UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

HISTORIA CLINICA DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA

ANAMNESIS
Nombre: Juan Alberto Pérez Arévalo Nivel de instrucción: Secundaria
Edad: 57 años Ocupación: Chofer
Sexo: Masculino Religión: Católico
Etnia: Mestizo Lugar de Nacimiento: Riobamba
Estado Civil: Casado Lugar de Residencia: Riobamba

MOTIVO DE CONSULTA
Dificultad respiratoria
Diarrea
Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que hace dos días aproximadamente presenta dolor abdominal generalizado,
inespecífico, de moderada intensidad (EVA 6), tipo cólico, sin causa aparente, se acompaña
de deposiciones liquidas en un número de 10 – 13 aproximadamente en abundante
cantidad, de color amarillento, fétido, sin presencia de moco, ni sangre, además refiere alza
termina no cuantificada, y hace 12 horas aproximadamente refiere presentar dificultad
respiratoria, motivo por el cual acude a consulta.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

Lo referido en la enfermedad actual

ANTECEDENTES PERSONALES
Diabetes tipo II desde hace 1 año controlada con Clorpropamida de 100mg

ANTECEDENTES QUIRURGICOS
Apendicetomía hace 10 años
Colecistectomía hace 5 años

HÁBITOS
ALIMENTACIÓN: 3 veces al día
DIETA: A base de Carbohidratos y grasas
DEPOSICIONES: 1 vez al día
MICCIONES: 5 - 6 veces al día
NICTURIA: 2 veces
SUEÑO: 7 horas
FUMA: 2 – 3 cigarrillos al mes
ALCOHOL: Alcohólico (2 veces al mes), hasta la embriaguez
MEDICAMENTOS: Clorpropamida
DROGAS: No
ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere

EXAMEN FÍSICO
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA

ESTADO GENERAL DEL PACIENTE

Paciente pícnico, somnoliento, tranquilo, orientado en persona, tiempo y espacio, afebril,
deshidratado, taquipneico

SIGNOS VITALES
 Tensión arterial: 100/60
 Frecuencia cardiaca: 105 lpm
 Frecuencia respiratoria: 24 rpm
 Temperatura: 36.0 °C
 Saturación: 94%

APARATO RESPIRATORIO
 Respiración de Kussmaul
ABDOMEN
 Suave, depresible, doloroso, ruidos hidroaéreos disminuidos.

EXAMENES DE LABORATORIO
 Biometría hemática
 Electrolitos
 Química sanguínea
 Gasometría
 Cetonas en orina

RESULTADOS POSITIVOS DE LOS EXÁMENES

 Hb: 13,8 g/dl Normal: 14 – 18g/dl
 Hto: 41,3% Normal: 42 – 52%
 Leucocitos: 20,89/ul Normal: 4.5 – 11/ul
 Neutrofilos 89,9% Normal: 40 – 85 %
 Segmentados 81% Normal: 55 – 65 %
 Linfocitos 14% Normal: 23 – 35 %
 Glicemia de ingreso: 458mg/dl Normal: 70 – 105 mg/dl
 Creatinina: 0.93mg/dl, Normal: 0.5 – 1.3 mg/dl
 Sodio: 130,8 mEq/L, Normal: 136- 145 mEq/L
 Potasio: 5,84mEq/L Normal: 3.5 – 5 mEq/L
 cloruro: 103.9 mEq/L Normal: 98 – 106 mEq/L
 Gases Arteriales:
o pH: 7.058 Normal:7.35 – 7.45
o PCO2: 12.9 mmHg Normal: 35 – 45 mmHg
o PO2: 128.3 mmHg Normal: 75 – 100 mmHg
o SO2: 96%, Normal: >90%
o HCO3: 5,6 mmol/L Normal: 22 – 28 mmol/L
 Uroanalisis: Positivo para cetonas Normal: Negativo

HISTORIA CLINICA DE COLECISTITIS

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CARRERA DE MEDICINA

ANAMNESIS
Nombre: Vilma Patricia Reinoso Moreno Nivel de instrucción: Superior
Edad: 27 años Ocupación: Secretaria
Sexo: femenino Religión: Católico
Etnia: Mestizo Lugar de Nacimiento: Balao
Estado Civil: Soltera Lugar de Residencia: Riobamba

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor abdominal
Diarrea

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que hace 5 horas aproximadamente presenta dolor en el hipocondrio derecho de
gran intensidad (EVA 9), constante, con irradiación hacia epigastrio y mesogastrio, tras
ingerir comida en abundante cantidad y de predominio grasoso, acompañada de
deposiciones líquidas por 5 ocasiones en cantidad abundante, fétida, amarillenta, sin moco,
ni sangre, además refiere náuseas que llevan al vómito por dos ocasiones el mismo que es
de cantidad moderada, blanco espumoso y alza térmica sin cuantificar por lo que acude.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

Lo referido en la enfermedad actual

ANTECEDENTES PERSONALES
No refiere

ANTECEDENTES QUIRURGICOS
No refiere

HÁBITOS
ALIMENTACIÓN: 3 veces al día
DIETA: A base de Carbohidratos y vegetales
DEPOSICIONES: 1 vez al día
MICCIONES: 2 – 3 veces al día
SUEÑO: 8 horas
FUMA: No refiere
ALCOHOL: Alcohólico (1 vez al mes) no llega a la embriaguez
MEDICAMENTOS: No
DROGAS: No

ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere

EXAMEN FÍSICO

ESTADO GENERAL DEL PACIENTE

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA

Paciente normosómico, intranquila, cociente, orientada en persona, tiempo y espacio,

deshidratada, febril.

SIGNOS VITALES
 Tensión arterial: 140/85
 Frecuencia cardiaca: 105 lpm
 Frecuencia respiratoria: 22 rpm
 Temperatura: 37.5 °C
 Saturación: 94%

ABDOMEN
 INSPECCIÓN: Globoso
 PALPACIÓN: Suave, depresible, doloroso en hipocondrio derecho y epigastrio + +
+
/4,. Signo de Murphy positivo
 PERCUSIÓN: Timpanismo, y en región hepática matidez
 AUSCULTACIÓN: ruidos hidroaéreos aumentados

EXAMENES DE LABORATORIO
 Biometría hemática
 Electrolitos
 Química sanguínea
 Eco abdominal

RESULTADOS POSITIVOS DE LOS EXÁMENES

 Leucocitos: 15,72/ul Normal: 4.5 – 11/ul
 Neutrofilos 87.0% Normal: 40 – 85 %
 Glucosa basal 122mg/dl Normal: 70 – 110 mg/dl
 Eco abdominal: Vesícula biliar de paredes engrosadas de 4.9mm, regulares, en su
interior se observa cálculos móviles que proyectan SPA
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CARRERA DE MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA DE PANCREATITIS

DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre: Maria Narcisa Lloacana Lopez Instrucción: Superior
Edad: 30 años Profesión: enfermera
Sexo: femenino Lugar de Nacimiento: Colta
Religión: Católico Lugar de Residencia: Riobamba
Estado Civil: Soltera
MOTIVO DE CONSULTA (MC):
Dolor estomacal
Náuseas
Vómitos
Hinchazón de la barriga
Fiebre

ENFERMEDAD ACTUAL (EA):

Paciente refiere en tiempo real y aparente hace 24 horas epigastralgia de comienzo
abrupto, que se irradia hacia el lado derecho de la espalda de tipo continuo (EVA 9/10) por
causa aparente ingesta de vino tinto en cantidad de 2 porciones, en dolor se exacerba al
caminar y al decúbito supino y cede solo al sentarse, acompañado de nauseas que lleva al
vomito de abundante cantidad de característica líquida, amarillento , con presencia de
contenido alimentario de olor característico por 4 ocasiones. También refiere distensión
abdominal, fiebre de 38oC y diaforesis. Se automedica con antiespasmódicos sertal
(prominox) de 10mg al cual el dolor no sede por lo que acude a esta casa de salud.

REVISIÓN DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS (REAAS):

Lo referido enfermedad actual

ANTECEDENTES PERSONALES (AP):

 Enfermedades de la adolescencia: acné severo

 Antecedentes patológicos: gastritis

HÁBITOS:
 Alimentario: 3 veces al día, dieta rico en carbohidratos y bajo en vegetales
consumo de bebidas gaseosas
 Defecatorio: 2 v/día
 Miccional: 2-4 v/día
 Sueño: 7 horas
 Tabaquismo: no refiere
 Alcohol: 2 vasos de vino tinto después de cada comida
 Drogas: Negativo
 Actividad física: 1 vez a la semana
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CARRERA DE MEDICINA

ANTECEDENTES FAMILIARES (AF):

 Madre: fallecida por diabetes

 Padre: No posee

SIGNOS VITALES
 TA: 120-90mmHg
 Glasgow: 15/15
 Temperatura: 38oC
 Pulso: 92 latidos x min
 Sat. Oxigeno: 99%
 FR: 20

EXAMEN FISICO

 Paciente consiente, orientado en tiempo, espacio y persona

 Muestra una constitución pícnica.
 A la inspección encontramos abdomen globoso de localización normal
 Auscultación encontramos ruidos hidroaereos disminuidos.
 Presenta timpanismo generalizado debido a la distención abdominal.
 Palpación abdomen distendido, tenso, doloroso a la palpación superficial en
hemiabdomen superior y en la zona umbilical y profunda. Hígado palpable por
debajo de 1 cm del reborde costal, no doloroso. Bazo no palpable. Punto epigástrico
(+)
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Exámenes de laboratorio
En sangre
 Amilasa y lipasa séricas
Hemograma
 Recuento de células blancas
 Estudio de la bilirrubina
 Glucosa
 Calcio
 Proteína C
Imagen
 Radiografía simple de abdomen
 TC de abdomen
 CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)
 CPRM (Colangiopancreatografía por resonancia magnética)

HISTORIA CLINICA DE CISTITIS

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CARRERA DE MEDICINA

ANAMNESIS

Nombre: Eva Carmela Barrionuevo Vera Nivel de instrucción: Superior

Edad: 22 años Ocupación: Cocinera
Sexo: femenino Religión: Católico
Etnia: Mestizo Lugar de Nacimiento: Riobamba
Estado Civil: Soltera Lugar de Residencia: Riobamba

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor en la parte baja de la espalda y la cabeza, vomitando

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 22 años de edad quien acude a consulta por presentar cuadro clínico
de más o menos una semana de evolución consistente en dolor en región lumbar derecha
de aumento subido con intensidad 7/10 según escala análoga del dolor e irradiado a fosa
iliaca derecha. Refiere además cefalea intensa y vomito. Refiere disuria, polaquiuria,
tenesmo vesical y dolor supra púbico. Describe olor fuerte en la orina, coluria y urgencia
urinaria. Posteriormente presento infección urinaria hace un año aproximadamente.
Automedicado con Dolex Forte, una tableta cada 8 horas sin mejoría, motivo por el cual
consulta.

Antecedentes Patológicos
PATOLOGICOS:

Diabetes mellitus

FARMACOLOGICOS:

Dolex Forte (tab c/8hrs)

HOSPITALIZACIONES:

Paciente refiere haber sido hospitalizados por uso de sonda vesical debido a posterior
infección urinaria

HISTORIA SOCIAL Y HABITOS

 Micción: 5 veces por dia

 Defecación: 2 veces por dia
 Tabaquismo: Niega
 Alcoholismo: Niega
 Toxicomanías: Niega
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CARRERA DE MEDICINA

 Alimentación: hipograsa, hiposodica, hipoproteica

 Sexuales: activa
 Actividad física: Paciente refiere ejercitarse en las mañana con ejercicios suaves de
cardio
Antecedentes Familiares

 Abuelo materno: Diabetes Mellitus tipo 1

 Madre: Diabetes mellitus tipo 1 - HTA Hermana menor: HTA
 Hermano Mayor: Obesidad

REVISIÓN DE SISTEMAS
Lo referido en la enfermedad Actual

EXAMEN FISICO

INSPECCION GENERAL

 ESTADO DE CONCIENCIA: consiente

 ESTADO MÚSCULO NUTRICIONAL: buen estado musculonutricional
 CONSTITUCIÓN: mesomorfo
 FACIES: compuesta
 ACTITUD: compuesta
 POSICIÓN: sedente
 COLORACIÓN DE LA PIEL: oscura, bien pigmentada
 ASPECTO GENERAL: buen aspecto general
 ESTADO DE HIDRATACIÓN: hidratado
SIGNOS VITALES:
 TA: 120/70 mm Hg
 FC: 89 Lpm
 FR: 24 rpm
 T:37 ºC
INDICES ANTROPOMETRICOS

PESO:( 64 )Kg. TALLA:( 1.65 ) cm IMC:( 23,51 )

PIEL Y FANERAS: Presenta pequeñas maculas hipercromicas en extremidades superiores

e inferiores, presenta cicatrices en abdomen

CABEZA, CRANEO Y CUERO CABELLUDO: Normocefalo, sin dolor a la palpación,

sin prominencias, no depresiones, cuero cabelludo normocoloreado y buena implantación,
sin cicatriz.
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CARRERA DE MEDICINA

OJOS: pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz, parpados no edematizados, pestañas de

buena implantación

NARIZ: nariz simétrica sin desviación de tabique, no presenta secreciones

OIDOS: Orejas simétricas, no presenta masas en pabellón auricular ni presenta

secreciones

BOCA: No presenta astas bucales, tiene dientes simétricos, lengua poco palida, no
presenta amígdalas inflamadas.

CUELLO: No presenta adenopatías, ni masas palpables, refiere que presenta una cicatriz.

TORAX: Presenta maculas hipercromicas, torax simétrico expandible sin tirajes.

CORAZON: Ruidos cardiacos rítmicos, no presenta soplos.

PULMONES: No presenta roncus, ni estertores, murmullo vesicular universal presente.

ABDOMEN: Presenta un abdomen globoso, presenta cicatrices en epigastro, presenta

sonido mate hepático y sonido timpánico, presenta maculas hipocromicas.

GENITOURINARIO: presenta buena coloración y pigmentación, desarrollo genital y

pubiano.

EXTREMIDADES: Extremidades móviles, simétricos, llenado capilar menor a 3

segundos, con buen pulso radial.

SISTEMA NERVIOSO: refieres que presenta cefalea, no presenta vértigo, ni estado de

depresión.

ESFERA MENTAL: Consciente, sin amnesia.

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: Paciente con buen estado cognitivo.

MOTILIDAD:++++/++++

COORDINACIÓN: dedo-dedo: buena coordinación.

MARCHA: Marcha coordinada

REFLEJOS: Rotuliano: ++/++++

Tricipital: ++/++++
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CARRERA DE MEDICINA

Estiloradial: ++/++++

SENSIBILIDAD: sensibilidad al dolor, térmica.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

1. Cistitis aguda

2. Pielonefritis aguda

PLAN MEDICO Y FARMACOLOGICO

Norfloxacina 400 mg cada 12 hora por 7 días

Higiene personal: lavado de genitales

Higiene del sueño: mantener unos hábitos de sueño saludables, descansando las suficientes
horas y con un horario constante, puede evitar un episodio de cefalea.
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HISTORIA CLÍNICA: PIELONEFRITIS

Datos de filiación:

Nombre: Amanda Monserrat Mosquera Aulestia Nivel de instrucción: Superior

Edad: 25 años Ocupación: Estudiante
Sexo: femenino Religión: Católico
Etnia: Mestizo Lugar de Nacimiento: Quito
Estado Civil: Casada Lugar de Residencia: Riobamba

Motivo de consulta:
 Dolor en el costado izquierdo
 Dolor al orina
 Fiebre
Enfermedad actual:

Paciente refiere que hace 4 días aproximadamente presentó dolor en flanco izquierdo, de
tipo cólico, de intensidad severa (8/10), irradiado al hipogastrio y disuria con 3 días de
evolución. Además refiere malestar general, parestesia en miembros inferiores, escalofríos,
alza térmica no cuantificada. Por lo que acude.
Revisión de aparatos y sistemas:

Lo referido en la enfermedad actual

Antecedentes:

Antecedentes patológicos

 Enfermedades de la infancia: no refiere

 Enfermedades médicas: no refiere
 Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: no refiere
 Antecedentes alérgicos: no refiere
Antecedentes no patológicos: Hábitos
 Dieta: 4 veces al día, refiere dieta balanceada
 Diuresis: 3-4 veces al día
 Catarsis intestinal: dos veces al día
 Sueño: 7 horas al día
 Alcohol: 1 vez al mes, sin llegar a la embriaguez
 Drogas: no refiere
 Medicamentos: no refiere
 Ejercicio: 2 horas, 3 veces a la semana
Examen Físico:
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CARRERA DE MEDICINA

Paciente normosómica, febril, consciente, intranquila, colaboradora al examen físico,

orientada en tiempo, espacio y persona. Normocoloreada e hidratada. Taquicárdica.
Signos vitales:

 Tensión Arterial: 88/63

 Frecuencia cardiaca: 145 lpm
 Temperatura: 39°C
 Frecuencia respiratoria: 20 rpm
 Saturación O2: 97%
Abdómen: blando, depresible, doloroso a la palpación de hemiabdómen, puño-percusión
renal izquierda positiva.

Zona lumbar: hipersensibilidad en el ángulo costovertebral izquierdo.

Exámenes de laboratorio:

Hemograma:
 Leucocitos: 20.900 /µl
 Neutrófilos: 86,4%
 Linfocitos: 900 /µl
 Hemoglobina: 13.6 g/dl
 Plaquetas: 213.000 /µl
Coagulación
 TP: 15 seg
Química
 Glucosa: 105 mg/dl
 Urea: 27 mg/dl
 Creatinina: 0,84 mg/dl
 Cloro: 99 mEq/L
 Sodio: 133 mEq/L
 Potasio: 3,7 mEq/L
Análisis de orina
 Densidad: 1,016
 pH: 6
 Cuerpos cetónicos: ++
 Hemoglobina: +
 Nitritos: positivos
 Flora bacteriana: muy abundante
Sedimento

 Piuria
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CARRERA DE MEDICINA

 Hematíes: 10-25 por campo X 400 aumentos

 Células epiteliales: muy abundantes
 Flora bacteriana: muy abundante
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HISTORIA CLINICA DE INSUFUCIENCIA RENAL AGUDA

DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: Juana Cecilia Torres Álvarez Estado civil: Soltera
Edad: 73 años Lugar de procedencia: Chambo
Sexo: Femenino Lugar de residencia: Riobamba
Raza: Mestiza Profesión: Ama de casa
Religión: Evangélica Escolaridad: Analfabeta

 MOTIVO DE CONSULTA
Sangre al orinar y dolor lumbar.
 ENFEREMEDAD ACTUAL
Paciente que hace 2 semanas aproximadamente presenta: dolor en fosa lumbar derecha,
con irradiación hacia flanco, región periumbilical y fosa iliaca derecha. Dolor con carácter
cólico, intensidad 9/10 (EVA), acompañado de hematuria de 1 semana de evolución (2
episodios) por lo cual asiste a casa de salud en donde es diagnosticada con cistitis y envían
tratamiento con “uromicina” (Sulfametizol 250 mg.+ Tetraciclina HCl 125 mg.+
Fenazopiridina 50 mg/cápsula), los síntomas seden al tratamiento pero se exacerban hace 3
días después presentando tenesmo vesical, disuria, náuseas, vómito, sudoración y fiebre no
cuantificada pero subjetivamente alta, acompañada con escalofríos. Hace 6 horas refiere
edema de miembros inferiores motivo por el que acude a esta casa de salud.
 REVISIÓN DE APARATOS Y SISTÉMAS
Lo referido en la enfermedad actual.
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Diabetes Mellitus (hace 12 años): (No especifica tratamiento)
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Sueño: 9 horas
Dieta: 5 comidas al día con dieta balanceada
Micción: 3-4 veces al día
Defecación: 1 vez al día
Drogas: No refiere
Sexo: No refiere
Alcohol: No refiere
Ejercicio: No refiere
Medicamentos: No especifica tratamiento
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 EXÁMEN FÍSICO
Paciente normosomica, afebril, consiente, ubicada en tiempo, espacio y persona,
colaboradora al examen físico, con facie anémica, hidratada, normocoloreada.
SIGNOS VITALES
 Presión arterial: 130/90 mmHg

 Frecuencia cardiaca: 75 lpm

 Pulso: 75 PPM

 Frecuencia respiratoria: 25 rpm

 Temperatura: 35° C

 Peso: 105 lb

 Talla: 1.52 m

 EXÁMENES DE LABORATORIO
BUN: 27,6 mg/dl
CREATININA: 2,3 mg/dL
POTASIO: 3.1 mEq/l
HEMOGLOBINA: 10.8 g/dl
HEMATOCRITO: 30.1%
PLAQUETAS: 128,000 mcL
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HISTORIA CLÍNICA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

DATOS DE FILIACIÓN:

 Nombre y Apellido:
 Lugar de nacimiento: Trujillo
 Edad: 64 años
 Sexo: varón
 Raza: Mestizo
 Domicilio actual: Jirón Hermanos Pinzón #348 Guayaquil
 Teléfono: 286742
 Estado civil: Viudo
 Grado de instrucción: secundaria completa
 Ocupación: comerciante
 Grupo sanguíneo: A positivo

MOTIVO DE CONSULTA:
Entumecimiento en manos, espasmos musculares en miembros inferiores, disminución del
volumen de orina con presencia de espuma y cansancio.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente con DX de Hipertensión arterial esencial y Diabetes Mellitus tipo2 desde hace 15
años toma irregularmente Telmisartán de 40mg una vez al día y se inyecta insulina
(Glargina 100UI/ml una vez al día ) Hace 6 días el paciente presenta entumecimiento en
manos, espasmos musculares en miembros inferiores, astenia y oliguria de inicio brusco
y curso progresivo. Entumecimiento en manos con intensidad eva 7 constante que se
intensifican por las mañanas, espasmos musculares en miembros inferiores con intensidad
eva 8 que se intensifica cuando permanece sentado por mucho tiempo en un lugar .

HABITOS:

 Sueño : normal (9 horas )

 Sed: disminuida
 Deposiciones:2veces al día
 Orina: concentrada (6 veces al día ) con disminución de la cantidad
 Apetito: disminuido
 Pérdida de peso :9kg

ANTECEDENTES PERSONALES :
 GENERALES :
Alimentación: consume frutas, verduras carnes rojas, pescado, etc.
No realiza ejercicios ni practica algún deporte.

 PATOLÓGICOS :
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CARRERA DE MEDICINA

DX de HTA esencial y diabetes Mellitus tipo 2 hace 15 años Refiere que no es alérgico a
ningún medicamento Actualmente consume Acido Fólico 400mcd/día y Telmisartán de
40mg una vez al día y se inyecta insulina (Glargina 100UI/ml una vez al día)

ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Madre: DX de diabetes Mellitus tipo 2

 Padre: DX de HTA

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

CONSTITUCIONAL Astenia, pérdida de peso

PIEL Fistula en el brazo izquierdo y palidez
CARDIOVASCULAR Hipertensión Arterial, espasmos musculares en miembros inferiores
GENITO-URINARIO oliguria
OJOS Visión borrosa uso de anteojos

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES :
 Pulso: 68´
 FR : 17 rpm
 FC: 67 lpm
 PA: 130/80 mmHg

SOMATOMETRÍA:
 Peso actual: 63kg
 Talla:1.63 cm
 IMC : 24kg/cm2

APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:

 Representa su edad
 Actitud : sentado
 Movimientos coordinados
 Estado nutricional : pérdida de peso

PIEL :
 Color: palidez
 Textura: rugosa
 Tugor y elasticidad: disminuido
 Temperatura : disminuida
 Fístula en el brazo izquierdo
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EXPLORACIÓN REGIONAL
Conjuntivas :pálidas, esclera normal de color blanco Dientes :
CABEZA presencia de caries Labios: secos
Forma: largo
Posición: central
No se observa tumoración o deformación

CUELLO A la palpación no hay dolor y no hay presencia de ganglios

inflamados

Inspección: forma del tórax normal, apreciación normal de

la respiración y ritmo normal y sin esfuerzo, no se observa
tiraje.
Piel : coloración normal , presencia de nevus , no hay
APARATO lesiones
RESPIRATORIO
A la palpación :no hay presencia de dolor , frémito vocal
a la percusión :sonoridad pulmonar normal
A la auscultación: buen pasaje de murmullo vesicular y
ruidos sibilantes a la inspiración en ambos campos
pulmonares

A la inspección y palpación: latido de la punta no visible ni palpable,

no se observa deformidades torácicas. F.C 76 lpm pulsos presentes y
APARA sincrónicos. no hay presencia de varices
TO
CARDI A la percusión: sonido mate a nivel de 5 y 6 espacio
OVASC intercostal
ULAR
A la auscultación :primer ruido timbre suave (se ausculta
en el ápex) y el segundo ruido se escucha con mayor
intensidad

A la inspección :abdomen :plano ,movimientos

respiratorios normales, no hay presencia de hernias y
ni estrías

SISTEMA A la auscultación: ruidos hidroaéreos presentes,

GASTROINTESTINAL presencia de borborigmo prolongado y de tono bajo
A la percusión: cuadrante superior derecha (matidez),
cuadrante superior izquierdo (timpanismo)
A la palpación : pared abdominal depresible y no hay
presencia de dolor
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EXAMEN DE LABORATORIO:
 Glucosa: 119mg/dl
 Úrea:149 mg/24h (azoemia)
 Creatinina:55mg/24h ( creatinina aumentada)
 Colesterol:106
 Triglicéridos :102
 Ácido Úrico: 7.4 (hiperuricemia)
 Hemograma: 8500
 Neutrófilos : 68%
 Linfocitos : 27%
 Eosinófilos : 2%
 Monocitos: 3%
 Hematocrito : 21%
 Hb: 7
 Proteína en orina : 1903 (Hiperproteinuria)
 Depuración de creatinina : 11.2 (disminuido