PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jalan Lapang Bola Benda Kecamatan Karangampel
Telp. (0234) 7136901 E-mail : pkmkarangampel@gmail.com 45283

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Nomor : / / PKM.KRM/I/2018

TENTANG

PENANGANAN INSIDEN
DI UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien maka perlu penanganan kejadian
tidak diinginkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC),
kejadian potensial cedera (KPC), kejadian nyaris cedera
(KNC), dan resiko pelayanan klinis;
b. bahwa untuk upaya meningkatkan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien (patient safety), perlu
dilakukan oleh dokter, perawat, bidan, analis
laboratorium, serta tenaga kesehatan lainnya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang
dimaksud pada point a dan b, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Karangampel Kecamatan
Karangampel tentang Penanganan Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Tidak Cedera, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2014, tentang Tenaga kesehatan;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
 3. Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013, pasal 42 tentang
Jaminan Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Kementerian Kesehatan No. 11/ 2017, tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL

TENTANG INSIDEN DI UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL

KESATU : Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Tidak

Cedera, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris
Cedera sesuai dengan SPO Penanganan Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris
Cedera;
KEDUA : Kewajiban untuk melaksanakan penanganan Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Tidak Cedera, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera merupakan tanggung
jawab Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Karangampel
PadaTanggal Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL,

SANUDIN
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
NOMOR : / / PKM.KRM/ /2018
TANGGAL :
TENTANG : INSIDEN DI UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL

1. Kepala Puskesmas membentuk Tim Keselamatan Pasien di Puskesmas

(TKPK)
2. Tim Keselamatan Pasien di Puskesmas (TKPK) menyusun asuhan pasien
lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien
3. Tim Keselamatan Pasien di Puskesmas (TKPK) mengembangkan
informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang insiden KTD, KTC,
KPC, dan KNC
4. Tim Keselamatan Pasien di Puskesmas (TKPK) mengidentifikasi kasus
KTD, KTC, KPC, dan KNC yang terjadi di lingkup puskesmas dan
jaringannya
5. Tim Keselamatan Pasien di Puskesmas (TKPK) mencatat dan menangani
KTD, KTC, KPC, dan KNC yang terjadi
6. Penanggung jawab pelayanan klinis membuat laporan tentang kejadian
KTD, KTC, KPC, dan KNC di setiap unit Kepada Tim Keselamatan Pasien
Puskesmas
7. Tim Keselamatan Pasien di Puskesmas (TKPK) membuat laporan tentang
kejadian KNC, KTC, KPC, dan KNC di setiap unit kepada Kepala
Puskesmas
8. Tim Keselamatan Pasien di Puskesmas (TKPK) menganalisis dan
membuat solusi pembelajaran (audit) terhadap insiden KTD, KTC, KPC,
dan KNC
9. Tim Keselamatan Pasien di Puskesmas (TKPK) membuat kesimpulan
dan melaporkan kepada Kepala Puskesmas mengenai kejadian KTD,
KTC, KPC, dan KNC 10
10. Tim Keselamatan Pasien di Puskesmas (TKPK) menyampaikan solusi
pembelajaran atas tiap kajian masalah atau kasus yang berfungsi untuk
evaluasi mutu pelayanan di Puskesmas

Ditetapkan di Karangampel
PadaTanggal Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL,

SANUDIN
LAMPIRAN (1) : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
NOMOR : / / PKM.KRM/ /2018
 TANGGAL :
TENTANG : POKJA PENYUSUNAN SPO MUTU
PELAYANAN KESEHATAN

NAMA PELAKSANA JABATAN POKJA PENYUSUNAN SPO MUTU

PELAYANAN KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL

JABATAN
NO NAMA KET
FUNGSIONAL POKJA PENYUSUNAN SPO
1 2 3 4 5

1. Perawat Ketua POKJA

2. Sekretaris

3. Koordinator SPO
Administrasi dan
Manajemen.
4. Koordinator SPO
YANKESFAR
5. Koordinator SPO KESGA

6. Koordinator SPO P2P

7. Koordinator SPO BPKL

8. Nikeu Kurniawaty, Koordinator SPO PONED

S.Tr.Keb
9. H. Abdus Somad Koordinator SPO UGD
Amd.Kep

Ditetapkan di Karangampel
PadaTanggal Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL,

SANUDIN

SISTEM MANAJEMEN
 STRUKTUR ORGANISASI POKJA
PENYUSUN SPO
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jl. Lapang Bola Benda Kec. karangampel Kab. Indramayu
PUSKESMAS
Telp. (0234) 484092 Kode Pos 45283
KARANGAMPEL
Hotline SMS : 081222112341 DINAS KESEHATAN
Email : puskesmas_karangampel@yahoo.com KAB. INDRAMAYU
No. Dokumen : No. Revisi : Tgl. Terbit : Januari Hal.: 1/2
2018
.
LAMPIRAN (2) : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
NOMOR : /SK/KA-PKM.KRM/ /2018
TANGGAL :
TENTANG : POKJA PENYUSUNAN SPO MUTU
PELAYANAN KESEHATAN

KEPALA PUSKESMAS
KARANGAMPEL
Drs. Haeria, SKM., MKM.
WAKIL MANAJEMEN MUTU
drg Dyah Ika Maria

POKJA PENYUSUNAN SPO

PELAYANAN

KETUA POKJA I KETUA POKJA II KETUA POKJA III

Wahyudin Syaiful Akhyar dr Hj Sumiyati

TIM MUTU 1 TIM MUTU 4 TIM MUTU 7

Wahyudin Yovan Pramudiyanti, SKM Ira Herawati Amd.Keb

TIM MUTU 2 TIM MUTU 5 TIM MUTU 8

Edi Kurnata Hj Arsami, SST Widodo, STKG SKM

TIM MUTU 3 TIM MUTU 6 TIM MUTU 9

drg Diah Ika Maria Erni, Amd.Kep Nikeu Kurniawaty, S.Tr.Keb

Ditetapkan di Karangampel
PadaTanggal Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL,

SANUDIN

TUGAS POKOK DAN FUNGSI

 WAKIL MANAJEMEN MUTU

UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL

Jl. Lapang Bola Benda Kec. Karangampel Kab. Indramayu
Telp. (0234) 484092 Kode Pos 45283
PUSKESMAS
Hotline SMS : 081222112341 Email : KARANGAMPEL
puskesmas_karangampel@yahoo.com DINAS KESEHATAN
KAB. INDRAMAYU
No. Dokumen : No. Revisi : Tgl. Terbit : Januari 2018 Hal.: 1/2

LAMPIRAN (3.a) : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

NOMOR : /SK/KA-PKM.KRM/ /2018
TANGGAL :
TENTANG : ORGANISASI MANAJEMEN MUTU
AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN

A. KEDUDUKAN
1. Ketua Manajemen Mutu berada di bawah pembinaan dan bertanggung
jawab kepada Pimpinan Manajemen Mutu (Kepala UPTD Puskesmas
Karangampel).
Membawahi Kelompok Kerja Mutu (POKJA Mutu) dilingkup UPTD Puskesmas
Karangampel.
B. TUGAS
Melaksanakan koordinasi atas seluruh kegiatan mutu pelayanan kesehatan di
UPTD Puskesmas Karangampel, dan dalam pelaksanaan tugas dibantu oleh
Pokja Mutu Pelayanan :
1. Pokja I : meliputi tugas terhadap mutu pelayanan administrasi dan
manajemen puskesmas;
2. Pokja II : meliputi tugas terhadap mutu pelayanan program puskesmas
(Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM);
3. Pokja III : meliputi tugas terhadap mutu pelayanan klinis puskesmas
(Upaya Kesehatan Perseorangan/UKP).

C. FUNGSI
Memastikan implementasi dan pemeliharaan sistem manajemen mutu yang
berkelanjutan dengan melakukan Self Assesment Mutu Akreditasi Puskesmas
secara berkala tiap 6 bulan terhadap seluruh jenis pelayanan kesehatan di
UPTD Puskesmas Karangampel.

D. URAIAN TUGAS
1. Menyusun rencana kerja pokja/tim mutu
2. Menyiapkan instrument mutu akreditasi puskesmas
3. Pelaksanaan self assesment
4. Analisis hasil self assesment
5. Pendokumentasian hasil self assesment
6. Menyimpan dokumen mutu pelayanan puskesmas
7. Merevisi terhadap dokumen mutu akreditasi puskesmas
8. Memberikan saran perbaikan kepada pelaksana mutu pelayanan dan
dituangkan dalam revisi dokumen
9. Memberikan respon dari saran atau pengaduan klien terhadap kepuasan
klien
10. Melaporkan pertanggungjawabannya kepada pimpinan manajemen mutu.

No. Dokumen : No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : Januari 2018 Hal.: 2/2
E. TANGGUNG JAWAB
Ketua Manajemen Mutu bertanggungjawab untuk mengkoordinir seluruh
kegiatan mutu di Puskesmas :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara serta berkesinambungan mutu pelayanan kesehatan di UPTD
Puskesmas Karangampel;
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Karangampel;
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/klien di UPTD Puskesmas Karangampel.
4. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam
hubungannya dengan Sistem Manajemen Mutu dan Standard.

F. WEWENANG
1. Mengawasi dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan Mutu Pelayanan
Kesehatan.
2. Mengajukan usulan kepada pimpinan manajemen mutu tentang Prosedur-
prosedur penyelenggaraan mutu pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas
Karangampel.

G. KUALIFIKASI
............

Ditetapkan di Karangampel
PadaTanggal Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL,

SANUDIN
 TUGAS POKOK DAN FUNGSI

POKJA DAN TIM MUTU

UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jl. Lapang Bola Benda Kec. Karangampel Kab. Indramayu
PUSKESMAS
Telp. (0234) 484092 Kode Pos 45283
KARNGAMPEL
Hotline SMS : 081222112341 Email : DINAS KESEHATAN
puskesmas_karangampel@yahoo.com KAB. INDRAMAYU
No. Dokumen : No. Revisi : Tgl. Terbit : Januari 2018 Hal.: 1/2

LAMPIRAN (3.b) : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

NOMOR : /SK/KA-PKM.KRM/ /2018
TANGGAL :
TENTANG : ORGANISASI MANAJEMEN MUTU
AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN

A. KEDUDUKAN
1. Kelompok Kerja (POKJA) berada di bawah pembinaan dan bertanggung
jawab kepada Wakil Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Karangampel.
Mengkoordinasikan Tim Mutu dilingkup UPTD Puskesmas Karangampel
B. TUGAS
Melaksanakan koordinasi kegiatan mutu pelayanan kesehatan di UPTD
Puskesmas KARANGAMPEL, dan dalam pelaksanaan tugas dibantu oleh Tim
Mutu Pelayanan :
1. Pokja I : meliputi tugas terhadap mutu pelayanan administrasi dan
manajemen puskesmas, dengan mengkoordinasikan Tim Mutu Pelayanan
yang terdiri dari :
a. Tim Mutu 1; Mutu Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PKP)
b. Tim Mutu 2; Mutu Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
c. Tim Mutu 3; Mutu Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

2. Pokja II : meliputi tugas terhadap mutu pelayanan program puskesmas

(Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM), dengan mengkoordinasikan Tim
Mutu Pelayanan yang terdiri dari :
a. Tim Mutu 4; Mutu Program Upaya Puskesmas Yang Berorientasi
Sasaran (PKBS)
b. Tim Mutu 5; Mutu Kepemimpinan Dan Manajemen Upaya Puskesmas
(KMPK)
c. Tim Mutu 6; Mutu Sasaran Kinerja MDG’s (SKM)

3. Pokja III : meliputi tugas terhadap mutu pelayanan klinis puskesmas

(Upaya Kesehatan Perseorangan/UKP).
a. Tim Mutu 7; Mutu Layanan Klinis Yang Berorientasi Pasien (LKBP)
b. Tim Mutu 8; Mutu Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
c. Tim Mutu 9; Mutu Peningkatan Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
C. FUNGSI
Memastikan implementasi dan pemeliharaan sistem manajemen mutu yang
berkelanjutan dengan melakukan Self Assesment Mutu Akreditasi Puskesmas
secara berkala tiap 6 bulan terhadap seluruh pelayanan kesehatan
sebagaimana tercantum dalam tugas Pokja tersebut diatas di UPTD
Puskesmas Karangampel.

No. Dokumen : No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : Januari 2018 Hal.: 2/2
D. URAIAN TUGAS
1. Menyusun rencana kerja
2. Menyiapkan instrument mutu akreditasi
3. Pelaksanaan self assesment yang dikoordinirnya
4. Analisis hasil self assesment
5. Pendokumentasian hasil self assesment
6. Menyimpan dokumen mutu pelayanan puskesmas
7. Merevisi terhadap dokumen mutu akreditasi puskesmas
8. Memberikan saran perbaikan kepada pelaksana mutu pelayanan dan
dituangkan dalam revisi dokumen
9. Memberikan respon dari saran atau pengaduan klien terhadap kepuasan
klien
10. Melaporkan pertanggung jawabannya kepada Wakil manajemen mutu.

E. TANGGUNG JAWAB
POKJA Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan mutu yang
dikoordinirnya :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara serta berkesinambungan mutu pelayanan kesehatan yang
dikoordinirnya di UPTD Puskesmas Karangampel;
2. Melaporkan kepada wakil manajemen kinerja dari sistem manajemen
mutu dan kinerja pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas
Karangampel;
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/klien terhadap mutu pelayanan yang dikoordinirnya di
UPTD Puskesmas Karangampel.
5. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam
hubungannya dengan Sistem Manajemen Mutu dan Standard yang
dikoordinirnya.

F. WEWENANG
1. Mengawasi dan mengkoordinasikan kegiatan Mutu Pelayanan Kesehatan
Tim Mutu yang dikoordinirnya.
2. Mengajukan usulan kepada Ketua Manajemen Mutu tentang Prosedur-
prosedur penyelenggaraan mutu pelayanan kesehatan terhadap mutu
yang dikoordinirnya di UPTD Puskesmas Karangampel.

G. KUALIFIKASI
............
Ditetapkan di Karangampel
PadaTanggal Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL,

SANUDIN