 PC032 M TALLA 87.5 C
80 F Pab
6780 D Hb R

CONTROL CRED N° 02 ( NIÑO DE 2 AÑOS 3 MESES

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XIOMARA LLONTOP SUPO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

79066205
2 CHICLAYO
2 A
M PC 48.3
PESO 14 N
9 16 PC033 3 M TALLA 89 C
80 F Pab
1234 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

A PESO N
M PC 48.5
10 M TALLA C
F Pab
D Hb R
CUANDO EL NIÑO LLEGA POR PRIMER CONTROL

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

79066205
2 CHICLAYO
2 A
M PC 48.3
PESO 14 N
11 16 PC034 3 M TALLA 75 C
80 F Pab
1234 D Hb 12 R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC 47.5
12 M TALLA C
F Pab
D Hb R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION

 1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL A

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL A

(*) Opcional
RIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

NOLOGIAS DE LA INFORMACION
ON DE LA INFORMACION
TURNO
ión y Otras Actividades de Salud
M T

UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

303713 ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO DNI
18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R
ED N° 06 ( NIÑO DE 1 AÑO 10 MESES)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 8/7/2015

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 6 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

C 2 PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD INDICA EL TERMINO DE LA ATENCIÓN

(PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DE
P D R TA C8002
ACUERDO A LA EDAD)

R 3. P D R
L CRED N° 01 ( NIÑO DE 2 AÑOS)

LTADO DE Hb: ____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 5/23/2015

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 1 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. DEFICIT DEL DESARROLLO P D R LEN F82X

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 1 99403

C 2. DESCARTE DE PARASITOSIS P D R Z119

R 3. ADM. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 1 Z292

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 5/23/2015

N 1. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

C 2. PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD P D R 1 C8002

R 3. ADM. VITAMINA "A" P D R VA1 Z298

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 5/23/2015

 N 1. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018

C 2. P D R

R 3. P D R

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 5/23/2015

N 1. SESIÓN DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA P D R 1 99411

C 2. P D R

R 3. P D R
TRA VACUNA A PERSONAS CONMORBILIDAD

LTADO DE Hb: ____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 5/23/2015

N 1. ADM. VACUNA INFLUENZA P D R 90657

C 2. ADM. VACUNA NEUMOCOCO P D R 90669

LA MORBILIDAD SIEMPRE SE DEBERÁ
REGISTRAR CON LA "R"
R 3. ASMA, NO ESPECIFICADA P D R J459

ED N° 02 ( NIÑO DE 2 AÑOS 3 MESES)

LTADO DE Hb: ____########### (*)FECHA DE NACIMIENTO: 3/16/2015

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 2 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: ____ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 2 99403

C 2. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

R 3. P D R
NIÑO LLEGA POR PRIMER CONTROL

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 1 Z001

SE REALIZA LA ENTREGA DE MMN

C 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL (ANTES DE LOS 36 MESES LA PRIMERA
ENTREGA)
P D R MN 99403

R 3. ADM. MICRONUTRIENTE P D R 3 Z298

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: ____

N 1. DESCARTE DE PARASITOSIS P D R 2 Z119

C 2. ADM. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 1 Z292

R 3. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018

ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

 AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERV
17 JUNIO PICSI 303713 ATENCIÓN INTEGRAL
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA-
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO
CONTROL CRED N° 03 ( NIÑO DE 2 AÑOS 6 MESES

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ESTRELLA SEVERINO SUXE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

78868875
2 CHICLAYO
2 A
M PC 52
PESO 13. 150 N
13 5 PC035 6 M TALLA 91 C
80 F Pab
1234 D Hb 11.8 R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
14 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

78868875
2 CHICLAYO
2 A
M PC 52
PESO 13. 150 N
15 5 PC035 6 M TALLA 91 C
80 F Pab
1234 D Hb 11.8 R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ESTRELLA SEVERINO SUXE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

78868875
2 CHICLAYO
2 A
M PC 52
PESO 13. 150 N
16 5 PC035 6 M TALLA 91 C
80 F Pab
1234 D Hb R
CONTROL DE CRED N° 03 ( NIÑO DE 2 AÑOS 6 MESES) --- CON

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

78868875
2 CHICLAYO
2 A
M PC 50
PESO 12 N
17 5 PCO35 6 M TALLA 80 C
80 F Pab
1234 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
18 M TALLA C
F Pab
D Hb R
CONTROL DE CRED N° 03 ( NIÑO DE 2 AÑOS 6 MESES) --- CON
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

19
 78868875
2 CHICLAYO
2 A
M PC 50
PESO 19 N
19 5 PC035 6 M TALLA 90 C
80 F Pab
1234 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
20 M TALLA C
F Pab
D Hb R
CONTROL DE CRED N° 04 ( NIÑO DE 2 AÑOS 9 MESE

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: OCTAVIO HUARI VARGAS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

90001130
2 CHICLAYO
2 A
M PC 52
PESO 14 N
21 1 PC036 9 M TALLA 93 C
80 F Pab
7890 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO 11. 200 N

M PC
22 M TALLA C
F Pab
D Hb R
CUANDO EL PACIENTE HA RECUPERADO SU ESTADO N
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

78868875 2 A PESO 19 N
23 5
2 CHICLAYO M PC 50
PC037 6 M TALLA 90 C
80 F Pab
1234 D Hb R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
24 M TALLA C
F Pab
D Hb R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__
A PESO N
M PC
25 M TALLA C
F Pab
D Hb R
ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓ
BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA S
 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
303713 ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO DNI
18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R
ED N° 03 ( NIÑO DE 2 AÑOS 6 MESES)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 12/5/2014

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 3 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 3 99403

C 2. ADM. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 2 Z292

R 3. ADM. VITAMINA "A" P D R VA2 Z298

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. TAMIZAJE DE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

C 2. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018

R 3. P D R

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 12/5/2014

N 1. SESIÓN DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA P D R 2 99411

C 2. P D R

R 3. P D R
( NIÑO DE 2 AÑOS 6 MESES) --- CON TALLA BAJA

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 3 Z001

C 2. TALLA BAJA TALLA BAJA PARA LA EDAD

P D R TE E45X

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 3 99403

C 2. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

R 3. P D R
( NIÑO DE 2 AÑOS 6 MESES) --- CON OBESIDAD
LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
 N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 3 Z001

INCREMENTO DE PESO PARA LA TALLA DEL NIÑO

C 2. OBESIDAD P D R PT E669

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 3 99403

C 2. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

R 3. P D R
RED N° 04 ( NIÑO DE 2 AÑOS 9 MESES)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 8/27/2014

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 4 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 4 99403

INDICA EL TERMINO DE LA ATENCIÓN
(PLAN DE ATENCION DE ACUERDO A
C 2. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR LA EDAD)
P D R VIF U140

R 3. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R TA C8002

A RECUPERADO SU ESTADO NUTRICIONAL
LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
GANANCIA INADECUADA _____/____/________
DE PESO

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 1 Z001

CUANDO EL PACIENTE
C 2. PROB. RELACIONADOS CON LA DIETA Y HAB. ALIMENTARIOS INAPROPIADOS P D R PE Z724 RECUPERÓ SU PESO

R 3. P D R PR
LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. NORMAL P D R ED U140

C 2. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

R 3. P D R
LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
GILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES
ADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.
O EL PACIENTE
ERÓ SU PESO
 LOTE MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFO
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMAC
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Activid

AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVI

17 JUNIO PICSI 303713 ATENCIÓN INTEGRAL D
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA-
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO
CONTROL CRED N° 01 ( NIÑO DE 3 AÑOS)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARLENY ESCAJADILLO ROJAS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

78750244
2 CHICLAYO
3 A
M PC 53
PESO 9 N
1 1 PC038 M TALLA 80 C
80 F Pab
1234 D Hb 12 R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
2 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARLENY ESCAJADILLO ROJAS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

78750244
2 CHICLAYO
3 A
M PC 53
PESO 9 N
3 1 PC038 M TALLA 80 C
80 F Pab
1234 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
4 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARLENY ESCAJADILLO ROJAS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

78750244
2 CHICLAYO
3 A
M PC 53
PESO 9 N
5 1 PC038 M TALLA 80 C
80 F Pab
1234 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARLENY ESCAJADILLO ROJAS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

78750244
2 CHICLAYO
3 A
M PC 53
PESO 9 N
6 1 PC038 M TALLA 80 C
6 1 PC038 M TALLA 80 C
80 F Pab
1234 D Hb R
CONTROL CRED N° 02 ( NIÑO DE 3 AÑOS 3 MESES

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: BRIANA CUCAT SANDOVAL FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

78496389
2 CHICLAYO
3 A
M PC 53.2
PESO 15 N
7 16 PC039 3 M TALLA 97 C
80 F Pab
6780 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

A PESO N
M PC
8 M TALLA C
F Pab
D Hb R
CONTROL CRED N° 03 ( NIÑO DE 3 AÑOS 6 MESES

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: KIARA ABAD VELIZ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__
78467543
2
3 A
M PC 53.5
PESO 15. 200 N
9
CHICLAYO

28 PC040 6 M TALLA 99 C
80 F Pab
1234 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

A PESO 10 N
M PC 48.5
10 M TALLA 77.5 C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: KIARA ABAD VELIZ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

78467543
2 CHICLAYO
3 A
M PC 53.5
PESO 15. 200 N
11 28 PC040 6 M TALLA 99 C
80 F Pab
1234 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
12 M TALLA C
F Pab
D Hb R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL A

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL A

(*) Opcional
RIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

NOLOGIAS DE LA INFORMACION
ON DE LA INFORMACION
TURNO
ión y Otras Actividades de Salud
M T

UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

303713 ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO DNI
18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R
L CRED N° 01 ( NIÑO DE 3 AÑOS)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/1/2014

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 1 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018

C 2 DESCARTE DE PARASITOSIS P D R Z119

R 3. ADM. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 1 Z292

LTADO DE Hb: ____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/1/2014

N 1. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R Z010

C 2. NORMAL P D R SO Z006

R 3. DETERMINACIÓN AGUDEZA VISUAL P D R 20 99173

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. P D R 25

C 2. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

R 3. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R 1 C8002

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/1/2014

N 1. ADM. VITAMINA "A" P D R VA1 Z298

C 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 1 99403

R 3. P D R

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/1/2014

N 1. SESIÓN DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA P D R 3 99411

C 2. NO JALA EL LAB EL SISTEMA P D R

 C 2. NO JALA EL LAB EL SISTEMA P D R

R 3. P D R
ED N° 02 ( NIÑO DE 3 AÑOS 3 MESES)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 3/16/2014

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 2 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: ____ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

C 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 2 99403

R 3. P D R
ED N° 03 ( NIÑO DE 3 AÑOS 6 MESES)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 12/28/2013

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 3 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: ____ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 3 99403

C 2. TAMIZAJE DE ANEMIA P D R Z017

R 3. ADM. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 2 Z292

LTADO DE Hb: ____ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. ADM. VITAMINA "A" P D R VA2 Z298

C 2. TAMIZAJE DE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

R 3. P D R

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: ____

N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

 AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERV
17 JUNIO PICSI 303713 ATENCIÓN INTEGRAL
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA-
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO
CONTROL CRED N° 04 ( NIÑO DE 3 AÑOS 9 MESES

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: KARLA HUAMAN CHUQUE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

78271079
2 CHICLAYO
3 A
M PC 54
PESO 16 N
13 5 PC041 9 M TALLA 100 C
80 F Pab
4567 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
14 M TALLA C
F Pab
D Hb R
CONTROL CRED N° 01 ( NIÑO DE 4 AÑOS)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: THIAGO PUSE HERNANDEZ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

78142868
2 CHICLAYO
4 A
M PC 54
PESO 16 N
15 17 PC042 M TALLA 100 C
80 F Pab
4567 D Hb 12 R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO 13. 150 N

M PC 52
16 M TALLA 91 C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: THIAGO PUSE HERNANDEZ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

78142868
2 CHICLAYO
4 A
M PC 54
PESO 16 N
17 17 PC042 M TALLA 100 C
80 F Pab
4567 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
18 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: THIAGO PUSE HERNANDEZ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

78142868
2 CHICLAYO
4 A
M PC 54
PESO 16 N
19 17
 2 CHICLAYO M PC 54
19 17 PC042 M TALLA 100 C
80 F Pab
4567 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
20 M TALLA C
F Pab
D Hb R
CONTROL DE CRED N° 02 ( NIÑO DE 4 AÑOS 3 MESE

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MIA CIEZA ZAPATA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

78035500
2 CHICLAYO
4 A
M PC 55.5
PESO 17 N
21 16 PC043 3 M TALLA 104 C
80 F Pab
1234 D Hb R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__
A M PC PESO N
22 M TALLA C
F Pab
D Hb R
CONTROL DE CRED N° 03( NIÑO DE 4 AÑOS 6 MESES

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ARIANA SOLANO SOSA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

80800004
1 CHICLAYO
4 A
M PC 56
PESO 18 N
23 2 PC043 6 M TALLA 106 C
80 F Pab
6789 D Hb 11.8 R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
24 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

80800004
1 CHICLAYO 4 A M PC 56
PESO 18 N
25 2 PC043 6 M TALLA 106 C
80 F Pab
6789 D Hb 11.8 R

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓ

BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA S
 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
303713 ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO DNI
18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R
D N° 04 ( NIÑO DE 3 AÑOS 9 MESES)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 9/5/2013

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 4 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

INDICA EL TERMINO DE LA
ATENCIÓN (PLAN DE ATENCION DE
C 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL ACUERDO A LA EDAD)
P D R 4 99403

R 3. PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD P D R TA C8002

L CRED N° 01 ( NIÑO DE 4 AÑOS)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/17/2013

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 1 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 1 99403

C 2. DESCARTE DE PARASITOSIS P D R Z119

R 3. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/17/2013

N 1. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

C 2. PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD P D R 1 C8002

R 3. ADM. VITAMINA "A" P D R VA1 Z298

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. ADM. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 1 Z292

C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R Z010

R 3. NORMAL P D R SO Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/17/2013

N 1. DETERMINACIÓN AGUDEZA VISUAL P D R 20 99173

 C 2. P D R 25

R 3. ADM. VACUNA DPT P D R DA 90701

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. ADM. VACUNA SPR P D R 2 90707

C 2. P D R

R 3. P D R
RED N° 02 ( NIÑO DE 4 AÑOS 3 MESES)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 3/16/2013

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 2 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006
LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 2 99403

C 2. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

R 3. P D R
RED N° 03( NIÑO DE 4 AÑOS 6 MESES)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 12/2/2012

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 3 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 3 99403

C 2. ADM. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 2 Z292

R 3. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

C 2. ADM. VITAMINA "A" P D R VA2 Z298

R 3. P D R

ILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES

ADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.
 LOTE MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFO
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACI
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Activida

AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVIC

17 JUNIO PICSI 303713 ATENCIÓN INTEGRAL D
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA-
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO
CONTROL CRED N° 04 ( NIÑO DE 4 AÑOS 9 MESES)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: RANDY INOÑAN FERNANDEZ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

76101240
2 CHICLAYO
4 A
M PC 56.5
PESO 18 N
1 14 PC044 9 M TALLA 107 C
80 F Pab
1234 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
2 M TALLA C
F Pab
D Hb R
CONTROL DE CRED N° 04 ( NIÑO DE 4 AÑOS 9 MESES) --- CON GANANCIA

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___

76101240
2 CHICLAYO
4 A
M PC 56.5
PESO 16 N
3 14 PC044 9 M TALLA 107 C
80 F Pab
1234 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
4 M TALLA C
F Pab
D Hb R

CONTROL DE CRED N° 04 ( NIÑO DE 4 AÑOS 9 MESES) --- CON

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

76101240
2 CHICLAYO
4 A
M PC 56.5
PESO 24 N
5 14 PC044 9 M TALLA 107 C
80 F Pab
1234 D Hb R
 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
6 M TALLA C
F Pab
D Hb R
CONTROL CRED N° 01 ( NIÑO DE 5 AÑOS)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ARIANA FERNANDEZ SANCHEZ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

77725052
CHICLAYO
5 A
M PC 57
PESO 11 N
7 11 PC045 M TALLA 95 C
F Pab 58
1256 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___

A PESO N
M PC
8 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ARIANA FERNANDEZ SANCHEZ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

77725052
CHICLAYO
5 A
M PC 57
PESO 11 N
9 11 PC045 M TALLA 95 C
F Pab 58
1256 D Hb 11 R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___

A PESO N
M PC
10 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ARIANA FERNANDEZ SANCHEZ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___

77725052
CHICLAYO
5 A
M PC 57
PESO 11 N
11 11 PC045 M TALLA 95 C
F Pab 58
1256 D Hb 11 R

ADMINISTRACIÓN DE PROFILAXIS ANTIPARASITARIA

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: KIARA BECERRA MAURICIO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

77514674
CHICLAYO
5 A
M PC 57
PESO 11 N

12 25 PC046 6 M TALLA 95 C
F Pab 58
5678 D Hb R
 ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION D

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL A

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL A

(*) Opcional
RIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

NOLOGIAS DE LA INFORMACION
ON DE LA INFORMACION
TURNO
ión y Otras Actividades de Salud
M T

UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

303713 ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO DNI
18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R
ED N° 04 ( NIÑO DE 4 AÑOS 9 MESES)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 9/14/2012

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 4 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

C 2 PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R TA C8002

R 3. P D R
4 AÑOS 9 MESES) --- CON GANANCIA INADECUADA DE PESO

LTADO DE Hb: ___ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 4 Z001

C 2. PROB. RELAC. CON LA DIETA Y HABITOS ALIMENTARIOS INAPROPIADOS P D R PE Z724

GANANCIA INADECUADA DE
R 3. DEFICIT DEL DESARROLLO PESO
P D R SOC F82X

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

C 2. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R TA C8002

R 3. P D R

( NIÑO DE 4 AÑOS 9 MESES) --- CON OBESIDAD

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 4 Z001

C 2. OBESIDAD P D R PT E669
GANANCIA EXCESIVA DE PESO
PARA LA TALLA
R 3. NORMAL P D R ED Z006
LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U10

C 2. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R TA C8002

R 3. P D R
L CRED N° 01 ( NIÑO DE 5 AÑOS)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/11/2017

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 1 Z001

C 2. DESNUTRICION SEVERA NO JALA SISTEMA PT ---TP P D R PT E43X

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: ___ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 1 99403

C 2. TAMIZAJE DE ANEMIA P D R Z017

R 3. DESCARTE DE PARASITOSIS P D R Z119

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/11/2017

N 1. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R 1 C8002

C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R Z010

R 3. NORMAL P D R SO Z006

LTADO DE Hb: ___ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. DETERMINACIÓN AGUDEZA VISUAL P D R 20 99173

C 2. P D R 25

R 3. TAMIZAJE DE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

LTADO DE Hb: ___ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/11/2017

N 1. ADM. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 1 Z292

C 2. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401

R 3. PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD P D R TA C8002

IÓN DE PROFILAXIS ANTIPARASITARIA

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: ____ 12/25/2011

N 1. ADM. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 2 Z292

C 2. P D R

R 3. P D R
ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

 AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVIC
17 JUNIO PICSI 303713 ATENCIÓN INTEGRAL D
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA-
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO
CONTROL CRED N° 01 ( NIÑO DE 6 AÑOS)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ROLANDO VILLENA OJEDA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

63286726
2 CHICLAYO
6 A
M PC 57
PESO 21 N
13 25 PC047 M TALLA 113 C
80 F Pab 62
4567 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
14 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ROLANDO VILLENA OJEDA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

63286726
2 CHICLAYO
6 A
M PC 57
PESO 21 N
15 25 PC047 M TALLA 113 C
80 F Pab 62
4567 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
16 25 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

63286726
2 CHICLAYO
6 A
M PC 57
PESO 21 N
17 25 PC047 M TALLA 113 C
80 F Pab 62
4567 D Hb R
ADMINISTRACIÓN DE PROFILAXIS ANTIPARASITARIA

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ANGELA DIAZ RODRIGUEZ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

SD
2 CHICLAYO
6 A
M PC 57
PESO 22.5 N
18 25 PC048 6 M TALLA 114 C
80 F Pab 62
1234 D Hb R

CONTROL CRED N° 01 ( NIÑO DE 7 AÑOS)

 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ALBERTO GUTIERREZ BARRETO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

SD
2 CHICLAYO
7 A
M PC 58
PESO 25 N
19 25 PC049 M TALLA 115 C
80 F Pab 65
1234 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO 16 N
M PC 55
20 M TALLA 87 C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ALBERTO GUTIERREZ BARRETO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

SD
2 CHICLAYO
7 A
M PC 58
PESO 25 N
21 25 PC049 M TALLA 115 C
80 F Pab 65
1234 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
22 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ALBERTO GUTIERREZ BARRETO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

SD 7 A PESO 25 N
2 CHICLAYO M PC 58
23 25 PC049 M TALLA 115 C
80 F Pab 65
1234 D Hb R

ADMINISTRACIÓN DE PROFILAXIS ANTIPARASITARIA

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: AYLANI CRUZADO LOPEZ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

SD
2 CHICLAYO
7 A
M PC 58
PESO 25 N
24 18 PC050 6 M TALLA 115 C
80 F Pab 65
8745 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
25 M TALLA C
F Pab
D Hb R

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN

BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA S
 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
303713 ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO DNI
18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R
L CRED N° 01 ( NIÑO DE 6 AÑOS)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/25/2011

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 1 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R 1 C8002

C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R Z010

R 3. NORMAL P D R SO Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/25/2011

N 1. DETERMINACIÓN AGUDEZA VISUAL P D R 20 99173

C 2. P D R 20

R 3. TAMIZAJE DE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 1 99403

C 2. TAMIZAJE DE ANEMIA P D R 99401

R 3. DESCARTE DE PARASITOSIS P D R Z119

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. ADM. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 1 Z292

C 2. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 99401

R 3. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R TA C8002

IÓN DE PROFILAXIS ANTIPARASITARIA

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 12/25/2010

N 1. ADM. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 2 Z292

C 2. P D R

R 3. P D R

L CRED N° 01 ( NIÑO DE 7 AÑOS)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/25/2010

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 1 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R 1 C8002

C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R Z010

R 3. NORMAL P D R S0 Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/25/2010

N 1. DETERMINACIÓN AGUDEZA VISUAL P D R 20 99173

C 2. P D R 25

R 3. TAMIZAJE DE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 1 99403

C 2. TAMIZAJE DE ANEMIA P D R Z017

R 3. DESCARTE DE PARASITOSIS P D R Z119

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/25/2010

N 1. ADM. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 1 Z292

C 2. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 99401

R 3. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R TA C8002

IÓN DE PROFILAXIS ANTIPARASITARIA

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 12/18/2009

N 1. ADM. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 2 Z292

C 2. P D R

R 3. P D R

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

GILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES

ADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.
 LOTE MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFO
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACI
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Activid

AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVI

17 JUNIO PICSI 303713 ATENCIÓN INTEGRAL D
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA-
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO
CONTROL CRED N° 01 ( NIÑO DE 8 AÑOS)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: AARON HERRERA SEGOVIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

73407645
2 CHICLAYO
8 A
M PC 58
PESO 26.5 N
1 27 PC051 M TALLA 117 C
80 F Pab 66
6578 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
2 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___

73407645
2 CHICLAYO
8 A
M PC 58
PESO 26.5 N
3 27 PC051 M TALLA 117 C
80 F Pab 66
6578 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO 11 N
M PC 57
4 M TALLA 95 C
F Pab 58
D Hb 11 R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

73407645
2 CHICLAYO
8 A
M PC 58
PESO 26.5 N
5 27 PC051 M TALLA 117 C
80 F Pab 66
6578 D Hb R
ADMINISTRACIÓN DE PROFILAXIS ANTIPARASITARI
 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MATIAS BRAVO TORRES FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

SD
2 CHICLAYO
8 A
M PC 58
PESO 28 N
6 18 PC052 6 M TALLA 118 C
80 F Pab 67
1675 D Hb R
CONTROL CRED N° 01 ( NIÑO DE 9 AÑOS)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ELSY MARCELO CARLOS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

SD
2 CHICLAYO
9 A
M PC 58
PESO 27 N
7 18 PC053 M TALLA 118.5 C
80 F Pab 68
6709 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
8 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ELSY MARCELO CARLOS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___

SD
2 CHICLAYO
9 A
M PC 58
PESO 27 N
9 18 PC053 M TALLA 118.5 C
80 F Pab 68
6709 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO 11 N
10 M PC 57
M TALLA 95 C
F Pab 58
D Hb 11 R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ELSY MARCELO CARLOS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

SD
2 CHICLAYO
9 A
M PC 58
PESO 27 N
11 18 PC053 M TALLA 118.5 C
80 F Pab 68
6709 D Hb R
ADMINISTRACIÓN DE PROFILAXIS ANTIPARASITARI

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: GUISELA MONTERO RUIZ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___

SD
2 CHICLAYO
9 A
M PC 58
PESO 27 N
12 18 PC054 6 M TALLA 118.5 C
80 F Pab 68
1092 D Hb R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU

 2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL A

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL A

(*) Opcional
RIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

NOLOGIAS DE LA INFORMACION
ON DE LA INFORMACION
TURNO
ión y Otras Actividades de Salud
M T

UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

303713 ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO DNI
18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R
L CRED N° 01 ( NIÑO DE 8 AÑOS)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/27/2009

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 1 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R 1 C8002

C 2 EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R Z010

R 3. NORMAL P D R SO Z006

LTADO DE Hb: ___ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. DETERMINACIÓN AGUDEZA VISUAL P D R 20 99173

C 2. P D R 25

R 3. TAMIZAJE DE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

LTADO DE Hb: _____/____/________

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 1 99403

C 2. TAMIZAJE DE ANEMIA P D R Z017

R 3. DESCARTE DE PARASITOSIS P D R Z119

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. ADM. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 1 Z292

C 2. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 99401

R 3. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R TA C8002

IÓN DE PROFILAXIS ANTIPARASITARIA

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 12/18/2008

N 1. ADM. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 2 Z292

C 2. P D R

R 3. P D R
L CRED N° 01 ( NIÑO DE 9 AÑOS)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/18/2008

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 1 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R 1 C8002

C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R Z010

R 3. NORMAL P D R SO Z006

LTADO DE Hb: ___ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/18/2008

N 1. DETERMINACIÓN AGUDEZA VISUAL P D R 20 99173

C 2. P D R 25

R 3. TAMIZAJE DE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

LTADO DE Hb: _____/____/________

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 1 99403

C 2. TAMIZAJE DE ANEMIA P D R Z017

R 3. DESCARTE DE PARASITOSIS P D R Z119

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/18/2008

N 1. ADM. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 1 Z292

C 2. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 99401

R 3. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R TA C8002

IÓN DE PROFILAXIS ANTIPARASITARIA

LTADO DE Hb: ___ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 12/18/2007

N 1. ADM. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 2 Z292

C 2. P D R

R 3. P D R
ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

 AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERV
17 JUNIO PICSI 303713 ATENCIÓN INTEGRAL
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA-
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO
CONTROL CRED N° 01 ( NIÑO DE 10 AÑOS)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ROGER UBILLUS FLORES FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

SD
2 CHICLAYO
10 A
M PC 59
PESO 28 N
13 12 PC055 M TALLA 120 C
80 F Pab 69.5
4567 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
14 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ROGER UBILLUS FLORES FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

SD
2 CHICLAYO
10 A
M PC 59
PESO 28 N
15 12 PC055 M TALLA 120 C
80 F Pab 69.5
4567 D Hb R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__
A PESO N
M PC
16 M TALLA C
F Pab
D Hb R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ROGER UBILLUS FLORES FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

SD
2 CHICLAYO
10 A
M PC 59
PESO 28 N
17 12 PC055 M TALLA 120 C
80 F Pab 69.5
4567 D Hb R
ADMINISTRACIÓN DE PROFILAXIS ANTIPARASITARI

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ALEXANDRA TIPARRA GUZMAN FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

SD
2 CHICLAYO
10 A
M PC 60
PESO 30 N
18 12 PCO56 6 M TALLA 125 C
80 F Pab 71
5643 D Hb R
CONTROL CRED N° 01 ( NIÑO DE 11 AÑOS)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: GERSON INFANTE CARRERO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

19
 60035066
2 CHICLAYO
11 A
M PC 60
PESO 31 N
19 18 PC057 M TALLA 126 C
80 F Pab 72
1234 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO 16 N
M PC 55
20 M TALLA 87 C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: GERSON INFANTE CARRERO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

60035066
2 CHICLAYO
11 A
M PC 60
PESO 31 N
21 18 PC057 M TALLA 126 C
80 F Pab 72
1234 D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

A PESO N
M PC
22 M TALLA C
F Pab
D Hb R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: GERSON INFANTE CARRERO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__

60035066
2 CHICLAYO
11 A
M PC 60
PESO 31 N
23 18 PC057 M TALLA 126 C
80 F Pab 72
1234 D Hb R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__
A PESO N
M PC
24 M TALLA C
F Pab
D Hb R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/__
A PESO N
M PC
25 M TALLA C
F Pab
D Hb R

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓ

BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA S
 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
303713 ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO DNI
18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R
CRED N° 01 ( NIÑO DE 10 AÑOS)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/12/2007

N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 1 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R 1 C8002

C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R Z010

R 3. NORMAL P D R SO Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/12/2007

N 1. DETERMINACIÓN AGUDEZA VISUAL P D R 20 99173

C 2. P D R 25

R 3. TAMIZAJE DE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 1 99403

C 2. TAMIZAJE DE ANEMIA P D R Z017

R 3. DESCARTE DE PARASITOSIS P D R Z119

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/12/2007

N 1. ADM. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 1 Z292

C 2. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 99401

R 3. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R TA C8002

ÓN DE PROFILAXIS ANTIPARASITARIA

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 12/12/2006

N 1. ADM. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 2 Z292

C 2. P D R

R 3. P D R
CRED N° 01 ( NIÑO DE 11 AÑOS)

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/18/2006

 N 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R 1 Z001

C 2. NORMAL P D R Z006

R 3. NORMAL P D R ED Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R 1 C8002

C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R Z010

R 3. NORMAL P D R S0 Z006

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/18/2006

N 1. DETERMINACIÓN AGUDEZA VISUAL P D R 2 99173

C 2. P D R

R 3. TAMIZAJE DE VIOLENCIA FAMILIAR P D R VIF U140

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 1 99403

C 2. TAMIZAJE DE ANEMIA P D R Z017

R 3. DESCARTE DE PARASITOSIS P D R Z119

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/18/2006

N 1. ADM. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 1 Z292

C 2. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 99401

R 3. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R TA C8002

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

ILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES

ADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.