de con las acomodaciones alternativas de vivien- nia y de trastornos parecidos a la esquizofrenia.

da, tales como hogares para grupos supervisados.
ESQUIZOFRENIA
Como hemos señalado al principio de este capítu-
lo, tanto Kraepelin como Bleuler encontraron un
pequeño porcentaje de casos de esquizofrenia
cuyo inicio se había producido en la niñez. En la
década de los años treinta aparecieron los prime-
ros estudios descriptivos y epidemiológicos de
alto riego de esquizofrenia en la niñez (Cantor,
1988). Entre los primeros investigadores impor-
tantes se encuentran Poner ( 1933), Bender
(1947), Despert (1940) y Bradley (1947). Duran-
te las décadas siguientes se realizaron muchos
esfuerzos para conceptualizar la naturaleza de
esta afección. Esta búsqueda se complicó por el
debate que surgió en cuanto a la forma en que se
relacionaban la esquizofrenia adulta e infantil, así
como si La esquizofrenia adulta se concebía mejor
como una categoría amplia que incluía varias
expresiones conductuales o como una categoría
reducida (Volkrnar, I 991). Es dentro de este
marco donde Kanner defiende la existencia de un
síndrome diferente de autismo y se diferencian
varios trastornos del desarrollo de la esquizofre-
Así todo, no todos los profesionales aceptan esta
distinción; tienden a concebir estos trastornos
como una amplia categoría que se manifiesta de
forma diferente a distintas edades. Asimismo,
incluso entre los que están de acuerdo con la dis-
tinción de trastornos quedan cuestiones por resol-
ver sobre la clasificación y naturaleza de La esqui-
zofrenia en los niños y adolescentes. Por tanto, la
batalla para comprender este asunto continúa, y
muchas de las antiguas cuestiones siguen estu-
diándose.
Criterios del DSM-IV
A pesar de que los sistemas de clasificación más
importantes han reconocido en algún momento la
categoría de esquizofrenia en la niñez, esto ya no
es así. A este cambio le subyace el razonamiento
de que la esquizofrenia y los trastornos similares
son esencialmente iguales en los diferentes gru-
pos de edad. Por tanto, a los niños y adolescentes
se les clasifica como esquizofrénicos si satisfacen
los criterios del trastorno en los adultos.
En el Cuadro 12-5 se resumen los criterios del
DSM-IV,y en la sección A del mismo se presentan
las manifestaciones del trastorno. Las ideas deliran- tes,
o creencias erróneas, y las alucinaciones, o per-

CUADRO 12-5 Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de esquizofrenia

A. Dos o más de los siguientes, presentes de forma significativa durante un mes
l. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado
4. comportamiento catatónico o desorganizado
5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogía o abulia
B. Deterioro acusado en una o más áreas de actividad, tales como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuí·
dado de uno mismo. En los niños, incapacidad de alcanzar el nivel esperado en el colegio, en el trabajo o en las
relaciones interpersonales.
C. Alteración permanente durante al menos 6 meses. Al menos un mes con síntomas del Criterio A. Puede incluir
períodos anteriores (prodrómicos) o residuales en los que se presentan menos síntomas.
D. No se debe a afecciones asociadas: trastorno esquizoafectivo o trastorno del estado de ánimo con síntomas psicó-
ticos.
E. No se debe a drogas, medicamentos o a una afección médica general.
F. Si existe un historial de trastorno generalizado del desarrollo, incluyendo el trastorno autista, se realizará el diag-
nóstico solamente si están presentes durante al menos un mes ideas delirantes y alucinaciones.
Adaptado y reproducido. con autorización, del Diognostic and Statistical Ma1111al oj Me11t(1/ Disorders, Fourth Edition. Derechos
de autor de la American Psychiatric Association, 1994.
cepcíones erróneas, se consideran a menudo las mar- problemas que existen para su clasificación y diag-
cas características de la esquizofrenia. Pero la desor- nóstico. No obstante, la prevalencia está relaciona-
ganización del habla, la cual refleja un pensamiento da con la edad. Se piensa que es extremadamente
desordenado, suele señalarse como el síntoma más baja antes de los cinco o seis años de edad (más
importante. El comportamiento desorganizado se baja que la del autismo), que aumenta en alguna
manifiesta de muchas formas: tonterías inoportunas, medida durante la niñez, y que luego aumenta
rápidamente durante la adolescencia para alcanzar
inquietud inesperada y conductas de agresión, falta
de cuidado de uno mismo y otras similares. Los el índice que se encuentra en los adultos del 1 por
ciento (McClellan y Werry, 1994 ). A fin de apre-
comportamientos catatónicos consisten en alteracio-
nes motoras, tales como un exceso o un defecto de ciarlo adecuadamente, se ha estimado que se
encuentran menos del 20 por ciento de los casos
reactívidad motora o posturas corporales extrañas y
antes de los diez años de edad (McKenna, Gordon
rígidas. Todos estos comportamientos que acabamos
et al., 1994). Durante los primeros años de vida
de describir se denominan síntomas positivos. Sin
este trastorno se produce con más frecuencia en
embargo, las personas con esquizofrenia también
los varones que en las mujeres. si bien esta dife-
presentan síntomas negativos, es decir, la carencia
rencia entre sexos parece desaparecer en la puber-
de conductas que se producen normalmente. Así
tad (Green et al., 1992; McClellan y Werry, 1994).
pues, pueden mostrar muy poca emoción, su expre-
Pueden producirse unas tasas de esquizofrenia
sión verbal puede consistir en réplicas breves que no
en los niños más altas en las familias con una
parecen comunicar mucha información (alogia), o
menor educación y con un éxito profesional menor
puede que ni inicien ni persistan en acciones dirigi-
(Volkmar, l 991), y se ha citado la diferencia en la
das a la consecución de un objetivo (abulia). Sin que
clase social como una de las maneras en que se
resulte una sorpresa, los comportamientos esquizo-
diferencia del autismo. Sin embargo, los datos
frénicos alteran la adaptación normal y las relacio-
referentes a la clase social son confusos y puede
nes. Por lo tanto, a los niños y adolescentes a los que
que estén sesgados debido a su fuerte dependencia
se les diagnostica esquizofrenia deben haber mostra- de las muestras de hospitales (Werry, 1992).
do un nivel de logro mucho mayor o no haber alcan-
zado los niveles normales de logro. Funcionamiento psicológico y conductual
Tanto el DSM-IV como otros sistemas de clasi-
ficación incluyen subcategorías en la esquizofre- Los niños a los que les diagnostica esquizofrenia
nia. Sin embargo, no se ha determinado la fiabili- presentan muchos comportamientos problemáti-
dad de las subcategorías, así como su utilidad con cos, si bien existe una gran variación entre indivi-
respecto a los niños y los adolescentes. Aparte de duos. En los últimos años la investigación llevada
esto, surgen otras cuestiones en lo que se refiere al a cabo ha documentado la aplicabilidad de los cri-
diagnóstico de niños y adolescentes. Por ejemplo, terios de la esquizofrenia adulta a los niños. pero
es muy poco probable que se diagnostique esqui- de forma más fácil a los adolescentes. Nos centra-
zofrenia a los niños muy pequeños, ya que su nivel remos en primer lugar en los síntomas psicóticos
de desarrollo limita su capacidad de mostrar los primarios y después en los síntomas asociados
síntomas psicóticos recogidos en los criterios de la que presentan los casos clínicos. (En la página 72
sección A. Los investigadores que piensan que el se muestra una descripción de un caso).
proceso esquizofrénico puede comenzar muy pron- Alucinaciones. Las alucinaciones son per-
to, quizá en el segundo o tercer año de vida, sostie-
cepciones falsas que se producen en ausencia de
nen que no se tienen en cuenta las manifestaciones estímulos identificables. En el Cuadro 12-6, el
precoces de la esquizofrenia (p.ej., Cantor, 1988). cual presenta algunos de los síntomas de cuatro
muestras de niños diagnosticados con esquizofre-
Prevalencia nia, se indica que la frecuencia con que se produ-
Los datos sobre prevalencia y epidemiológicos cen alucinaciones es alta y notablemente consis-
continúan siendo limitados y carentes de calidad, tente a lo largo de estas investigaciones. Las
debido a la baja frecuencia de este trastorno entre alucinaciones auditivas fueron con mucha dife-
los niños y adolescentes y a la gran cantidad de rencia las más habituales. Se comunicó la existen-
CUADRO 12-6 Algunos síntomas de los niños esquizofrénicos en cuatro estudios diferentes

Porcentaje de síntomas que presentan

Edt1d Niños: Cl Alucinaciones Alucinaciones Ideas Pensamiento
media Niñas medio auditivas visuales delirantes desorganizado
Kolvin et al., 1971
N=33 11,1 (est.) 2.66:1 86 82 30 58 60
Green et al., 1996
N=38 9,58 2,17:l 86 84 47 55 100
Russell et al., 1989
N=35 9,54 2,2:l 94 80 37 63 40
Volkmar et al., 1988
N=l4 7,86 (est.) 2,5: 1 82 79 28 86 93
Adaptado de Green et al., 1992, Russell et al., 1989 y Volkmar et al., 1991.

cía de alucinaciones visuales con bastante fre- CUADRO 12-7 Porcentaje de niños con alucina·
cuencia, en tanto que las que implicaban el tacto clones e ideas delirantes

y el olfato eran muy escasas. Estos hallazgos son Tipos de alucinaciones Porcentaje
consistentes con los de otros estudios realizados
sobre niños y adultos con esquizofrenia (Kemph, Alucinaciones no afectivas 80
Órdenes 69
1987; Davison y Neale, 1996). Visuales 37
En el Cuadro 12-7 puede apreciarse la variedad Voces que conversan 34
de alucinaciones que se comunicaron en el estu- Religiosas 34
dio de Russell, Bou y Sammons ( 1989), así como Persecutorias 26
el porcentaje de sujetos que experimentaron cada Voces que comentan 23
uno de los tipos. No resultaba poco frecuente que Táctiles 17
un niño comunicara varios tipos diferentes de alu- Olfatorias 6

Somáticas 6
cinaciones, si bien las alucinaciones no auditivas
nunca se producían en esta muestra sin que se pro-
dujeran alucinaciones auditivas. A continuación
se ofrecen algunos ejemplos de los informes que
dieron los niños de sus experiencias.
Tipos de ideas delirantes Porcentaje
Auditiva: La luz de la cocina decía hacer cosas y me dijo
Persecutorias 20
«cállate». Somáticas 20
Orden: La voz de un hombre dijo «mata a tu padrastro» Extravagantes 17
y «vete fuera a jugar». De referencia 14
Visual: Se vio en diferentes momentos y en diferentes De grandeza 11
lugares un espíritu con la cara roja, quemada y con De inserción del pensamiento 11
cicatrices. De control/influencia 9
De lectura del pensamiento 9
Religiosa: Dios dijo, «lo siento, D., pero no puedo ayu- De difusión del pensamiento 6
darte ahora, estoy ayudando a otra persona». De control del pensamiento 3
Persecutoria: Los monstruos dijeron que el niño era Religiosas 3
«estúpido» y que Je harían daño. Tomado de A.T. Russell; L. Bon, y C. Sammons, Thc phcno-
menology of schizophrenia occurring in childhood. Joumal of
Ideas delirantes. Las ideas delirantes, creen- thc American Acadcmy of Child and Adolescent Psychiatry, 28
cias falsas que se mantienen incluso ante la evi- (3), 399·407, 1989. ©dela American Acadcmy of Child and
Adolescent Psychiatry.
dencia de una contradicción real, se encontraron
con relativa frecuencia y de forma consistente
entre las muestras que se resumen en el Cuadro
12-6. Se hallaron muchos tipos de ideas deliran-
tes, como se muestra en el Cuadro 12-7, y algunos
niños informaron de varios tipos. A continuación
se presentan algunos ejemplos.
Persecutoria: Un niño creía que su padre se había fuga-
do de la cárcel y que iba a matarle.
Somática: Un niño creía que el espíritu de un niño y el
de una niña vivían dentro de su cabeza.
Extravagante: Un niño estaba convencido de que era un
perro y que le estaba creciendo pelo. Una vez se negó
a abandonar la consulta del veterinario si no le pega-
ban un tiro.
Grandeza: Un niño tenía la firme creencia de que era
diferente y capaz de matar a otras personas. Sintió
que se volvió muy fuerte cuando Dios «zumbó» a tra-
vés suyo.
Desorganizacién del pensamiento. Los deli-
rios de grandeza son alteraciones en el contenido
del pensamiento, pero en la esquizofrenia también
está trastornada la forma de pensar. El trastorno
formal del pensamiento se refleja en un habla
desorganizada. El niño puede presentar asociacio-
nes vagas: es decir, salta de un tema a otro sin una
conexión evidente entre ellos y sin darse cuenta
del problema. Su lenguaje puede carecer de lógica
y ser bastante incoherente e incomprensible para
los demás. También puede estar empobrecido, sin
que comunique mucha información debido a que
es vago, demasiado abstracto o demasíado concre-
to, o repetitivo. Las asociaciones vagas y la inco-
herencia pueden observarse en este extracto de una
entrevista con un niño de siete años de edad:
Solía tener un sueño mexicano. Veía la televisión en la
sala de estar. Desaparecí de este mundo y entonces esta-
ba en un servicio. Suena como un sueño vacío. E.~ un
sueño mexicano. Cuando me acercaba a esa tierra de sue-
ños me volvía cabeza abajo. No me gusta ponerme cabe-
za abajo. Algunas veces tengo sueños mexicanos y sue-
ños vacíos. Resulta realmente difícil gritar en sueños.
(Russell et al., 1989, pág. 404)
En el Cuadro 12-6 puede observarse unos por-
centajes muy altos de pensamiento desorganizado
en los cuatro estudios presentados, aunque tam-
bién una gran variación entre las diferentes mues-
tras. A pesar de que estas diferencias puedan ser
en efecto reales, también pueden deberse a pro-
blemas para detectar la desorganización de pensa-
miento y a las diferencias en su forma de definir-
lo (McKenna, Gordon et al., 1994).
Funcionamiento intelectual y del lenguaje. El
funcionamiento intelectual, tal y como se eva- lúa
a través de los tests de inteligencia, es un tanto
deficiente en la esquizofrenia en los niños, si bien
las puntuaciones que se obtienen en el intervalo
de retraso mental son aquí tan evidentes como en
el autismo. Puede que del 10 al 20 por ciento de
los casos presenten unas bajas puntuaciones de CI
(McClellan y Werry, 1994). Muchas de las pun-
tuaciones de los niños están en el límite de las
puntuaciones medias. Existen unos pocos estu-
dios sobre el rendimiento en subtests de CI, pero
pueden darse déficit relativos en tareas verbales y
en tareas que requieran procesamiento de infor-
mación a corto plazo (Asarnow, R.F. et al., 1987~
Green et al., 1992).
Los estudios de laboratorio también indican
alteraciones en el procesamiento de la informa-
ción, en especial en la atención. Por ejemplo, los
niños con esquizofrenia respondieron ante estímu-
los auditivos con ondas cerebrales anormales, las
cuales eran parecidas a las que se habían encontra-
do en adultos esquizofrénicos (Erwin et al., 1986).
A partir de una serie de estudios de laboratorio,
Asarnow, Sherman y Strandburg ( 1986) concluye-
ron que había ciertos mecanismos atencionales
que no se desarrollaban, mecanismos que también
eran deficientes en la esquizofrenia adulta. Estos
investigadores razonaron que tales déficit de aten-
ción podrían manifestarse en un habla vaga y di va-
gante debido a que el niño es incapaz de mantener
el procesamiento a corto plazo que requiere la con-
versación normal. Del mismo modo, la incapaci-
dad de atender a diversos indicios sociales en un
momento dado de la interacción social podría pro-
vocar la incompetencia social que se observa en
los niños con esquizofrenia.
Por otro lado, se ha informado de un deterioro
en el desarrollo del lenguaje (Cantor, 1988; Wat-
kins, Asamow y Tanguay, 1988), y sería de esperar
que se produjera en los casos con un CI bajo o de
inicio muy precoz que interfiere con el desarrollo
general. El lenguaje hablado puede reflejar obvia-
mente la desorganización del pensamiento, y pue-
den producirse síntomas atípicos como la ecolalia o
la creación de neologismos (palabras artificiales o
sin significado). Sin embargo, las habilidades bási-
cas del lenguaje no parecen ser tan deficientes
como en el autismo (Prior y Werry. 1986).
Otros déficit. Los niños con esquizofrenia a
menudo muestran muy pocas emociones, o ríen,
lloran o se encolerizan cuando la situación no
pide tal reacción. Se ha informado de la presencia
de otras alteraciones emocionales, tales como
frialdad, cambios de humor, ansiedad y depresión.
A pesar de que existen muy pocos estudios sis-
temáticos sobre el comportamiento social, se ha
informado de la existencia de diversos problemas
(Bettes y Walker, 1987; Kydd y Werry, 1982;
Watkins et al., 1988). Entre éstos se encuentran el
retraimiento y el aislamiento social, la incapaci-
dad de iniciar interacciones sociales, la incompe-
tencia y la ansiedad social.
Por último, también se observan con frecuencia
anomalías motoras como torpeza, mala coordina-
ción y posturas peculiares (Bender. 1972; Cantor,
1988; Eggers, 1978; Watkins et al., 1988).
Evolución y pronóstico
La esquizofrenia puede aparecer repentinamente,
tras unos breves episodios que llevan a un episo-
dio completo, o de forma gradual (McClellan y
Werry, 1994; Prior y Werry, 1986). Cuando se
produce repentinamente puede estar asociada a
estrés. Las que tienen su inicio antes de los trece
años de edad tienden a ser insidiosas, producién-
dose síntomas no psicóticos antes de que aparez-
can los síntomas psicóticos. Estas alteraciones
premórbidas no psicóticas incluyen retrasos y
aberraciones en las funciones del lenguaje, moto-
ras, sensoriales y cognitivas, así como retraimien-
to social, problemas escolares y una personalidad
«extraña» (p.ej., Watkins et al., 1988).
Las alucinaciones e ideas delirantes muestran
una tendencia evolutiva (Eggers, 1978; Russell et
al., 1989). Los temas de la niñez como son los
monstruos y los animales se van abriendo camino
en los informes de las experiencias psicóticas de
los niños. Cuando aparecen por primera vez las
ideas delirantes. éstas son bastante simples (por
ejemplo, un monstruo quiere matarme), pero pro-
gresivamente se vuelven más elaboradas, comple-
jas, abstractas y sistematizadas. Estos cambios
están de acuerdo con el desarrollo cognitivo y
socioemocional del sujeto.
La forma en que comienza la esquizofrenia en
la adolescencia está menos clara. Quizá no sea tan
insidiosa, apareciendo de forma más habitual
como un brote repentino (King y Noshpitz, 1991).
Puede sostenerse que el estrés asociado a este
momento de la vida desempeñe un papel en su
aparición. Este panorama parece ser más acorde con
la esquizofrenia adulta. No obstante, muchos
adolescentes con esquizofrenia cuentan con un
historial de problemas de atención, motores y per-
ceptuales, y de otros problemas neuroevolutivos,
así como una excesiva preocupación, timidez,
cambios de humor y conductas de agresión.
i. Qué es lo que les sucede al final a los niños y
adolescentes a los que se Les diagnostica esquizo-
frenia? La respuesta a esta pregunta no se ha esta-
blecido de manera firme. En general, ocurre que,
al igual que en la esquizofrenia adulta, algunos in-
dividuos presentan un trastorno crónico, otros su-
fren episodios de problemas que víenen y se van,
y aún otros se recuperan. Por ejemplo, Eggers
( 1978) estudió algunos niños que tenían edades
comprendidas entre siete y dieciocho años reali-
zando un seguimiento de los mismos durante una
media de dieciséis años. Alrededor del 20 por
ciento se había recobrado, el 33 por ciento mos-
traba un estado muy malo y el resto estaba en un
mal estado. En una revisión sobre adolescentes
esquizofrénicos se ha indicado que alrededor del
50 por ciento de los casos tenía un curso crónico,
y que en el 20 por ciento se producía una remisión
total de los síntomas (Krausz y Muller-Thomsen,
1993). Pero en otro estudio se halló que el 78 por
ciento de los adolescentes habían sido hospitali-
zados al menos dos veces a la edad de treinta años
y que no les iba muy bien (Gillberg, Hellgren y
Gillberg, 1993). Resulta muy difícil interpretar
los resultados de los diferentes estudios debido a
las discrepancias en los criterios diagnósticos y la
duración de los seguimientos realizados.
Con lo que sí podemos contar es con que los
resultados suelen ser desfavorables, si bien varia-
bles. Una buena adaptación prernórbida, el inicio
repentino y la existencia de factores precipitantes
identificados están relacionados con un resultado
final más favorable. En otras palabras, el niño o
adolescente que parece que va desenvolviéndose
razonablemente bien, y que luego sufre síntomas
agudos relacionados con sucesos específicos,
tiene una mayor probabilidad de recuperación. Se
ha encontrado que una edad de inicio precoz pre-
dice un resultado final más desfavorable, pero las
pruebas de esto son confusas. Debido a que en los
niños más pequeños el inicio del trastorno tiende
a ser insidioso, quizá sea este factor más que la
edad en sí lo que esté asociado a un pronóstico
peor (Werry, 1992). Debemos esperar a que reali-
cen futuras investigaciones que nos digan más
cosas acerca del curso y resultado de la esquizo-
frenia en los niños y adolescentes.
Causas de la esquizofrenia
Es muy probable que los trastornos diagnosticados
como esquizofrenia estén provocados por múlti-
ples causas y que tengan alguna base biológica. De
nuevo hemos de reconocer la escasez relativa de
investigaciones realizadas con muestras de niños y
adolescentes, y nuestro estudio deberá centrarse
necesariamente en lo que se conoce sobre las cau-
sas de la esquizofrenia adulta, basándonos en
datos provenientes de diversas fuentes. entre las que
se encuentran los estudios sobre personas en
situación de alto riesgo de padecer este trastorno
(véase pág. 85).
Factores relacionados con el sistema nervioso.
Se ha inferido un trastorno biológico a partir de
muchos tipos diferentes de datos. Algunos de los
síntomas clínicos de los niños con esquizofrenia
apuntan a una disfunción del sistema nervioso, tales
como un retardo motor y problemas de coordina-
ción, desviaciones perceptuales y algunos signos
débiles neurológicos (Cantor, 1988; Fish, l 984;
Goldfarb, 1970). Bender (1970) describió un desa-
rrollo lento y desigual en todas las áreas de funcio-
namiento del sistema nervioso (incluyendo dormir,
comer o el momento de alcanzar la pubertad) y
defendió la existencia de un déficit biológico cen-
tral. Bender se encuentra entre las personas que sos-
tuvieron que la esquizofrenia podía tener su inicio
muy pronto en la vida y que las manifestaciones
conductuales variaban según el nivel de desarrollo.
El rendimiento obtenido en los tests neuropsi-
cológicos y en las tareas de laboratorio, así como
las medidas neurofisiológicas también impli-
can un trastorno biológico, tanto en la esquizo-
frenia de inicio precoz como en la adulta. Por
ejemplo, se han encontrado déficit en la atención,
en los tiempos de reacción, en el seguimiento
visual, en diversas tareas cognitivas y en la activi-
dad cerebral. Parece claro que existen algunos
déficit en los mecanismos de atención y de proce-
samiento de la información (Asarnow, 1994).
Existe un gran interés por encontrar posibles
anomalías estructurales en el cerebro, y la mayoría
de los estudios se han realizado sobre la esquizo-
frenia adulta. Al principio, el método para estudiar
el cerebro consistía en realizar una autopsia de los
cerebros de los pacientes fallecidos, pero las técni-
cas actuales de neuroimagen pernúten detectar de
forma más clara las anomalías estructurales. Un
hallazgo habitual es la dilatación ventricular, lo
cual sugiere la existencia de un menor desarrollo o
de una menor cantidad de tejido (Peterson, 1995).
También se han encontrado anomalías en otras
áreas cerebrales como las prefrontales o las límbi-
cas (Davidson y Neale, 1994; Heinrichs, 1993).
Estas anomalías suelen asociarse a déficit en los
tests neuropsicológicos y a una mala adaptación
antes de la enfermedad. Con todo, quizá menos de
la mitad de las personas evaluadas mediante técni-
cas de imagen cerebral presenten anomalías
estructurales. Asimismo, los escasos estudios rea-
lizados sobre niños con esquizofrenia indican que
existen variaciones de un niño a otro.
También se ha estudiado la actividad cerebral. Se
han encontrado anomalías en el EEG. Las
exploraciones de flujo sanguíneo y de consumo
de glucosa indican que el área prefrontal podría
tener muy poca actividad. Durante muchos años
se ha implicado un exceso de dopamina en la
esquizofrenía. Por ejemplo, los fármacos que pue-
den aliviar las alucinaciones, las ideas delirantes y
la desorganización del pensamiento disminuyen
los niveles de dopamina. Sin embargo, una defi-
ciencia de dopamína no está involucrada en los
llamados síntomas negativos de la esquizofrenia
(Fowles, 1992). Se continúan buscando nuevos
hallazgos sobre el cerebro, y los muchos que exis-
ten -algunos de los cuales son muy coherentes
entre sí- son prometedores. Pero quedan muchas
piezas del puzzle que no encajan bien, y sin duda
hay muchas otras que faltan.
Factores genéticos. Existe una gran cantidad
de pruebas que ponen en evidencia la vulnerabili-
dad genética a la esquizofrenia. Los padres de
niños con esquizofrenia presentan unos índices
más altos de esquizofrenia que los de la población
general, alrededor de un l O por ciento comparado
con un 1 por ciento (Volkmar, 1991). Los resulta-
dos preliminares de un estudio que está llevándo-
se a cabo también indican una alta tasa de apari-
ción de esquizofrenia en los familiares de los
niños que tienen este trastorno (Asamow, 1994).
Estos hallazgos son coherentes con la investiga-
ción realizada sobre la esquizofrenia adulta en
diversos países que indica que existe un mayor
riesgo de padecer esquizofrenia a medida que la
relación genética con una persona esquizofrénica
sea más estrecha. Los estudios de adopción tam-
bién apoyan la hipótesis de la transmisión genéti-
ca en la esquizofrenia adulta (Tíenari et al., 1990).
Los investigadores están estudiando los datos
genéticos a fin de determinar el modo de transmi-
sión genética. Los efectos producidos a través de
genes únicos pueden darse en un pequeño núme-
ro de casos (Gottesrnan, 1993), sí bien no se han
identificado genes específicos. Asimismo, se
piensa que la mayoría de los casos de esquizofre-
nia implican una herencia polígénica que interac-
túa a menudo con factores sociales o con otras
variables del entorno. De hecho, a pesar de que
los datos genéticos son impresionantes, no expli-
can la cuestión en su totalidad. Por ejemplo, los
gemelos adultos con esquizofrenia tienen tanta
probabilidad de tenerla los dos como de no tener-
la. Por lo tanto, la prueba consiste en explicar qué
influencias genéticas podrían estar actuando y en
qué momento. qué otros factores podrían estar
implicados, y de qué forma las diversas variables
podrían combinarse para causar la esquizofrenia.
Complicaciones durante el embarazo y el parto.
Las complicaciones durante el embarazo y el parto
están ligadas a algunos, si bien no a todos, los casos
de esquizofrenia en la niñez y en la vida adulta
(Cannon et al., 1993; Rieder. Broman y Rosenthal,
1977). Por ejemplo, en Dinamarca se asoció una
epidemia de gripe a la esquizofrenia, en especial
cuando la exposición al virus se produjo durante el
segundo trimestre del embarazo. Tales complicacio-
nes podrían actuar por sí solas o concebirse mejor
como factores precipitantes de la esquizofrenia en
personas vulnerables (Neutcherlein, 1986).En efec-
to, un estudio realizado por Cannon (1993) y sus
colaboradores indica que la etiología de la esquizo-
frenia puede ser muy compleja. Sus resultados pro-
vienen de una investigación prospectiva de alto
riesgo en Dinamarca en la que se realizó un segui-
miento de los hijos de padres esquizofrénicos
durante varios años. Sus hallazgos indicaron que las
complicaciones durante el embarazo y el parto, así
como el riesgo genético, actuaban de forma inde-
pendiente de cara a que se produjera esquizofrenia,
pero que además estas variables actuaban de forma
conjunta para causar el trastorno.
Factores sociales y psicológicos. La investi-
gación realizada sobre la etiología social y psico-
lógica de la esquizofrenia ha reconocido la exis-
tencia de sutiles desventajas crónicas debidas a la
educación, a la baja inteligencia y a la falta de
apoyo social, si bien se ha centrado en los aconte-
cimientos vitales y en las características de la
familia (Fowles, 1992).
Los acontecimientos vitales se conciben como
sucesos adversos o demandas de cambio que resul-
tan estresantes. Tales acontecimientos se incre-
mentan en las semanas prevías al inicio de los sín-
tomas esquizofrénicos (Fowles, 1992). Quizá en
algunos casos sean la única causa de los síntomas,
pero es más probable que se combinen con otros
factores y contribuyan de forma secundaria a la
etiología de la esquizofrenia (Gottesman, 1991).
La hipótesis de que la esquizofrenia en la niñez
estaba causada por factores familiares tales como
una forma irunadura de cuidar al niño por parte de
la madre y la pasividad por parte del padre, la inca-
pacidad del niño de separarse de la madre y las
reacciones ante una dinámica patológica de las rela-
ciones familiares se propuso muy pronto (Alanen,
1960; Goldfarb, 1970; Mahler, 1952).Se decía que
las interacciones de las familias en las que había un
adulto esquizofrénico eran anormales (p.ej., Bate-
son et al., 1956; Mishler y Walker, 1965). Sin
embargo, existían problemas con esta investigación
inicial: las replicaciones no tenían éxito; no se
encontraba de forma consistente interacciones anor-
males, y la alteración de la interacción podía deber-
se a la presencia de un miembro familiar trastorna-
do más que tratarse de un factor causal.
Hoy en día existe un interés renovado por la
familia, recalcando el modelo interactivo de desa-
rrollo. Una serie de estudios se ha ocupado de exa-
minar La comunicación anormal, definida como
una comunicación vaga, sin centrarse en nada y
distorsionada (Asamow, 1994). Entre sus hallaz-
gos se encuentra el hecho de que la comunicación
anormal se producía en mayor medida en familias
con un niño esquizofrénico (o con un trastorno
afín) que en las familias de niños con depresión o
trastornos afines (Asamow, Goldstein y Ben-Meir,
1988). Las familias en las que se producían mayo-
res niveles de comunicación anormal eran también
las que mostraban mayores deterioros y en Las que
peor funcionaba la atención. Los investigadores
propusieron que la vulnerabilidad a los déficit
atencionales junto con la exposición a una comu-
nicación anormal podrían ocasionar una disfun-
ción atencional y un deterioro psicosocial.
Un alto nivel de hostilidad, de crítica y de exce-
so de compromiso emocional también se ha aso-
ciado con La esquizofrenia. En un estudio los
padres de niños con esquizofrenia tenían una
mayor tendencia a mostrarse críticos hacia sus
hijos en comparación con los padres de un grupo
de control (Asamow, L 994). En otro estudio se
muestra que la hostilidad, la crítica y el exceso de
compromiso emocional están vinculados a un
diagnóstico posterior de esquizofrenia ( o de tras-
tornos afines) en adolescentes en situación de alto
riesgo (Valone, Goldstein y Norton, 1984). En un
estudio realizado sobre padres con un alto nivel
de expresión emocional y sobre sus hijos no
esquizofrénicos pero considerados en situación de
riesgo debido a sus problemas de conducta se
sugiere que tanto los padres como sus hijos tenían
propensión a una activación psicológica elevada.
La posible influencia del clima familiar puede
verse en el Estudio Finlandés de Adopción, en el
cual la mayoría de los niños adoptados que en
última instancia se volvieron esquizofrénicos
tenían madres biológicas esquizofrénicas. Sin
embargo, en todos los casos, estos niños adopta-
dos se habían criado en familias a Las que se con-
sideraba que tenían relaciones trastornadas. Ade-
más, los hijos de padres esquizofrénicos que
habían sido adoptados y disfrutaban de un entor-
no de crianza saludable mostraban unos índices
de esquizofrenia similares a los de la población
general (Goldstein, 1988).
Tomadas en su conjunto, las investigaciones
familiares indican que los niños vulnerables que
experimentan determinadas interacciones familia-
res están especialmente estresados (activados), y
que esta combinación de variables les coloca en
una situación de riesgo para desarrollar una esqui-
zofrenia o trastornos afines. No obstante, las inves-
tigaciones realizadas tienen sus puntos débiles, y
no son del todo coherentes. Por tanto, debemos ser
precavidos en cuanto al peso que les demos.
El modelo de diátesis-estrés. Tanto Los facto-
res biológicos como los ambientales están impli-
cados en la etiología de la esquizofrenia, y ningu-
no de estos grupos de factores explica bien el
trastorno. Esta es la razón por la que se ha reco-
nocido ampliamente el modelo de diátesis-estrés.
Este modelo multífactorial parte de la base de que
la esquizofrenia es el resultado de la vulnerabili-
dad del organismo, probablemente genética, al
interactuar con el estrés originado en el entorno
psicológico. Algunos estresores posibles son una
ligera situación de desventaja, los acontecimien-
tos vitales adversos y la dinámica familiar, y ade-
más, los efectos de estos estresores pueden acu-
mularse. El grado en el que están implicadas la
vulnerabilidad y la estimulación ambiental puede
variar y tener consecuencias diferentes. De hecho,
la esquizofrenia puede consistir en varios trastor-
nos afines, los cuales siguen trayectorias etiológi-
cas diferentes y a menudo complejas.
Evaluación
Es importante realizar una extensa evaluación del
niño o del adolescente del que se sospecha que tiene
esquizofrenia, debido a que las manifestacio- nes
conductuales pueden variar en gran medida de
persona a persona, y un tratamiento óptimo requie-
re que se lleve a cabo una evaluación óptima. A
continuación se indican unas categorías que sirven
de guía para realizar una evaluación comprensiva
(McCiellan y Werry, 1994; Volkmar, 1991):
1. Información histórica que incluya complicaciones
durante el embarazo, el desarrollo en los primeros
años de vida, una personalidad premórbida y un his-
torial médíco y familiar.
2. Evaluaciónpsicológicaque incluyael examen de la inte-
ligencia, la comunicacióny las habilidadesadaptativas.
3. Evaluación de los síntomas positivos y negativos de
la esquizofrenia y de otros síntomas asociados.
4. Evaluación médica incluyendo exploración neurológi-
ca, estudio electroencefalográfico y examen cerebral.
5. Consulta con el colegio y los servicios sociales según
sea necesario.
Se ha expresado una preocupación especial
sobre la evaluación de las manifestaciones psico-
lógicas de la esquizofrenia en la niñez. Las entre-
vistas semiestructuradas estandarizadas como la
Schedule for Affective Disorders and Schizophre-
nia for School-aged Children (Kiddie-SADS} son
de ayuda. pero se necesita hacer un mayor esfuer-
zo para adaptar y simplificar los instrumentos
normalizados al nivel de desarrollo del sujeto
(McKenna, Gordon y Rapoport, 1994). En efecto,
la evaluación saldría beneficiada de un mejor
conocimiento de la forma en que el cambio evo-
lutivo podría influir en el cuadro clínico. Por un
lado, se está haciendo mucho hincapié ahora en
los síntomas psicóticos a la hora de diagnosticar
esquizofrenia. pero, como hemos visto, éstos tien-
den a aparecer en los niños sólo después de la apa-
rición de los síntomas no psicóticos. Asimismo,
las alucinaciones y las ideas delirantes muestran
sus propios cambios evolutivos.
Además, a veces resulta difícil identificar las
verdaderas alucinaciones e ideas delirantes en los
niños pequeños (King y Noshpitz, 1991; McKen-
na, Gordon et al., 1994). Por ejemplo, las alucina-
ciones pueden ser muy breves, y las alucinaciones
transitorias no son necesariamente una señal de
esquizofrenia. Los niños pueden también infor-
mar de distorsiones perceptuales, e incluso las
imaginaciones vívidas de los niños pequeños no
resultan siempre fáciles de distinguir de las ver-
daderas alucinaciones. De igual modo, puede ser
especialmente difícil decidir si las ideas extrañas,
las obsesiones y las preocupaciones que comuni-
can los niños deberían considerarse ideas deliran-
tes que indican esquizofrenia.
La detección de la desorganización de] pensa-
miento puede resultar también problemática, en
especial cuando no se ha desarrollado bien el len-
guaje. De nuevo, debe tenerse en cuenta el nivel de
desarrollo. Por ejemplo, en los niños normales de
más de siete años no se encuentran las asociaciones
vagas, y el pensamiento ilógico disminuye. En su
estudio sobre la desorganización del pensamiento,
Caplan ( 1994) empleó una escala normalizada y
una técnica de entrevista que incitaba respuestas en
el niño a partir de la narración de una historia.
Entre sus hallazgos más interesantes está el que las
asociaciones vagas podrían ser un indicador parti-
cularmente potente de la esquizofrenia en la niñez.
La evaluación de los adolescentes, en especial
de los más mayores, parece ser menos problemáti-
ca que la de los niños. Los síntomas psicóticos son
más parecidos a los que se observan en la esquizo-
frenia de inicio adulto, y probablemente resulten
más útiles las escalas y procedimientos de evalua-
ción empleadas con adultos. Por supuesto, la eva-
luación requiere siempre un sensibilidad hacia el
desarrollo y funcionamiento individual. Asimismo,
los síntomas psicóticos en los adolescentes puede
que no indiquen un brote completo de esquizofre-
nia, por Jo que siempre se requiere realizar una eva-
Iuación comprensiva (p.ej.. Mundy et al., 1990).
Tratamiento
Al igual que sucede con otros aspectos de la
esquizofrenia en niños y adolescentes, se da una
escasez de investigación sistemática, y hasta cier-
to punto debemos generalizar a partir de lo que se
conoce del tratamiento de los adultos. El trata-
miento depende de la gravedad del caso, de la fase
en que se encuentre el mismo, de las posibílidades
de tratamiento, del apoyo familiar y de la comu-
nidad, y de la perspectiva del terapeuta. Algunas
personas gravemente trastornadas permanecen en
sus casas y asisten a colegios especiales; a otros se
los acomoda en hospitales y en otros estableci-
mientos de internamiento durante ciertos períodos
de tiempo. La mejor estrategia de tratamiento
consiste en emplear varios métodos y enfoques a fin
de aliviar los múltiples problemas que suelen
encontrarse. Actualmente se hace un gran hinca-
pié en facilitar y mantener al cliente en entornos
naturales, y por tanto en trabajar con las familias
y con agentes de la comunidad.
Tratamiento médico. Hubo un tiempo en que
se utilizó la terapia electroconvulsiva y se recla-
mó su eficacia para los niños y adolescentes con
esquizofrenia (Bender, 1947). Hoy en día no se
acepta generalmente. El tratamiento médico pre- establecer un yo separado, interpretar el mundo,
ferido es el de medicación antipsicótica que redu- distinguir la realidad de la fantasía, desarrollar un
ce los niveles de dopamina. En los adultos dicha sentido de dominio y encontrar unas defensas más
medicación puede aliviar las alucínaciones, las adaptativas (Cantor y Kestenbaum, 1986; Ekstein
ideas delirantes, la desorganización del pensa- et al., 1972). En los adolescentes se centra en las
miento y otros síntomas, pero no es tan eficaz con tareas evolutivas de ese momento de la vida,
los síntomas negativos. Se han realizado muy como por ejemplo, en la formación de la identidad
pocas investigaciones sistemáticas y controladas y en la maduración física. Con índependencia de
sobre la medicación en niños y adolescentes la edad, es esencial una relación intensa, cálida y
(Campbell y Spencer, 1988; McClellan y Werry, confiada, y se emplean las herramíentas psicoana-
1994 ). Se dice que los antisicóticos son menos líticas habituales de transferencia e interpretación.
eficaces en los niños que en los adultos, quizá Este enfoque cuenta con defensores, sí bien ha
debido a que el trastorno tenga un efecto más perdido fuerza durante los últimos años (King y
generalizado sobre las funciones que están toda- Noshpitz, J 99 J ).
vía desarrollándose en el niño. Sin embargo, algu-
nos datos indican una mejora modesta tanto en Tratamientos conductuales y familiares. El
niños como en adolescentes (McKenna, Gordon y tratamiento conductual, con independencia del
Rapoport, 1994 ). Estos fármacos tienen diversos lugar donde se lleve a cabo, se centra en las con-
efectos secundarios, tales como discinesia, rigidez ductas desadaptativas y extrañas que interfieren
en la postura e inquietud motora, y requieren una con el funcionamiento, a la vez que enseña con-
vigilancia especial. ductas adaptativas. Por tanto, puede que se ignore
La investigación reciente índica que la clozapi- el comportamiento psicótico, mientras que se mo-
na, un nuevo fármaco antipsicótico atípico, podría delan y refuerzan las habilidades de interacción
ser eficaz, y especialmente de ayuda cuando el social. Durante algún tiempo se ha utilizado el tra-
sujeto no responde bien a los antisicóticos norma- tamiento operante en los hospitales, en especial
les o sufre efectos secundarios (Asarnow, l 994; para fomentar el cuidado de uno mismo y otros
Biederman, 1991 ). Este fármaco es un antagonis- hábitos para desenvolverse en la vida cotidiana.
ta de la serotonina, y no tiene los efectos secun- El propósito que subyace a este enfoque no es de
darios de los antisicóticos convencionales. Puede curar la esquizofrenia, sino el de ayudar a mante-
aliviar además tanto los síntomas positivos como ner a los clientes como agentes activos de su
los negativos. Por otro lado, resulta caro y tiene propia vida y el de facilitar que abandonen los
sus propios efectos secundarios (crisis epilépticas, hospitales para acomodarse en entornos menos
deterioro del sistema inmunitario). La investiga- restrictivos. Este tipo de intervenciones suele
ción preliminar llevada a cabo indica éxito en su satisfacer estos objetivos con frecuencia.
uso con niños y adolescentes, y por tanto se con- Los enfoques familiares reconocen que una
sidera con cautela como una posible medícación dedicación y apoyo conveniente por parte de la
alternativa (Mozes et al., 1994). familia es esencial para los clientes, y que los pro-
pios miembros de la familia pueden beneficiarse
Psicoterapia tradicional. La terapia psicoa- del consejo y la formación. El enfoque de Falloon
nalítica se ha centrado en los niños considerando y sus colaboradores resulta particularmente inte-
que están dominados por los impulsos del ello, resante. Su propósito era reducir los niveles de
con una escasa función del yo, e incapaces de emoción expresada --de compromiso hostil exal-
separarse de sus madres. A menudo no suele esta- tado-- debido a que un alto nivel de la misma
blecer una distinción terminante entre el autismo correlaciona con altos índices de recaída (Falloon
y la esquizofrenia en la niñez. Así pues, por ejem- et al., 1985, citado en Davison y Neale, 1994). Se
plo, el enfoque de Bettelheim tendía a utilizarse aseguró a las familias la naturaleza biológica de la
para los dos trastornos (véase pág. 314). esquizofrenia y se afirmó la importancia del cum-
El papel del terapeuta, dependiendo en cierta plimiento del tratamiento farmacológico. Se les
medida de la edad del cliente, es ayudar al niño a proporcionó formación conductual y cognitiva en
sus hogares sobre la mejor forma de expresar sen-
timientos y para la resolución de problemas. La
comparación con un grupo de control que recibió
psicoterapia individual mostró que esta interven-
ción familiar fue beneficiosa.
Está claro que se necesita un enfoque com-
prensivo y un entorno de apoyo general para tra-
tar la esquizofrenia. El tratamiento farmacológi-
co, la intervención conductual, la terapia familiar,
la terapia individual y la enseñanza de habilidades
escolares o evolutivas son todos importantes. El
apoyo es crucial en todas las fases de la esquizo-
frenia, no sólo durante la fase aguda, si bien los
componentes del tratamiento pueden variar con
toda seguridad según la fase de que se trate. Tam-
bién resulta crucial que continúe avanzando la
investigación sobre el tratamiento de los más
jóvenes, en especial de los niños.
RESUMEN
Durante mucho tiempo se han reconocido varios
trastornos de la niñez parecidos a las psicosis
adultas, pero han sido difíciles de conceptualizar
y clasificar. La frecuencia de aparición relaciona-
da con la edad, así como otras características, abo-
gan por una distinción entre síndromes de inicio
precoz y síndromes de inicio tardío. Todos los sis-
temas principales de clasificación reconocen el
autismo y la esquizofrenia.
El autismo se considera como un trastorno
generalizado del desarrollo caracterizado princi-
palmente por un deterioro en la interacción social
y en la comunicación, y por una restricción en las
preocupaciones y la presencia de estereotipias.
También se encuentran déficit adicionales, como
por ejemplo en la percepción. Alrededor del 70
por ciento de los niños con autismo presenta retra-
so mental, con déficit en la abstracción, en el pro-
cesamiento de la información y en la teoría de la
mente. Tanto los problemas cognitivos como los
afectivos se consideran déficit centrales en el
autismo, si bien puede ser que existan varios défi-
cit principales.
Las teorías sobre la etiología del autismo que
se centran en los factores familíares, como la de
Bettelheim o la de Ferster, no han recibido apoyo
a partir de la investigación realizada. Existen
muchas pruebas sobre causas biológicas. Sin
embargo, no se ha identificado definitivamente
ningún proceso que sea causal, y es probable que
sean varios factores o su combinación los que den
lugar al autismo.
El autismo se produce con poca frecuencia, y
se encuentra más entre niños que entre niñas.
Comienza típicamente durante los primeros años
de vida, y presenta una trayectoria evolutiva
variada. Quizá de dos terceras partes a tres cuar-
tas partes de todos los casos tengan un mal resul-
tado final. El nivel de inteligencia y la capacidad
de lenguaje predicen el resultado del trastorno.
Los métodos de evaluación comprensiva son
útiles en el autismo, e incluyen una evaluación
médica, social, de comportamiento e intelectual.
Se considera que el tratamiento psicoterapéutico
tradicional no es eficaz. El tratamiento farmacoló-
gico da resultados confusos y se considera que es
mejor utilizarlo como un tratamiento adjunto a los
enfoques educativos y conductuales. El programa
TEACCH y el proyecto para jóvenes autistas han
obtenido algunos de los mejores resultados. Los
métodos operantes pueden facilitar el lenguaje y
otras habilidades, y reducir las conductas indese-
ables. El uso de tratamientos aversivos para las
conductas autolesivas ha hecho que surjan algu-
nas cuestiones éticas. El entrenamiento en comu-
nicación funcional es una alternativa a los méto-
dos aversivos.
La esquizofrenia en la niñez y en la adolescen-
cia se diagnostica con los mismos criterios que se
utilizan para los adultos. Sus marcas característi-
cas son las alucinaciones, las ideas delirantes y la
desorganización del pensamiento. A estas caracte-
rísticas se las denomina síntomas positivos. junto
con la conducta desorganizada y la catatonia. Los
síntomas negativos consisten en la ausencia de
conductas normales, como por ejemplo una míni-
ma respuesta emocional y de lenguaje. También
se han señalado otras anomalías en la conducta
motora, en la atención, en el lenguaje y en el com-
portamiento social.
La prevalencia de la esquizofrenia es extrema-
damente baja en los niños pequeños, aumenta un
poco durante la niñez, y de forma notable durante
la adolescencia, en donde desaparece la diferencia
a favor de los varones. El inicio puede ser repen-
tino o gradual; se presenta de forma insidiosa en
los niños, sin que se produzcan síntomas psicóti- cos previamente.Las alucinaciones y las ideas
delirantes sufren cambios evolutivos. La evolu- ción de la esquizofrenia varía, si bien el resultado
final suele ser desfavorable. Una buena adapta- ción premórbida, así como un inicio agudo, predi-
cen un resultado final más favorable.
La etiología biológica de la esquizofrenia se infiere a partir de díferentes métodos de inves-
tigación, si bien gran parte de las pruebas pro- vienen de estudios realizados con adultos es-
quizofrénicos. Los hallazgos sugieren que la vulnerabilidad biológica puede interactuar con factores
psicosociales para provocar la esquizo- frenia. El modelo de vulnerabilidad-estrés está
por tanto bastante aceptado. La esquizofrenia podría ser de hecho un conjunto de trastornos afi- nes que
se deben a una etiología multifactorial y compleja.
Al igual que en el autismo, lo ideal es realizar
una evaluación comprensiva. No siempre resulta fácil identificar los síntomas psicóticos en la
niñez; esto resulta más fácil en la adolescencia. El tratamiento médico de la esquizofrenia se basa en
fármacos antisícóticos, los cuales sirven de ayuda, pero se requiere investigar más su eficacia y sus
inconvenientes. La terapia psicoanalítica tradicio- nal tiene sus defensores, si bien ha perdido impor-
tancia a favor de los enfoques conductuales, fami- liares y educativos.