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* Este artículo representa el primer avance del Proyecto de Investigación “Riesgo moral en el régimen contributivo del sistema de salud nacional (caso regional)”, y
cuenta con el apoyo de la estudiante Diana Fernanda Osorio Pérez del Programa de Economía, en condición de “residencia en línea” para optar el título de
economista.
** Docente del programa de Economía e integrante del grupo de investigación “Crecimiento Económico y Desarrollo”, adscrito a la facultad de Ciencias
Económicas y Administrativas (UCP). Contacto: armando.gil@ucp.edu.co
*** Docente del programa de Economía e integrante del grupo de investigación “Crecimiento Económico y Desarrollo”, adscrito a la facultad de Ciencias
Económicas y Administrativas (UCP). Contacto: haroldmartinez1983@gmail.com
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general de seguridad social en salud de colombia Harold Martínez Jaramillo
SÍNTESIS:
Este artículo revisa el problema riesgo moral, considerado uno de los fallos más importantes del
mercado de la salud en los contextos internacional y nacional y, en este caso, porque afecta en alguna
medida el régimen contributivo del sistema general de seguridad social de salud de Colombia. Este
régimen genera el mecanismo de pagos compartidos e incide de forma particular sobre las decisiones
de afiliación, demanda y uso de servicios médicos, las cuales terminan por generar efectos sobre los
niveles de bienestar en la población, además de producir ineficiencia en su funcionamiento. A lo largo
del texto se analiza la conveniencia o no del mecanismo de copagos para acceder a los servicios
médicos en general.
El estudio propone recrear un contexto de evidencias teórico-empírica con el fin de ofrecer nuevos
aportes de argumentación e interpretación que permitan animar el debate político en torno al papel de
la responsabilidad financiera de los pacientes en los servicios médicos, a nivel nacional y subnacional.
DESCRIPTORES:
Economía de la salud, información asimétrica, copago, cuota moderadora, régimen contributivo..
ABSTRACT:
This article discusses one of the most common problems in the health sector, specifically the general
social security system (SGSSS) in Colombia, referred to risk morale.
The objective of the study is to focus on the existence of the moral hazard in the contributory system,
which generates a shared payment mechanism (co-payment, moderator fee, among others) and that
affects in particular the conditions of equity of affiliated persons, in addition to generating
inefficiency in the operation of the health services.
Throughout this text it is shown briefly, the theoretical debate whether or not to the establishment of
the of co-payments mechanism to access medical services in general.
DESCRIPTORS:
Health Economics, asymmetric information, co-payment, moderator fee.
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Primera versión recibida el 8 de julio de 2013. Versión final aprobada el 2 de junio de 2014
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desarrollado en los últimos treinta años, y condiciones ventajosas para uno de los agentes
enfocada en el estudio de la asimetría de respecto al otro.
infor mación entre los diversos agentes
económicos, sus relaciones y consecuencias, la La información asimétrica es un elemento
forma de organización y el tipo de eficiencia que relevante para la economía de la regulación, ya que
se alcanza (Zorrilla, 2006). el principal -que puede ser el gobierno o un
particular-, no posee toda la información acerca del
La teoría de contratos (economía de la comportamiento del agente. Por ello, dentro de las
información) está sustentada en la existencia medidas de regulación económica es necesario
axiomática de la información asimétrica de que considerar como variable endógena estos
disponen los individuos en el marco de unas problemas de asimetría de información, los cuales
determinadas relaciones contractuales (por se deben tratar según su naturaleza; por ejemplo,
ejemplo, un principal y un agente que transan un selección adversa (adverse selection), señalización
bien o servicio dado), la cual genera ineficiencias (signalling) y riesgo moral (moral hazard).
El esquema que se observa en la figura 1 es una distinta del sueldo y todas aquellas acciones cuya
manera de modelar la existencia de riesgo moral, realización no persiga los intereses del principal.
cuando se supone que el esfuerzo del agente, Zorilla (2006) relaciona el riesgo moral con el
después de firmado el contrato, no es verificable, compor tamiento del agente que no es
y por tanto, esta variable no puede ser incluida en observable por parte del principal, o que aun
el documento. Por ello, el pago del agente no siendo observable, no es verificable: “La no
puede depender del conocimiento que verificabilidad del esfuerzo tiene como
incorpora y para el que se le ha contratado. consecuencia inmediata que éste no puede ser
incluido entre los términos del contrato ya que,
En la teoría económica, el tópico “riesgo moral” en caso de conflicto, no podría haber ningún tipo
está referido a los comportamientos ineficientes de pronunciamiento sobre si el contrato fue
que aparecen una vez que se define una relación satisfecho o no” (Zorrilla, 2006; citado en
entre agentes económicos, bajo la forma de un Ospina, 2007, p.9).
contrato, debido a los intereses particulares de
cada uno de ellos y de las dificultades para hacer El riesgo moral tiene lugar cuando una de las
cumplir las obligaciones pactadas. Beaver (1989) partes de un contrato encomienda a la otra cierto
considera como formas típicas del riesgo moral cometido, y luego la primera parte tiene
el fraude, la evasión de fondos, la remuneración inconvenientes o presenta carencias para
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controlar el esfuerzo que realiza la otra parte del de oportunidad del esfuerzo derivado de
contrato para cumplir el cometido. En este prevenir la enfermedad (García, 2004). Para
sentido, la información necesaria para controlar Bardey (2008, p.16):
(supervisar) es muy costosa y difícil de obtener.
Así, aunque existan deseos de cumplir el El seguro desmotiva las acciones de
contrato, dada la existencia de información prevención de los asegurados. Cuando los
asimétrica, el problema del control repercute asegurados se benefician de un seguro
negativamente en la realización del contrato (De completo, no perciben los costos y beneficios
la Varga, 1999, p.70): de sus acciones de prevención porque obtienen
el mismo nivel de riqueza, sin importar lo que
...en un mercado donde existe riesgo moral, a suceda. Además, como sus comportamientos
cada consumidor le gustaría comprar más, y en términos de prevención no pueden ser
los oferentes estarían dispuestos a vender observados, los aseguradores no pueden fijar
más, pero sólo lo harán si pueden verificar si las primas en función de estos
los compradores tendrán el mismo cuidado comportamientos, lo que hace que los
que ellos mismos. Esto no ocurrirá dado que asegurados no se benefician de una reducción
la verificación es poco probable, si los de sus primas por 'comportamientos positivos'.
demandantes pueden comprar más seguros, Al final, la ineficiencia del riesgo moral ex ante
entonces reducirán el nivel de cuidado. Esto se traduce en riesgos más frecuentes, y en
provoca nuevamente un mercado consecuencia, en primas mayores.
incompleto cuando no, ausente.
El término riesgo moral ex-post en el cuidado de
La aversión al riesgo del consumidor (paciente la salud se refiere al sobreconsumo de servicios
en el mercado de salud) y la incertidumbre en médicos en una situación donde el seguro paga
torno del futuro estado de la salud, generan una algo de dicho servicio o todo el coste (Rosen,
determinada propensión a adquirir un seguro 1995). En relación con el riesgo moral en salud,
médico (Arrow, 1963). Luego de conocer su tanto Pauly (1968) como Remler et al. (1997,
cobertura, el paciente podría perder incentivos citados por Barahona, 2010) precisan que su
para protegerse de la enfermedad (Barahona, existencia se explica por el resultado del
2010). Si el paciente fuera un agente perfecto, se comportamiento racional de individuo: puesto
esforzaría al máximo para no enfermar y que el coste de una unidad adicional de servicio
prescindir de visitar al hospital o al médico. En es compartido por todos los individuos que
unas ocasiones, no obstante su mejor esfuerzo, financian el seguro (sea en forma de primas o de
no puede incidir en la probabilidad de enfermar; impuestos generales), entonces es fácil predecir
en otras, hay enfermedades en las que el paciente que el individuo frecuentará más los servicios
sí puede hacerlo a través de decidir acciones de que si tuviera que pagar el coste completo de la
prevención; en caso de que no lo haga, atención.
incrementa la probabilidad de necesitar
asistencia, y por consiguiente, afecta el gasto en Existen dos tipos de riesgo moral: el de acción
salud (endogeneidad parcial del riesgo). Este es escondida y el de información escondida
el problema del riesgo moral ex ante de los (Zweifel & Breyer, 1997). El primero se
asegurados y depende principalmente del coste denomina riesgo moral ex ante2, el cual se refiere a
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la decisión de cuidarse menos una vez se (aunque sólo sea una parte del coste total del
adquiere un seguro; en este caso, el asegurador servicio) es quien se beneficia del producto del
no puede identificar las acciones de cuidado o servicio y no quien paga impuestos. Las tasas
descuido ni precisarlas en un contrato. El moderadoras representan pagos voluntarios por
segundo se conoce como riesgo moral ex post, el uso de servicios públicos que tratan de
por la decisión de consumir tratamientos repercutir al usuario una parte o la totalidad del
cubiertos por el seguro que no se consumirían si coste del servicio. Los copagos son voluntarios
se tuvieran que pagar del propio bolsillo (citado en el sentido de que dependen de la utilización de
en Chicaíza, Rodríguez y García, 2006). los servicios que decida hacer el usuario, aunque
son condición necesaria para acceder al servicio
Según Ellis y McGuire (1993, citados por en cuestión; por ejemplo, a un proceso de
Barahona, 2010), el aseguramiento ofrece consulta médica u hospitalización. Manning y
incentivos para un consumo excesivo de servicios Marquis (2001) hacen hincapié en el hecho de
de salud, comportamiento racional de los pacientes que una disminución del copago o de la cuota
(riesgo moral ex-post) y, al mismo tiempo, las moderadora, el paciente podría incrementar la
limitaciones al aseguramiento, en forma de copago cantidad demandada de los servicios sanitarios
y cuota moderadora fuerzan generalmente al (riesgo moral).
paciente a asumir un mayor riesgo financiero y una
pérdida monetaria (Tono, 2008). Desde el enfoque de Pauly (1968), la percepción
del asegurado de precio bajo por los servicios
Los pagos compartidos en el sistema de cubiertos, mantiene los costos constantes; sin
salud embargo, estimula un mayor uso que se vuelve
ineficiente porque su beneficio adicional es
Las personas afiliadas al régimen contributivo inferior al costo y es una pérdida de bienestar para
del Sistema General de Seguridad Social en Salud la sociedad. Concluye que la cobertura del seguro
(SGSSS) colombiano realizan dos tipos de pagos se debe moderar, y preconiza la implementación
cada vez que usan servicios médicos; el primero de tasas de copagos, topes de cobertura y
se refiere a una cuota moderadora y el segundo deducibles a cargo de los asegurados en las
denominado copago, ambos dependen del nivel pólizas, con el fin de desincentivar el consumo
de renta o ingreso2. innecesario de servicios (Chicaíza et al., 2006).
1 El riesgo moral ex ante no es significativo en los mercados de aseguramiento de salud ya que los costos de estas acciones van más allá de los beneficios que puede
ofrecer el sistema; un asegurado que empiece a fumar porque sabe que el sistema va a cubrir los costos de tratamiento del cáncer de pulmón (Santa María et al, 2009).
2 Es probable que una de las causas de la inequidad en el uso de servicios de salud esté explicado por la variación en los niveles de ingreso de la población afiliada.
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recaudatoria del instrumento, debería aplicarse a del que sería deseable, teniendo en cuenta los
los servicios de menor elasticidad de la demanda. costes y beneficios sociales. La ausencia de coste
de oportunidad al no existir precio en el
Los mecanismos de cofinanciación en el uso de momento de la utilización, lo cual equivale a una
los servicios médicos reciben tres nombres en la cobertura aseguradora casi completa, puede
bibliografía, que hacen referencia a sus diversas llevar así a un nivel de consumo superior al que se
funciones (González, 2002, citado por Puig- produciría si los usuarios tuvieran que tener en
Junoy, 2007, p.17): cuenta el coste social de sus decisiones de
consumo (Puig-Junoy, 2007).
• copago (copayment), proviene del ámbito del
seguro, es la tasa definida como 'el Antecedentes generales
porcentaje (fijo) del importe que tiene que
pagar de su bolsillo el asegurado en el Feldstein (1971), Phelps y Newhouse (1972) y
momento de la atención o uso del servicio Rosett y Huang (1973) examinaron los efectos
médico'. de las tasas de copagos sobre la demanda usando
variaciones en la cobertura del seguro. Hallaron
• participación en el coste (cost-sharing), concebida valores de elasticidad de la demanda de -0,5; -
como cuota de corresponsabilidad que debe 0,14; y - 1,5 respectivamente (Cutler y
tener el paciente en la gestión de su proceso y Zeckhauser, 2000, citados por Chicaíza et al.,
a la lógica del reparto de la carga financiera 2006).
entre las dos partes: asegurador y asegurado.
La teoría neoclásica de la demanda y la hipótesis
• tique moderador, se refiere a la contención del de elasticidad-precio de la demanda (Pauly,
posible sobreconsumo que genera el riesgo 1968), sustentaron el experimento de la RAND4
moral asociado a la existencia de un tercer (1975-1982, Estados Unidos), el cual halló un
pagador, con la consiguiente pérdida de coeficiente de elasticidad de demanda de -0,2, y
eficiencia y bienestar; por tanto, establece un un nivel de elasticidad-ingreso de la demanda de
coste al paciente para moderar su consumo 0,22. En este orden de ideas, una sugerencia
de servicios de salud y medicamentos. contundente se planteó en términos de reducir
gastos en salud sin detrimento del estado de
La función del principio del beneficio a través de salud, por medio de pagos compartidos con el
los copagos y las cuotas moderadoras es, entre asegurado; a través de esta estrategia, se podría
otras, la de suplir la ausencia de señales de coste suavizar la demanda innecesaria:
de oportunidad (mecanismo de mercado) para
los agentes económicos que caracteriza la Aunque los resultados provisionales del
producción y utilización de servicios públicos no estudio de la RAND muestran que la
destinados a la venta. En la provisión de elasticidad precio de la demanda de servicios
servicios públicos en los que se prescinde de de los pobres es mayor que la de los ricos, y
señales de precios (precio monetario nulo o casi que el número de adultos hospitalizados
cero en el acceso e utilización de los servicios) se aumenta cuando disminuye su participación
puede producir un exceso de consumo respecto en el costo, también muestran que esto no
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Shavell establece que sólo el tercer término En la línea de pensamiento de Pauly (1968), este
refleja el riesgo moral, mientras que el cuarto y modelo plantea la necesidad de una proporción
quinto término corresponden a los beneficios y óptima de copago sufragada por el usuario; ello
costos de la compra de una cobertura adicional permite desincentivar el consumo excesivo e
de la ausencia de riesgo moral. El primero y el ineficiente de servicios médicos. Se sugiere, por lo
segundo término se refieren a desplazamiento (si tanto, desde el punto de vista de la eficiencia, la
x (q)> 0), ya que el individuo ajusta el nivel de necesidad de la implementación de un cierto nivel
atención hasta equipararlos. de copago por parte de los usuarios (figura 3).
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determinados consumos después de pagar al asociada con la elección k, para k= 1,2,…, n está
proveedor específico y considerar algunas dada por:
variables no dinerarias que miden el costo de
acceder al tratamiento. Luego de hallar el nivel (1)
máximo, se determina la forma reducida para la
demanda del tratamiento médico, cuya Ɛik tiene una distribución de valor extremo Tipo
implementación empírica (estimación) se aborda I, y corresponden las siguientes funciones de
en la correspondiente fase del estudio. densidad y de probabilidad acumulada:
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