Diagnostico y Tratamiento de La Diabetes Mellitus 2 Guia Clinica PDF

Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes

Mellitus Tipo 2
Guía de Práctica Clínica
E11X. Diabetes mellitus no insulino dependiente
Agosto 2009

DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS

DR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA

DR. FRANCISCO JAVIER MÉNDEZ BUENO
COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. ALFONSO ALBERTO CERÓN HERNÁNDEZ
COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD

DR. JAVIER DÁVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIÓN EN SALUD

DR. LUIS VÁZQUEZ CAMACHO
COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

DR. FABIO SALAMANCA GÓMEZ
COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD

LIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA

DR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATE
ENC. COORDINACIÓN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICAY APOYO EN

CONTINGENCIAS
DR. VÍCTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. VÍCTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS

E11X. Diabetes mellitus no insulino dependiente

Guía de Práctica Clínica para el Escrutinio, Prevención,
Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en Unidades
del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Nombre Área de conocimiento Institución/Unidad Adscripción/ Cargo

/especialidad
Autores:
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Médico Familiar IMSS/Dirección de Prestaciones Médico Familiar adscrito a la
Médicas. Unidad de Atención División de Excelencia
Médica. Coordinación de UMAES. Clínica
División de Excelencia Clínica
Dra. Luisa Estela Gil Velázquez Médico Familiar IMSS/Dirección de Prestaciones Médico Familiar adscrito a la
Médicas. Unidad de Atención División de Medicina
Médica. Coordinación de Áreas Familiar
Médicas. División Medicina Familiar.
Dra. Maria Juana Sil Acosta Médico internista IMSS/Dirección de Prestaciones Médico No Familiar adscrito
Médicas. Unidad de Atención a la División de Hospitales
Médica. Coordinación de Áreas
Médicas. División Hospitales
Lic. Elia R. Domínguez Sánchez Nutricionista-Dietista IMSS/Dirección de Prestaciones Licenciada en nutrición

Médicas. Unidad de Atención adscrito a la División de
Médica. Coordinación de Áreas Medicina Familiar
Médicas. División de Medicina
Familiar
Dra. Sonia Patricia de Santillana Médico Familiar IMSS/Unidad de Medicina Familiar Médico Familiar adscrito a la
Hernández 41 Delegación Norte D:F Consulta de Medicina
Familiar
Dr. Juan Ismael Parrilla Ortiz Médico Familiar IMSS/Unidad de Medicina Familiar Médico Familiar adscrito a la
21 Delegación Sur D:F Consulta de Medicina
Familiar
Validación Interna:
Dr. Médico
Dr. Médico
Validación Externa:
Dr. Medico
Academia Mexicana de

Índice
2. Preguntas a responder por esta Guía ......................................................................................................... 9
3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 11
3.1 Justificación ................................................................................................................................................. 11
3.3 Definición ............................................................................................................................................... 13
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................ 14
4.1 Prevención Primaria .................................................................................................................................... 15
4.1.1 Promoción de la Salud ..................................................................................................... 15
4.1.1.1 Estilos de vida ............................................................................................................... 15
4.2 Prevención Secundaria (Algoritmo 1) ......................................................................................................... 17
4.2.1 Detección ................................................................................................................................................. 17
4.2.1.1 Pruebas de detección específica .................................................................................. 17
4.3 Diagnóstico ................................................................................................................................................. 23
4.3.1 Diagnóstico Clínico (Anexo 1) .......................................................................................... 23
4.4 Tratamiento ................................................................................................................................................. 25
4.4.1 Tratamiento No Farmacológico ....................................................................................... 25
4.4.1.2. Tratamiento médico nutricional (Anexo 2 ‐ 3)..................................................................................... 28
4.4.1.3 Actividad física en pacientes con diabetes mellitus (Anexo 4‐11) ........................................................ 33
4.4.1.4 Educación y el apoyo para el autocuidado del paciente diabético (anexo 12‐14) ............................... 36
4.4.2 Tratamiento Farmacológico (Algoritmo 2) .............................................................................................. 39
4.2.1 Hipoglucemiantes orales (Anexo 14‐16) ......................................................................... 39
4.4.2.2 Tratamiento con insulina (Algoritmo 3, Anexo 17‐20) ......................................................................... 47
4.4.2.3 Antiplaquetarios en pacientes con diabetes mellitus .................................................. 52
4.5 Comorbilidad ............................................................................................................................................... 53
4.5.1 Hipertensión arterial en el paciente diabético (Algoritmo 4, Anexo 23‐25) ................... 53

4.5.1.1 Detección ...................................................................................................................... 53
4.5.1.2 Metas de tratamiento .................................................................................................. 54
4.5.1.3 Recomendaciones en el estilo de vida para el paciente diabético con hipertensión. . 55
4.5.1.4 Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial en el paciente diabético ........ 56
4.5.2 Dislipidemias en el paciente diabético (Algoritmo 5) .............................................................................. 58
4.5.2.1 Detección. ..................................................................................................................... 58
4.5.2.2 Metas de tratamiento del paciente con diabetes y dislipidemia ................................. 58
4.5.2.3 Recomendaciones para el manejo de la dislipidemia en los pacientes con Diabetes
Mellitus (Anexo 26) .................................................................................................................. 59
4.6. Enfermedades Estomatológicas en el paciente diabético (Algoritmo 6) ................................................... 61
4.6.1.1 Detección. ..................................................................................................................... 61
4.7 Complicaciones crónicas ............................................................................................................................. 62
4.7.1 Retinopatía diabética (Algoritmo 7‐8) ............................................................................ 62
4.7.1.1 Factores de riesgo ........................................................................................................ 62
4.7.2 Neuropatía (Algoritmo 9‐10, Anexos 29‐31) ............................................................................................ 68
4.7.2.1 Neuropatía diabética periférica y autonómica ............................................................. 68
4.7. 2 .1.1 Recomendaciones para la detección de la neuropatía periférica ........................... 69
4.7.3 Ulcera de pie diabético (Anexo 32) ................................................................................. 72
4.7.4 Disfunción eréctil ............................................................................................................. 74
4.7.5 Enfermedad arterial periférica en el paciente con DM ................................................... 75
4.7.3 Nefropatía (Algoritmo 11,12,13, anexos 33‐36) ...................................................................................... 78
4.8.1. Recomendaciones para el diagnóstico y manejo inicial del estado hiperosmolar
hiperglucémico (Anexo 37) ....................................................................................................... 83
4.9.1 Cuidado Prenatal ............................................................................................................. 86
4.9.3 Vigilancia después del embarazo .................................................................................... 89
4.10 Criterios de Referencia ............................................................................................................................. 90
4.10.1 Criterios Técnico Médicos de Referencia ...................................................................... 90

4.10.1.1 Referencia al segundo nivel de atención .................................................................... 90
4.10.1.2 Referencia al tercer nivel de atención ........................................................................ 90
4.11 Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad cuando proceda ............................................. 94
Anexos: ....................................................................................................................................................... 120

1. Clasificación
PROFESIONALES Médico familiar, médico internista, medico endocrinólogo, enfermera general, trabajador social, estomatología,
DE LA SALUD nutricionista, dietista.
CLASIFICACIÓN DE
E11X DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE
LA ENFERMEDAD
Educación para la salud

CATEGORÍA DE
Detección
GPC Primer nivel de Atención
Diagnóstico
Tratamiento
Vigilancia y seguimiento
Médico Familiar
USUARIOS Estomatólogo
POTENCIALES Enfermera general
Nutricionista dietista
Trabajadora social
Médico residente
Instituto Mexicano del Seguro Social
Unidad de atención medica
TIPO DE
Coordinación de áreas medica, división de medicina familiar y división de hospitales
ORGANIZACIÓN
Coordinación de UMAES división de excelencia clínica
DESARROLLADORA
Delegación DF Sur UMF 21
Delectación DF Norte UMF 41
POBLACIÓN
BLANCO Mujeres y hombres mayores de 16 años con factores de riesgo para diabetes Mellitus y con diabetes Mellitus tipo 2
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro Social
PATROCINADOR
Programa educativo
Glucosa capilar
Glucosa plasmática
Curva de tolerancia a glucosa
Tira reactiva para micro albuminuria
Examen general de orina
Micro y macro albuminuria
INTERVENCIONES Y Perfil de lípidos
ACTIVIDADES Creatinina sérica
CONSIDERADAS Revisión de fondo de ojo
Hemoglobina glucosilada.
Prueba de diapasón y monofilamento
Evaluación vascular de pie
Evaluación neurológica de pie
Evaluación mecánica del pie.
Tratamiento no farmacológico y farmacológico.
Criterios técnico médicos para la referencia y contrarreferencia
Detección oportuna de los pacientes
Retardar la presencia de dm
Control metabólico adecuado
IMPACTO
Detección temprana de complicaciones
ESPERADO EN
Disminuir el número de hospitalizaciones
SALUD
Evitar las complicaciones agudas crónicas
Disminuir el número de incapacidades por complicaciones
Disminuir la discapacidad secundaria a complicaciones de la diabete

Definir el enfoque de la GPC

Elaboración de preguntas clínicas
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de búsqueda
Revisión sistemática de la literatura
Búsquedas de bases de datos electrónicas
Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores
Búsqueda manual de la literatura
Número de Fuentes documentales revisadas: 45
Guías seleccionadas: 26 del período 2000-2008 ó actualizaciones realizadas en este período
Revisiones sistemáticas: 7
Ensayos controlados aleatorizados: 2
METODOLOGÍA
Estudios de cohorte, casos y controles: 10
Validación del protocolo de búsqueda por la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades
Médicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopción de guías de práctica clínica Internacionales:
Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en
evidencia
Construcción de la guía para su validación
Responder a preguntas clínicas por adopción de guías
Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y
recomendaciones
Emisión de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validación del protocolo de búsqueda
Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos
MÉTODO DE
Validación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica
VALIDACIÓN
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica
Revisión externa : Academia
CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la
INTERES información, objetivos y propósitos de la presente Guía de Práctica Clínica
REGISTRO Y
REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIÓN a partir del registro 2 a 3 años
ACTUALIZACIÓN
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta
Guía, puede dirigir su correspondencia a la División de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango
No. 289 Piso 2ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95.

2. Preguntas a responder por esta Guía

¿Cuál es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida?
¿Cuáles son las estrategias de promoción de la salud para lograr cambios en el

estilo de vida?
¿Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo2?
¿Cuál es la prueba de escrutinio para la detección de la diabetes mellitus tipo2?
¿Quiénes son candidatos a pruebas de escrutinio de diabetes?
¿Cuál es la frecuencia con la que se debe de realizar pruebas de escrutinio de

diabetes?
¿Cuál es la utilidad clínica de la prueba de escrutinio para la detección de

diabetes?
¿Cuál es el cuadro clínico de sospecha para establecer el diagnóstico de diabetes

mellitus?
¿Cuales son las pruebas de laboratorio para el diagnostico de diabetes mellitus?
¿Cuáles son las metas terapéuticas para el control del paciente diabético?
¿En qué consiste el tratamiento no farmacológico de diabetes mellitus?
¿Cuáles son las recomendaciones del plan de alimentación?
¿Cuáles son las estrategias de educación para el auto cuidado del paciente con
diabetes mellitus?
¿En qué consiste el tratamiento farmacológico de diabetes mellitus?
¿Cuáles son los agentes orales disponibles actualmente para el tratamiento de

diabetes y cómo usarlos?
¿Cuáles son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones?
¿En qué casos aplicar prevención primaria o secundaria cardiovascular con

antitrombóticos?
¿Cuales es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus?

¿Cuáles son los antipertensivos recomendados en el paciente con diabetes e

hipertensión arterial?
¿Cuáles son los hipolipemiantes recomendados en el paciente con diabetes y

dislipidemias?
¿Cuáles la utilidad del ajuste terapéutico dinámico en el retardo de las

complicaciones en el paciente con diabetes mellitus?
¿Cómo prevenir, identificar la retinopatía diabética?
¿Cómo prevenir, identificar y tratar la neuropatía y el pié diabético?
¿Cómo prevenir, identificar y tratar la nefropatía diabética?
¿Cómo prevenir, identificar y tratar, la enfermedad bucodental en el paciente

diabético?
¿Cómo prevenir, identificar y manejo inicial de las complicaciones agudas de la

diabetes – estado hiperosmolar, cetoacidosis e hipoglucemia?
¿Cómo prevenir, identificar la diabetes gestacional?
¿Cuáles son los criterios de referencia al segundo nivel de atención?
¿Cuáles son los tiempos probables de incapacidad?

3. Aspectos Generales

3.1 Justificación

La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por
concentraciones elevadas de glucosa en sangre. Los factores de riesgo (FR) más
importantes son el sobrepeso y obesidad, que se asocian con inactividad física y
alimentación inadecuada (Hu FB et al, 2001)i.
Es considera un problema de salud pública a nivel mundial debido a su creciente

incremento en la prevalencia, se estima que para el año 2025 habrá 300 millones de
diabéticos (Gale DAM et al, 2003)ii.
En México, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) informó una

prevalencia de 9.5%, 20% mayor que 5 años antes (Rojas R et al, 2006)iii. En un período
de 5 años, la incidencia de diabetes creció 35%(SS, 2006)iv. La diabetes mellitus es la
primera causa de muerte tanto en el ámbito nacional como en el IMSS y se estima que la
tasa de mortalidad crece 3% cada año (Gutiérrez T et al, 2006)v, que consume entre 4.7%
y 6.5% del presupuesto para la atención de la salud (Arredondo A et al, 2004)vi.
Es un padecimiento con múltiples factores de riesgo, evolución crónica y compleja y que,

consecuentemente, requiere un enfoque estructurado, integral, multidisciplinario,
enfocado en el paciente y secuencial; para su prevención, control, limitación del daño y
rehabilitación (Renders C et al, 2001)vii.
En el IMSS durante el año 2003 la diabetes Mellitus fue la segunda causa de consulta en
medicina familiar, la primera en la de especialidades, y también la primera de egresos
hospitalarios (Membreño M, 2005).
La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS por que:
• Es la primera causa de muerte en el país y en el IMSS. ( Fernández CS et al,

2003)viii
• Sus complicaciones se sitúan entre los cinco motivos de hospitalización de mayor

mortalidad y costo (Membreño M JP.2005)ix

• Es la principal causa de ceguera, amputación no traumática de miembros

inferiores y falla renal en todo el mundo
• Es la primera causa de pensión por invalidez (14.7% del total) con una relación
hombre mujer de 6 a 1x.
• Contribuye importantemente a la mortalidad de causa cardiovascular, segunda

causa de muerte en México.
Justificación
Una guía de práctica clínica tomando en cuenta la medicina basada en evidencia facilita el
proceso de organización de la atención, escrutinio, diagnóstico, prevención, tratamiento,
detección y manejo de las complicaciones de la diabetes; a la vez que permita el
desempeño eficiente de la actividad profesional.
3.2 Objetivo de esta Guía

Esta guía pone a disposición de los profesionales de la salud en el primer nivel de
atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención
de:
¾ Establecer criterios estandarizados para el escrutinio, diagnóstico, prevención,

tratamiento de la enfermedad y la detección oportuna y manejo de las
complicaciones.
¾ Estandarizar los procesos de organización de la atención del paciente diabético.

3.3 Definición
Diabetes Mellitus: Es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan

por concentraciones elevadas de glucosa en sangre, debido a la deficiencia en la
producción o acción de la insulina.
Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la

glucosa, ya sea de manera aislada o combinados.
Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de una concentración de

glucosa en ayunas, por arriba del valor normal (≥ 100mg/dl); pero, por debajo del
valor necesario para diagnosticar la diabetes (<126 mg/dl).
Intolerancia a la glucosa: Se refiere al hallazgo de concentración elevada de

glucosa plasmática, 2 horas después de tomar 75 g de glucosa en agua, por arriba
del valor normal (≥ 140 mg/dl); pero por debajo del valor necesario para
xi
diagnosticar diabetes (<200 mg/dl).

4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones señaladas en esta guía, son producto del análisis de las guías de
práctica clínica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisión sistemática
de la literatura.
La presentación de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías

seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios
relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.
Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la

fuerza de las recomendaciones, las cuales se describen en el Anexo 2 de la Guía de
Práctica Clínica.
Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía
E Evidencia
Recomendación

4.1 Prevención Primaria

4.1.1 Promoción de la Salud
4.1.1.1 Estilos de vida
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
Las intervenciones estructuradas de

1++
E fomento de la actividad física y dieta
disminuyen el riesgo de desarrollar
Guía de práctica clínica sobre diabetes
tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
diabetes [RR 0,51 (IC 95%: 0,44-0,60);
del gobierno de España 2008.xii
NNT 6,4] en los pacientes con
prediabetes.
Una pérdida de aproximadamente del 1A

E 5% de peso corporal puede reducir el Canadian Diabetes Association 2008
riesgo de progresión a diabetes hasta Clinical practice guidelines for the
un 60%. prevention,xiii
En ensayos clínicos se ha observado

una reducción relativa del 58% en la
E progresión de Diabetes Mellitus en los
sujetos en los que se incorporo una 1
estrategia de cambio en el estilo de AACE Diabetes Mellitus Guidelines,
vida, comparada con el 31% en el 2007xiv
grupo que además de la estrategia, se
incorporo la metformina.
Una intervención intensiva sobre el

E estilo de vida dieta hipocalórica, baja
en grasa, ejercicio físico (al menos dos
1++
horas y media por semana) y un tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
programa de sesiones educativas es del gobierno de España 2008.
más efectivo que metformina en la
prevención de diabetes.

Los estudios epidemiológicos han

E mostrado que los pacientes con
intolerancia a la glucosa tienen un
3
AACE Diabetes Mellitus Guidelines,
riesgo mayor para enfermedades 2007
cardiovasculares.
Las intervenciones con antidiabéticos 1++

E (metformina y acarbosa) disminuyen el Guía de práctica clínica sobre diabetes
riesgo de desarrollar diabetes [RR 0,70
(IC 95%: 0,62-0,79); NNT 11 (8 a 15)]. del gobierno de España 2008.
Estilos de vida: La falta del ejercicio,

E una dieta inadecuada está asociada
2
significativamente al incremento en el
2007
riesgo para padecer diabetes.
El paciente con prediabetes, debe
R integrarse a un programa de
prevención primaria de “cambio de
estilo de vida”, el cual debe contener: A
• Técnicas de modificación de ACCE 2007
conducta A
• Técnicas de mantenimiento del Guía de práctica clínica sobre diabetes
cambio tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
• Apoyo emocional del gobierno de España 2008.
• Terapia Médica Nutricional.
• Actividad física, hasta no menos de A
30 minutos de actividad física de Canadian Diabetes Association 2008
intensidad moderada, al menos 5 Clinical practice guidelines for the
días a la semana. prevention.
• Y lograr una reducción moderada
de peso (5% a 10% de su peso
actual).

Podrán ser candidatos al manejo con

metformina, 500 mg, 2 veces al día,
R cualquiera de los siguientes pacientes
con prediabetes:
• Edad menor de 40 años

• Participación activa en el programa A
de prevención con apego a las Guía de práctica clínica sobre diabetes
recomendaciones establecidas y tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
sin cambios en la concentración de del gobierno de España 2008.
glucosa, durante 1 año.
Una proporción de pacientes no tolera

la metformina y en estos casos podrá
optarse por acarbosa en dosis
progresivas, hasta alcanzar 100 mg, 3
veces al día.
En todo paciente en quien se
identifique prediabetes, deberán
investigarse, además:
R • Hipertensión arterial C
• Dislipidemias AACE Diabetes Mellitus Guidelines,
• Tabaquismo 2007
Deberá recibir el tratamiento no
farmacológico apropiado para cada
una de estas condiciones.
4.2 Prevención Secundaria (Algoritmo 1)

4.2.1 Detección
4.2.1.1 Pruebas de detección específica
Los factores de riesgo más

II b
E importantes y consistentes para el
desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 ADA 2008xvi
han sido: prediabetes, edad y
sobrepeso/obesidadxv.

Los sujetos con intolerancia a la

glucosa o glucosa alterada en ayunas
E tienen un riesgo de diabetes tipo 2 del II b
25% al 30% en 5 años y si el paciente ADA 2008
tiene ambas anormalidades, tiene casi
50% de riesgo en 5 añosxvii,xviii
La prevalencia de la diabetes aumenta

con la edad.
E
Es inferior del 10% en menores de 60 3
años y en los mayores de 60 años de Guía de práctica clínica sobre diabetes
edad alcanza 25%. tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
del gobierno de España 2008.
La prevalencia es mayor en los
hombres entre 30 y 69 años y en las
mujeres mayores de 70 años.
2+
Estudios de cohorte han mostrado que
E el RR para presentar diabetes se
incrementa conforme se eleva el IMC.
La obesidad abdominal (índice cintura-

cadera >0,95) aumentó el riesgo de
E diabetes [RR: 42,2 (IC 95% 22-80,6)]
en una cohorte de varones. 2+
Otro estudio de cohorte realizado en tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
población general alemana, muestra del gobierno de España 2008.
que el mayor riesgo de DM fue en
hombres con un alto IMC combinado
con un alto índice cintura-cadera.

La mayoría del riesgo genético para el

desarrollo de la DM 2 se basa en una
E compleja interacción entre diversos
factores poligénicos y ambientales.
Un estudio de cohorte de 20 años de

duración concluye que hay un mayor
riesgo de DM en descendientes de
diabéticos; el riesgo es parecido si es
diabética la madre o diabético el padre
2+
[Riesgo relativo (RR) 3,5 (IC 95%: 2,3-
5,2]) y mucho mayor cuando lo son
ambos progenitores [(RR 6,1(IC 95%:
2,9-13,0)].
Otro estudio de cohorte, identifica que

si un gemelo homocigótico padece
diabetes, su hermano desarrollará
diabetes en el 90% de los casos.
Varios estudios han implicado la

variante del gen 2 TCF7L2 en el riesgo
de presentar DM 2.
La incidencia de desarrollar DM 2 en
mujeres con antecedentes de diabetes
E gestacional es mayor durante los
Ia
E:[Shekelle]
primeros cinco años posteriores al
Kim C, et al 2002xix
parto, y el riesgo disminuye a partir de
los 10 años.
Otros factores de riesgo que se han
relacionado con prediabetes y diabetes
E son; antecedentes de enfermedad 1
cardiovascular, dislipidemia, AACE Diabetes Mellitus Guidelines,
esquizofrenia, enfermedad de ovario 2007
poliquístico y mujeres que han tenido
productos con peso mayor a 4 Kg

Los antidiabéticos aumentan

1++
E significativamente el riesgo de efectos
secundarios (gastrointestinales, Guía de práctica clínica sobre diabetes
hipoglucemias) en pacientes con tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
prediabetes del gobierno de España 2008.
Las pruebas bioquímicas de detección

incluyen la medición de:
E
a) Glucosa capilar con tiras
reactivas, con una sensibilidad y
especificidad del 50 60% 4
respectivamente E:[Shekelle]
b) Glucosa plasmática en ayunas Zurro M 2003xx
con sensibilidad de 56-59%
especificidad 96-98%
Prueba de tolerancia a la glucosa.
Sensibilidad y especificidad del 100%.
Identificación y considerar los factores
R de riesgo en pacientes >de 16 años:

• Edad
• Alteraciones en la glucosa capilar
• IMC > 25
• Índice de cintura/cadera >0.95
• Antecedentes familiares de
diabetes
IIB
• Antecedentes de diabetes
gestacional
2007
• Antecedentes de enfermedad
cardiovascular
• Dislipidemias
• Esquizofrenia
• Enfermedad de ovario poliquístico
• Mujeres que han tenido productos
con peso mayor a 4 Kg.
• Estilo de vida sedentario

R A partir de los 45 años de edad, se

A
AACE Diabetes Mellitus Guidelines
hará detección sistemática de diabetes 2007
Mellitus.
Entre los 16 y 44 años de edad, sólo

R se someterán a detección, quienes
A
tengan factores de riesgo. 2007
R La detección se hará inicialmente con

A
la medición de glucosa capilar con
2007
tiras reactivas.
Paciente que tiene al menos 8 horas

R de ayuno, se considerará resultado
A
anormal si la concentración de glucosa
2007
capilar es ≥ 100 mg/dL y ≥ 130 mg/dL.
si el paciente no está en ayunas.
En pacientes con resultados con

R glicemias capilares >100mg/dl en
A
ayuno y ≥ 130 mg/dL si el paciente no
2007
está en ayunas se debe solicitar una
glucosa plasmática en ayuno
Pacientes en quienes se encuentra
R una glucosa plasmática ≥ 100 y menor
de 126 se debe considerar como
A
glucosa plasmática anormal en ayuno. 2007
R Quienes obtengan resultado normal,

A
deben reexaminarse cada 3 años. 2007

Resultado de glucosa plasmática ≥126

mg/dl se recomienda verificar con la
R medición de glucosa plasmática en
ayunas.
En pacientes con valores entre 100
A
mg/dl y 125 mg/dl deberán verificarse
con una prueba de tolerancia a la
2007
glucosa, con la administración de 75g
de glucosa en agua por vía bucal y
mediciones de glucosa plasmática
basal 2 horas después del reto.
Si el resultado de la curva de
R tolerancia a la glucosa a las 2 hrs es ≥

200mg/dl considere el diagnóstico de
A
diabetes mellitus 2007
R Si la basal es >100mg/dl y la glucosa a

las 2 hrs es menor a 140 mg/dl se dice
A
que hay una glucosa normal en ayuno. 2007
R Si la concentración de glucosa a la 2
hrs. está entre 140 a 199 mg/dl se
A
considera intolerancia a la glucosa. 2007
Se recomienda el cribado anual de la

R diabetes mediante la glucemia en 1+
ayunas en la población de riesgo, Guía de práctica clínica sobre diabetes
definida por hipertensión, tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
hiperlipidemia, diabetes gestacional o del gobierno de España 2008
patología obstètrica (macrosomia,
abortos de repetición, malformaciones)

4.3 Diagnóstico
4.3.1 Diagnóstico Clínico (Anexo 1)
El diagnóstico clínico se realiza en

E presencia de síntomas
hiperglucemia como son:
de
• Poliuria
• Polidipsia
A
• Polifagia
• Pérdida de peso ADA 2009xxi
• Visión borrosa
Los pacientes con hiperglucemia con
cifras de glucosa < 180mg/dl suelen
estar asintomáticos.
Los síntomas de la diabetes en los

E adultos mayores son inespecíficos y
de aparición tardía, entre los cuales se
han documentado:
• Fatiga 3
• Letargia
• Somnolencia Guidelines for improvitng the care of the
• Pérdida de peso older person with diabetes mellitus
• Incontinencia urinaria JAGS 2003xxii
• Perdidas del plano de
sustentación
• Manifestaciones genitourinarias
y Alteraciones del estado
conciencia
El diagnóstico de diabetes, se debe
A
E establecer cuando ocurra cualquiera
de las siguientes condiciones:
ADA 2009
• Glucosa plasmática en ayunas
≥ 126 mg/dl. 1
• En una prueba de tolerancia a
la glucosa, el valor a las 2 horas AACE Diabetes Mellitus Guidelines
es ≥ 200 mg/dl. 2007
• En presencia de síntomas de

hiperglucemia o cuando la
medición no se hizo en ayunas
bastará la concentración de
glucosa ≥ 200 mg/dl para hacer
el diagnóstico
A
Para confirmar el diagnóstico, será ADA 2009

E necesario que el resultado de la
1
prueba se confirme con una medición
en un día distinto. AACE Diabetes Mellitus Guidelines
2007
R ADA 2009
Se debe confirmar el resultado de la
prueba con una medición en un día A
distinto.
2007
Una vez diagnosticada la diabetes,
R habrá de clasificarse en los siguientes

grupos (Anexo 1)
A
ADA 2009
• Diabetes tipo 1 A
• Diabetes tipo 2
• Diabetes Gestacional AACE Diabetes Mellitus Guidelines
2007
Diabetes por causas específicas

4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento No Farmacológico
La atención integral donde se involucra Ia

E el sistema de salud, el personal
médico y paramédico, el paciente y su
E:[Shekelle]
Davies MJ et al 2009xxiii
red de apoyo, se ha relacionado con la
mejoría del nivel de la hemoglobina 1b
glucosilada (HbA1c), perdida de peso, E:[Shekelle]
y disminución del habito tabáquico Kattah W, et al. 2007xxiv
La educación en diabetes mejora el 1+
E control glucémico y puede tener un
impacto benéfico sobre otras variables Guía de práctica clínica sobre diabetes
de resultados (pérdida de peso, tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
calidad de vida, etc.) del gobierno de España 2008
Las intervenciones que consideran un 1+

E papel activo de los pacientes para
tomar decisiones informadas mejoran Guía de práctica clínica sobre diabetes
el auto cuidado y el control glucémico tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
(HbA1c). del gobierno de España 2008
El entrenamiento grupal sobre

E estrategias de auto cuidado en
personas con DM 2 es muy eficaz para
mejorar el control glucémico, el 1+
conocimiento sobre la diabetes y las
habilidades de auto cuidado, lo que
tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
reduce la presión arterial, el peso
del gobierno de España 2008
corporal y el perfil lipídico; así como la
necesidad de medicación para la
diabetes a mediano y a largo plazo .
En programas educativos se ha
E reportado una disminución en la
1+/1++
HbA1c (0,81%) y disminución de Chodosh J, et al 2005xxv

presión arterial de 5 mm/Hg.

2+
En el paciente insulinizado, se
E recomienda el uso del autoanálisis y Guía de práctica clínica sobre diabetes
autoajuste de insulina con un mejor tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
control glucémico. del gobierno de España 2008
En pacientes no insulinizados, los

1+
E resultados son inconsistentes. El Auto
cuidado ha mostrado una eficacia Guía de práctica clínica sobre diabetes
modesta en la mejora del control tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
glucémico, con una disminución del del gobierno de España 2008
0.39% de la hemoglobina glucosilada.
En pacientes con DM 2 con control

1++ 1+
E glucémico aceptable, no se observaron
diferencias significativas en la HbA1c,
al someterlos a cambios de estilos de
vida, dieta y ejercicio, y adherencia a
la medicación.
2+
E Los pacientes con malos niveles
basales de HbA1c podrían beneficiar
más del auto monitoreo.
La educación es esencial en el manejo 2+

E del paciente diabético ya que mejora
los niveles de hemoglobina glucosilada Guía de práctica clínica sobre diabetes
y glucosa en ayuno y disminuye los tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
requerimientos de fármacos. del gobierno de España 2008
Promover la participación activa del

A
R paciente en estrategias colaborativas
que producen los mejores resultados
de control glucémico. Buscar que el
2007
proceso educativo sea progresivo y
continuo.

Promover el formato grupal para

A
R propiciar el aprendizaje colaborativo, el
desarrollo de estrategias de auto AACE Diabetes Mellitus Guidelines
control y de negociación de apoyo 2007
psicosocial y bienestar emocional, esto
se ha asociado significativamente con A
resultados benéficos del control de
glucosa en ayunas, hemoglobina Guía de práctica clínica sobre diabetes
glucosilada, presión arterial, peso tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
corporal y disminución del abuso de del gobierno de España 2008
fármacos.
Combinar la cita típica para el control
R del paciente con diabetes, con una

sesión de interacción grupal, el mismo
día y con la misma frecuencia, la
consulta médica, la enseñanza y el
apoyo psicosocial, como un proceso
continuo y sistemático.
La atención médica grupal mejora

procesos relacionados con el control y
detección temprana de B
complicaciones, en el paciente los
ADA 2001 Diabetes Carexxvi
resultados son:
• Disminución del nivel de HbA1c

• Incrementar el conocimiento sobre
la enfermedad
• Incorpora estilos de vida
saludables
• Mejora la percepción de calidad de
vida, de autocontrol y de
satisfacción con el servicio
otorgado.
R Promover un trabajo de equipo A

multidisciplinario. ADA 2009

El auto monitoreo debe llevarse a cabo

R 3 o más veces al día en pacientes que A
utilizan aplicación de insulina múltiple ADA 2009
o terapia con bomba de insulina.
El automonitoreo puede ser útil como

una guía para medir el control
R glucémico en pacientes con: E
• Aplicación de insulina, ADA 2009

• Terapia no insulinica
• Terapia nutricional y
• Actividad física
R Se recomienda el automonitoreo, para E

la vigilancia de la glucosa postprandial. ADA 2009
4.4.1.2. Tratamiento médico nutricional (Anexo 2 - 3)
Estudios, con al menos 12 meses de

seguimiento, evaluaron intervenciones
E dietéticas (dietas bajas en calorías o
dietas muy bajas en calorías), fomento
de la actividad física y terapias
1+
conductuales.
En conjunto, las medidas logran una
reducción de peso: 1.7 kg. los ensayos
clínicos aleatorizados en los que se
utilizaron varias estrategias
simultáneas, una combinación de
dieta, ejercicio y terapias conductual,
la pérdida de peso fue mayor: 4,1 kg
Una pérdida de peso del 5 al 10% en 2

E el peso corporal mejora la sensibilidad
a la insulina, control glucémico,
Canadian Diabetes Association
2008 Clinical Practice Guidelines
presión arterial, dislipidemia y el riesgo for the Prevention and Management
cardiovascular. of Diabetes in Canada

En pacientes diabéticos y con

A
E enfermedad renal crónica
recomendaciones especiales
requiere
de los AACE Diabetes Mellitus Guidelines
siguientes nutrientes: sodio potasio, 2007
fosfatos y proteínas
1A
E La ingesta de hidratos de carbono es
55% del total del consumo energético
del día y que provengan en su mayoría Anderson J W, et al 2004 xxvii
de hidratos de carbono complejos
Las grasas deben constituir no más del

E 30% del consumo energético.
1A
Promover el consumo de las grasas de Anderson J W, et al 2004
origen vegetal.
Las grasas monosaturadas deben

E representar del 12 a 15% del consumo
1A
calórico diario. Sus fuentes primarias Anderson J W, et al 2004
son los alimentos de origen animal.
1a
E Una proporción más alta de uso de (shekell)
grasas poliinsaturadas/saturadas se ha
relacionado con aumento del riesgo de SOINIO MINNA, et al ADA 2003xxviii
mortalidad por cardiopatía isquémica
2+
Las recomendaciones para la
E población diabética son las mismas Guía de práctica clínica sobre diabetes
que para la población general: tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
disminuir la ingesta de grasa saturada del gobierno de España 2008
a <7% de la energía total y una ingesta Consenso
de colesterol <300 mg/día o <200 Canadian Diabetes Association 2008
mg/día si el LDL, colesterol es superior Clinical Practice Guidelines for the
a 100 mg/dl. Prevention and Management of
Diabetes in Canada

El consumo de nutrientes omega 3 4

(pescado) se ha asociado con una
E reducción del 40 al 64% de
E:[Shekelle]
enfermedad cardiovascular en los 2008 Clinical Practice Guidelines
pacientes diabéticos al consumir 5 for the Prevention and Management
veces a la semana. of Diabetes in Canada
Se ha establecido la ingesta del

consumo de alimentos con contenido
E de fibra como son verduras, frutas y
cereales en : Ia
• Alto: ≥20g/1000 kcal. E:[Shekelle]
• Medio: 10 a 19.9 g/1000kcal. Anderson J W, et al 2004
• Bajo: <10g/kcal.
La forma más frecuente de educación

se realiza mediante consejos 4
E cualitativos, y en menor proporción por Guía de práctica clínica sobre diabetes
métodos semicuantitativos (dieta por tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
raciones) y por la dieta de del gobierno de España 2008
intercambios.
Se recomienda utilizar como 4

E herramienta terapéutica conteo de
hidratos de carbono en aquellos Guía de práctica clínica sobre diabetes
pacientes que hayan demostrado tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
cooperación en su tratamiento. del gobierno de España 2008
Los fármacos para la obesidad

(orlistat, sibutramina, rimonabant) son
E eficaces para la pérdida de peso y 1+
mejoran el control glucémico. No
obstante, los efectos adversos Guía de práctica clínica sobre diabetes
frecuentes o potencialmente graves tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
limitan su utilidad. Sibutramina puede del gobierno de España 2008
tener efectos adversos a nivel
cardiovascular.
El tratamiento quirúrgico de los 1+/2+/3

E pacientes con DM 2 y obesidad
mórbida es eficaz en la reducción de Guía de práctica clínica sobre diabetes
peso y mejora el control glucémico en tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
casos seleccionados. del gobierno de España 2008

Las dietas basadas en alimentos con 1+

E bajos índices glucémico muestran una Guía de práctica clínica sobre diabetes
tendencia favorable en el control tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
glucémico. del gobierno de España 2008
Para la disminución de peso, tanto las A

R dietas bajas en hidratos de carbono Guía de práctica clínica sobre diabetes
como en grasas pueden ser efectivas tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
en el corto plazo (hasta un año). del gobierno de España 2008
B
R 2008 Clinical Practice Guidelines
La disminución de peso corporal debe for the Prevention and Management
ser entre de 1 a 2 kgs por mes o bien of Diabetes in Canada
del 5% en los primeros 6 meses.
B
ADA 2009
Para pacientes con dietas bajas en

hidratos de carbono, monitorizar el
R perfil de lípidos, función renal, y B
consumo de proteínas (en aquellos ADA 2009
con nefropatía) y ajustar la terapia con
hipoglucemiantes según sea requerido
A
R La distribución de hidratos de carbono,
proteínas y grasas depende de las AACE Diabetes Mellitus Guidelines
características individuales. 2007
D
R Las proteínas deben proveer el 15-
2007
20% del total del consumo calórico. D

for the Prevention and Management
of Diabetes in Canada

A
R El consumo de fibra se recomienda 25
a 50 g por día o bien 15 a 25 g/ 1000 AACE Diabetes Mellitus Guidelines
kilocalorías ingeridas. 2007
D
R Se recomienda la ingesta sal <6 g al
día. En pacientes hipertensos debe de Guía de práctica clínica sobre diabetes
haber mayor restricción. tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
Adicional a las recomendaciones de D

R tipo cualitativo deberán considerarse Guía de práctica clínica sobre diabetes
las cantidades de los alimentos. tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
(Anexo 2). del gobierno de España 2008
Utilizar dietas basadas en alimentos 1+

R con bajos índices glucémico muestran Guía de práctica clínica sobre diabetes
una tendencia favorable en el control tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
glucémico (Anexo 3). del gobierno de España 2008
No se recomienda el uso generalizado

R del tratamiento farmacológico de la
obesidad asociada a la diabetes
(orlistat, sibutramina, rimonabant). B
Puede utilizarse en casos Guía de práctica clínica sobre diabetes
seleccionados, teniendo en cuenta la tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
patología asociada y las posibles del gobierno de España 2008
interacciones, contraindicaciones y
efectos adversos de los distintos
fármacos.
La cirugía bariátrica puede

R considerarse para algunos individuos
con obesidad >35 kg/m2 de IMC en
especial en pacientes con diabetes
Mellitus de difícil control, reflejándose B
en cambios favorables en la glucemia. ADA 2009
Los beneficios y riesgos, a largo plazo,
de la cirugía bariátrica en individuos
con prediabetes o diabetes continúan
siendo estudiados.

4.4.1.3 Actividad física en pacientes con diabetes mellitus

(Anexo 4-11)
Antes de iniciar un programa de

2
actividad física es importante evaluar
E la condición física del paciente que
pudiera contraindicar cierto tipo de
ejercicio por el riesgo de enfermedad
cardiovascular.
La realización de ejercicio físico de

forma regular reduce el riesgo de
E enfermedad coronaria y vascular 2+
cerebral. Una mejor condición física,
asociada a una mayor intensidad del
ejercicio disminuye el riesgo de
muerte, independientemente del grado
de obesidad.
Los programas de ejercicio físico de

intensidad aeróbica y anaeróbica son 1+
E eficaces para el mejor control
glucémico (reducción de HbA1c de
0.6%), mejoran la resistencia a la
insulina y los niveles de triglicéridos.
En pacientes con DM 2, motivados y

sin complicaciones avanzadas, la
E combinación de ejercicio de intensidad
1++
aeróbica y anaeróbica es superior a Guía de práctica clínica sobre diabetes
cada una de las modalidades por tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
separado en cuanto a la mejora del del gobierno de España 2008
control glucémico.
La mayoría de las intervenciones 1+

E incluyen tres sesiones por semana en
días no consecutivos; el ejercicio se
realiza de forma supervisada y es
progresivo.

Todos los pacientes que se incluyen a

un programa de actividad física deben
R recibir una valoración médica integral Consenso
para investigar la presencia de
cardiopatía isquémica, neuropatía ADA 2004xxix
periférica, autonómica, retinopatía y
nefropatía, para adecuar la actividad.
A las personas que padecen diabetes

R o están en riesgo de padecerla debe
recomendarse la práctica de actividad
Consenso
física de moderada intensidad (Anexo ADA 2004

4 - 5)
En pacientes con DM 2 se recomienda

la realización de ejercicio físico regular
R y continuado, de intensidad aeróbica o A
anaeróbica, preferible la combinación
de ambas. La frecuencia recomendada Guía de práctica clínica sobre diabetes
es de tres sesiones semanales en días tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
alternos, progresivas en duración e del gobierno de España 2008
intensidad, y preferiblemente
supervisadas.
Realizar actividad física al menos 150

R minutos a la semana de actividad A
física aeróbica de moderada ADA 2008
intensidad (Anexo 6 y7)
R En la ausencia de contraindicaciones
se recomienda realizar entrenamiento
A
de resistencia tres veces por semana ADA 2008
1B
R En pacientes con descontrol glucémico E[Shekelle]
intenso el ejercicio puede empeorarlo. (Sigal RJ et al 2007)xxx

Los pacientes con riesgo de

R hipoglucemia, deben aprender
reducir la dosis de insulina
a
o
D
incrementar el consumo de hidratos de ADA 2008
carbono, antes del ejercicio.
La actividad física intensa está

R contraindicada en sujetos con
hipertensión descontrolada, (>160/90
D
mm/Hg), neuropatía o retinopatía ADA 2008
diabética avanzadas.
En personas limitadas para la

R realización de ejercicio aeróbico o de
impacto deben promoverse los
D
ejercicios de resistencia del segmento ADA 2008
superior y/o inferior del cuerpo.
R La realización de ejercicio se
promueve en formato grupal y con
D
registros personales (Anexo 8). ADA 2008
La introducción, mantenimiento, y
aumento paulatino de un esquema de
R actividad física es posible mediante el
uso de estrategias de auto control D
como: la modificación ambiental
(control de estímulos ambientales, ADA 2008
recordatorios y uso de reforzadores
positivos) (Anexo 7-8).
En pacientes con retinopatía diabética

proliferativa activa deben evitar los
R ejercicios anaeróbicos y actividad D
física que involucre tensión extrema,
cargar o maniobras tipo Valsalva ADA 2008
(Anexo 9).
D
R En pacientes con enfermedad renal
crónica se recomienda actividad física Candian CMAJ 2008 guía para el
moderada. manejo de la enfermedad renal
crónicaxxxi

R La neuropatía diabética es una

contraindicación para los ejercicios de
D
carga de peso (Anexo 10-11). ADA 2008

4.4.1.4 Educación y el apoyo para el autocuidado del paciente
diabético (anexo 12-14)
La efectividad de la educación en la
1b
E diabetes, los programas estructurados
mejoran el control de peso disminuye E:[Shekelle]
el habito tabáquico y la aceptación de Davies MJ et al 2009
la enfermedad.
1+
E La educación en diabetes mejora el
control glucémico, así como el control Guía de práctica clínica sobre diabetes
de peso, calidad de vida, depresión. tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
La educación es esencial en el manejo

B
del paciente diabético ya que se
E mejoran los niveles de hemoglobina
glucosilada y glucosa en ayuno y
disminuye los requerimientos de
fármacos.
Las intervenciones que consideran un 1+

E papel activo de los pacientes para
tomar decisiones informadas mejoran Guía de práctica clínica sobre diabetes
los autocuidados y el control glucémico tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
(HbA1c). del gobierno de España 2008
El entrenamiento grupal sobre

estrategias de autocuidado en 1+
personas con DM 2 es muy eficaz para
mejorar el control glucémico, el
E conocimiento sobre la diabetes y las
habilidades de autocuidado, y reduce
la presión arterial, el peso corporal y la

necesidad de medicación para la

diabetes a medio y a largo plazo.
En un ensayo clínico realizado en

España, con 78 pacientes con DM 2
E en atención primaria, tanto las
intervenciones educativas grupales 1+
como las individuales mostraron ser
eficaces para mejorar el control
metabólico (con mejoras clínicamente
relevantes), las cifras de presión
arterial, los conocimientos sobre
diabetes y el perfil lipídico al año.
En la educación para el autocuidado A

E se emplean técnicas de activación,
entrevista motivacional, cognitivo-
conductuales y de modificaciones
acción de la conducta.
A las personas con diabetes se les

debe ofrecer educación estructurada A
R en el momento del diagnóstico y,
después, de forma continua, en
función de sus necesidades que
regularmente deben ser revisadas.
Se recomienda utilizar una variedad de

técnicas de aprendizaje, adaptadas a D
R las preferencias personales e
integradas en la rutina de los cuidados
habituales por largo tiempo (Anexo
12)
En la educación para el autocuidado, 2

R se recomiendan
activación,
técnicas
entrevista
de
cognitivo-
conductuales y de modificación de for the Prevention and Management
conducta (Anexo 13) of Diabetes in Canada

En el primer nivel de la atención se

deben de impulsar programas dirigidos
R directamente a fomentar la B
participación de los pacientes,
adaptados a sus preferencias y
objetivos y con contenidos
relacionados con las experiencias
personales.
A
En personas con DM 2 se debe
R recomendar el autocontrol de la Guía de práctica clínica sobre diabetes
enfermedad, fomentando la tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
participación del paciente. del gobierno de España 2008
Los componentes del autocontrol

pueden variar; pero, en general, se
recomienda que se incluya el
conocimiento de la enfermedad
(definición, diagnóstico, importancia B
R del buen control), el tratamiento
dietético y farmacológico, ejercicio
físico, formas de afrontar
complicaciones de la diabetes,
autocuidado de los pies y autoanálisis
con ajuste de tratamiento en pacientes
seleccionados.
A
Se recomienda enérgicamente
R fomentar que la educación grupal para Guía de práctica clínica sobre diabetes
el autocuidado esté a cargo de tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
profesionales entrenados. del gobierno de España 2008
D
En nuestro medio se recomienda que
R estos programas sean llevados a cabo Guía de práctica clínica sobre diabetes
por la enfermera, tanto en primer nivel tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
como en especializada. del gobierno de España 2008

R El aspecto psicosocial en el paciente

E
diabético debe ser parte del manejo. ADA 2008
Se debe determinar el perfil

psicosocial de cada paciente y el
R seguimiento debe incluir actitud ante la E
enfermedad, expectativas del manejo
ADA 2008
medico y sus resultados, nivel
económico e historia psiquiátrica.
R En pacientes con pobre adherencia a

tratamiento, se debe investigar
E
depresión ansiedad y desordenes de ADA 2008
la alimentación y trastornos cognitivo.
4.4.2 Tratamiento Farmacológico (Algoritmo 2)

4.2.1 Hipoglucemiantes orales (Anexo 14-16)
El estricto control de la glucemia, que

E se evalúa con niveles óptimos de
HbA1c (< 7.0%) se asocia con una
A
reducción de la incidencia de las ADA 2009

complicaciones microvasculares
2++
E La incidencia de complicaciones Guía de práctica clínica sobre diabetes
clínicas en pacientes con DM 2 tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
depende de los niveles basales de del gobierno de España 2008
HbA1c. Se estima que por cada 1% de A
incremento en la HbA1c el riesgo Canadian Diabetes Association
cardiovascular se incrementa en un 2008 Clinical Practice Guidelines
18%. for the Prevention and Management

1+
E En el ensayo clínico UKPDS 33, la
terapia intensiva con Guía de práctica clínica sobre diabetes
hipoglucemiantes, se asoció a una tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
reducción significativa del 12% de del gobierno de España 2008
complicaciones microvasculares A
(sobre todo a expensas de la Canadian Diabetes Association
disminución de la necesidad de 2008 Clinical Practice Guidelines
fotocoagulación con láser). for the Prevention and Management
4
E Las guías consultadas coinciden en
señalar objetivos de HbA1c inferiores tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
al 7% como meta de control. Se del gobierno de España 2008
recomienda un control más estricto A
para personas con riesgo Canadian Diabetes Association
cardiovascular elevado o 2008 Clinical Practice Guidelines
microalbuminuria. for the Prevention and Management
En pacientes con DM 2 obesos o no, el

tratamiento con metformina reduce 1-
E 2% la hemoglobina glucosilada.
En pacientes obesos está asociada
con pérdida de peso, menor 1
hipoglucemia comparada con terapia
con sulfunilurea, estos últimos AACE Diabetes Mellitus Guidelines
hipoglucemiantes, no han mostrado 2007
beneficio en la reducción de glucemia,
disminución de LDL colesterol,
triglicérido, y factores antifibrinolíticos
(inhibidor del activador del
plasminógeno).
1+
E El tratamiento con metformina produce
pérdida de peso (~1-5 kg) sin
aumentar el riesgo de hipoglucemia.

1+
E Guía de práctica clínica sobre diabetes
La dosis máxima efectiva de del gobierno de España 2008
metformina es 2000 mg/día.
1
2007
El uso de metformina está

contraindicado en pacientes con
E niveles de creatinina sérica superiores
a 1.5 mg/dl en hombres y 1.4 mg/dl en 1+
mujeres. No se ha evaluado la
seguridad de metformina en pacientes Guía de práctica clínica sobre diabetes
con insuficiencia renal grave, con tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
aclaramientos de creatinina inferior a del gobierno de España 2008
30 ml/min, sin embargo, la revisión
sistemática incluye un número
insuficiente de pacientes con
insuficiencia renal o hepática, lo que
hace difícil evaluar el riesgo en estos
grupos.
1+
E Las sulfonilureas disminuyen la HbA1c
entre 1-2% con un mayor riesgo para Guía de práctica clínica sobre diabetes
hipoglucemia. tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
1A
E El riesgo de hipoglucemia en pacientes
adultos mayores es más frecuente con Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el
el uso de sulfunilureas. Primer y Segundo Nivel de Atención.
guía de Costa Rica 2005
1+
Las sulfonilureas deben considerarse
E una alternativa de tratamiento de Guía de práctica clínica sobre diabetes
primera línea cuando metformina no se tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
tolera o está contraindicada. del gobierno de España 2008

Los pacientes en tratamiento con 1

E tiazolidinedionas reducen la
hemoglobina glucosilada entre 0.9- AACE Diabetes Mellitus Guidelines
1.5%. 2007
1+
E En una revisión sistemática se Guía de práctica clínica sobre diabetes
demuestra que el uso tiazolidinedionas tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
presenta un aumento significativo para del gobierno de España 2008
insuficiencia cardiaca, Riesgo Relativo
(RR) 2.9, fractura en mujeres, 1
anemias, infarto al miocardio.
2007
1
E Los pacientes en tratamiento con
acarbosa reducen la hemoglobina AACE Diabetes Mellitus Guidelines
glucosilada entre 0.5% - 1.0%, su 2007
mayor uso es para hiperglucemia 1+
postprandial, sus efectos adversos
gastrointestinales pueden llegar a Guía de práctica clínica sobre diabetes
causar abandono de tratamiento. tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
1
Los pacientes en tratamiento con
E repaglinida reducen la hemoglobina AACE Diabetes Mellitus Guidelines
glucosilada entre 1-2%, tiene riesgo de 2007
hipoglucemia al igual que las
sulfunilureas indicada para controla de 1
picos postprandiales. NICE clinical guidelines on
Type 2 diabetes 2008xxxii
Los esquemas de hipoglucemiantes 1+

E dobles o triples, tienen un efecto
mayor y reducen la HbA1c más que la
monoterapia (reducción absoluta del
1%).
En pacientes no controlados con 1+

E sulfonilureas, agregar metformina es
más efectivo para el control glucémico
que continuar con dosis máximas de
sulfonilureas.

1+
La combinación de metformina con
E rosiglitazona tiene un riesgo similar de Guía de práctica clínica sobre diabetes
hipoglucemia leve comparado con la tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
monoterapia con metformina. del gobierno de España 2008
La combinación de metformina con

sulfonilureas o glitazonas se ha
E asociado a menos efectos adversos
gastrointestinales que metformina en 1+
monoterapia (metformina + SU 1%-
35%, metformina + glitazonas 17%,
metformina en monoterapia 2%-63%),
siempre que la metformina se
administre a dosis inferiores a las que
se utilizan en monoterapia.
Las glitazonas y las sulfonilureas 1+

E provocan aumento de peso similar
(unos 3 kg) cuando se utilizan en
monoterapia o en combinación con
otros antidiabéticos orales.
1++
E Guía de práctica clínica sobre diabetes
La insulina mejora el control glucémico tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
y reduce el riesgo de la morbilidad del gobierno de España 2008
asociada a la diabetes.
1
ADA 2008
La triple terapia oral con una

sulfonilureas, metformina y una
glitazona consigue mayor disminución 1+
E de HbA1c que la doble terapia oral con
sulfonilureas y metformina o con Guía de práctica clínica sobre diabetes
metformina y una glitazona, si bien se tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
observa también una mayor incidencia del gobierno de España 2008
de hipoglucemia y mayor aumento de
peso.

La triple terapia oral con una 1+

sulfonilurea, metformina y una
E glitazona provoca una mayor Guía de práctica clínica sobre diabetes
incidencia de edema que la asociación tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
de metformina y una sulfonilurea. del gobierno de España 2008
La triple terapia oral (metformina +

secretagogo + glitazona) consigue un
control glucémico, medido como
disminución de HbA1c, similar al
obtenido con insulina asociada a
E metformina o a una sulfonilurea.
1+
Se observan más episodios de tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
hipoglucemia con la asociación de del gobierno de España 2008
insulina y antidiabéticos orales
respecto a la triple terapia oral. No se
dispone de datos comparativos sobre
la morbi-mortalidad.
D
R Aunado al cambio en el estilo de vida
se debe iniciar tratamiento
ADA 2009
farmacológico.
Para iniciar cualquier régimen de

tratamiento es conveniente D
R individualizar el uso del fármaco, su
farmacocinética, los efectos adversos,
sus contraindicaciones, los riesgos de for the Prevention and Management
hipoglucemia y la comorbilidad. of Diabetes in Canada
La meta del tratamiento debe B
R individualizarse, las personas en los

extremos de edad (muy jóvenes o
AMERICAN GERIATRICS SOCIETY
JAGS 2003
ancianos) suelen ser más vulnerables
a los efectos de la hipoglucemia.
B
Antes del inicio de la terapia con
R hipoglucemiantes orales, se debe AMERICAN GERIATRICS SOCIETY
evaluar la función renal y la co- JAGS 2003
morbilidad. D

Candian CMAJ 2008 guía para el

manejo de la enfermedad renal crónica
R La NOM recomienda el uso de

biguanida y sulfonilureas dependiendo NOM 015de diabetes mellitus 2005xxxiii
del índice de masa corporal.
A
R La dosis inicial de metformina es 500
mg/día dos veces al día o 850 mgs en AACE Diabetes Mellitus Guidelines
la mañana (Anexo 14, 15, 16). 2007
En los pacientes con tasa de filtración C

R glomerular menor de 30 ml/min., en los
que se administra metformina se debe Guía de práctica clínica sobre diabetes
vigilar la presencia de acidosis láctica tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
secundaria. del gobierno de España 2008
B
R La metformina está indicada en
pacientes con enfermedad renal Candian CMAJ 2008 guía para el
crónica etapa 3 estable. manejo de la enfermedad renal crónica
Aunque en algunos estudios se ha

demostrado su utilidad, en el diagrama
R de flujo no se incluyeron los 1+
inhibidores de alfa glucosidasa por sus
efectos secundarios, su alto costo y su Guía de práctica clínica sobre diabetes
pobre repercusión en el control de la tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
glucemia por tanto no es del gobierno de España 2008
recomendable como fármaco de
primera línea.
Debido a que las indicaciones A

terapéuticas como fármaco de primera NICE clinical guidelines on
R elección de las incretinas, análogos de Type 2 diabetes 2008
amilina e inhibidores de la enzima
1
DPP-IV son aún controvertidas, no
fueron incluidos en el diagrama de flujo AACE Diabetes Mellitus Guidelines
(Anexo15) 2007

B
R Cuando el control glucémico no es
adecuado en monoterapia, se debe
añadir un segundo fármaco.
A
R Las sulfonilureas deben añadirse a
metformina cuando el control
glucémico no sea adecuado.
Cuando el tratamiento inicial fue con

R sulfonilureas por intolerancia a
A
NICE clinical guidelines on
metformina se debe utilizar como
Type 2 diabetes 2008
segundo fármaco insulina.
Las glitazonas son fármacos de

segunda elección en la terapia
R combinada. Podría considerarse su B
uso de forma individualizada ante un
mal control glucémico e intolerancia o
contraindicación a los demás
hipoglucemiantes orales. En este
caso, se recomienda la utilización de
pioglitazona.
En caso de un inadecuado control de A
la glucemia a pesar de utilizar una
R pauta de doble terapia oral optimizada, Guía de práctica clínica sobre diabetes
se recomienda ofrecer el tratamiento tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
con insulina. del gobierno de España 2008
La triple terapia oral con glitazonas B

requiere valoración por sus posibles
R riesgos cardiovasculares, en pacientes Guía de práctica clínica sobre diabetes
seleccionados en los que existan tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
problemas para la insulinización. del gobierno de España 2008
B
En caso de considerar necesario el
R uso de una glitazona, se recomienda Guía de práctica clínica sobre diabetes
seleccionar pioglitazona por su perfil tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
de seguridad más favorable. del gobierno de España 2008

4.4.2.2 Tratamiento con insulina (Algoritmo 3, Anexo 17-20)

1b
E E:[Shekelle]
UKPDS 33 Lancet 1998xxxiv.
La terapia intensiva que incluya
insulina ha demostrado reducción de 1b
las complicaciones micro y
macrovasculares comparada con la E:[Shekelle]
terapia convencional.
Nathan. N Engl J Med. 2002xxxv
A
ADA 2008
La terapia combinada con insulina

NPH en dosis única nocturna asociada
E a hipoglucemiantes orales,
1+
proporciona un control glucémico Guía de práctica clínica sobre diabetes
comparable a la monoterapia con tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
insulina cada 12 horas o en pauta del gobierno de España 2008
múltiple.
1+
E En comparación con la monoterapia
con insulina, la combinación de del gobierno de España 2008
metformina con insulina mejora el
control glucémico (disminución de 1a
HbA1c) con una menor ganancia de
peso. Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el
Primer y Segundo Nivel de Atención.
guía de Costa Rica 2005xxxvi
No existen diferencias significativas en

el control glucémico evaluado 1+
E mediante HbA1c, entre los análogos
de insulina de acción lenta y la insulina
NPH.
Los análogos de insulina de acción
lenta se asocian a menor riesgo de

hipoglucemias. (Anexo 17,18,19)
1
E Los análogos de insulina acción Canadian Diabetes Association
prolongada reducen el riesgo de
hipoglucemia nocturna. for the Prevention and Management
IN1
Iniciar el tratamiento con insulina
R cuando el tratamiento iniciado con IDF 2005xxxvii
hipoglucemiantes orales y cambio en
el estilo de vida no consigue las metas
de control glucémico.
R Asegurar la adherencia al cambio del IN1

estilo de vida al iniciar la terapia con
IDF 2005
insulina
R Debe de explicarse al paciente desde

el momento del diagnóstico, que la IN3
insulina es una de las opciones para el
control de su diabetes y que puede ser IDF 2005
la mejor opción e incluso necesaria
conforme evoluciona la enfermedad.
Explicar al paciente que las dosis
iniciales de insulina son bajas por
razones de seguridad, pero que se IN3
R espera que se necesiten dosis
IDF 2005
mayores hasta llegar a la dosis
terapéutica.
R Continuar con los hipoglucemiantes

orales (esquema doble o triple) cuando
IN3
se inicie el tratamiento con insulina IDF 2005
basal. (anexo 20)

C
Se debe individualizar la dosis para
R cada paciente considerando actividad Guía de diagnóstico y manejo
física, edad y complicaciones tardías hiperglucemia diabetes Mellitus OPS
de la enfermedad. 2002xxxviii
Antes de iniciar insulinoterapia se

debe:
R • Enseñar el automonitoreo de
glucosa capilar A
• Demostrar la técnica de aplicación
ADA 2008
de insulina
• Explicar los síntomas y manejo de
la hipoglucemia
En el seguimiento debe:
• Proporcionar apoyo y reforzar la

importancia del automonitoreo de
R glucosa capilar (cuando requiera A
este recurso)
ADA 2008
• Los pacientes que reciben insulina
deben conocer los datos clínicos de
hipoglucemia así como las medidas
de prevención y tratamiento
A
Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el
Se recomienda automonitoreo Primer y Segundo Nivel de Atención.
periódico, cuando el tratamiento con guía de Costa Rica 2005
R insulinas se asocia con hipoglucemias D
Esquemas de insulina:
Dosis única de insulina basal con

análogo de insulina de acción IN4
prolongada o insulina NPH (el riesgo IDF 2005
de hipoglucemia es mayor con esta
insulina) (Anexo 21)
Dos dosis de insulina premezcla no fija
o múltiples dosis de insulina (basal y

preprandial) se recomienda cuando el

control de la glucemia es subóptimo
con otros esquemas o cuando se
R desea flexibilidad en el horario de las
comidas.
Agregar insulina de acción corta D

R prandial cuando el paciente ha logrado
la meta de glucemia en ayunas pero Guía de Asociación Latinoamericana de
NO la de hemoglobina glucosilada. de Diabetes 2006xxxix
En la terapia combinada con insulina A

R se recomiendan el uso de análogos de
acción prolongada, dado que se
presentan menos eventos de for the Prevention and Management
hipoglucemia nocturna. of Diabetes in Canada
No se encontrado diferencia sobre el B

R uso de insulina aplicada por bomba de
infusión vs aplicaciones múltiples E:[Shekelle]
subcutáneas al día en la disminución
de hemoglobina glucosilada. Diabetes Care, 2003xl
D
R Si se utiliza insulina regular debe
administrarse media hora antes de la Guía de Asociación Latinoamericana de
ingesta de alimento. de Diabetes 2006
D
R Si se emplea un análogo de acción
rápida se debe de administrar al Guía de Asociación Latinoamericana de
momento de iniciar la ingesta. de Diabetes 2006
Para reducir la frecuencia de

hipoglucemias es necesario tomar √
R alimentos en pequeñas cantidades Consenso del grupo que elaboró la
entre 3 y 4 hrs. después de la presente Guía
aplicación de insulinas.

La dosis de la insulina de acción corta B

R debe tener en cuenta el contenido de
hidratos de carbono y ajustar en cada Guía de Asociación Latinoamericana de
comida. de Diabetes 2006
La ingesta de grandes cantidades de

proteínas aumenta el requerimiento de D
R insulina y las grasas retardan la
absorción de los alimentos, por lo que
Guía de Asociación Latinoamericana de
de Diabetes 2006
puede ser necesario aumentar la dosis
de insulina.
Al iniciar la insulina de acción corta
prandial, deben suspenderse las D
sulfonilureas y puede continuarse los
R medicamentos cuyo mecanismo es Guía de Asociación Latinoamericana de
sensibilizar la acción de la insulina de Diabetes 2006
(metformina).
Las mezclas fijas de insulina de acción D

intermedia y corta (70 U NPH y 30 U
R de regular), tienen mayor riesgo de
hipoglucemia, sin lograr un control
E:[Shekelle]
glucémico adecuado, por lo que no es Guía de Asociación Latinoamericana de

recomendable su uso. de Diabetes 2006
Empleando mezclas fijas de análogo D

de insulina rápida e intermedia,
R aunque tienen menor riesgo de E:[Shekelle]
hipoglucemia, sigue siendo difícil Guía de Asociación Latinoamericana de
lograr la meta glucémica, por lo que se de Diabetes 2006
recomienda su uso con cautela.
La medición de la glucemia capilar D

R postprandial es el mejor parámetro
Guía de Asociación Latinoamericana de
para hacer los ajustes de dosis de
de Diabetes 2006
insulina prandial

Para los ajustes de dosis de insulina,

R se recomienda utilizar un régimen de
autotitulación, aumento de la dosis de
IN5
dos unidades cada 3 días. IDF 2005
Régimen de algoritmo escalonado
tomando como guía la glucemia basal.
(Anexo 22)
Pacientes hospitalizados no
quirúrgicos críticamente enfermos
R debe indicarse infusión de insulina
C
intravenosa para alcanzar niveles de ADA 2009
glucosa plasmática entre 100 a
140mg/dl.
Pacientes hospitalizados quirúrgicos
R críticamente enfermos, debe indicarse
infusión de insulina intravenosa para
E
ADA 2009
alcanzar niveles de glucosa plasmática
en 110 mg/dl.

4.4.2.3 Antiplaquetarios en pacientes con diabetes mellitus

Debe darse en pacientes con diabetes

tipo 1 y 2 como una estrategia de
E prevención primaria en todos los
pacientes >40 años de edad o en
quien tiene factores de riesgo
adicionales:
• Historia familiar de enfermedad
cardiovascular.
• Tabaquismo. A
• Hipertensión arterial sistémica (TA
ADA 2009
≥130/80 mm/Hg)
• Dislipidemias (HDL <40 mg/dl,
LDL >100mg/dl, triglicéridos >150
mg/dl).
• Albuminuria (≥ 30 µg/día).
La dosis inicial es de 150 a 300 mg.,

la dosis de mantenimiento de 75 a 150
mg/día.

Se recomienda el uso de otros

antiplaquetarios como alternativa en
R presencia de sangrado de tubo
B
digestivo reciente, alergia a la aspirina, ADA 2009
anticoagulación concomitante o
enfermedad hepática aguda.
Esta indicado el uso de aspirina (75 a
150 mg/ día) para prevención
R secundaria en hombres o mujeres con B
historia de infarto, con puentes
vasculares, evento vascular cerebral, ADA 2009
isquemia cerebral transitoria,
enfermedad vascular periférica,
claudicación y/o angina.
Esta indicado el uso de aspirina (75 a

R 150 mg/ día) para prevención primaria
C
en hombres o mujeres con factores de ADA 2009
riesgo para eventos cardiovasculares.
La terapia con aspirina no esta

recomendada en menores de 30 años
R de edad debido a la falta de evidencia C
de beneficio, esta contraindicada en
pacientes < 21 años de edad, ya que ADA 2008
se asocia al riesgo de Síndrome de
Reye.

4.5 Comorbilidad

4.5.1 Hipertensión arterial en el paciente diabético
(Algoritmo 4, Anexo 23-25)
4.5.1.1 Detección
1B
E El aumento de la presión arterial es 1.5
a 2 veces más prevalente en las
personas con diabetes tipo 2.

Se debe realizar determinación de

R presión arterial en cada visita al C
médico de los pacientes con diabetes ADA 2008
(anexo 23).
La evaluación inicial del paciente

diabético con hipertensión debe incluir
R (anexo 24):
• Diagnóstico reciente de
hipertensión arterial:
1. Investigar causa
2. Factores de riesgo
cardiovascular asociados
3. Evidencia de daño a órgano
blanco 1
4. Enfermedades o situaciones
acompañantes AACD Diabetes Mellitus Guidelines
2007E 2007
• Diagnóstico previo:
1. Tira urinaria para búsqueda de
proteínas y sangre
2. Creatinina y electrolitos séricos
3. Glucosa de ayuno
4. Colesterol total, C-HDL y
triglicéridos
5. Electrocardiograma
6. Fondo de ojo
4.5.1.2 Metas de tratamiento
Los estudios controlados nos

muestran que al disminuir la
E presión arterial en los diabéticos, 1b
reduce el riesgo cardiovascular, por
cada 10 mm/Hg que se logre
reducir la presión arterial sistólica
existe asociación con un 15% de
reducción del riesgo de muerte
cardiovascular en 10 años.

Los pacientes diabéticos con HTA

deben ser tratados para alcanzar C
R presión arterial sistólica de <130 ADA 2008
mm/Hg.
Los pacientes diabéticos con HTA B

deberán ser tratados para alcanzar
R presión arterial diastólica de <80 ADA 2008
mm/Hg.
B
En pacientes diabéticos con Guía clínica diabetes Mellitus tipo 2
R hipertensión y microalbuminuria el chile 2006
objetivo de control debe ser C
≤125/75mm/Hg. CMAJ 2008 Canadian enfermedades
renales crónica

4.5.1.3 Recomendaciones en el estilo de vida para el paciente

diabético con hipertensión.
2
En el paciente diabético hipertenso Canadian Diabetes Association
R es recomendable una reducción 2008 Clinical Practice Guidelines
moderada de peso (5% a 10% de for the Prevention and Management
su peso actual). of Diabetes in Canada
B NIC2
La reducción del consumo de sal Canadian Diabetes Association
R de 2.4 gr al día reduce la presión 2008 Clinical Practice Guidelines
diastólica de 2 a 3 mm/Hg en for the Prevention and Management
pacientes no diabéticos. of Diabetes in Canada 2006
El ejercicio aeróbico regular (150

minutos/semana) reduce la presión
R arterial 2 a 3 mm/Hg, asociado a B
dieta, se ha encontrado una
NICE 2006xli
reducción de 5 mm/Hg en
pacientes hipertensos.
Una dieta tipo DASH (baja en

grasas saturadas, rica en B
R vegetales, frutas y grasas mono
insaturadas o poliinsaturadas, NICE 2006
calcio, magnesio y potasio)
asociada a las recomendaciones

anteriores, reduce la presión

arterial.
4.5.1.4 Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial en el

paciente diabético
Pacientes con normo albuminuria

sin enfermedad renal crónica con
presión arterial igual o mayor de
130/80 además de los cambios en
los estilos de vida debe iniciarse:
• Inhibidor de los ECAs
E • Inhibidores de los receptores de 1A
angiotensina (1A) Canadian Diabetes Association
• Los bloqueadores de los canales 2008 Clinical Practice Guidelines
de calcio no dihidropiridinicos for the Prevention and Management
(2) of Diabetes in Canada
• Los diuréticos tiazidicos son (1A)
Cuando los fármacos anteriores no

son tolerados o contraindicados se
debe indicar:
• Los beta bloqueadores cardio-
selectivos (2)
• Los No dihidropirimidicos (2)
1+/-
E Los IECA se muestran más eficaces
que los antagonistas del calcio en la Guía de práctica clínica sobre diabetes
prevención de la morbimortalidad tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
cardiovascular. del gobierno de España 2008
1+
Los ARA II no son superiores a los
E IECA en la reducción de mortalidad Guía de práctica clínica sobre diabetes
cardiovascular en personas tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
diabéticas. del gobierno de España 2008

En pacientes diabéticos hipertensos

de 55 a 80 años con signos 1++
E electrocardiográficos de hipertrofia
de ventrículo izquierdo (HVI), Guía de práctica clínica sobre diabetes
losartán reduce en mayor medida la tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
morbimortalidad cardiovascular que del gobierno de España 2008
atenolol.
En pacientes diabéticos mayores de

55 años con otro factor de riesgo 1++
E cardiovascular (incluida la
hipertensión arterial), ramipril 10 Guía de práctica clínica sobre diabetes
mg, añadido al tratamiento tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
convencional, reduce la del gobierno de España 2008
morbimortalidad cardiovascular.
1++
Los IECA son más eficaces que
E placebo y que los antagonistas del Guía de práctica clínica sobre diabetes
calcio para prevenir la aparición de tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
microalbuminuria. del gobierno de España 2008
1A
Los IECA y los bloqueadores de Canadian Diabetes Association
E angiotensina en pacientes con 2008 Clinical Practice Guidelines
microalbuminuria son fármacos de for the Prevention and Management
primera elección. of Diabetes in Canada
El tratamiento inicial debe ser con A

un inhibidor de la enzima Canadian Diabetes Association
R convertidora de angiotensina o 2008 Clinical Practice Guidelines
bloqueador de los receptores de for the Prevention and Management
angiotensina. of Diabetes in Canada
El uso de dos o más fármacos es
B
R común para conseguir adecuado
ADA 2008
control de presión arterial.
Pacientes con diuréticos,

E
R bloqueadores de calcio, IECAs,
ADA 2008
debe monitorizar la función renal.
Los diuréticos tiazídicos y los IECAs
B
son los medicamentos de primera
R elección en los pacientes diabéticos
Tratamiento de hipertensión en el
adulto mayor Guía práctica clínica
adultos mayores.
Costa Rica 2005

En pacientes con TFG ≥50 ml/min. B

R utilizar diuréticos tiazídicos, y Tratamiento de hipertensión en el
cuando la TFG es ≤50 ml/min. adulto mayor Guía práctica clínica
utilizar diuréticos de ASA Costa Rica 2005

4.5.2 Dislipidemias en el paciente diabético (Algoritmo 5)

4.5.2.1 Detección.
R Evaluar lípidos (Colesterol LDL, HDL y

E
triglicéridos) en ayuno una vez al año. ADA 2009
En pacientes con niveles de (colesterol

R total ≤200 C-LDL < 100 mg/dl, C-HDL
E
> 50 mg/dl y triglicéridos ≤ 150 mg/dl), ADA 2009
repetir perfil de lípidos cada 2 años.
4.5.2.2 Metas de tratamiento del paciente con diabetes y dislipidemia
1b
La reducción de colesterol total sérico E:[Shekelle]
E reduce la mortalidad y los eventos 1B
coronarios tanto en prevención Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el
primaria como secundaria. Primer y Segundo Nivel de Atención.
Metas de tratamiento:
• C-LDL: < 100 mg/dl.(se recomienda
R niveles menores de 70 mg/dl en A
pacientes diabéticos y enfermedad AACD Diabetes Mellitus Guidelines
coronaria) 2007E 2007E
• C-HDL: > 40 mg/dl en hombre y > ADA 2008
50 mg/dl en mujer.
• Triglicéridos: < 150 mg/dl.

4.5.2.3 Recomendaciones para el manejo de la dislipidemia en los

pacientes con Diabetes Mellitus (Anexo 26)

Las modificaciones dietéticas

disminuyen el colesterol pero los 1B
E cambios son relativamente pequeños
(5% a los 3 meses) con gran
variabilidad en el tiempo entre los guía de Costa Rica 2005
pacientes (Anexo 26)
Además de los cambios en los estilos
E de vida debe iniciar terapia con 1
estatinas ya que se disminuye el ADA 2008
riesgo cardiovascular.
2+
E Existen escalas para valorar el riesgo
cardiovascular la mas utilizada es la de
Framingham calibrada (Anexo 27)
Paciente con enfermedad

E cardiovascular conocida iniciar 1
estatina, hasta llevarlo a la meta de ADA 2008
tratamiento (C-LDL: <70mg/dl)
Todos los pacientes deben iniciar

terapia no farmacológica (cambio de
R estilo de vida):
• Terapia Médica Nutricional: reducir
consumo de grasas saturadas <7%
por día, colesterol < 200mg/día,
aumentar consumo de fibra >14 gr
A
por cada 1000 kcal/d (anexo 24).
ADA 2008
• Reducción de peso en caso
necesario: 5-7%.
• Suspender tabaquismo.
• Aumentar actividad física: 150
minutos/semana de actividad física
aeróbica de moderada intensidad
(ver sección de actividad física).

R Control glucémico optimo menor de A

hemoglobina glucosilada de 7% ADA 2008
Se iniciará manejo con estatinas en los

siguientes casos:
R • Paciente con enfermedad CV
conocida, y C-LDL>70mg/dl
• Paciente sin enfermedad CV
previa, mayor de 40 años con uno o
más de los siguientes factores de
riesgo CV: A
- Hipertensión Arterial ADA 2008
- Tabaquismo
- Colesterol HDL < 40 mg/dl
- Antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular
prematura
- (varón < 55 años, mujer < 65
años)
A
Pacientes menores de 40 años sin
R enfermedad cardiovascular con C-LDL
AACD Diabetes Mellitus Guidelines
2007E 2007
>100 mg/dl o múltiples factores de
E
riesgo cardiovascular.
ADA 2008
B
R Se recomienda realizar cálculo del Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el
riesgo cardiovascular frecuentemente. Primer y Segundo Nivel de Atención.
En caso de hipertrigliceridemia severa
(triglicéridos > 400 mg/dL): (Anexo 28)
R • Iniciar tratamiento no farmacológico C
+ bezafibrato, valorarlo en 6-8 AACD Diabetes Mellitus Guidelines
semanas. 2007E 2007xlii
• Valorar C-LDL y considerar inicio
de tx con pravastatina.
Terapia combinada usando estatinas y
otros agentes que disminuyen los
niveles de lípidos pueden utilizarse E
R para alcanzar las metas de tratamiento ADA 2008
sin embargo los resultados
cardiovasculares o de seguridad no

han sido evaluados.
Se ha observado que la terapia

R combinada debe monitorizar E
transaminasas y el mayor riesgo de ADA 2008
miopatías

4.6. Enfermedades Estomatológicas en el paciente diabético

(Algoritmo 6)
4.6.1.1 Detección.
La asociación entre diabetes mellitus y

E enfermedad periodontal tiene una alta
4
E:[Shekelle]
prevalencia con una relación de 6
Taylor 1996xliii
veces a 1 en los no diabéticos
1a
E Entre menos control metabólico mayor E:[Shekelle]
es la enfermedad periodontal Brian L. Mealey 2006xliv
La prevalencia de enfermedades
estomatológicas en los pacientes
3
E diabéticos es 99%: (enfermedad
periodontal 72%, Xerostomía 59%
E:[Shekelle]
candidiasis eritematosa 18.5%), es
Gonzales- GM et al 2008xlv;
más frecuente 3.5 veces en los
pacientes diabéticos descontrolados.
R En los pacientes con diabetes mellitus

se debe realizar una exploración
A
ADA 2008
estomatológica por el médico tratante.
La valoraciones preventivas (detección

R de placa dentó bacteriana, educación
de higiene bucal, técnica de cepillado
D
ADA 2008
uso de hilo dental) por el estomatólogo
deben ser mínimo cada 6 meses.

El tratamiento estomatológico de
infecciones debe ser valorado, a la
R flora más frecuente, dado que la D
respuesta inmunológica esta Brian L. Mealey 2006
disminuida.
4.7 Complicaciones crónicas

4.7.1 Retinopatía diabética (Algoritmo 7-8)
4.7.1.1 Factores de riesgo
II
E El alcoholismo es considerado factor
de riesgo para el desarrollo y
Guidelines for Diabetic Retinopathy
2005
progresión de la retinopatía diabética.
Royal College of ophthalmologistsxlvi
No se ha logrado establecer II
E claramente la relación entre el Guidelines for Diabetic Retinopathy
tabaquismo y las complicaciones 2005
microvasculares de la diabetes. Royal College of ophthalmologists
Los pacientes con las siguientes I/II/III
E características deben ser considerados
con alto riesgo de desarrollar
American Academy Ophthalmology
2003xlvii
retinopatía diabética (RD): I
• Mal control metabólico Quresh 2007xlviii
• Antigüedad de la diabetes (>de 5 (Shekelle) I
años) I
• Embarazo Canadian Diabetes Association
• Dislipidemia (LDL >100mg/dL) 2008 Clinical Practice Guidelines
• Hipertensión arterial (TA ≥ 130/80 for the Prevention and Management
mmHg) of Diabetes in Canada
• Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2)
• Enfermedad renal crónica I/III/II
(Depuración creatinina <60mL/min.; ICO/IFOS International Clinical
albuminuria) Guidelines Diabetic Retinopathy (Initial
and Follow-up Evaluation) 2007xlix
• Pubertad
I/II/III
Guidelines for the Management of
Diabetic Retinopathy

NHMRC 2007l
1++, 2+, 1++ ,++
SIGN 2001
Type 2 diabetes: the management of
type 2 diabetes
I
2005
Royal College of ophthalmologists
IV li
Ministerio de Salud. Guía Clínica
Retinopatía Diabética 2006lii
Muchos estudios de pacientes con II
diabetes tipo 1 han informado de una American Academy Ophthalmology
E relación directa entre la duración de la 2008
diabetes y la gravedad de la I
retinopatía. La retinopatía que Practice Guidelines
amenaza la visión es rara en los niños for the Prevention and Management
antes de pubertad. of Diabetes in Canada 2008
La retinopatía puede ser evidente 6 o 7
años después del inicio de la 2+
enfermedad. La evaluación oftálmica SIGN 2001
debe realizarse 5 años después del Type 2 diabetes: the management of
diagnóstico de diabetes tipo 1. La type 2 diabetes
retinopatía pre-proliferativa se ha
identificado 3.5 años después del 4
diagnóstico en pacientes que ya American Association of Clinical
iniciaron la pubertad y en un plazo de Endocrinologists DM CPG Task Force
dos meses desde el inicio de la 2007liii
pubertad.
IV
Para los pacientes sin retinopatía la Guidelines for the Management of
posibilidad de desarrollar retinopatía Diabetic Retinopathy
que amenace la visión en un plazo de NHMRC 2007
dos años es inferior al 1% en ambos
tipos de diabetes. IV
Retinopatía Diabética 2006
Hasta el 39% de los pacientes con II
diabetes tipo 2 tienen retinopatía en el American Academy Ophthalmology
E momento del diagnóstico y en el 4-8% 2003
de los pacientes tienen riesgo de
pérdida de la visión
NHMRC 2007

SIGN 1++ / 2+
type 2 diabetes
I
Practice Guidelines
of Diabetes in Canada 2008
En los casos de pacientes
embarazadas o que estén planeando
un embarazo.
La duración de la diabetes, la
gravedad de la retinopatía y la
E hemoglobina glucosilada al momento IV
de la concepción son factores de Ministerio de Salud. Guía Clínica
riesgo relevantes. Retinopatía Diabética 2006
El descontrol de la glucosa y la
hipertensión en el primer trimestre son I
factores de riesgo pre-existente para la American Academy Ophthalmology
progresión de la retinopatía durante 2003
embarazo.
Para todas las pacientes con IV
retinopatía, el número de E.:[Shekelle]
microaneurismas se correlaciona con NHMRC 2007
riesgo de progresión.
El tratamiento de la hipertensión
arterial con captopril 6 meses antes del
embarazo reduce la proteinuria,
mejora la función renal y se asocia con
buenos resultados en la madre y el
feto.
La fotografía de la retina con I
frecuencia puede alcanzar una Guidelines for the Management of
E sensibilidad de 80% y es un método de
detección más eficaz que la
NHMRC 2007
oftalmoscopia directa, que rara vez
alcanza el 80% de sensibilidad, incluso SIGN 2++
cuando se lleva a cabo por personal Type 2 diabetes: the management of
capacitado. type 2 diabetes
2
American Association of Clinical
Endocrinologists DM CPG Task Force
2007

Los pacientes diabéticos con lesiones I

E de retina pueden requerir examen de
la retina cada año o menor.
Practice Guidelines
I
2005
II / IV
NHMRC 2007
4
SIGN
type 2 diabetes
I / II / III
E El examen inicial de un paciente con 2003
diabetes mellitus, incluye todas las
características de la atención médica I / II
completa, en especial aspectos Guidelines for the Management of
relevantes para la retinopatía diabética Diabetic Retinopathy
como los antecedentes personales NHMRC 2007
patológicos y exploración oftalmológica
completa I
[E. Shekelle]
Pogach 2004liv
En los pacientes diabéticos tipo 1 A
deberá realizarse exploración del Practice Guidelines
R fondo de ojo por un oftalmólogo y bajo for the Prevention and Management
dilatación pupilar. of Diabetes in Canada 2008
• A partir de los 12 años de edad
• A partir del 5° año de D
diagnóstico y cada año
• En caso de que el diagnóstico de Ministerio de Salud. Guía Clínica
diabetes tipo 1 sea posterior a la Retinopatía Diabética 2006
pubertad, debe comenzar tres
años después del diagnóstico. A
2003
A
2007

C
SIGN 2001
type 2 diabetes
Todos los diabéticos tipo 2, deben A
tener un examen del fondo de ojo bajo
R dilatación pupilar, al momento del Ministerio de Salud. Guía Clínica
diagnóstico, y debe repetirse Retinopatía Diabética 2006
anualmente o antes si existiera alguna D
alteración. NICE 2002
A

2003
C
SIGN
type 2 diabetes 2001
B
University of Michigan Health System
Management of Type Diabetes Mellitus
Guidelines for Clinical Care 2007lv
A
2007
A
Practice Guidelines
of Diabetes in Canada2008
B
ADA 2009
Pacientes diabéticas tipo 1 o tipo 2 que A
estén planeado embarazarse o que se
encuentran embarazadas. Debe tener: American Academy Ophthalmology
R • Seguimiento cada 3 meses en 2003
casos con retinopatía leve o sin
ella y en los casos de retinopatía D
más severa deberá ser cada mes
• Control estricto de los niveles de Ministerio de Salud. Guía Clínica
glucosa y de tensión arterial. Retinopatía Diabética 2006
A
2005

Los métodos más recomendados son B

la fotografía de retina que actualmente American Association of Clinical
puede realizarse sin necesidad de Endocrinologists DM CPG Task Force
midriasis. 2007
R C

Retinopatía Diabética 2006
C
Type 2 Diabetes Diabetic retinopathy:
early management and screening 2005
NICE 2002lvi
SIGN
type 2 diabetes
Revisión temprana cada 3 a 6 meses A
en caso de: Guidelines for Diabetic Retinopathy
• Nuevas lesiones o que hayan 2005
empeorado desde el último Royal College of ophthalmologists
R examen
• Exudados dispersos de más 1 D
diámetro de disco de la fóvea [E. Shekelle]
• Pacientes con alto riesgo de NICE 2002
progresión.
A
Practice Guidelines

4.7.2 Neuropatía (Algoritmo 9-10, Anexos 29-31)

4.7.2.1 Neuropatía diabética periférica y autonómica
El control óptimo de la diabetes, que 1

incluye HbA1c menor a 7%, tensión ADA 2008
E arterial <130/80 mmHg y lípidos en
meta terapéutica reduce hasta en 59% 1
la incidencia de neuropatía, el principal AACD Diabetes Mellitus Guidelines
factor de riesgo para úlceras en el pie. 2007E 2007
El paciente instruido en la técnica de
E autoexamen de pie disminuye hasta el
1
ADA 2008
80% el riesgo de ulceración-
amputación.
Existen pocos ensayos comparativos
entre los distintos fármacos, y
E presentan problemas metodológicos
(potencia insuficiente, corta duración,
1+
diseño cruzado).
En las comparaciones realizadas
(antidepresivos tricíclicos frente a
gabapentina, carbamazepina, frente al
1
tratamiento habitual no se han
E:[Shekelle]
evidenciado diferencias en eficacia y,
Man-chun W,et al 2007lvii
en general, los efectos adversos de los
antidepresivos tricíclicos fueron
frecuentes y predecibles (Anexo 29)
Todos los pacientes con diabetes tipo

2 se debe valorar la presencia de
neuropatía al momento del diagnóstico A
R y en los pacientes tipo 1 en 5 años ACCE 2007
después del diagnóstico.
Todos los pacientes diabéticos se les

deben realizar un examen físico B
R buscando poli neuropatía simétrica ADA 2009
distal al diagnóstico y el seguimiento 2+
anual. Guía de práctica clínica sobre diabetes
En los pacientes con factores de del gobierno de España 2008
riesgo cada 3 a 6 meses (Anexo 30)

Se debe realizar detección de signos y

síntomas de neuropatía autonómica al
R momento del diagnóstico de la
E
ADA 2009
diabetes, pruebas especiales rara vez
modifican el tratamiento.
Los medicamentos para aliviar el dolor

R de la neuropatía diabética se E
recomiendan para mejorar la calidad ADA 2009
de vida del paciente.

4.7. 2 .1.1 Recomendaciones para la detección de la neuropatía
periférica
El test del monofilamento tiene una II

E sensibilidad del 66% al 91% y una Guía de práctica clínica sobre diabetes
especificidad del 34% al 86% para tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
predecir el riesgo de úlcera (Anexo 31) del gobierno de España 2008
El diapasón es más impreciso y tiene II

E menor capacidad predictiva para el Guía de práctica clínica sobre diabetes
riesgo de úlceras que el tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
monofilamento. del gobierno de España 2008
En pacientes con síntomas sugestivos

de EAP, los hallazgos de ausencia de II
E soplos iliaco, femoral o poplíteo y el
pulso normal, así como la combinación Guía de práctica clínica sobre diabetes
de estos signos, son útiles para tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
descartar la enfermedad (Anexo 32) del gobierno de España 2008
II
E Un índice tobillo-brazo de 0,90 o

menor sugiere enfermedad arterial
periférica en reposo. del gobierno de España 2008

El cribado dentro de un programa

estructurado de atención al pie reduce 1+
E de forma no significativa las úlceras y
amputaciones menores y las
amputaciones mayores a los dos años; tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
en pacientes con úlceras reduce el del gobierno de España 2008
progreso a amputaciones.
En contextos diferentes al nuestro, los 2+
programas que incluyen cribado,
E estratificación del riesgo, medidas
preventivas y de tratamiento en
función del riesgo han conseguido del gobierno de España 2008
reducir la incidencia de amputaciones.
Existe limitada evidencia que la

educación dirigida al paciente puede
E mejorar el conocimiento acerca del 1+
cuidado de los pies y su actitud. En un
ensayo realizado en pacientes de alto
riesgo, la educación redujo la
incidencia de úlceras y las
amputaciones al año. Otros ensayos
no han mostrado beneficios.
2+/3
E Fumar es un predictor de amputación.

El estudio UKPDS demostró que el 1+

control glucémico intensivo era eficaz
E para reducir las complicaciones
microvasculares, con una tendencia a
reducir las amputaciones.
1+/2+
El calzado terapéutico y el material Guía de práctica clínica sobre diabetes
E ortopédico pueden reducir la incidencia tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
de úlceras en pacientes de riesgo, con del gobierno de España 2008
úlceras previas o con deformidades 1b 2b
importantes del pie.
1a


A todos los pacientes diabéticos se les

debe realizar examen físico que
R incluya estado de la piel, temperatura
color resequedad, fisuras, eritema, B
zonas anormales de presión, edema.
El examen vascular, debe de incluir tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
prueba de llenado capilar, presencia del gobierno de España 2008
de pulsos tibial posterior, pedio, B
peroneo, poplíteo y femoral, la prueba ADA 2009
de retorno venoso; además del uso
monofilamento de nylon de 10 g y
diapasón (128 Hertz).
Los profesionales que atienden a

pacientes diabéticos deben evaluar el
R riesgo de desarrollar pie diabético en
las visitas de control. D
Se recomienda: Guía de práctica clínica sobre diabetes
• Una revisión anual en los pacientes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
de bajo riesgo, del gobierno de España 2008
• Cada tres-seis meses en los de
riesgo moderado y
• Cada uno-tres meses en los de alto
riesgo.
Se debe proporcionar educación sobre

los cuidados del pie diabético, dentro
R de un programa educativo
B
estructurado con múltiples Guía de práctica clínica sobre diabetes
componentes, con el objetivo de tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
mejorar el conocimiento, fomentar el del gobierno de España 2008
autocuidado y reducir el riesgo de
complicaciones (Anexo 30)
Los pacientes con úlcera previa sin

deformidades importantes pueden B
R utilizar calzado habitual (bien ajustado, Guía de práctica clínica sobre diabetes
de calidad), mientras que los pacientes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
con deformidades en los pies pueden del gobierno de España 2008
beneficiarse de calzado terapéutico.

En el paciente con alteraciones de la

R biomecánica (zonas de enrojecimiento,
abrasiones, callosidades), se
recomienda:
• Inspección visual en cada visita al
médico.
• Uso de calzado ortopédico
específico para prevenir lesiones.
• El paciente debe revisar
visualmente la calidad del calzado B
en busca de deterioro, introducir su Guía de práctica clínica sobre diabetes
mano para detectar zonas que tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
puedan causar fricción con el pie o del gobierno de España 2008
humedad.
Uso de calzado apropiado o calzado
deportivo u ortopédico especial a la
medida que soporte el pie, redistribuya
la presión plantar, y en caso de
deformidades óseas se amolde sin
lesionar la piel. Si existen callosidades
debe tener cuidados de personal
capacitado para su corte y cuidado.
4.7.3 Ulcera de pie diabético (Anexo 32)

Factores de riesgo para desarrollar

ulceras o de amputación en pacientes
con diabetes mellitus son:
E • Mas de 10 años de evolución,
• Sexo masculino 2+
• Neuropatía diabética Guía de práctica clínica sobre diabetes
• Insuficiencia arterial tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
• Deformidad de pie con evidencias del gobierno de España 2008
de sitios de presión, o callosidad
plantar severa
• Patología de uñas
• Historia previa de úlcera o
amputación.

E Los pacientes diabéticos pueden

desarrollar diferentes heridas en los
II
Lipsky 2004lviii
pies. No todas las heridas son úlceras.
E No todas las ulceras en los pies están

infectadas, los signos y síntomas son
II
calor rubor y tumefacción. Lipsky 2004
El diagnóstico de infección local es

clínico los exámenes de laboratorio
E incluyendo los microbiológicos son
muy limitados para hacer el
II
diagnóstico excepto en el caso de Lipsky 2004

osteomielitis.
La radiografía simple de pie es útil en

E todos los caso buscando osteomielitis I
otras patologías óseas o presencia de Lipsky 2004
gas en tejidos blandos.
No hay suficiente evidencia que

E sustente el uso de antibioticoterapia en
III
Lipsky 2004
ulceras clínicamente sin infección.
El diagnóstico se debe correlacionar

R con los factores de riesgo, los datos A
clínicos y exámenes de laboratorio y Lipsky 2004
gabinete
R Realizar radiografía simple de pie en

los pacientes con riesgo de ulceración
A
Lipsky 2004
y/o con infección clínica
R La antibioticoterapia no es necesaria
en todos los pacientes con ulcera de
D
Lipsky 2004
pie del paciente diabético

La antibioticoterapia es necesaria en
R todas las ulceras infectadas pero es
D
Lipsky 2004
insuficiente sin los cuidados de la
herida.
Criterios de referencia al especialista:
• Arteriopatía periférica con dolor en

R reposo.
• Aumento de la claudicación
• Presencia de ulcera grado 2 de
Wagner en adelante (Anexo 32) C
• Ulcera isquemica o úlcera no ADA 2008.
infectada que no mejora o no cierra
después de 6 semanas de
cuidados apropiados.
• Ulcera infectada que no mejora
después de 7 días de tratamiento
adecuado.

4.7.4 Disfunción eréctil

El control óptimo de la Diabetes, que 1

E incluye HbA1c menor a 7%, tensión
arterial <130/80 mmHg y lípidos en
ADA 2008
1
meta terapéutica reduce hasta en 59% AACD Diabetes Mellitus Guidelines
la incidencia de neuropatía 2007E 2007
Existe evidencia sólida de que los
1++
E inhibidores de la fosfodiesterasa
(sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo)
son muy eficaces en la mejora de la
disfunción eréctil en hombres con DM
La psicoterapia de grupo puede ser
efectiva en personas seleccionadas,
E ya que la respuesta es variable. La 1+
terapia de grupo es más eficaz que la Guía de práctica clínica sobre diabetes
lista de espera. La combinación de tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
sildenafilo con terapia grupal es más del gobierno de España 2008
eficaz que sildenafilo solo.

D
R En los pacientes masculinos con DM
se debe buscar frecuentemente la
presencia de disfunción eréctil
En caso de contraindicación o
intolerancia a los inhibidores de la
R FDE-5, son fármacos alternativos los
B
siguientes: alprostadilo intracavernoso Guía de práctica clínica sobre diabetes

(tolerancia y aceptabilidad) o tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
apomorfina (eficacia dudosa). Es del gobierno de España 2008
necesario valoraras preferencias del
paciente y la respuesta al tratamiento.
B
En pacientes seleccionados en los que
R no sea posible o no se desee utilizar la
terapia farmacológica, puede
recomendarse la psicoterapia.
D
Diabéticos con trastornos de la
R eyaculación, disfunción eréctil,
trastornos de la fertilidad debe ser
referidos a especialista .
4.7.5 Enfermedad arterial periférica en el paciente con DM

La enfermedad arterial periférica

aumenta:
E • Con la edad en mayores de 40
años
• Es ligeramente mayor en hombres
III C
que en mujeres
ACC/AHA 2005
• En pacientes con DM
• Con antecedentes de tabaquismo,
dislipidemia, hipertensión arterial e
hiperhomocistinemia.

La diabetes mellitus incrementa el

riesgo de presentar enfermedad
E vascular periférica tres a cuatro veces
más y duplica el riesgo de claudicación IA
intermitente. DCCT effects of intensive diabetes
La DM también se asocia a neuropatía management on macrovascular events
periférica y disminución de la and risk factors in the Diabetes control
resistencia a la infección lo cual and Complications Trail Am J Cardiol lix
conlleva a una ulceración e infección
del pie.
La evidencia muestra que el ejercicio

incrementa la habilidad para caminar
E en un 150% (74-230%).
IA
Un programa de ejercicio regular
ACC/AHA 2005
supervisado disminuye síntomas de
claudicación.
Todos los pacientes diabéticos con IA

enfermedad vascular periférica DCCT effects of intensive diabetes
R deberán tener un control estricto de management on macrovascular events
sus niveles de glucosa con HbA1c <7 and risk factors in the Diabetes control
o 6% si es posible. and Complications Trail Am J Cardiol
1995
En pacientes con síntomas de
claudicación intermitente, debe
R evaluarse el ITB (índice tobillo brazo)
en reposo y después del ejercicio, la III C
presencia de una disminución del 15% ACC/AHA 2005
es diagnóstico de enfermedad arterial
periférica.
Los pacientes con isquemia crítica de

R la extremidad inferior deben ser
sometidos a una evaluación amplia y IC
tratamiento de los factores de riesgo ACC/AHA 2005
que aumentan el riesgo de
amputación.
A los pacientes con riesgo para
R isquemia crítica ( ITB menor de 0.4 en
los pacientes no diabéticos o cualquier
IC
diabético con EAP) se les debe
ACC/AHA 2005
realizar inspección regular para
detectar signos objetivos de isquemia
crítica.

El pie debe ser examinado

directamente sin zapatos ni calcetines
R a intervalos regulares después de un
tratamiento adecuado para isquemia
IC
crítica.
ACC/AHA 2005
Se recomienda una evaluación
mensual por medico tratante y
autoevaluación diaria.
Se debe iniciar antibióticos sistémicos

en forma temprana en los pacientes
R con isquemia crítica, portadores de
úlceras con evidencia de infección.
Se recomienda dar como tratamiento IB

inicial con dicloxacilina 500mgs cada 6 ACC/AHA 2005
hrs durante 10 días con revaloración.
En casos complicados con resistencia
al tratamiento se recomienda realizar
antibiograma.
Los paciente con isquemia crítica y

R pérdida de piel (Wagner 2-5) deben
ser referidos a personal de salud
IB
ACC/AHA 2005
especializado.
En todos los pacientes diabéticos con

enfermedad arterial periférica con o sin IA
R historia de otra enfermedad
cardiovascular deben ser tratados con
ACC/AHA 2005
Intersociety consensus for the
antiagregantes plaquetarios a largo management of peripheral arterial
plazo para reducir el riesgo de disease (TASC II), 2007 lx
mortalidad cardiovascular.
El ejercicio supervisado debe estar
R disponible como parte del tratamiento IA
inicial de todos los pacientes con ACC/AHA 2005
enfermedad arterial periférica.
Los programas más efectivos emplean
una banda sin fin o caminadora que
R sean de intensidad suficiente para
IA
inducir la claudicación seguida del
ACC/AHA 2005
reposo, en el transcurso de una sesión
de 30-60 minutos 3 veces por semana
por 3 meses.

4.7.3 Nefropatía (Algoritmo 11,12,13, anexos 33-36)

La reducción en la ingesta proteica

parece desacelerar la progresión a la 1a
E insuficiencia renal. Sin embargo no se Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el
ha encontrado suficiente evidencia Primer y Segundo Nivel de Atención.
sobre qué nivel de restricción proteica guía de Costa Rica 2005
se debe usar.
La presencia de microalbuminuria en
los pacientes con diabetes se 2+
E acompaña de un aumento de la Guía de práctica clínica sobre diabetes
mortalidad general [RR 1,9 (IC 95%: tipo 2 Ministerio de sanidad gobierno de
1,7 a 2,1)] y cardiovascular [RR 2 (IC España 2008
95%: 1,7 a 2,3)].
4
La GPC NICE recomienda el cribado
E anual de la microalbuminuria, medida
en muestra de orina matinal mediante
el cociente albúmina/creatinina.
Factores relacionado son a la

presencia de nefropatía diabética
• Mayor duración de la diabetes
E • Mayor descontrol glucémico
• Mayor descontrol de la presión
3 (shekell)
arterial
CMAJ 2008 Guia de manejo de la
• Sobrepeso/obesidad
enfermedad renal cronica
• Hábito de fumar
• Retinopatía diabética
• Sexo masculino.
• Talla corta
Los criterios diagnósticos son (Anexo A

32) AACD Diabetes Mellitus Guidelines
R 2007

Al inicio de la nefropatía clínica realizar

R una restricción proteica ≤0.8grs /kg de B
peso corporal ideal al día lo que ADA 2002
retrasa la progresión de daño renal.
D
R Se recomienda la ingesta sodio <6 g al
día. En pacientes hipertensos debe de
haber mayor restricción. del gobierno de España 2008
Las restricciones en la dieta deben de

realizarse en pacientes con
enfermedad renal:
R A
• Sodio 2.4 g/día
• Fósforo: 800 a 1000 mg/día en
2007E 2007
etapas 3 - 5
• Proteínas de 0.8 g/día en etapa 1 -
2 y 0.6 g/día etapa 3 - 4
Se recomienda el cribado de la C
microalbuminuria en el momento del Guía de práctica clínica sobre diabetes
R diagnóstico inicial de los pacientes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
diabéticos tipo 2 y posteriormente con del gobierno de España 2008
una periodicidad anual (Anexo 33)
El método recomendado es el cociente D
albúmina/creatinina matinal. Guía de práctica clínica sobre diabetes
R tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
El escrutinio para la detección de B

nefropatía temprana, CMAJ 2008 Guia de manejo de la
(microalbuminuria) se realizara con el enfermedad renal cronica
R método semicuantitativo para la
determinación de la relación albumina
creatinina
Se requiere de repetir el examen en B
dos ocasiones más en los siguientes 3 CMAJ 2008 Guia de manejo de la
R meses y se considera que el paciente enfermedad renal cronica
tiene microalbuminuria cuando al
menos 2 de 3 pruebas son anormales.

La depuración de creatinina en orina A

de 24 hrs no proporcionan una Guías K DOQI enfermedad renallxi
R estimación de la tasa de filtración
glomerular más exacta que la
calculada (Anexo34)
En todos los pacientes con diabetes B
R debe medirse la creatinina sérica al
para la estimación de la tasa de
CMAJ renal 2008
A
filtración glomerular para clasificar el Guías K-DOQI 2003
grado de enfermedad renal (Anexo34)
Se considera anormal una depuración 1

de creatinina ≤ 89 ml/min. Un hallazgo ADA 2008
anormal requiere de 2 mediciones 1 Guías K-DOQI 2003
adicionales en los siguientes 3 meses.
R Si 2 de estas 3 mediciones son ≤ 89
ml/min, se considerará que el paciente
tiene deterioro de la depuración de
creatinina (Anexo 34)
Realizar búsqueda intencionada de C

factores relacionados a nefropatía Guías K DOQI 2003
diabética
• Mayor duración de la diabetes
R • Mayor descontrol glucémico
• Mayor descontrol de la presión
arterial
• Sobrepeso/obesidad
• Hábito de fumar
• Retinopatía diabética
• Sexo masculino.
• Talla corta
Se debe ajustar la prescripción de de B

fármacos acorde a la filtración Guías K DOQI 2003
R glomerular.

4.7.3.1 Tratamiento de Nefropatía

Una intervención multidisciplinaria y

multifactorial sobre diferentes factores
de riesgo cardiovascular (HbA1c 1++
E <6,5%, PA <130 mmHg, colesterol Guía de práctica clínica sobre diabetes
<175 mg/dl, AAS, abandono del tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
tabaco, dieta y ejercicio) disminuye la del gobierno de España 2008
morbimortalidad asociada a la
diabetes.
El uso de inhibidores de la enzima

convertidora de angiotensina (IECA)
previene el desarrollo de
microalbuminuria, reduce la excreción 1+
E urinaria de albúmina, previene la

progresión a macroalbuminuria,
especialmente en pacientes del gobierno de España 2008
hipertensos, el deterioro de la función
renal, y reducen las complicaciones
macrovasculares y la mortalidad
cardiovascular.
El beneficio de los IECA se ha 1+

constatado principalmente en
E pacientes con nefropatía y DM tipo 1 Guía de práctica clínica sobre diabetes
(tanto en hipertensos como en tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
normotensos), y en pacientes con DM del gobierno de España 2008
tipo 2 con microalbuminuria.
En cuanto a los ARA II, en un ensayo 1+
clínico, irbesartán 300 mg redujo el
riesgo de desarrollar macroalbuminuria Guía de práctica clínica sobre diabetes
E en pacientes con microalbuminuria y
en pacientes con proteinuria franca. En del gobierno de España 2008
otros dos ensayos, losartán e
irbesartán redujeron el riesgo de
progresión a fallo renal en pacientes
con microalbuminuria
La combinación de IECA-ARA-II sólo
1+
ha demostrado la reducción de la
E proteinuria y la mejora del filtrado
glomerular a corto plazo (12 semanas)
en pacientes con nefropatía y
creatinina inferior a costa de producir

un ligero aumento de los niveles de

potasio
Los pacientes con DM y nefropatía
A
(hipertensos y normotensos) deberían
R ser tratados con un IECA. El
antagonista de los receptores de
angiotensina-II (ARA II) es el
tratamiento alternativo cuando los
IECA no se toleran.
A
R No se recomienda el uso de la
combinación de IECA-ARA II.
Los IECA-ARA II deben utilizarse con

D
precaución en pacientes con sospecha
R de estenosis de la arteria renal. Se
recomienda la monitorización de la
creatinina plasmática y el potasio a las
dos semanas del inicio de un
tratamiento.
Cuando se inicia tratamiento con
diuréticos, inhibidores de la enzima
R convertidora de angiotensina
C
bloqueadores de los receptores de
angiotesina se debe evaluar la
2007
filtración glomerular cada 6 meses
(Anexo 35-36)

4.8 Complicaciones agudas
4.8.1. Recomendaciones para el diagnóstico y manejo inicial del estado
hiperosmolar hiperglucémico (Anexo 37)
Las dos formas de presentación de la

descompensación hiperglucémica 1
E severa son el estado hiperosmolar ADA 2006
hiperglucémico no cetósico (EHHNC) y 1
la cetoacidosis diabética (CAD). ALAD
(Anexo 37)
D
El paciente debe ser incluido en un (shekell)
E protocolo de atención inmediata para Canadian Diabetes Association
manejo de soluciones e insulina por 2008 Clinical Practice Guidelines
vía parenteral for the Prevention and Management
2
La administración de soluciones de
E cloruro de sodio debe ser en forma
idividualizada (500ml/hrs por 4 hrs,
250 ml/hrs. 4 hrs.)
2
E Se debe iniciar administración de
insulina (0.1 U/Kg/hr.) y mantenerse
hasta la resolución. for the Prevention and Management
D
Se debe manejar en un medio
ADA 2006
R hospitalario y es recomendable que
durante las primeras horas esté
D
siempre presente un profesional de la
salud especializado en el cuidado de la
diabetes.
Manejo inmediato (primeras dos a tres
D
horas)
R • Hidratación: la reposición debe
ADA 2006
B
hacerse en lo posible con solución
salina normal (SSN 0.9%). El paciente
requiere 1 a 1.5 litros en la primera
hora y otro tanto en las siguientes dos
horas. La velocidad del goteo depende

del grado de hipovolemia y requiere un

monitoreo muy cuidadoso si el
paciente presenta alguna evidencia de
falla cardíaca o renal. En el EHHNC la
reposición de la volemia es crucial y
debe ser intensa.
B
R La administración de soluciones de
cloruro de sodio debe ser
individualizada. for the Prevention and Management
Insulina: se administra en infusión
continua a razón de 0.1 unidad por kg
R de peso y por hora.
Debido a la resistencia a la insulina
D
generada por la cetoacidosis, el
ADA 2006lxii
paciente con cetoacidosis diabética
suele requerir un bolo IV inicial de 0.4
unidades por kg que se repite a la hora
si la glucemia no ha descendido al
menos un 10%.

4.8.2 Recomendaciones para el diagnóstico de Hipoglucemia

(Algoritmo 14, Anexo 38-39)
Hipoglucemia leve a moderada debe 2

tratarse con la administración oral de Canadian Diabetes Association
E 15 gr de hidratos de carbono 2008 Clinical Practice Guidelines
preferentemente en solución o tabletas for the Prevention and Management
de glucosa o sucrosa. of Diabetes in Canada
Se prefieren al jugo de naranja
A la presencia síntomas sintomas
D
clínicos (autonómicos o
R neuroglucopénicos), concentración
baja de glucosa plasmática o capilar,
reversión de los síntomas con el
incremento en la concentración de
1a
glucosa (Triada de Whipple = Clínica +
Glucemia < 70 + Remisión con
tratamiento) investigar presencia de
hipoglucemia

Es importante considerar que los

pacientes diabéticos con descontrol
R metabólico pueden presentar síntomas
1A
de hipoglucemia con niveles > 70
mg/dl. (hipoglucemia relativa),
mientras que aquellos con control
estricto y episodios frecuentes de
hipoglucemia pueden presentar
episodios inadvertidos (hipoglucemia
asintomática) (Anexo 38 y 39)
Trate a los adultos con síntomas leves

o moderados de hipoglucemia con 15
R g de hidratos de carbono,
preferiblemente glucosa en tabletas o 1a
en solución. Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el
Recomiende guardar reposo por 15 Primer y Segundo Nivel de Atención.
minutos y retratar si la glicemia guía de Costa Rica 2005
permanece ≤ 70 mg/dl.
Al obtener una glucemia > 70 mg/dl
ofrecer una colación.
Consenso
Hipoglucemia severa en personas
R consientes administración oral de 20 gr
de hidratos de carbono, Si en 15
minutos no responde administrar
segunda dosis.
Para tratar la hipoglucemia severa en
personas con pérdida del estado de
R alerta dextrosa al 50% IV de 20 a 50
Consenso
ml y continuar con solución glucosada
al 5% 100 ml/hora, si en 15 minutos
glucosa < 70 mg administrar segunda
dosis de glucosa y enviar a segundo
nivel.
E
También se recomienda el uso de
ADA, 2009
glucagon.

4.9 Diabetes y Embarazo

4.9.1 Cuidado Prenatal
D
Todas las mujeres en edad Canadian Diabetes Association
E reproductiva con diabetes tipo 1 o 2 2008 Clinical Practice Guidelines
deben llevar control prenatal y for the Prevention and Management
glucémico adecuado. of Diabetes in Canada.
Educar y concientizar a la mujer en

D
edad fértil de la importancia del
E adecuado control metabólico y la
necesidad de suspender
medicamentos potencialmente
embriopáticos.
3
Las mujeres diabéticas que deseen Canadian Diabetes Association
E embarazarse deben modificar el estilo 2008 Clinical Practice Guidelines
de vida y llevar un control prenatal de for the Prevention and Management
manera multidisciplinaria. of Diabetes in Canada
3
E 2008 Clinical Practice Guidelines
Debe alcanzarse un nivel de HbA1c <6 for the Prevention and Management
tanto como sea seguro para disminuir of Diabetes in Canada
el riesgo de: 1A
Aborto espontáneo, pre-eclampsia y 2008 Clinical Practice Guidelines
malformaciones congénitas, así como for the Prevention and Management
progresión de la nefropatía durante el of Diabetes in Canada
embarazo para la diabetes tipo 1 y tipo D,
2. Canadian Diabetes Association
3
Suspender medicamentos
E potencialmente embriopáticos: IECA,
bloqueadores ARB y estatinas.

4,
of Diabetes in Canada.
D
El tratamiento de elección de mujeres
E diabéticas hipertensas debe
bloqueadores de canales de calcio,
beta bloqueadores, hidralazina y alfa
metildopa.
1
E 2008 Clinical Practice Guidelines
Se debe realizar evaluación
oftalmológica durante el primer
trimestre, tantas veces como sea
D,
necesario durante el embarazo y en el
primer año posparto.
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Los cuidados prenatales, deben incluir:

•
Mantener un índice corporal ≤25
R kgs/m2
B
• Suspender hábito tabáquico e
2007
ingesta de alcohol
A
R Se recomienda un control optimo de
HbA1c <6% (glucosa en ayunas 60
2007B
mg/dl y glucosa postprandial 120 mg/dl
ADA 2008
Se recomienda el control de la presión

R sanguínea <130/80 mmHg y debe
utilizarse metildopa, hidralazina,
A
nifedipina de liberación prolongada y 2007
propanolol
A
R Se debe de realizar identificación de la
presencia de retinopatía, nefropatía y
2007E
de la función tiroidea.
ADA 2008

R Deben de suspenderse las estatinas y

fibratos en la mujer que se desee
A
embarazar 2007
4.9.2 Detección y diagnóstico de Diabetes Gestacional
Los puntos de corte de los niveles de

glucemia, utilizados para identificar a
E mujeres con diabetes gestacional
(DMG) aún no se han establecido,
actualmente se consideran los 3
establecidos en mujeres no 2b
embarazadas, tampoco se ha NICE 2003
demostrado si la detección de DMG,
retraza o previene el desarrollo
posterior de diabetes en la paciente.
Existen 3 pruebas para detección de

DMG:
E • Factores de riesgo: Obesidad,
edad mayor de 25 años,
antecedentes familiares de
diabetes y antecedentes
personales de DMG, sensibilidad
50% y especificidad del 58%
• Glucosuria sensibilidad 7 a 46% y 3
especificad de 84 a 99%. La 2b
glucosuria es frecuente en mujeres NICE 2003
sin DMG.
• Glucemia con y sin previa
administración de una carga de
glucosa, aún se encuentran en
debate los puntos de corte
diagnósticos y la cantidad de
glucosa oral que debe ser
administrada.

Las mujeres con antecedentes de

E DMG, presentan un RR de 7.43 con IC
1a
E:[Shekelle]
95% 4.59 a 11.51 con respecto a los
LANCET 2009lxiii
embarazos sin diabetes
El estándar de oro para el diagnóstico
de DMG es la prueba de tolerancia
E oral a la glucosa con 75 gr entre 24-28
semanas de gestación. 2++
Medición de glucosa plasmática basal NICE 2008
y a las 2 horas. Se establece el
diagnóstico cuando:
• Glucosa en ayuno es >125mg/dl
• A las 2 horas ≥ 140mg/dl
En aquellas pacientes que presentan
factores de riesgo se debe de realizar
R detecciones de glucosa plasmática en
la primera visita entre la semana 24 a NOM-007-SSA2-1993lxiv
28 de gestación y en caso de estar
alterada, realizar curva de tolerancia a
la glucosa.
Las mujeres embarazadas con
R factores de riesgo par DMG debe
realizarse la prueba de tolerancia oral
D
ADA 2008
a la glucosa con 75 gr entre 24-28
semanas de gestación.

4.9.3 Vigilancia después del embarazo
Las pacientes con diagnóstico DMG

E pueden desarrollar DM2 entre el 2.6 al
70% dentro de las primeras 6 semanas
2+
y 28 años, con la mayor probabilidad NICE 2008

dentro de los primeros 5 años.
E Las mujeres con DMG con IMC ≥ 25

tienen mayor riesgo de desarrollar
2+
NICE 2008
diabetes post-parto

E Un programa del cambio en el estilo de

vida después del embarazo disminuye
1+
NICE 2008
el riesgo de diabetes 39%
Debe realizarse glucosa plasmática en

R ayunas a las 6 semanas post parto y B
de ser alterada realizar curva de ADA 2008
tolerancia a la glucosa

4.10 Criterios de Referencia

4.10.1 Criterios Técnico Médicos de Referencia
4.10.1.1 Referencia al segundo nivel de atención
4.10.1.2 Referencia al tercer nivel de atención
Endocrinología o Medicina Interna,

de acuerdo a disponibilidad de
R recursos.
Endocrinológicas
• Sospecha de DM específicos
(genéticos, enfermedades del
páncreas exocrino y
endocrinopatías). D
• Embarazo en mujer diabética. Guía de práctica clínica sobre diabetes
• Cualquier diabético con mal control tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
metabólico crónico a pesar de del gobierno de España 2008
modificaciones terapéuticas.
• Pacientes menores de 40 años con
posible DM 1 en el momento del
diagnóstico.
Mujeres en edad fértil que deseen
embarazo que cursan con algún tipo
de diabetes
•

Hipertensión refractaria a
tratamiento E
R Pacientes diabéticos refractarios a
Guía clínica diabetes Mellitus tipo 2
terapia antihipertensiva con 3 drogas a
Chile 2006lxv
dosis terapéuticas, incluyendo un
diurético, deben ser derivados al
especialista.
Nefrología
R Pacientes con sospecha de tener otras
causas de nefropatías (no diabética)
• Deterioro de la filtración glomerular
en ausencia de albuminuria y de
retinopatía diabética.
• Proteinuria rápidamente progresiva
(duplica concentración urinaria de
albúmina en menos de 6 meses) D
• Síndrome nefrótico (excreción de ≥ Guía de práctica clínica sobre diabetes
3.5g albúmina/día) a pesar de tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
tratamiento y adecuado control de del gobierno de España 2008
TA A
• Descenso brusco de la depuración Consenso de la sociedad español de
de creatinina > 30% de la nefrologia 2008 ( Http// www senefro
depuración de creatinina, 2-3 .org)
meses; especialmente si ocurre
después del inicio de inhibidores
de la convertasa o bloqueadores
de la angiotensina.
• Hematuria no urológica asociada a
proteinuria, incremento de la
creatinina sérica mayor 1mg/dl em
menos de um mes. (Anexo 36)
R Cuando la filtración glomerular se

encuentre ≤30ml/min
B
K DOQI 2003
Oftalmología
A
• Si no existe retinógrafo (cámara
R digital no midriática) en atención
2003
primaria, enviar
• En la visita inicial.
A
• Después, si no hay retinopatía,
Practice Guidelines
cada tres años;
• Si existe retinopatía no of Diabetes in Canada 2008
proliferativa, cada dos años.

En pacientes con diabetes tipo 1 se

deben enviar a los 5 años del A
R diagnóstico AACE Diabetes Mellitus Guidelines
Y con diabetes tipo 2 al momento del 2007
diagnóstico.
Los pacientes diabéticos se requiere I
una revisión temprana (3 a 6 meses) Practice Guidelines
en caso de: for the Prevention and Management
• Nuevas lesiones o que hayan of Diabetes in Canada 2008
R empeorado desde el último
examen. I
• Exudados dispersos de más 1 Guidelines for Diabetic Retinopathy
diámetro de disco de la fóvea. 2005
• Pacientes con alto riesgo de Royal College of ophthalmologists
progresión.
• Por criterios del oftalmólogo II / IV
NHMRC 2007
4
SIGN
type 2 diabetes
La mujer diabética antes de
R embarazarse se debe realizar sus
valoraciones, en el primer trimestre y
B
ADA 2008
un año postparto
La presencia de retinopatía no
R contraindica el uso de aspirina como A
cardioprotección, ya que no esta ADA 2008
asociada a hemorragia de retina
El diagnóstico y el control de la D
retinopatía diabética es
R responsabilidad del oftalmólogo, quien
Chile 2006
definirá la frecuencia de control y la
oportunidad de tratamiento.

Angiología, Neurología, Urología

Pacientes con síntomas de neuropatía D
R autonómica (arteriopatía periférica con Guía clínica diabetes Mellitus tipo 2
dolor en reposo o dolor nocturno en Chile 2006
miembros inferiores, vejiga
neurogénica, disfunción eréctil,
enteropatía, etc.),
D
Urología
R Diabéticos con trastornos de la
eyaculación, disfunción eréctil,
trastornos de la fertilidad debe ser
referidos a especialista.
Neurología, Ortopedia y/o
Angiología
R Pacientes diabéticos que presenten C
alteraciones de la sensibilidad
protectora anormalidades de la ADA 2008
biomecánica del pie y presencia de
antecedentes de alteraciones
vasculares de las extremidades.
D
Chile 2006
R Pacientes sintomáticos (ej.
claudicación intermitente) o con D
ausencia de pulsos arteriales Guía de práctica clínica sobre diabetes
periféricos. tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
C
ADA 2008
Cirugía
Los paciente con isquemia crítica y
R pérdida de piel (Wagner 2-5) deben
IB
ACC/AHA 2005
ser referidos a personal de salud
especializado.
Cardiovasculares D
Debe ser derivada a cardiólogo toda Guía clínica diabetes Mellitus tipo 2
R persona con sintomatología sugerente Chile 2006
de enfermedad coronaria
(Angor o equivalentes), signos de D
enfermedad oclusiva carotidea o de Guía de práctica clínica sobre diabetes
extremidades inferiores. Así como tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
ECG de reposo con signos sugerentes del gobierno de España 2008
de isquemia o infarto antiguo. Además,

sería deseable una evaluación

cardiológica en los pacientes que
tienen más de 2 factores de riesgo
coronario y en aquellos que van a
iniciar un programa de ejercicio
intenso. Sospecha o presencia de
cardiopatía isquémica.
Urgencias hospitalarias
• Clínica sugestiva de coma
R hiperglucémico-hiperosmolar o de
cetoacidosis diabética.
• Hipoglucemia grave o coma D
hipoglucémico, sobre todo si es
secundario a tratamiento con
antidiabéticos orales
(sulfonilureas).
• Hiperglucemia grave que necesite
tratamiento inicial con insulina y
que
• En atención primaria no pueda
realizarse
D
R Obstetricia
Embarazo en mujeres con diabetes
Mellitus
Diabetes Mellitus durante el embarazo.
4.11 Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad

cuando proceda
Diabetes Mellitus tipo 1 y 2.

Es un padecimiento crónico, de modo que D
R nunca hay recuperación verdadera, el E:[Shekelle]
pronóstico depende de la la prescripción y The Medical Disability Advisor
educación que otorgue el personal de salud y (MDA)lxvi
de la participación del paciente para efectuar Versión 5. Reed Group Ltd
cambios en su estilo de vida y al apego de 2006-2007
tratamiento farmacológico, de lo contrario se
presentarán las complicaciones aguda o

progresión a las complicaciones crónicas, con

repercusión adversa al mismo.
Los factores que influyen sobre la duración de

D
R la incapacidad, comprenden la presencia de
complicaciones y la progresión de las mismas,
E:[Shekelle]
The Medical Disability Advisor
infecciones, pérdida de la visión, amputación de
(MDA)
pie o pierna, diálisis, y la respuesta al
Versión 5. Reed Group Ltd
tratamiento.
2006-2007
Se recomienda otorgar incapacidad en un

periodo agudo sin complicaciones:
R D
Duración en días E:[Shekelle]
Clasificación Mínima Optima Máxima The Medical Disability Advisor
del trabajo. (MDA)
Cualquier 0 3 7 2006-2007
trabajo
La reincorporación al trabajo requiere asesorar

sobre:
R • Monitoreo de glucosa.
• Valorar actividad física
D
• Trabajo en áreas con temperatura húmeda
E:[Shekelle]
extrema.
• Trabajo a alturas sin protección. (MDA)
• Trabajo en áreas aisladas, solo. Versión 5. Reed Group Ltd
Si la enfermedad progresa y se relaciona con 2006-2007
deterioro visual o de la sensibilidad, quizá sea
necesario limitar el trabajo que requiere
agudeza visual, destreza fina o ambulación
prolongada, o el trabajo pesado.
D
R La incapacidad, puede ser permanente como
E:[Shekelle]
resultado de complicaciones y de los
(MDA)
requerimientos laborales.
2006-2007

Si el individuo no se recupera en el transcurso

D
R del periodo de expectativa de duración máxima
de la incapacidad, el médico deberá de revisar
E:[Shekelle]
las metas de tratamiento y realizar los ajustes
(MDA)
necesarios, así como de verificar el apego al
tratamiento no farmacológico.
2006-2007
Diabetes Gestacional:
El control prenatal, se debe de llevar en el
R segundo nivel de atención, sin embargo, el
médico familiar debe de familiarizarse con los
D
tiempos probables de incapacidad. Existen
E:[Shekelle]
factores que influyen sobre la duración de la
incapacidad, la duración depende del mes de
(MDA)
embarazo en que se hizo el diagnóstico y de la
gravedad de la diabetes. La mayoría de las
2006-2007
pacientes puede manejarse con cambios de la
dieta y aumento de la vigilancia del embarazo,
por ende la diabetes gestacional no es una
fuente de incapacidad a menos que se
documenten complicaciones.
Tratamiento médico, episodio único sin
complicaciones: D
R Duración en días E:[Shekelle]
del trabajo. (MDA)
Cualquier Versión 5. Reed Group Ltd
trabajo 1 7 14 2006-2007

.
Diabetes con trastornos circulatorios
periféricos:
R Factores que influyen en la duración de la
incapacidad:
D
La gravedad de la enfermedad
E:[Shekelle]
La extensión del daño vascular/circulatorio
El tipo de tratamiento requerido
(MDA)
Lo oportuno del tratamiento
Aparición de complicaciones
2006-2007
La duración de la incapacidad depende de los
requerimientos laborales, y del tipo de
tratamiento requerido.

Si el individuo no se recupera en el transcurso D

del periodo de expectativa de duración máxima E:[Shekelle]
R de la incapacidad, el médico deberá de revisar The Medical Disability Advisor
las metas de tratamiento y realizar los ajustes (MDA)
necesarios, así como de verificar el apego al Versión 5. Reed Group Ltd
tratamiento no farmacológico. 2006-2007
Retinopatía diabética:
Factores que influyen sobre la duración de la
R incapacidad:
• La edad
• La presencia de complicaciones (separación
D
de la retina desde la parte posterior del ojo
E:[Shekelle]
(desprendimiento de retina), glaucoma,
ceguera o todos o una combinación de los
(MDA)
anteriores)
• La gravedad de la enfermedad
2006-2007
• La salud general del individuo
La duración de la incapacidad depende del

grado de deterioro visual, la incapacidad puede
llegar a ser permanente.
Neuropatía diabética:
R incapacidad:
La gravedad de cualquier infecciòn que
acompañe a la diabetes D
El grado de control de la diabetes E:[Shekelle]
Amputación de un brazo o una pierna o ambos. The Medical Disability Advisor
(MDA)
La duración depende de la extensión del daño Versión 5. Reed Group Ltd
de nervio, los nervios afectados, la presencia 2006-2007
de complicaciones y los requerimientos
laborales. También puede estar influida por la
pérdida de la coordinación muscular, pérdida de
la sensibilidad, y lesión accidental de si mismo.
La incapacidad puede ser permanente.
Enfermedad renal en etapa terminal:
D
R incapacidad:
E:[Shekelle]
Cualquier padecimiento médico subyacente,
(MDA)
como hipertensión, problemas cardiacos,
función renal restante, diálisis, edad, género y
2006-2007
la aparición de complicaciones.

La incapacidad pudiera llegar a ser

permanente, sin embargo, la diálisis hace
posible que los individuos que presentan ERC,
mantengan cierto grado de independencia.
Otras complicaciones, como la pérdida gradual
de visión pueden aumentar la duración de la
incapacidad.
Tratamiento médico, episodio único sin

complicaciones: D
R Duración en días E:[Shekelle]
del trabajo. (MDA)
Cualquier Versión 5. Reed Group Ltd
trabajo 21 42 84 2006-2007

.
Restricciones para la reincorporación al trabajo:
Transferencia de tareas que exigen
R levantamiento de objetos pesados o periodos
prolongados de permanencia de pie.
En caso de estar efectuando diálisis, el
D
paciente considerar que necesita tratamiento
E:[Shekelle]
tres días a la semana.
Los pacientes en quienes se efectúa un
(MDA)
trasplante renal, quizá necesiten varias
semanas de incapacidad para intervención
2006-2007
quirúrgica y recuperación, durante varios meses
después se necesitan precauciones adicionales
para prevenir infección debido a los
medicamentos que deben tomarse para
preservar el trasplante.

Algoritmos:

Algoritmo 8. Clasificación y tratamiento de retinopatía diabética
PACIENTE CON DM Y SOSPECHA DE RETINOPATÍA DIABÉTICA
Edema
RTD* leve o RTD* severa o RTD RTD avanzada
Sin RTD* macular
moderada muy severa proliferativa Hemorragia vítrea y DR***
USG
Observación Observación Tratamiento

cada año cada 6 meses láser
Cirugía +
endoláser
FAR*
*
Completar tratamiento láser
3o. nivel
1o. Nivel
2o. nivel
Al término del tratamiento

enviar a 1o. nivel y
*RTD = retinopatía diabética valoración anual por
**FAR = fluroangiografía retiniana Oftalmología
***DR = desprendimiento de retina

Algoritmo 11. Búsqueda de albuminuria

Algoritmo 13. Evaluación de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)
PACIENTE CON FACTORES DE

RIESGO PARA ERC
Medico Familiar Diagnóstico y
Clasificación de la ERC
Etapa 4
Etapa 1-2 Etapa 3
(15-29 ml/min) Etapa 5
( ≥ 60 ml/min) (30-59 ml/min)
Con o sin ( < 15 ml/min)
normoalbuminuria Microalbuminuria
proteinuria
Médico Familiar
Médico Familiar
Médico Familiar Identificación y modificación de
Acciones etapa 1-3
-Control y tratamiento de factores de progresión renal y Revisión conjunta Médico
enfermedades base: Diabetes cardiovascular. Familiar y Nefrología
Nefrólogo y/o Médico
mellitus, hipertensión arterial Detectar complicaciones de la Inicio oportuno de terapia
Internista
-Identificación y modificación de ERC (calcio/fósforo) sustitutiva
-Preparar tratamiento
factores de riesgo. Utilización de nefroprotectores
sustitutivo (DPCA, DPA, TR,
-Pruebas de función renal anual (IECAS, ARAII)
HDX)
Valoración por Nefrología/MI
Valoración por Nefrología/MI
6 meses
anual Valoración en 2o. nivel individualizado
Factores de riesgo para ERC:

1. Hipertensión arterial descontrolada.
2. Proteinuria rápidamente progresiva
3. Síndrome nefrótico.
4. Descenso brusco de la depuración de
creatinina.
5. Sedimento urinario activo
6. Obesidad
7. Dislipidemia
8. Hiperuricemia

Definiciones Operativas
Agudeza visual: Cantidad de visión que es capaz de ver un ojo es la capacidad

del sistema de visión para percibir, detectar o identificar objetos espaciales con
buenas condiciones de iluminación. Para una distancia al objeto constante, si el
paciente ve nítidamente una letra pequeña, tiene más agudeza visual que uno que
no la ve.
Anormalidades microvasculares intraretinales: Son un conjunto de

modificaciones que sufren los pequeños vasos, como: Shunts, agrandamientos o
dilataciones de capilares que están adyacentes o rodeando áreas de vasos
ocluidos. Clínicamente aparecen como capilares telangiectásicos dentro de la
retina. Indican severa probabilidad de progresión de la retinopatía.
Apoyo psicosocial (social y emocional): Conjunto de transacciones

interpersonales que expresan admiración, estimación y reconocimiento (apoyo
social tipo emocional); que proveen consejos, sugerencias o directrices (apoyo
social tipo de información); o que utilizan las relaciones humanas como un medio
para alcanzar una meta (apoyo social tipo instrumental).
Atención integral: Que considera las necesidades físicas, emocionales, sociales

y cognitivas de la persona.
Atrofia óptica: Degeneración del nervio óptico.
Cambio de estilo de vida: se llaman técnicas de “cambio de estilo de vida” a los

programas destinados a modificar aquellos hábitos y costumbres que se han
asociado con resultados desfavorables para la salud: los hábitos nutricionales
inapropiados, la inactividad física, fumar, conductas de riesgo para enfermedades
infecciosas, etc. En estas recomendaciones, se hace referencia a los hábitos y
costumbres relacionados con el riesgo de diabetes tipo 2: alimentación, actividad
física, hábito de fumar.
Causas específicas de diabetes: Se refiere a los grupos de enfermos para

quienes se conoce la causa de la diabetes y se dividen en: 1) defectos específicos
de la célula β, 2) defectos genéticos de la acción de la insulina, 3) enfermedades
del páncreas exógeno, 4) Otras endocrinopatías, 5) Diabetes inducida por
medicamentos o agentes químicos, 6) Infecciones, 7) Formas poco comunes de
diabetes asociada a trastornos inmunes, 8) Otros síndromes genéticos asociados
a la diabetes.
Diabetes gestacional: Se refiere a cualquier caso de intolerancia a la glucosa que

se descubre por vez primera durante el embarazo, debe distinguirse de la
“diabetes pregestacional”; es decir, los casos conocidos de mujeres diabéticas,
que se embarazan.

Diagnóstico nutricio: Estado nutricional del paciente, obtenido del interrogatorio

y de la interpretación de los datos durante la aplicación de la antropometría y la
revisión del perfil bioquímico.
Disco óptico: Porción oftalmoscópicamente visible del nervio óptico.
Dislipidemia: Diversas condiciones patológicas cuyo único elemento común es

una alteración del metabolismo de los lípidos, con su consecuente alteración de
las concentraciones de lípidos y lipoproteínas en la sangre,
Edema macular: Engrosamiento de la retina localizado dentro de los dos

diámetros del centro del disco la mácula.
Edema macular clínicamente significativo: Engrosamiento de la retina, en ó

dentro de 500 micrones del centro de la mácula, y / o exudados en ó dentro de
500 micrones del centro de la mácula, si se asocia con engrosamiento de la retina
adyacente, y / o de una zona o zonas de engrosamiento de la retina zona 1 disco
de tamaño, de cualquier parte que se encuentra dentro de 1 diámetro de disco del
centro de la mácula.
Educación individual: Intervenciones dirigidas a individuos para abordar un

problema de salud determinado o aspectos de su salud.
Educación grupal: Intervenciones dirigidas a grupos homogéneos de personas

para abordar determinados problemas de salud o aspectos de su salud cuyo
objetivo es informar, motivar, intercambiar conocimientos e inducir cambios de
conductas y actitudes de un determinado grupo poblacional con relación con su
salud.
Escotoma: Zona ciega o parcialmente ciega en el campo visual.
Escrutinio: a diferencia de las pruebas de diagnóstico, las pruebas de escrutinio

se usan para detectar individuos con alta probabilidad de tener alguna
enfermedad. Una prueba positiva o anormal, no hace el diagnóstico. El
diagnóstico deberá confirmarse con otra prueba.
Esquema dietético: Resumen de raciones y equivalentes.
Estilo de vida: Conjunto de comportamientos o actitudes que desarrollan las

personas, que unas veces son saludables y otras son nocivas para la salud. Es la
manera en que vive una persona o un grupo de personas.
Estrés psicosocial: Se refiere a tensión excesiva, se da cuando una serie de
demandas inusuales amenazan el bienestar o integridad de una persona. Entre las
situaciones estresantes destacan la incertidumbre, sobrecarga de información,
fracaso en el autocontrol y amenaza a la autoestima.

Exudados blandos: También llamados exudados algodonosos, no son

verdaderos exudados, son áreas de isquemia de fibras nerviosas o infartos con
edema de los axones de la capa de las fibras. Suelen aparecer en el polo
posterior.
Exudados duros: Son lípidos o depósitos lipoproteínicos usualmente localizados

en la capa externa de la retina, de apariencia serosa como manchas blanquecinas
de bordes bien definidos y son resultado del escape de fluidos sanguíneos. En
algunas ocasiones tienen una forma de anillo redondeado que se denomina
retinopatía circinada.
Factor de riesgo: Condición que incrementa la probabilidad de desarrollar una

enfermedad; su asociación tiene efectos aditivos para desarrollar alteraciones de
la salud.
Fibrosis subretiniana: Es tejido que se genera a partir de la migración, adhesión
y proliferación celular intraocular, lo que lleva a la formación de membranas que
pueden presentar o no vasos sanguíneos y pueden contraerse. Se pueden
localizar abajo o encima de la retina.
Fluorangiografía retiniana: Es el estudio de los vasos sanguíneos mediante

técnicas radiológicas que se utilizan para obtener imágenes con referencia al
diámetro, aspecto, número y estado clínico. Consiste en introducir el medio de
contraste (fluoresceína) que permite que las venas y arterias sean visibles a la
radiografía; después de esto se toman las fotografías.
Fotocoagulación; Procedimiento hecho con láser, para producir una quemadura

y posterior cicatriz de la retina mediante láser, para el tratamiento de ciertos tipos
de alteraciones retinianas, especialmente del desprendimiento de retina y
retinopatía diabética.
Fóvea: Es una pequeña depresión a nivel de la mácula adaptada para la visión

más fina.
Glaucoma: Neuropatía óptica, con o sin aumento de la presión intraocular, que

provoca alteraciones en el nervio óptico que se reflejan en daños en el campo
visual.
Glucosa anormal de ayuno: se refiere al hallazgo de una concentración de

glucosa en ayunas, por arriba del valor normal (≥ 100mg/dL); pero, por debajo del
valor necesario para diagnosticar la diabetes (<126 mg/dL). Quién sufre esta
anormalidad tiene alto riesgo de diabetes tipo 2 en los siguientes años.
Grupo: Conjunto de personas que tienen opiniones o intereses comunes.

Grupo de autoayuda: El grupo de Auto-Ayuda, es una reunión de pacientes,

familiares, amigos o cuidadores. Aprender más acerca de la enfermedad y el
cuidado que deben tener, ofreciéndole al paciente la oportunidad de hablar sobre
los problemas que le afectan o las elecciones que tiene que hacer para mejorar
sus hábitos alimenticios, evitar el sedentarismo y realizar ejercicio, no suspender
su tratamiento médico.
¾ Escuchar a otros que comparten los mismos sentimientos y experiencias

¾ Ayudar a otros, compartiendo ideas e informaciones y dándole su apoyo
¾ Ofrecer al paciente o cuidador un descanso y una oportunidad de mejorar
su salud
¾ Fomentar el auto cuidado de la salud, mejorando su calidad de vida y
bienestar personal
Hemorragia vítrea: Sangre en cavidad vítrea.
Intervenciones en grupo: Grupo se define como reunión de dos o más personas

con un interés en común. En la literatura se distinguen cuatro tipos principales de
intervenciones en grupo, cada uno con estructura y metas propias: a) Grupos de
educación, b) Grupos de apoyo social y emocional, c) Grupos de autoayuda, y d)
Atención médica grupal.
a. Grupos de educación
− Grupos de educación centrados en conocimiento. A cargo de
profesionales, la interacción de los participantes se limita a hacer
preguntas.
− Grupos de educación centrados en 1) aprender una
determinada conducta o habilidad. 2) reforzar una conducta ya aprendida,
para perfeccionarla e incorporarla de forma permanente en la vida diaria. 3)
reducir la frecuencia o eliminación de una conducta no saludable. Están a
cargo de profesionales que utilizan el aprendizaje colaborativo a través de
discusión e intercambio de opiniones.
b. Grupos de apoyo social y emocional (psicosocial), centrados en
transacciones interpersonales y relaciones humanas. Están a cargo de
profesionales que promueven la libre expresión, la interacción y el aprendizaje
entre participantes.
c. Grupos de autoayuda, centrados en la preservación de la autonomía de
grupo. Están a cargo de pares (no de profesionales) quienes promueven la
libre expresión y la interacción entre participantes.
d. Atención médica grupal, centrada en consulta médica en el mismo día y
con la misma frecuencia que las sesiones con interacción grupal. El
componente médico tiene dos formas básicas: (1) Atención médica
individualizada en consultorio, antes o después de la sesión grupal
propiamente dicha y (2) Atención médica individualizada dentro del grupo,
involucrando al resto de los pacientes en la provisión de soluciones a los
problemas del paciente en consulta .

Intolerancia a la glucosa: se refiere al hallazgo de concentración elevada de

glucosa plasmática, 2 horas después de tomar 75 g de glucosa en agua, por arriba
del valor normal (≥ 139mg/dL); pero, por debajo del valor necesario para
diagnosticar la diabetes (<200 mg/dL). uién sufre esta anormalidad tiene alto
riesgo de diabetes tipo 2 en los siguientes años.
Láser: Es un dispositivo electrónico que, basado en la emisión estimulada de

radiación de las moléculas de gas que contiene, genera o amplifica un haz de luz
monocromática y coherente de extraordinaria intensidad. El nombre proviene de
las siglas de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiations, cuya
traducción es ampliación de la luz mediante emisión estimulada de radiaciones.
Mácula: La porción del ojo que nos permite ver los detalles delicados claramente.
Medios de comunicación masiva: Se refiere a los medios de comunicación que

alcanzan y pueden ofrecer su mensaje en grandes grupos de población, como son
la televisión, la radio, periódicos y revistas. Cuando se usan estos medios,
usualmente se combinan mensajes de difusión general y otros de difusión
regional.
Microaneurismas: Son dilataciones vasculares de los capilares que logran

apreciarse durante la exploración del fondo de ojo, se observan como pequeños
puntos rojos bien, con bordes bien definidos.
Microangiopatía: Patología vascular retiniana que presenta en pacientes

diabéticos y se caracteriza por microaneurismas, micro y macrohemorragias,
neoformación vascular, zonas de isquemia de la retina, exudados blandos y
exudados duros.
Neovasos: Son vasos de nueva formación que se encuentran en la retina y en el

iris. En la retina van hasta el vítreo en una matriz de tejido fibroso. Se producen
por la liberación de un factor estimulador del crecimiento vascular junto al efecto
sinérgico del factor de crecimiento vascular presente en la retina.
Neuropatía: Daño del nervio óptico que es posible observar mediante

oftalmoscopia y determinar mediante cambios en el color, forma, bordes, tamaño
de la excavación y emergencia de vasos.
Oftalmoscopia o fondo de ojo: Porción posterior del ojo visible con el

oftalmoscopio.
Puede hacerse por oftalmoscopia directa, indirecta o con lente de Goldman.
Oftalmoscopio: instrumento con un sistema de iluminación especial para

observar la porción interna del ojo, particularmente la retina y estrécheces
asociadas. Con lentes especiales se examinan las estructuras internas del
segmento posterior.

Pérdida visual moderada: La pérdida de 15 o más letras en la tabla de agudeza

visual ETDRS, o duplicación del ángulo visual (por ejemplo, 20/20 a 20/40, o 20/50
a 20/100).
Pérdida visual severa: Ocurrencia de la agudeza visual peor que 5 / 200, en el

transcurso de dos visitas consecutivas, que se celebrará a los 4 meses.
Plan de manejo nutricio: El Nutricionista Dietista establece un régimen dietético a

seguir apoyándose en el diagnóstico nutricional. Con características de acuerdo a
las necesidades energéticas y aporte de nutrimentos del paciente, en el formato
“Calculo Dietoterapéutico” (nd-05), valor energético total, distribución porcentual
de nutrimentos y modificaciones especificas en base a padecimientos agregados,
así como acciones educativas otorgadas
Prediabetes: se refiere a los casos de glucosa anormal de ayuno y/o intolerancia
a la glucosa.
Prevención primaria: se refiere a las estrategias que se aplican en personas que

no tienen la enfermedad, se distingue de la prevención secundaria, que está
enfocada a limitar el daño en quien ya enfermó y de la prevención terciaria que se
destina para prevenir las secuelas o la muerte.
Retinopatía diabética: Es la presencia de lesiones microvasculares típicas en la

retina de una persona con diabetes: microaneurismas, hemorragias, exudados
duros, manchas "de algodón" presentan alteraciones microvasculares,
arrosariamiento venoso, los neovasos y tejido fibroso.
Retinopatía diabética no proliferativa o de fondo: Es evidente

oftalmoscopicamente, se caracteriza por microaneurismas, hemorragias en punto,
mancha o flama, exudados duros, blandos, AMIR y arrosariamiento venosos.
Retinopatía diabética proliferativa: Es la etapa de proliferación de la retinopatía

diabética se caracteriza por el crecimiento anormal de nuevos vasos y la posterior
proliferación fibrosa en respuesta a la isquemia retiniana, así como el desarrollo de
la validez de la retina o una hemorragia vítrea
Retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo: Se caracteriza por

• NVD ≥ ⅓ del área del disco
• NVD con hemorragia vítrea o subhialoidea
• NVE ≥ ½ disco asociados con hemorragia vítrea o subhialoidea
• Hemorragia vítrea o subhialoidea que oculta ≥ 1 del área del disco.
Sesiones de grupo: Es una técnica donde el entrevistado forma parte de un

grupo que es expuesto primeramente a una situación concreta: Posteriormente, el
tema queda sujeto a la discusión a las necesidades del grupo

Terapia médica nutricional: el término “dieta” tiende a abandonarse, porque

implica una imposición y limitación de la capacidad del individuo para elegir. Se
prefiere el término terapia médica nutricional, por que corresponde con una
prescripción y se ofrece de manera que el individuo elija de entre diferentes
opciones, de acuerdo con sus recursos, gustos y preferencias.
Trabajo en equipo multidisciplinario: Grupo de profesionales de varias

disciplinas que trabaja en forma conjunta e integrada, posee metas claras en
común, división de funciones y comunicación efectiva acerca de la atención a un
grupo definido de pacientes
Tropicamida: Es un medicamento ciclopléjico que temporalmente pone en reposo

el músculo ciliar, paraliza la acomodación y aumenta el tamaño de la pupila.

Anexos:
Anexo 1: Clasificación de la Diabetes Mellitus
DIABETES TIPO 1
• MEDIADA INMUNITARIAMENTE
• IDIOPÁTICA
Diabetes tipo 2
Diabetes Gestacional
Otros tipos específicos
• Defectos genéticos en la función de la célula β
1. Cromosoma 12 , HNF-1α (MODY 3)
2. Cromosoma 7, glucosinasa (MODY 2)
3. Cromosoma 20, HNF-4α (MODY 1)
4. Mutaciones DNA mitocondrial
5. Otros
• Defectos genéticos en la acción de la insulina
1. Resistencia a loa insulina tipo A
2. Lepreucaunismo
3. Síndrome Rabson-Mendenhall
4. Diabetes lipoatrófica
5. Otros
• Enfermedades del páncreas exócrino
1. Pancreatitis
2. Trauma/pancreatectomía
3. Neoplasia
4. Fibrosis quística
5. Hemocromatosis
6. Pancreatopatía fibrocalculosa
7. Otras
• Endocrinopatías
1. Acromegalia
2. Síndrome de Cushing
3. Glucagonoma
4. Feocromocitoma
5. Hipertiroidismo
6. Otras
• Diabetes inducida químicamente o por drogas
1. Vacor
2. Pentamidina
3. Ácido nicotínico
4. Glucocorticoides
5. Hormonas tiroideas
6. Diazóxido
7. Agonistas β-adrenérgicos
8. Tiazidas
9. Otros
• Infecciones
1. Rubéola congénita
2. Citomegalovirus
3. Otros
• Diabetes poco común mediada inmunitariamente
1. Síndrome de ”stiff man”
2. Anticuerpos contra el receptor de insulina
3. Otros
• Otros síndromes genéticos algunas veces asociados con diabetes
1. Sindrome de Down
2. Síndrome de Klinefelter
3. Síndrome de Turner
4. Síndrome de Wolfram
5. Ataxia de Friedreich
6. Corea de Huntington
7. Síndrome Laurence-Moon-Biedl
8. Distrofia miotónica
9. Porfiria
10. Síndrome de Prader-Willi
11. Otros

Anexo 2: Grupo de alimentos
Grupo Alimentos Tamaño de la porción Tips

Grupo Verde:
Frutas Ciruela, chabacano, guayaba, higo, 3 piezas Una porción es aproximadamente lo
plátano dominico. equivalente a un puño de fruta.
Duraznos, mandarinas, tejocote, tuna. 2 piezas
Manzana, higo, naranja,granada 1 pieza
No consumir más de una a dos
Plátano, mango, pera, toronja, ½ pieza porciones por comida.
chicozapote, zapote negro
Uvas, zarzamoras o jugo de naranja, ½ taza
toronja o mandarina.
Fresa, gajos toronja, naranja (en galos) 1 taza
melón, papaya, sandía.
Mamey 1/3 pza
Piña ¾ taza
Kiwi 1 ½ pieza
Verduras Verduras crudas 1 taza Una taza = un puño de adulto.

Media taza= un puño de niño.
Verduras cocidas ½ taza
Consumir al menos tres
porciones al día.
**La papa y elelote NO son

verduras.
Grupo Amarillo:
Cereales y Arroz, pasta cocida, cereal sin azúcar ½ taza DESAYUNO, CENA Y
Tubérculos (hojuelas de maíz, de trigo integra), REFRIGERIOS: No consumir más
avena, elote cocido. de dos porciones al día.
COMIDA: No consumir más de

Bolillo, telera integral sin migajón, media pieza tres porciones por ocasión.
noche, bollo de hamburguesa, barra de
cereal.
Tortilla de maíz, pan de caja integral, 1pieza
negro o multigranos, papa cocida
mediana, elote, hot cake casero.
Galletas (marias, habaneras, saladas) o 4 piezas
papas de cambray, palitos de pan.
Palomitas caseras sin grasa 2 1/2 tazas
Camote 1/3 taza

Grupo Alimentos Tamaño de la Tips

porción
Grupo Rojo:
Leguminosas Leguminosas cocidas: frijol, haba, ½ taza Consumir 1 a 2 porciones
lenteja, garbanzo, alverjón, por ocasión.
alubia, chícharo seco, soya
texturizada.
Alimentos de Leche descremada La taza equivale a 240 ml
Origen Animal • Líquida 1 taza
• En polvo 3 cdas.
• Evaporada ½ taza o 120ml
Leche Entera
• Líquida 1 taza
• En polvo 3 cdas.
• Evaporada ½ taza o 120ml
Yogurt natural sin azúcar,
descremado 1 taza
Jocoque natural descremado 1
taza
1 Ración Se considera los 40g de
AVES (carne sin piel): Avestrúz, carne ya cocida
codorniz, faisán,
gallina,pavo o pollo
40 g
CERDO:maciza 40g
CONEJO: cualquier parte magra
(sin grasa)30 g.
RES: aguayón, bistec, bola, carne
seca, cecina, chamberete, falda,
filete, maciza y molida especial
40 g
TERNERA: espaldilla, lomo, pierna
40g
Bistec de res, pechuga de pollo Una porción es Comida: No consumir más
aplanada o filete de pescado. igual a 30 g. de una porción al día.
La Una porción es
recomendación aproximadamente lo
para equivalente a un palma de
Hombres:120 g mano (hombre o mujer
Mujeres: 90 g respectivamente).
* Evitar esta selección en

desayuno, cena y colaciones
o refrigerios.

Grupo Alimentos Tamaño de la Tips

porción
Grupo Rojo:
Muslo o pierna de pollo sin 1 pieza Comida: No consumir más
piel de una porción por día.
desayuno y cena.
Albóndigas de res, pollo o 2 piezas Comida: No consumir más
pescado de una porción por día.

desayuno y cena.
Quesos frescos (panela, 2 rebanadas En Desayuno y Cena:
canasto, cottage, requesón, delgada equivalen No consumir más de una
ricotta) en rebanada, jamón en peso a 30g porción.
o pechuga de pavo en Comida: No consumir más
rebanada. de una porción por ocasión
Salchicha de pavo, huevo 1pieza
Claras de huevo 2 piezas
Atún en agua ½ lata
Pérez LA, Palacios GB, Castro BA. Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes, Fomento de nutrición y
salud, A.C. México. Tercera edición.

Anexo 3: Índice glucémico.
El índice glucémico (IG) es una clasificación de los alimentos, basada en la respuesta

postprandial de la glucosa sanguínea, comparados con un alimento. Mide el
incremento de glucosa en la sangre, luego de ingerir un alimento o comida. El Doctor
David Jenkins, creo esta clasificación, con el objetivo de ayudar a identificar los
alimentos más adecuados para pacientes diabéticos. Su estudio "Glycemic index of
foods: a physiological basis for carbohydrate exchange", apareció en Marzo de 1981.
¿Qué es el índice glucémico?

El índice glucémico de los alimentos es otra manera de clasificar los hidratos de
carbono rápidos y lentos) y nos una referencia de la velocidad en que los hidratos de
un alimento tarda en absorberse y llegar a la sangre en forma de glucosa .
¿De qué depende que los alimentos tengan un alto índice glucémico?
En primer lugar dependerá del propio alimento en si mismo observando así que una
zanahoria (rica en hidratos de carbono) tendrá un índice glucémico más alto que un
cacahuete (maní).
Otros factores que también influyen son la cantidad de fibra que aporte ese alimento o
que esté en esa comida y por supuesto un factor básico será la proporción de hidratos
y de proteína de esa comida. Así según que alimentos combinemos podrá variar el
resultado final. Los hidratos tienden a subir nuestros niveles de glucosa y las proteínas
los disminuyen. Así veremos alimentos que rápidamente provocan una subida de los
niveles de azúcar o glucosa en nuestro organismo (tendrán un alto índice glucémico). y
otros que lo hacen muy lentamente (tendrán un bajo índice glucémico).
Consideraciones para el Uso de las Tablas.

Debemos tener en cuenta que el índice glucémico es una herramienta muy útil, pero
no debe utilizarse en forma aislada. No debemos clasificar a un alimento como
perjudicial por tener un IG alto, ya que contrariamente en algunos casos esto puede
ser una ventaja.
Tampoco debemos esperar que el índice glucémico de un alimento sea preciso. Sin
embargo, si nos puede orientar acerca de la respuesta metabólica del cuerpo hacia los
alimentos. Muchas tablas incluyen información tomando como alimento estándar al
pan blanco, así como a la glucosa. Hemos optado por incluir solamente valores de IG
relativos a la glucosa (glucosa = 100), pero si se desea conocer el valor de IG con
respecto al pan blanco, se deberá multiplicar la cifra de nuestra tabla por 1,42 (Glucosa
= 100 / Pan blanco = 70).
Sustituyendo los hidratos de carbono de bajo índice glucémico, especialmente en las

meriendas o comidas aisladas, podemos mejorar la regulación del azúcar en sangre,
reducir la secreción de insulina y ayudar a un programa de pérdida de peso.

ALIMENTO ÌNDICE ALIMENTO ÌNDICE

GLUCEMICO GLUCEMICO
Glucosa 110 Jugo de naranja 50

Naranja 40 Almidón de maíz 110
Piña 158 Leche entera 39
Zanahoria cocida 92 Frijoles 55
Tomate 38 Puré de patatas instantáneo 92
Tortilla mexicana 54 Helado 36
Miel 87 Kiwi 53
Garbanzo 36 Maiz en copos 80
Platano 52 Yogur 36
Mango 80 Arroz integral 52
Leche entera 34 Arroz blanco 72
Cereal integral 52 Peras 34
Papas cocidas 70 Habas verdes 51
Fresas 32 Palomitas de maiz 69
Patatas dulces (boniatos) 51 Alubias 29
Pan blanco 69 Pan integral 51
Lentejas 29 Pasta de trigo 67
Espaguetis de harina refinada 50 Nopal 10
Chocolate 67 Espagueti blanco 49
Salchichas 28 Uvas 66
Leche descremada 46 Melocotones 26
Pasas 64 Duraznos frescos 45
Ciruelas 25 Remolacha 64
Jugo de manzana 58 Elote cocido 63
Cerezas 23 Manzana 44
Fructosa: Azucar de la fruta 20 Azucar blanca (sacarosa) 59
Pan de centeno integral 42 Soya 15
Pasteles 59 Espagueti de trigo integral 42
Cacahuate 14
Referencia: Grillparzer M. 2005. Dieta glicémica, Editorial Everest. León (España). ISBN: 978-84-241-
1754-2.
En conclusión, debemos saber aprovechar las ventajas que nos proporciona

este indicador, teniendo siempre presente las demás consideraciones de
importancia en el manejo dietoterapéutico de la diabetes. Conocer el contenido
total de fibras, hidratos de carbono, sal y grasas (además del tipo de grasa).
Como organizar una dieta para cada caso en particular.

Anexo 4: Clasificación de la intensidad de la actividad física en base a 60 minutos

de duración.

Intensidad VO2 max % FC Máxima * RPE#
( %)**
Muy ligera <20 <35 < 10
Ligera 20-39 35-54 10-11
Moderada 40-59 55-69 12-13
Intenso 60-84 70-89 14-16
Muy intenso >85 90-99 17-19
Máximo 100 100 20

Modified by Haskell and Pollock from Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General
(4). ADA 2004 Physical Activity/Exercise and Diabetes
*Frecuencia Cardíaca Máxima
** Para calcular la intensidad del ejercicio es necesario:
1) Calcular la FC máxima , esta se obtiene con la fórmula

siguiente: 220-edad
2) Seleccionar la intensidad de actividad física para el paciente
3) Del valor de la FC máxima obtenida calcular el porcentaje de
acuerdo a la intensidad seleccionada.
#
RPE= Esfuerzo Relativo Percibido de acuerdo a la escala Borg

Anexo 5: Escala de Borg
Escala de Borg de Esfuerzo Relativo Percibido
Escala Percepción de la Intensidad del Ejercicio
6- 7 Sumamente Fácil
8-9 Muy Fácil
10-11 Algo Fácil
12-14 Más o menos fácil
15 Difícil
16-17 Muy Difícil
18-20 Sumamente Difícil
Anexo 6: Promoción de ejercicio
Recomendaciones para promover la actividad física
Debido a que las personas con horarios de trabajo saturados, obligaciones familiares, y
fines de semana con múltiples compromisos tienen dificultades para dedicar tiempo a la
actividad física, pueden recomendarse las siguientes acciones para la práctica de
actividad física.
• Hacer ejercicio en pequeños periodos. La investigación ha mostrado que la
actividad física de moderada intensidad puede acumularse a través del día, que
puede ser tan efectiva como realizar 30 minutos seguidos al día.
• Combinar diferentes tipos de ejercicio. Las combinaciones de actividad física
de intensidad moderada y vigorosa pueden utilizarse para alcanzar la meta de
actividad física. Por ejemplo se puede caminar por 30 minutos dos veces por
semana y correr a una intensidad mayor por otros dos días.
• Ajustar los horarios. Puede ser más fácil para el paciente caminar durante la
hora de la comida, o quizás hacerlo después de la cena. La clave es establecer
días y horas en las que se convierta la actividad física en parte de la rutina
cotidiana.
• El gimnasio no es indispensable. Un par de tenis y un poco de motivación es
todo lo que se necesita.
• Hacerlo un asunto familiar: Involucrar a la esposa, hijos, o a un amigo a la
realización de ejercicio para agregar diversión a la actividad. La práctica de
actividad física con los niños ayuda a desarrollar un hábito saludable.
• Desarrollar diversas habilidades que favorezcan el auto control: los
recordatorios pueden funcionar para introducir y mantener a largo plazo la
actividad física. Así mismo, algunos reforzadores individuales (regalos,
motivadores, halagos) tienen la cualidad de mantener las nuevas conductas
relacionadas a la actividad física.

Anexo 7: Preparación para el ejercicio
Preparándose para el ejercicio
Preparar un individuo con diabetes para un programa de actividad física seguro y

placentero es tan importante como la actividad física en sí misma.
-El individuo joven con buen control metabólico puede en forma segura participar en la
mayor parte de las actividades.
-Al individuo maduro y al adulto mayor con diabetes debe motivárseles para que se
encuentren físicamente activos.
-El proceso de envejecimiento produce degeneración en los músculos, ligamentos,

huesos y articulaciones. La falta de uso y la diabetes pueden agravar estos problemas.
Anexo 8: Calentamiento y enfriamiento en el ejercicio
Recomendaciones sobre el calentamiento y el enfriamiento
Después de evaluar médicamente a la persona que va a iniciar un programa de actividad

física, una recomendación estándar para todas las personas con diabetes o sin ella es
realizar un calentamiento y un enfriamiento apropiados.
-El calentamiento consiste en 5 a 10 minutos de actividad aeróbica (caminar, pedalear)

con una intensidad baja. El calentamiento permite preparar los músculos, corazón y
pulmones para un incremento progresivo de la intensidad del ejercicio. Después de un
breve calentamiento, los músculos deben ser gentilmente estirados por otros 5 a 10
minutos. Primariamente los músculos usados durante la sesión de actividad física deben
ser estirados, pero lo óptimo es hacerlo con todos los grupos musculares. Puede
invertirse el orden de estas acciones.
-Después de la práctica del ejercicio es importante llevar a cabo una fase de enfriamiento
de 5 a 10 minutos.

Anexo 9: Ejercicio y retinopatía
Consideraciones para limitar la actividad física en pacientes con retinopatía

diabética
Nivel de RD Actividades Actividades riesgosas a Re-evaluación

aceptables desalentar oftálmica
No RD De acuerdo a De acuerdo a evaluación 12 meses

evaluación clínica clínica
RDNP leve De acuerdo a De acuerdo a evaluación 6- 12 meses

evaluación clínica clínica
RDNP moderada De acuerdo a Actividades que eleven la 4 a 6 meses

evaluación clínica presión arterial:
levantamiento de pesas
RDNP severa De acuerdo a Actividades que eleven la 2-4 meses

evaluación clínica presión arterial:
levantamiento de pesas,
boxeo, deportes de
competencia
RDP Acondicionamiento Actividades extenuantes, 1 a 2 meses

cardiovascular de actividades con contacto
bajo impacto : corporal, levantamiento
natación, caminata, de pesas, correr,
aeróbicos, bicicleta deportes de raqueta.
estacionaria
RDNP Retinopatia diabética no proliferativa. ** RDP Retinopatia diabética proliferativa. #pueden requerir cirugía
láser.

Anexo 10: Clasificación del riesgo de pie diabético. Frecuencia de

inspección recomendada
RIESGO Caracteristicas Frecuencia de inspección

(Clasificación)
Bajo riesgo Sensibilidad conservada, pulsos palpables Anual
Riesgo aumentado Neuropatia, ausencia de pulsos u otros Cada 3 o 6 meses

factores de riesgo
Alto riesgo Neuropatia o pulsos ausentes junto o Cada 1 a 3 meses

deferomidad o cambios em piel
Ulcera previa
Pie ulcerado Tratamiento individualizado,
Posición derivar
NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Prevention and management

of foot problems. London: National Institute for Clinical Excellence; 2003.
Anexo 11: Ejercicio y neuropatía
Ejercicios para pacientes diabéticos con pérdida de las sensaciones protectoras
Ejercicio contraindicado Ejercicio recomendado
Banda sin fin Natación
Caminata prolongada Ciclismo
Correr Canotaje
Subir escalones Ejercicios de silla, de brazo y sin carga de

peso

Anexo 12: Programa educativo

Un programa educativo debe abordar en sus sesiones los siguientes aspectos:

Bienvenida: Generalidades sobre la diabetes y sus mitos, la reflexión sobre el estilo de vida.
Cómo establecer las metas de mi tratamiento
Técnicas de automonitoreo
Hiperglucemia e hipoglucemia
Nutrición saludable
El plato del bien comer
Las etiquetas de productos alimenticios uso de endulzantes
Aprende a solucionar problemas
Enfrenta el estrés, prevención de recaídas
Actividad física
Cuidados de los pies, de la boca y otras medidas de autocuidado
La familia y la diabetes, manejo de las emociones.

Durante estas sesiones educativas es conveniente abordar una serie de tópicos de acuerdo a las necesidades
individuales y de grupo que pueden incluir:
Aceptación de la enfermedad.
Activación de las capacidades de auto cuidado del enfermo (empowermet)
Establecimiento y evaluación de las metas personales
Información acerca de los aspectos fundamentales de la enfermedad y su tratamiento
Desarrollo de habilidades de modificación de estímulos ambientales, negociación de diferentes tipos de
apoyo, auto reforzamiento y auto motivación
Aprendizaje de habilidades para el control y vigilancia de la enfermedad: cuidado específicos de su
enfermedady uso de fármacos
Aprendizaje de técnicas de auto monitoreo (glucosa capilar, presión arterial, conteo de grasas, actividad
física)
Reconocimiento, tratamiento y prevención de complicaciones agudas y crónicas
Terapia nutricional
Importancia de la actividad física
Conductas a seguir en diferentes circunstancias: viajes, días de enfermedad, compromisos sociales
Apoyo y guía para integrar el tratamiento de la enfermedad a la vida diaria
Aprender los esquemas de exámenes clínicos anuales
Aprender a manejar el estrés que generan diferentes demandas ambientales
Aprender técnicas para evitar la recaída en conductas indeseables
Aprender a aceptar y enfrentar diferentes complicaciones
Desarrollar habilidades para mejorar problemas interpersonales, familiares y otros relacionados
Aprender a identificar diferentes reacciones y trastornos afectivos (depresivos y de ansiedad), de
alimentación, sexuales que pudieran ocurrir al enfermo
Se deben brindar intervenciones que favorecen la participación del paciente en la toma de decisiones de
factores importantes del tratamiento para mejorar la responsabilidad personal y la independencia.

Anexo 13: Entrevista motivacional

Conceptos Generales de la Entrevista Motivacional
La entrevista motivacional es una técnica utilizada para motivar a los pacientes al cambio.
La idea general es ayudarle al paciente a moverse de un nivel de complacencia con el
estado actual de su salud a una ambivalencia que permita que el paciente evoque la
deseabilidad del cambio.
Mediante esta técnica se busca modificar el balance de decisión hacia el cambio

conductual haciendo evidente que los inconvenientes del no cambio superan los
inconvenientes de cambiar.
El abordaje de la entrevista motivacional es de tipo colaborativo en el cual el profesional

busca provocar en el paciente el reconocimiento de la necesidad y deseo de cambio. La
perspectiva del paciente es reconocida, así como su autonomía. Se asume que el
paciente es responsable de encontrar, en sí mismo, con el apoyo profesional, los medios
para realizar los ajustes necesarios.
El profesional apoya al paciente a visualizar el cambio. Se requiere una actitud de

curiosidad sobre el impacto del cambio en los niveles biológico, psicológico, social y
espiritual. Se le apoya al paciente utilizando sus propios valores y metas.

Anexo 14: Agentes orales
Características generales de los agentes orales
GRUPO PRINCIPAL PRINCIPAL NO SE EFECTO EN EFECTO

MECANISMO DE INDICACIÓN RECOMIENDA HBA1C EN PESO
ACCIÒN USO EN
Sulfonilureas Incremento de DM2 de reciente Embarazo, Disminución Aumento

secreción diagnóstico, Insuficiencia renal, de 1-2%
pancreática de pacientes sin insuficiencia
insulina. sobrepeso. hepática,
DM1
Biguanidas Disminución de DM2 de reciente Embarazo Disminución Disminución
producción diagnóstico, Insuficiencia renal, de 1-2%
hepática de pacientes con insuficiencia
glucosa. sobrepeso. hepática o
insuficiencia
cardiaca,
acidemia, infección
grave
Glinidas Incremento de Hiperglucemia Embarazo, Disminución Incremento
secreción postprandial, insuficiencia de 1-2%
pancreática de hiperglucemia en cardiaca, DM1
insulina. insuficiencia
renal.
Tiazolidinedionas Incremento de DM2 con falla a Embarazo, Disminución Incremento
captación de sulfonilureas y retención hídrica, de 0.9-1.5%
glucosa en el biguanidas insuficiencia
músculo estriado. hepática,
insuficiencia
cardiaca, anemia,
DM1
Inhibidores de alfa Disminución de DM2 con falla a Absorción Disminución Neutro
glucosidasa absorción sulfonilureas y intestinal de 0.5-1%
intestinal intestinal de biguanidas, deficiente,
glucosa hiperglucemia enfermedad
postprandial inflamatoria
intestinal,
insuficiencia
hepática
Incretinas y Incremento de Falla a Embarazo Disminución Disminución
análogos de secreción de biguanidas, Insuficiencia renalde 0.5-1% o neutral
amilina insulina, hiperglucemia o hepática, DM1
disminución de postprandial.
producción Por definirse
hepática de otras
glucosa, retardo indicaciones
en vaciamiento
gástrico
Nota: para fines de descripción se incluyeron todos los grupos de agentes orales disponibles en la
actualidad.

Anexo 15: Agentes orales 2
Dosis y principales efectos secundarios
BIGUANIDAS DOSIS DOSIS EFECTOS ADVERSOS

INICIAL MAXIMA
Metformina* 500-850mg 2550mg Efectos gastrointestinales, acidosis láctica

DOSIS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
SULFONILUREAS INICIAL MAXIMA
Glibenclamida* 5mg 20mg Hipoglucemia
Glipizida 5mg 20mg Hipoglucemia
Clorpropamida 100mg 500mg Hipoglucemia, retención hídrica e hiponatremia

GLINIDAS DOSIS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
INICIAL MAXIMA
Repaglinida 0.5mg con 4mg con Hipoglucemia
c/ alimento c/alimento
Nateglinida 60mg con 120 mg con Hipoglucemia
c/alimento c/alimento

TIAZOLIDINEDION DOSIS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
AS INICIAL MAXIMA
Rosiglitazona* 4mg 8mg Retención hídrica, hepatotoxicidad, edema
macular
Pioglitazona* 15mg 30mg Retención hídrica, hepatotoxicidad
45 mg

INHIBIDORES DE DOSIS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
ALFA INICIAL MAXIMA
GLUCOSIDASA
Acarbosa* 20-50mg 100mg tres Distensión abdominal, diarrea. El uso conjunto
veces al con antiácidos disminuye su efecto, disminuye
día absorción de digoxina.

INCRETINAS DOSIS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
INICIAL MAXIMA
Pramlintide 15mcg SC 120mcg Nausea, vómito. Hipoglucemia.
(análogo de amilina) antes de antes de Aún por definirse
c/alimento c/alimento
Exenatide 5mcg SC 2 10mcg 2 Nausea y vómito.
(análogo de GPL-1) veces al veces al Aún por definirse
día día
Sitagliptina, 100mg 100mg Náusea en menor grado.
Vildagliptina 50 mg dos 50 mg dos Aún por definirse.
(inhibidor del DPP- veces por veces por
IV) día día
Nota: para fines de descripción se incluyeron todos los grupos de agentes orales disponibles en la
actualidad.
*Medicamentos incluidos en cuadro básico

Anexo 16: Agentes orales en cuadro básico
Fármacos antidiabéticos Orales, disponibles en el Cuadro Básico de Medicamentos

del IMSS
GEN ESP DIF VAR DESCRIPCION CANTIDAD TIPO

Tableta
0 1042 0 1 GLIBENCLAMIDA 50 s
Tableta
0 4149 2 1 PIOGLITAZONA, 7 s
Gragea
0 4150 0 1 ROSIGLITAZONA 7 s
Tableta
0 5165 0 1 METFORMINA, TA 30 s
Compri
0 5166 0 1 ACARBOSA, COM 30 midos

Anexo 17: Acción de las insulinas en el tiempo
Lispro, aspart, glulisina
Efecto
Glucémico Humana
Relativo
NPH
Detemir
Glargina
0 12 24
HORAS
Adaptada de MC Mahon GT and Dluhy RG. Intention to Teat- initiating insulin and the 4 T study
Neng J med 2007; 357: 1759-61
Anexo 18: Características de las insulinas
Insulina * Inicio Pico máximo Duración efectiva
Ultrarápida 5-15’ 30-90 ‘ <5h

(Lispro)
Rápida (regular) 30-60’ 2-3 h 5-8 h
Intermedia (NPH) 2-4 h 4-10h 10 – 16 h
Larga (Glargina) 2-4 h No 20 – 24 h
Premezclada:
75%Lispro-25%Lispro-Protamina 5-15 ‘ Doble 10-16 h
• Asume una dosis de 0.1 – 0.2 u/Kg/Inyección
• La absorción puede variar significativamente, dependiendo del sitio de inyección
• JAMA 2003;289:2254-2264

Anexo 19: Insulinas en cuadro básico
Insulinas disponibles en el Cuadro Básico de Medicamentos del

IMSS
Clave Descripción
010 000 1050 09 01 INSULINA HUMANA. SUSPENSION INYECTABLE. ACCION

INTERMEDIA NPH, CADA MILILITRO CONTIENE: INSULINA
HUMANA ISOFANA (ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 100 UI O
INSULINA ZINC ISOFANA HUMANA (ORIGEN ADN
RECOMBINANTE) 100 UI. ENVASE CON UN FRASCO
010 000 1051 06 01 INSULINA HUMANA. SOLUCION INYECTABLE. ACCION RAPIDA

REGULAR. CADA MILILITRO CONTIENE: INSULINA HUMANA
(ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 100 UI O INSULINA ZINC
HUMANA (ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 100 UI. ENVASE CON
UN FRASCO AMPULA CON 10 ML.
010 000 4148 02 01 INSULINA LISPRO LISPRO PROTAMINA. SUSPENSION

INYECTABLE, CADA ML CONTIENE: INSULINA LISPRO (ORIGEN
ADN RECOMBINANTE) 25 UI. INSULINA LISPRO PROTAMINA
(ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 75 UI. ENVASE CON DOS
CARTUCHOS CON 3 ML O UN FRASCO
010 000 4157 04 01 INSULINA HUMANA, SUSPENSION INYECTABLE ACCION

INTERMEDIA LENTA, 100 UI / MILILITRO, FRASCO AMPULA CON
10 MILILITROS.
010 000 4158 01 01 INSULINA GLARGINA. SOLUCION INYECTABLE, CADA MILILITRO

CONTIENE: INSULINA GLARGINA 3.64 MG EQUIVALENTE A 100.0
UI. ENVASE CON UN FRASCO AMPULA CON 10 ML.
010 000 4162 01 01 INSULINA LISPRO, SOLUCION INYECTABLE, INSULINA LISPRO

(ORIGEN ADN RECOMBINANTE). 100 UI POR MILILITRO,
FRASCO AMPULA CON 10 MILILITTROS.

Anexo 20: Esquema de insulina y agentes orales
Uso del esquema de una inyección de insulina + antidiabéticos bucales
Manejo con antidiabéticos orales: SU + Metformina
Agregar Insulina NPH al acostarse (a las 22 h.) 0.1‐0.2 U kilo peso
0.1 a 0.2 U por Kg. peso

22 h.

Anexo 21: Esquema de monoterapia con insulina
Uso del esquema de dos inyecciones de insulina
Se suspende el manejo previo con Antidiabéticos orales
Se agrega al manejo esquema de insulina intermedia NPH 2 veces al día
65%
35%
2/3
1/3

8 AM 20 PM 22 PM
Anexo 22: Recomendación para ajuste de insulina.
Ajuste de dosis semanal usando la glicemia basal como guia.
Glicemia basl (mg/dl) Incremento en dosis
110‐120 1 unidad
120‐140 2 unidades
Mayor a 200 10 unidades
Congreso de la ADA

Anexo 23: Clasificación de Hipertensión
Mediciones en mmHg
CATAGORIA SISTOLICA DIASTOLICA
Optima < 120 <80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensión grado 1 140-159 90-99
Hipertensión grado 2 160-179 100-109
Hipertensión grado 3 > =180 >= 110
Hipertensión sistólica aislada > =140 <90
El diagnóstico se realiza con dos o más determinaciones en días diferentes, se clasificará por el
nivel de TA más elevado, ya sea sistólica o diastólica.
La hipertensión sistólica aislada debe ser evaluada de acuerdo a los grados 1,2,3 de acuerdo a la
valoración sistólica de los rangos indicados, si la presión diastólica es < de 90 mmHg,
Los grados 1,2 y 3 corresponden a la calificación leve, moderada y grave respectivamente.
2007 Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14462-
1536lxvii
Anexo 24: Evaluación del paciente diabético hipertenso
Evaluación inicial del paciente diabético con hipertensión

• Diagnóstico reciente de HTA
a) Investigar causa: medicamentos (AINES, anticonceptivos orales, esteroides, simpaticomiméticos, etc.),
enfermedad renal (proteinuria, hematuría, enf. Poliquistica, hidronefrosis, neoplasia, etc.), enfermedad
renovascular (soplo abdominal), feocromocitoma (paroxismos de taquicardia, hipertensión, “flush”),
hipertiroidismo (temblor distal, diarrea, pérdida de peso, etc.), Cushing (estrías abdominales, joroba, etc.),
coartación (pulsos femoral débiles).
b) Factores de riesgo cardiovascular asociados: tabaquismo, HDL-colesterol, historia familiar, edad y sexo
(hombres).
c) Daño a órgano blanco: vascular (enfermedad vascular cerebral, isquemia cerebral transitoria, demencia,
soplo carotideo, etc.), hipertrofia de ventrículo izquierdo o bloqueo de rama izquierda en EKG, cardiopatía
isquémica (infarto, angina, bypass o angioplastía coronaria), insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular
periférica, hemorragia o exudados en fondo de ojo, papiledema, afección renal (proteínuria, elevación de
creatinina)
d) Enfermedades o situaciones acompañantes: dislipidemia, enfermedad cardiovascular pre-existente.
• Diagnóstico previo:
a) Tira urinaria para búsqueda de proteínas y sangre
b) Creatinina y electrolitos séricos
c) Glucosa de ayuno
d) Colesterol total, HDL-c y triglicéridos
e) Electrocardiograma

f) Fondo de ojo
Anexo 25: Antihipertensivos en cuadro básico
Antihipertensivos disponibles en el Cuadro Básico de Medicamentos del IMSS
Agente Presentación Dosis Inicial DOSIS Clave

MAXIMA
Amnlodipino Tab o Cap 5 mg 2.5-10 mg 10 mg 2111
Candesartan- Tab 16mg/12.5mg 8-32 mg 32 mg 2530

Hidroclorotiazida
Captopril Tab 25 mg 25 mg 100 mg 574
Enalapril o Lisinopril o Enalapril tab 10 mg 5 mg 40 mg 2501

Ramipril
Lisinopril tab 10mg 10 mg 40 mg
Ramipril tab 10mg 2.5 mg 20 mg
Felodipino Tab 5 mg 2.5 mg 20 mg 2114
Hidralazina Tab 10 mg 25 mg 100 mg 570
Losartan Tab 50 mg 25 mg 100 mg 2520
Alfa-metildopa Tab 250 250 mg 1000 mg 566
Metoprolol Tab 100 mg 50 mg 200 mg 572
Nifedipino Cap 10 mg 10mg 30 mg 597
Cap 30 mg 30 mg 60 mg 599
Prazosin Cap o Tab 1 mg 2 mg 20 mg 573
Propanolol Tab 40 mg 40 mg 160 mg 530
Telmisartan Tab 40 mg 20 mg 80 mg 2540
Valsartan Tab 80 mg 80 mg 320 mg 5111

Anexo 26: Nutrición y dislipidemia

Consideraciones del tratamiento nutricional para pacientes con diabetes mellitus y
dislipidemia.
1.- Al inicio del tratamiento nutricional se deberá hacer un diagnóstico nutricional. Se calculará el
índice de masa corporal utilizando la siguiente fórmula:
IMC= Peso/(talla (m))2
IMC DIAGNÓSTICO
20 – 24.9 Normalidad
25 – 29.9 Sobrepeso
>30 Obesidad

2.- Posteriormente se calcula el Gasto Energético Basal (GEB) por medio de la fórmula de Harris
Benedit para mayores de 18 años.
Hombres: 66 + 13.7 (peso Kg.) + 5 (talla cm) – 6.8 (edad años)
Mujeres: 655 + 9.61 (peso Kg.) + 1.7 (talla cm) – 4.7 (edad)
Para aquellos con peso normal o bajo peso.

En el caso de los pacientes con peso adecuado se calculará el GEB y se agregarán los siguientes
factores:
Efecto Termogénico de los Alimentos 10%
Factores de actividad
Sedentario 10%
Actividad Moderada 20%
Actividad Intensa 30%
Los factores se añadirán en conjunto al GEB.
En los pacientes con bajo peso se calculará de la misma manera y al planear los menús se
elegirán alimentos de alta densidad energética para disminuir el volumen de la dieta y favorecer el
consumo total de la energía requerida. En el caso de los pacientes con sobrepeso y obesidad se
aplicará un recordatorio de 24 horas de consumo habitual para calcular un estimado de ingesta.
Sobre la ingesta calculada se le restarán 500 kcal para el cálculo de la dieta.
3.- Con la energía estimada y de acuerdo a la alteración de lípidos del paciente, se calcula los
macronutrimentos del plan dietético y posteriormente a la planeación de menús o a la instrucción
del paciente al sistema de equivalentes mexicano.
4.- Seguimiento cada 15 días los primeros 3 meses para evaluar la adherencia y efecto de la dieta,
posteriormente se citará al paciente 1 vez al mes hasta un mínimo de 6 meses de. Al 6to mes se
realizara perfil de lípidos para valorar el efecto de la dieta y la modificación en el tratamiento
médico.
5.- En los casos que se busca disminución ponderal, ésta deberá de ser mínimo de 500g por
semana y máximo del 10% del peso inicial por mes, esto para evitar catabolismo de las reservas
de tejido magro e hipoglucemias.
6.- En el paciente diabético en tratamiento con insulina, se deberán adecuar los tiempos de comida
al tipo y número de infusiones de insulina para evitar hipoglucemias.

Anexo 27: Cálculo del riesgo cardiovascualr escala de FRAMINGHAM

Anexo 28: Hipolipemiantes en cuadro básico
Medicamentos hipolipemiantes existentes en cuadro basico
AGENTE DOSIS DOSIS % DE

INICIAL MÁXIMA INTERVALO REDUCCIÓN
DE DOSIS DE C-LDL
Pravastatina 20 mg 40 mg Una vez al 34%

día
Atorvastatina 10 mg 80 mg Una vez al 50%

día
Bezafibrato 200 mg 600 mg cada 8 hrs 5-20%
Ezetimibe 10 mg 10 mg una vez al 20%

día
Colestiramina 4-16 gr 24 mg Cada 8-12 15-30%

hrs
NEJM 1999; 341:498-51 ATP III, 2002

American Association of Clinical Endocrinologists DM CPG Task Force 2007
Anexo 29: Tratamiento sintomático de neuropatía diabética sensitiva
Clase Ejemplo Dosis Clave Cuadro

Básico
Agentes triciclicos Amitriptilina 25-150 mg/día al dormir 3305
Imipramina 25-75 mg/día al dormir 3302
Anticonvulsivantes Carbamacepina 200-400 mg c/8 h 2608
Gabapentina 300-1,200 mg c/8 h 4359
Inhibidores de la Duloxetina 60-120 mg/día No incluido en
recaptura de serotonina y cuadro básico
norepinefrina
Inhibidores de sustancia P Crema 0.025-0.75% 4031
de capsaicina aplicada c/8-12 h
*Iniciar dosis bajas y aumentar de acuerdo a tolerancia
Diabetes Care 2008;31:S12-S54

Anexo 30: Medidas de autocuidado del pie
Medidas de autocuidado de los pies en el paciente diabético
1. Aseo:
• Los pies deben ser lavados a diario.
• Se usará agua templada y jabón suave, con un pH similar al de la piel.
• Esponja de baño suave o un cepillo blando de mango largo.
• No emplear aditamentos que puedan lesionar los pies.
• La duración del lavado será de 5-10 minutos.
• Prestar especial atención a los espacios interdigitales.
2. Secado.
• Realizar minuciosamente con una toalla suave, insistir en los espacios interdigitales. No frotar
fuertemente.
3. Hidratación
• Aplicar loción emoliente tras el secado (lanolina o vaselina pura) en una fina capa mediante un ligero
masaje.
• Evitar el empleo de cremas irritantes o abrasivas (talcos, antisépticos, agresivos, etc.)
• Si existe hiperhidrosis, emplear sustancias que eviten la transpiración excesiva como la solución
alcohólica de cloruro de aluminio.
• No se debe aplicar pomada entre los dedos.
4. Cuidado de las uñas
• Deben cortarse tras el lavado de los pies, cuando están blandas y limpias.
• Usar tijeras de puntas romas
• El corte de la uña debe hacerse horizontal y limar las puntas laterales, para que no traumaticen los
pliegues periungueales.
• No dejar las uñas muy cortas, el espacio libre debe ser al menos de 1 mm.
• Si el paciente no es hábil, o no ve bien, el corte debería realizarlo otra persona.
5. Examen del pie

Realizar diariamente tras el lavado.
• Es deseable el retiro de callosidades y tomar las medidas oportunas para que no aparezcan (Ej:
plantillas ortopédicas, siliconas).
• No emplear objetos cortantes o abrasivos, ni aplicarse preparados calicidas.
6. Calcetines y medias
• Serán suaves y absorbentes
• Se ajustarán al pie de forma que no queden holgados ni demasiado estrechos.
• Deben estar limpios y cambiarlos diario, ó dos veces al día si el pie transpira en exceso
• Calcetines gruesos con calzado deportivo, calcetines o medias finos con zapato normal
7. Calzado
a) Elección: Se debe comprar al final del día, cuando los pies están más edematizados.
• Tiene que ser transpirable, preferiblemente de piel, blando y ligero.
• Tendrá una suela antideslizante y no demasiado gruesa (para que “sienta” el suelo).
• Debe ajustarse lo más perfectamente posible al pie.
• Existe calzado especial en caso de amputación de los dedos
• Nunca intentar ajustar el pie al zapato.
• Tacón con una altura máxima entre 20-25 mm. para hombre y 30-35 mm. en mujeres.
• La puntera no debe ser demasiado estrecha ni ancha.
• La zona del talón debe ser ajustado y potente para que el retropié quede en su sitio.
• Para escoger un buen calzado realizar estas comprobaciones: Al pisar, el tacón debe apoyarse
perfectamente. Al retroceder, el tacón de la suela no debe perder su forma. Al doblar, la suela no
debe quedar arrugada.

b) Mantenimiento:
• Llevar de 30-60 minutos el calzado nuevo durante los primeros días.
• Comprobar todos los días el interior de los zapatos con la mano, para descubrir la existencia de
grietas, clavos o irregularidades.
• Lustrar los zapatos regularmente para la buena conservación de la piel.
• Tener al menos dos pares de zapatos para dejar airear un par cada día.
• Reparar las partes desgastadas del zapato.
• No utilizar un calzado que deje a descubierto el talón y/o los dedos.
• Nunca andar descalzo.
8. Equilibrio térmico: Es importante mantener los pies calientes, empleando ropa de abrigo.
• No calentarlos por aproximación directa a una fuente de calor (estufa, brasero).
Anexo 31: Exploración del pie con monofilamento

1.- Muestre el monofilamento al paciente. Coloque
la parte final del monofilamento sobre su mano o
brazo para demostrar que la prueba no causa
dolor.
2.-Pida al paciente voltear su cabeza y cerrar sus

ojos o voltear al techo.
3.-Sostenga el monofilamento perpendicular a la

piel.
4.-Ponga la punta del monofilamento sobre el talón

del pie. Pida al paciente decir “Si” cuando sienta
que toca su pie con el monofilamento. NO
PREGUNTE AL PACIENTE ¿“está sintiendo
esto”?.
5.-Si el paciente no dice “Sí” cuando usted toca

un lugar explorado cualquiera, continúe hacia otro
sitio. Cuando haya completado la secuencia, RE-
EXAMINE las áreas dónde el paciente no percibió
el monofilamento.
6.-Empuje el monofilamento hasta que éste se doble, sostenga por 1-3 segundos.
7.-Retire el monofilamento de la piel (No lo corra o cepille sobre la piel).
8.-Repita la secuencia en forma aleatoria en cada uno de los sitios a explorar en cada pie.
UMHS Type 2 Diabetes Guildeline Upfate, October 2007.

Evaluación vascular
1. Prueba de coloración: El paciente en posición supina con las piernas elevadas lo más
alto posible durante un minuto, se observa el color de la planta del pie, un blanqueamiento
hace sospechar insuficiencia arterial. Se coloca la pierna en posición declive, el color debe
retornar en 10 segundos, si se retrasa se sospecha de problema arterial. Estando el pie en
esta posición, si se observa rubor en el dorso es indicativo de inadecuada perfusión
arterial.
2. Prueba de llenado capilar: Muestra la perfusión en la red capilar. Se aplica presión digital
hasta blanquear el pulpejo, el tiempo que tarda en retornar el color debe ser de 1-2
segundos, el retraso implica problemas arteriales.
3. Prueba de retorno venoso: Evalúa el tiempo que requiere la sangre arterial para pasar de
la red capilar al sistema superficial. Con la pierna en reposo, se aplica presión sobre una
de las venas superficiales y se eleva la pierna por un minuto; al bajarla, la vena se debe de
llenar en 10-20 segundos, el retraso determina problemas de perfusión.
4. Presencia de trastornos tróficos (atrofia del tejido celular subcutáneo, piel brillante,
ausencia de vello en dorso del pie y onicogriposis).
Anexo 32: Sistema de clasificación de Wagner.
Grado Lesión
O No hay lesiones abiertas, puede haber callosidades, deformidad
1 Ulcera superficial: suele aparecer en la superficie plantar, cabeza de los
metatarsianos o espacios interdigitales
2 Ulcera profunda que penetra tejido celular subcutáneo, afecta tendones y
ligamentos, no hay absceso ni afección ósea
3 Ulcera profunda acompañada de absceso, celulitis u osteomielitis
4 Gangrena localizada, generalmente en talón, dedos o zonas dístales del pie
5 Gangrena extensa
Diabetic Foot Disorders 2006, 45; 5

Anexo 33: Criterios diagnósticos para albuminuria
Muestra simple de orina Orina 24 horas Orina minutada

Cociente albúmina/creatinina mg/g (mg/día) (µg/min.)
Normal <30 <30 <20
microalbuminuria 30-299 30-299 20-199
Proteinuria ≥300 ≥300 ≥200
Anexo 34: Cálculo de depuración de creatinina
Fórmulas para estimar la depuración de creatinina
Método de Cockcroft-Gaultlxviii:
Depuración de creatinina en (mL/min/1.73 m2) = [140-edad (años)*peso (Kg)] / (72 *

Creatinina sérica)
Si se trata de una mujer, multiplicar el resultado por 0.85
Método MDRDlxix
Depuración de creatinina en (mL/min/1.73 m2) = 186 x (Creatinina del suero)‐1.154 x (Edad)‐0.203 x
(0.742 si es mujer)
Anexo 35: Etapas de nefropatíalxx
Depuración de
creatinina estimada
Etapa Descripción /1.73 m2 Control del paciente
superficie corporal
1 normal o alta ≥ 90 ml/min Control con su MF
2 deterioro leve 60 – 89 ml/min
3 deterioro 30 – 59 ml/min Control con su MF, Evaluación 2o.
moderado Nivel, contrarreferencia con su MF
4 deterioro grave 15 – 29 ml/min Tratamiento y control 2o. nivel
5 Falla renal < 15 ml/min ó diálisis

Anexo 36: Causas de insuficiencia renal de origen no diabético
Síndromes clásicos Síntomas y signos aislados
S. Nefrítico: macro/microhematuria, Hematuria macroscópica.

hipertensión, edemas, oliguria, proteinuria no
nefrótica.
S. Nefrótico: proteinuria masiva, edemas proteinuria, microhematuria, alteraciones urinarias

generalizados (hasta la anasarca), asintomáticas cilindruria, cristaluria.
hipoproteinemia,
hipoalbuminemia,hiperlipidemia.
Hipertensión arterial >140/90 mmHg. Alteraciones en el volumen

urinario.
Insuficiencia renal aguda Cólico nefrítico (litiasis, infección urinaria).
Insuficiencia renal crónica Renomegalia (hidronefrosis, poliquistosis).
S. de Infecciones urinarias: sintomáticas o Síntomas y signos de enfermedad sistémica.

asintomáticas Insuficiencia renal de laboratorio.
Anexo 37: Principales características de los síndromes de descompensación

aguda severa de la glucemia.
Caracteristica Estado hiperosmoar Cetoacidosis diabética (CAD)

hperglucémico no
cetósico (EHHNC)
Más frecuente en DMT2 DMT1
Hipovolemia Hipovolemia Acidosis
> 600 mg/dl > 600 mg/dl > 300 mg/dl
> 330 mOsm/l > 330 mOsm/l Puede estar alta
Puede estar presente (+) Puede estar presente (+) +++(> 80 mg/dl)
Suele estar negativa Suele estar negativa > 2 dils (>50 mg/dl)
Generalmente ausente Generalmente ausente Siempre presente (pH<7.3 y bicarbonato
de sodio <15 mEq/l)
Suele estar alterado Suele estar alterado Suele estar normal

Anexo 38: Clasificación de hipoglucemia
Clasificación de Hipoglucemia
Hipoglucemia severa: Evento que requiere asistencia de otra persona, acompañado de

síntomas graves de neuroglucopenia
Hipoglucemia sintomática documentada: Evento con síntomas típicos de hipoglucemia

y registro de glucosa < 70 mg/dL
Hipoglucemia asintomática: Evento no acompañado de sintomatología pero con

determinación de glucosa < 70 mg/dL
Probable hipoglucemia sintomática: Evento acompañado de síntomas pero sin

determinación d glucemia
Hipoglucemia relativa: Evento durante el cual el paciente reporta síntomas típicos de

hipoglucemia pero con niveles de glucosa > 70 mg/dL
Anexo 39: Clasificación severidad de hipoglucemia
Clasificación de la severidad de la hipoglucemia
Grado Detección Tratamiento

Asintomático Laboratorio o glucómetro Ajustar tratamiento farmacológico
Leve Síntomas autonómicos Administrar hidratos de carbono por vía

bucal
Moderado Síntomas autonómicos + Administrar hidratos de carbono por vía
neuroglucopénicos bucal
Severo Síntomas autonómicos + Requiere asistencia de otra persona:
neuroglucópénicos Hidratos de carbono (glucosa) por vía
intravenosa y si es posible, por vía bucal
*Se requiere la presencia de ambas características para su clasificación
Tomado, adaptado y traducido de Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the
Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes Care. 2008;27 S62.

Anexo 40: Recomendaciones para ganancia de peso durante el embarazo
IMC antes del embarazo Cedergren* IOM**

(kg/m2) (incremento máximo de peso (incremento máximo de
durante el embarazo) peso durante el embarazo)
< 20 4 a 10.0 kg 5.0 a 18.0 kg
20 a 24.9 2 a 10.0 Kg 11.2 a 15.9 kg
25 a 29.9 < 9.0 kg 6.8 a 11.2 kg
≥ 30 < 6.0 kg Más de 6.8 kg
* Cedergren, Obstet Gynecol 2007;110: 759-764.
** Institute of Medicine (U.S.), Washington (DC): National Academies Press; 1990.
Recomendaciones de ganancia de peso durante el embarazo por trimestre

en pacientes con diabetes gestacional. lxxi,lxxii
Trimestre Incremento de peso en kg por

mes
Primero 0 kg
Segundo 1 kg
Tercero 2 kg

Anexo 41: Metas de tratamiento
Pruebas Metas Frecuencia
Glucosa en plasma en Mensual: en todos los pacientes

ayuno:
ADA recomienda 90-130 mg/dl

Control glucémico
AACE recomienda < 110 mg/dl
Individualizado al tipo de tratamiento en

cada paciente
Glucosa de 2hrs post El auto-monitoreo de glucosa capilar es útil

prandial: para la determinar la glucemia post-prandial.
Corto plazo ADA recomienda < 180 mg/dl
AACE recomienda 100-140

mg/dl
HbA1c (Hemoglobina Pacientes que cumplen las metas de

glucosilada: tratamiento cada 6 meses
Largo Plazo (IA) ADA recomienda < 7% Pacientes que no cumplen las metas con
ajuste de tratamiento cada 3 meses
ACE recomienda < 6.5%
Colesterol LDL: < 100 mg/dl Anual
Colesterol HDL: En metas terapéuticas cada 2 años

Perfil de lípidos
Mujeres: > 50 mg/dl
(IA)
Varones: > 40 mg/dl
Triglicéridos: < 150 mg/dl
Tensión Arterial ≤130/80 mm/Hg En cada consulta

(IA)

Exámenes de Escrutinio

Examen Dental (IVE) Sin enfermedad periodontal Cada 6 meses
Nefropatía temprana Normoalbuminuria DM1 anual a partir de los 5 años de
(IVE) evolución
DM2 anual y al momento del diagnóstico
Muestra de orina
matutina:
(para Excreción Normal < 30 μg/dl
urinaria de albúmina
(EUA) y relación
A/Cr)
Micro albuminuria 30-299
μg/dl
Macro albuminuria > 300 μg/dl
Estimación de la TFG Anual: en todos los pacientes diabéticos
independiente del grado de EUA.
Permite identificar estadio de la
Enfermedad Renal crónica (ERC)
TFG 90 a 120ml/min. Cada 3 meses
TFG ≤30ml/min.
Neuropatía
periférica, (IA)
pulsos, examen
neurológico (filamento Sin neuropatía Anual cada 3 meses en pies insensibles
10g, diapazón128HZ,
síntomas
neuropáticos*
Neuropatía visceral
(IA)
Búsqueda de DM1 anual a partir de los 5 años de
Sin neuropatía evolución
síntomas y signos de
neuropatía
autonómica DM2 anual y al momento del diagnóstico
cardiovascular

Exámenes de Escrutinio
Examen de los Diario por parte del paciente y/o red de

pies (IA) Normal apoyo
Anual*
Examen de retina Escrutinio: cámara de retina

(IA)
Anual
DM1 en niños de 10 años o más y

Sin retinopatía
adultos a los 5 años de evolución
Examen con pupila
dilatada DM2 al momento del diagnóstico
En caso de retinopatía proliferativa

exámenes más frecuentes

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Abreviaturas
AACE
AMIRAmerican Association of Clinical Endocrinologist
Anormalidad microvasculares intraretinianasAVAgudeza visualARA IIAntagonista

del receptor de angiotensina tipo IIALT
AST
C.HDL
C-LDL
CV
DCCT
DM
DM1
DM2
DDP-IV
DRS
EM
EMCS
FARAlanino aminotransferasa
Aspartatdo aminotransferasa
Colesterol de alta densidad
Colesterol de baja densidad
Cardiovascular
Diabetes Control and Complications Trial
Diabetes mellitus

Diabetes mellitus tipo 1
Diabetes mellitus tipo 2
Dismetil dispepetidasa tipo IV
Diabetes Risk Store
Edema macular
Edema macular clínicamente significativo
Fluroangiografía retininaETDRSEarly Treatment Diabetic Retinopathy

StudyDUDosis únicaIECA
IMCInhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
Indice de masa muscularIMIntramuscularIVInatravenosoUKPDSUnited Kingdom

Prospective Diabetes StudyLIOLente intraocularNVENeovasos en el resto de la
retinaNVDNeovasos en el nervio ópticoTATensión arterialRD
RDNPRetinopatía diabética
Retinopatía diabética no proliferativaSC
VSGSubcutáneo
Velocidad de sedimentación globular

Escalas de clasificación de la evidencia

CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones
emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza
números romanos de I a IV y las letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras
mayúsculas de la A a la D.
Categoría de la evidenciaFuerza de la recomendaciónIa. Evidencia para meta‐análisis de los
estudios clínicos aleatoriosA. Directamente basada en evidencia categoría IIb. Evidencia de por lo
menos un estudio clínico controlado aleatoriosIIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad B. Directamente basada en evidencia categoría II o recomendaciones
extrapoladas de evidencia IIIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de
cohorteIII. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicasC. Directamente basada en evidencia
categoría III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías I o IIIV. Evidencia de
comité de expertos, reportes opiniones o experiencia clínica de autoridades en la materia o
ambasD. Directamente basadas en evidencia categoría IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categorías II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing
guidelines. BMJ 1999; 3:18:593‐59
Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del
gobierno de España 2008

Niveles de evidencia y grados de recomendación de SIGN
Niveles de evidencia1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos
clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.1+ Metaanálisis bien
realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco
riesgo de sesgo.1‐ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con
alto riesgo de sesgo.2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos
y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta
probabilidad de establecer una relación causal2+Estudios de cohortes o de casos y controles bien
realizados con bajo riesgo de sesgo y con una2‐Estudios de cohortes o de casos y controles con
alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de moderada probabilidad de establecer una relación
causal. que la relación no sea causal.3Estudios no analíticos, como informes de casos, series de
casos o estudios descriptivos.4 Opinión de expertos.Grados de recomendaciónAAl menos un
metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia
compuesta
por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellosBUn volumen de
evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente
aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ ó 1+CUn volumen de
evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la población
diana de la guía que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2++DEvidencia de nivel 3 ó 4; o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2+√Práctica recomendada basada en el la experiencia clínica y el consenso del
equipo redactor.* En ocasiones, el grupo elaborador encuentra aspectos prácticos importantes
que es necesario destacar, y para los cuales no se ha encontrado ninguna evidencia cinetífica. En
general, estos casos están relacionados con algún aspecto del tratamiento que nadie cuestionaría
habitualmente y son valorados como puntos de «buena práctica clínica».
Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and
Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes Care. 2008

Tabla 1. Criterios para la atribución de los niveles de evidencia para estudios
publicadosNivel CriteriosEstudios de diagnósticoNivel 1a) Interpretación independiente de los
resultados de los estudios (sin conocimiento del resultado del diagnóstico o estándar de oro)
b) Interpretación independiente del estándar de diagnóstico (sin conocimiento del
resultado de la prueba)
c) Selección de sospechosos
d) Descripción reproducible de los resultados y del diagnóstico estándar
e) Al menos 50 pacientes con el trastorno y 50 sin el trastornoNivel 2Cumple 4 de los
criterios para el nivel 1 Nivel 3Cumple 3 de los criterios del nivel 1 Nivel 4Cumple 1 o 2 de los
criterios del nivel 1 Estudios de tratamiento y prevenciónNivel 1ARevisión sistemática o
metanálisis de alta calidad de ECA
a) Búsqueda completa de evidencia
b) Autores evitar el sesgo en la selección de artículos para su inclusión
c) Los autores evaluaron la validez de cada uno de los artículos
d) Informes de conclusiones claras que se apoyan en los datos y análisis o ECA
adecuadamente diseñados, con poder suficiente para responder a la pregunta planteada por los
investigadores
a) Los pacientes fueron asignados al azar a los grupos de tratamiento
b) Seguimiento completo de al menos el 80%
c) Los pacientes y los investigadores fueron cegados al tratamiento
d) Los pacientes fueron analizados en los grupos de tratamiento al que fueron asignados
e) El tamaño de la muestra fue lo suficientemente grande como para detectar los
resultados de interésNivel 1B Ensayo clínico no aleatorizado, estudio de cohorte con resultados
indiscutibles Nivel 2ECA o revisión sistemática que no cumple los criterios del nivel 1Nivel 3Ensayo
clínico no aleatorizado o estudio de cohorteNivel 4OtrosEstudios de pronóstico
Nivel 1a) Inicio de cohortes de pacientes con la condición de interés, pero libre de los
resultados de interés
b) Criterios de inclusión y exclusión reproducibles
c) Seguimiento de al menos el 80% de los sujetos

d) Ajuste estadístico de factores pronósticos externos (confusión)
e) Descripción reproducible de las medidas de resultado Nivel 2Cumple con el criterio por
encima de a) anterior, más 3 de los otros 4 criteriosNivel 3Cumple con el criterio de a) anterior,
más 2 de los demás criteriosNivel 4Cumple criterio de a) anterior, más 1 de los otros criterios
En los casos en que tales cegamiento no fue posible o práctico (por ejemplo, intensidad de
la terapia con insulina versus convencionales), el cegamiento de la las personas que evaluaron los
resultados del estudio y juzgados se consideró suficiente
ECA = ensayo controlado aleatorizado
Criterios para asignar grado de recomendaciones para la practica clínica
GradoCriteriosALa mejor evidencia del nivel 1 BLa mejor evidencia del nivel 2CLa mejor evidencia
del nivel 3DLa mejor evidencia del nivel 4 o consenso
American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology.
Medical guidelines for the management of diabetes mellitus: the AACE system of intensive
diabetes self‐management‐‐2007 update. Endocr Pract 2007
Niveles de fondo en la Medicina Basada en Evidencia
bNivel de evidencia Diseño del estudio o Tipo de Información Comentarios 1 Ensayos
controlados aleatorios Ensayos multicéntricos
Grandes meta‐análisis con puntuaciones de calidad Bien realizado, bien en ensayos
controlados con 1 o más centros médicos bien realizado y conducidos
Los datos derivados de un número suficiente de ensayos con el poder; varios de temas y
resultados de datos
Cuadro de resultados en la población a la que la recomendación se hace generalizables
recomendación se hace ‐ resultados generalizables

Obligar a dartos nonexperimental, clínicamente pruebas evidentes (por ejemplo, el uso de insulina
en la cetoacidosis diabética); "todos o ninguno" pruebas 2 Ensayos controlados aleatorios
Estudios prospectivos de cohortes
Meta‐análisis de estudios de cohorte
Estudios de casos y controles Número limitado de ensayos, pequeño número de temas

Estudios bien llevado a cabo
Conclusiones o resultados incompatible no representativa de la población objetivo 3
Ensayos controlados aleatorios con defectos metodológicos
Ensayos controlados no aleatorizados
Los estudios observacionales
Series de casos o informes de casos Ensayos grandes con 1 o más o menor 3 defectos
metodológicos

Ensayos controlados mal controlada

Estudios retrospectiva observación de datos

Datos contradictorios con el peso de la prueba no puede apoyar una recomendación final 4
Consenso de expertos
La opinión de los expertos en base a la experiencia
Teoría basada en las conclusiones
Carece de reclamaciones
Información basado en la experiencia La falta de datos suficientes para su inclusión en el nivel de
pruebas de las categorías 1, 2 o 3; los datos requiere un grupo de expertos de la síntesis de la
literatura y un consenso
Grados de recomendación en Medicina Basada en Evidencia
Grado Description Descripción AHomogéneo de pruebas bien diseñado múltiples ensayos
controlados aleatorios con suficiente poder estadístico
Homogénea de múltiples pruebas bien diseñado cohorte ensayos controlados con
suficiente poder estadístico
El nivel de las pruebas concluyentes de categoría 1 publicaciones demostrando
beneficio>> supera el riesgo B Prueba de al menos un gran bien diseñado estudio clínico, de
cohorte o caso‐control analítico de estudio, o meta‐análisis
Concluyentes de las pruebas de nivel, categoría 1 publicación;> 1 nivel de pruebas concluyentes de
la categoría 2 publicaciones demostrando beneficio>> de riesgo C Basada en la evidencia en la
experiencia clínica, estudios descriptivos, opinión o consenso de expertos

Concluyentes de los niveles 1 o 2 publicación;> 1 nivel de pruebas concluyentes de la categoría 3
publicaciones demostrando beneficio>> de riesgo
No concluyente en todos los riesgos y no concluyentes de beneficio demostrado por las pruebas D
No calificado
No concluyentes de las pruebas de nivel, categoría 1, 2 o 3 publicación que demuestra
beneficio>> de riesgo
Nivel de las pruebas concluyentes de la categoría 1, 2 o 3 publicación que demuestra
riesgo>> beneficio Americana de Endocrinos Clínicos Protocolo para la normalización de la
producción de Guías de Práctica Clínica.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2009
Sistema de niveles de evidencia de la ADA para las recomendaciones en la práctica clínica:
NIVEL DE EVIDENCIADESCRIPCIONADatos claros procedentes de estudios controlados y
aleatorizados, realizados correctamente, con suficiente potyencia y generalizables como:
Datos procedentes de ensayos multicéntricos realizados correctamente.
Datos procedentes de metaanalisis que en el analisis de los dartos incluyeron estimaciones
de calidad
Datos no experimentales convicentes, la regla” todo o ninguno” desarrolada por el centro
de medicina basada en evidencia de Oxford
Datos apoyados por estudios controlados, aleatorizados, realizados correctamente y con
potencia suficiente, entre otros:
Datos procedentes de estudios bien hechos en una o más instituciones
Datos procedentes de metanálisis que en el análisis de los datosincluyeron la estimación
de calidad BDatos apoyados por estudios de cohortes realizados correctamente
• Datos procedentes de estudios prospectivos de cohortes realizados correctamente o de
registros
• Datos procedentes de metanálisis de estudios de cohortes realizados correctamente

Datos apoyados por estudios de casos y controles realizados correctamenteCDatos
apoyados por estudios mal controlados o no controlados
• Datos de ensayos clínicos aleatorizados con uno o más defectos metodológicos
importantes o con tres o más defectos metodológicos menores que pueden invalidar los
resultados
• Datos de estudios observacionales con alta probabilidad de sesgo (como series de casos
comparadas con controles históricos)
• Datos de series de casos o informes de casos
Datos que contradicen los datos sólidos que apoyan las recomendacionesDsenso de
expertos o experiencia clínica
Guidelines for improvitng the care of the older person with diabetes mellitus AMERICAN
GERIATRICS SOCIETY JAGS 2003
Tabla de designacion de nivel de evidencias
Grado de evidenciaNivel IPrueba de almenos un estudio con un diseño aleatorizado
controlado Nivel IIPrueba de almenos un estudio clínico con un diseño sin aleatorizado, estudios
analitico de casos y controles, estudio de serie de multiples o de estudion experimentalers no
controladosNivel IIIPruebas de autoridades respetadas, basada en la experiencia clínica estudios
descriptivos, o informes de comité expertoFuerza de la pruebaABuenas pruebas de las que apoyan
el uso o de recomendacion clínica que debe hacer la mayor parte del tiempoBModeradas pruebas
de las que apoyanel uso o de recomendacion clínica que debe hacer la mayor parte del
tiempoCPobres pruebas que apoyen o rechazen el uso de una recomendación; clinica no pueden
seguir la recomendaciónDModere pruebas contra el uso de una recomendación; no debe hacer
clinicamenteEBuenas pruebas contra el uso de una recomendación
Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Guía de Costa
Rica 2005
Niveles de evidencia para tratamientoGrado de
RecomendaciónNivel de

EvidenciaFuenteA1ªRevisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios1bEnsayo clínico
aleatorio individual.1cEficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la
experimentación. (All or none )B2 aRevisión sistemática de estudios de cohortes.2bEstudio de
cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad.2cInvestigación de resultados en
salud, estudios ecológicos.3ªRevisión sistémica de estudios caso‐control, con
homogeneidad.3bEstudios de caso‐control individuales.C4Series de casos, estudios de cohortes y
caso‐control de baja calidad.D5Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.Los Grados de
Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de
Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el beneficio neto en las condiciones
locales.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el
medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes
mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el
medicamento.
Significado de los grados de recomendación
Grado de
RecomendaciónDefinición
A Extremadamente recomendable.B Recomendación favorable.CRecomendación
favorable, pero no concluyente.DCorresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigación
National Collaborating Centre for Primary Care. Clinical guidelines for type 2 diabetes.
Clinical Guideline: Prevention and management. London (UK): National Institute for Clinical
Excellence (NICE);2008
Categoría de la evidenciaFuerza de la recomendaciónI Evidencia obtenida de un ensayo
clínico aleatorizado o un meta‐análisis de ensayos clínicos controlados.A. Directamente basada en
evidencia categoría IIIa. Evidencia obtenida de por lo menos un estudio controlado sin aleatoridad
B. Directamente basada en evidencia categoría II o III o recomendaciones extrapoladas de
evidencia IIIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental III. Evidencia de un estudio
descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlación, casos y

controles y revisiones clínicasIV. Evidencia obtenido de comité de expertos, reportes opiniones o
experiencia clínica de autoridades en la materia o ambasC. Directamente basadas en evidencia
categoría IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías I o IIGPP.
Recomendaciones de buena práctica basadas en la experiencia clínica y consenso del grupo
redactor.NICE. Evidencia de guía NICE NICE. Recomendación de guía NICEAdapted from Eccles, M.
& Mason, J. (2001), How to develop cost‐conscious guideline. Health Technology Assessment,
5(16); Department of Health (1996),Clinical Guidelines: Using clinical guidelines to improve patient
care within the NHS.Leeds: NHS Executive.
Federacion Internacional de Diabetes 2005
Atención estándarLa atención estándar es una atención basada en evidencia que es costo‐
efectiva en la mayoría de las naciones con una base de servicios bien desarrollada y con sistemas
de financiación sanitaria que consumen una parte significativa de la riqueza nacional.
La atención estándar debería estar a disposición de todas las personas con diabetes y el
objetivo de cualquier sistema sanitario debería ser conseguir este nivel de atención. No obstante,
reconociendo la considerable variabilidad de recursos en todo el mundo, se describen otros
niveles de
atención que tienen en cuenta situaciones de recursos más altos y más bajos.Atención
mínimaLa atención mínima es el nivel más bajo de atención que debería recibir cualquier persona
con diabetes. Tiene en cuenta que a menudo no es posible disponer de los recursos médicos
estándar y de profesionales con formación completa en sistemas sanitarios con poca financiación.
No obstante, este nivel de atención busca obtener, con recursos limitados y costo‐efectivos, una
gran parte de lo que puede conseguirse con la Atención estándar. A este nivel sólo se incluyen
intervenciones de bajo coste o muy costo‐efectivasAtención integralLa atención integral incluye la
gama más actualizada y completa de tecnologías de la salud que puede ofrecerse a las personas
con diabetes, con el objetivo de conseguir los mejores resultados posibles. No obstante, la
evidencia que apoya el uso de algunas de estas tecnologías costosas o nuevas es relativamente
débil.

Guías Asociacion latinoamericana de diabetes ALAD 2006 de diagnóstico control y
tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2.
Clasificación de la evidencia.
Nivel de evidenciaTipo de estudio 1ECC correctamente aleatorizado con un control
explícito del error alfa y un poder suficiente
• Metaanálisis de buena calidad2• ECC correctamente aleatorizado pero sin un control
explícito del error alfa y/o que no alcanzan un poder suficiente para probar en forma inequívoca la
efectividad de una intervención
• Análisis de subgrupos o posthoc de ECC, que no alcanzan un poder suficiente para
probar en forma inequívoca la efectividad de una intervención
• Revisión sistemática
• Informe del comité de expertos con metodología explícita3• ECC sin una correcta
aleatorización
• Estudios de cohorte4• Series de antes y después
• Estudios con cohorte histórica
• Estudios de caso‐controlOtros • Series de casos, informes de casos, opiniones de
expertos, etcétera.ECC= Experimento clínico controlado
Grados para desaconsejar intervenciones terapéuticas o preventivas con base en el nivel
de evidencia.
Grado de recomendaciónNivel de evidencia sobre la cual se basaSignificado con relación a
la intervenciónAAAl menos una evidencia de nivel 1 con un
desenlace clínicamente significativoHay evidencia óptima para recomendarlaAAl menos
una evidencia de nivel 1Hay buena evidencia para recomendarlaBEvidencias de nivel 2. La revisión
sistemática debe ser sometida a la aprobación del grupo de consenso.Hay evidencia aceptable
para recomendarlaCEvidencias de nivel 3 o 4. Deben ser sometidas
a la aprobación del grupo de consensoDespués de analizar las evidencias disponibles con
relación a posibles sesgos, el grupo de consenso las admite y recomienda la intervenciónDLa

evidencia es insuficiente o no existeLos estudios disponibles no pueden ser utilizados como
evidencia, pero el grupo de consenso considera por experiencia que la intervención es
favorable y la recomienda
GUIDELINES FOR DIABETIC RETINOPATHY 2005. THE ROYALCOLLEGE OF
OPHTHALMOLOGISTS
Grados de evidencia Nivel 1Nivel 1 fue basada en resultados de ensayos clínicos
controlados aleatorizados, bien diseñados, con resultados estadísticos validos Nivel 2Basado en
resultados de casos y controles, series de casos o otros estudios prospectivos o análisis
retrospectivo de datos Nivel 3Basada en opinión de expertos, consenso u opinión actual. Análisis
de casos sin criterios formalesRecomendaciones AEvidencia aceptada universalmenteBLa
probabilidad de beneficio para el paciente supera los riesgosCDonde se reconoce que no existe
diferencia de opinión en cuanto al probable beneficio para el paciente y la decisión de tratar se
basará después de la discusión con el
pacientehttp://www.rcophth.ac.uk/docs/publications/published‐
ACADEMY AMERICAN OF OPHTHALMOLOGY/ INTERNATIONAL COUNCIL OF
OPHTHALMOLOGY/INTERNATIONAL FEDERATION OF OPHTHALMOLOGICAL SOCIETIES
RecomendaciónEvidenciaALa más importanteBModeradamente importanteCRelevante
pero no criticable√Práctica recomendada, basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo
redactorEl panel también evaluado cada una de las recomendaciones sobre la fortaleza de las
pruebas en la literatura disponible para apoyar la recomendación hecha. La "fuerza de
puntuaciones de las pruebas" también se divide en tres niveles
RecomendaciónEvidencia
INivel I se incluyen la evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico controlado,
aleatorio, bien diseñado, correctamente realizado. Se podría incluir meta‐análisis de ensayos
controlados aleatorios.
II Nivel II incluye la evidencia obtenida a partir de los siguientes:
ensayos controlados, bien diseñados no aleatorios
estudios analíticos, casos y controles y de cohorte bien diseñados

Múltiples series temporales con o sin la intervención
III
Nivel III incluye las evidencia obtenida a partir de uno de los siguientes:
Estudios descriptivos de
casos clínicos Informes de los
Comités de expertos y organizaciones
√Práctica recomendada, basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor
Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy NHMRC 2006
NHMRC JERÁRQUICO: LAS DENOMINACIONES DE LOS NIVELES DE PRUEBAS "EN FUNCIÓN
DEL TIPO DE PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN (INCLUYENDO NOTAS EXPLICATIVAS)
Grado de recomendaciónDescripción ARecomendación que puede ser utilizada con
confianza dentro de la práctica BRecomendación que puede ser aplicada en la mayoria de los
casos CCon evidencia que proporciona cierto apoyo a la recomendación, pero se debe tener
cuidado en su aplicaciónDCon evidencia débil y la recomendación debe aplicarse con cautela
Ministerio de Salud. Guía Clínica Retinopatía Diabética 2006 University of Michigan Health
System Management of Type Diabetes Mellitus Guidelines for Clinical Care 2007
Sistema de salud de la universidad de Michigan* Niveles de evidencia para las
recomendaciones más importantes AEnsayos controlados aleatoriosBEnsayos controlados no
aleatoriosCEstudios observacionalesDOpinión del panel de expertosUniversity of Michigan Health
System. Pharyngitis. Guidelines for clinical care. October 2006
http://www.cme.med.umich.edu/pdf/guideline/pharyngitis07.pdf
GRADOS DE FORTALEZA DE LAS RECOMENDACIONES SEGÚN ECCLES
GUÍA CLÍNICA RETINOPATÍA DIABÉTICA 2006 GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD

ADirectamente basada en categoría I de evidenciaBDirectamente basada en categoría II de
evidenciaCDirectamente basada en categoría III de evidencia, o extrapoladas de las categorías I y
IIDDirectamente basada en categoría IV de evidencia, o extrapoladas de las categorías I y II o III
Sociedad de enfermedades contagiosas de América ‐ sistema de Gradacion del
departamento de salud pública de los Estados Unidos para las recomendaciones de categoría en
las pautas clínicas
CATEGORIA O GRADO
Fuerza de recomendaciónDEFINICIONABuenas pruebas que respaldan una recomendación
para el uso; deben ser siempre ofrecidas BModere pruebas que respaldan una recomendación
para el uso; debe ser generalmente ofrecidas CPobres pruebas de respaldar una recomendación;
opcionalDModere pruebas para sostener una recomendación contra el uso; no debe ser
generamente l ofrecidasEBuenas pruebas de respaldar una recomendación, contra el uso; nunca
deben ser ofrecidasCalidad de pruebasIPruebas provenientes de estudios clinicos aleatorizados
controladosIIPruebas de estudios clinicos con buen diseño sin aleatorizar; estudios analiticos de
varios centros) series de casos y controles o cohortesIIIPruebas de comité de expertos basado en
experiencioas clínicas
estudios descriptivos
informe de comitede expertos
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart
Failure in the Adult
Grado DefinicionCLASE ILas condiciones para las que hay pruebas y/o acuerdo general de
que un procedimiento en particular o el tratamiento son beneficiosos, útiles, y eficaces.CLASE IILas
condiciones para las que hay pruebas opuestas y/o una divergencia de la opinión sobre la utilidad
/ eficacia de un procedimiento o el tratamiento.
Clase IIa Evidencia peso / opinión es en provecho de la utilidad / eficacia.
Calse IIB La utilidad / eficacia está menos bien arraigada por las pruebas / opinión.CLASE
IIILas condiciones para las que hay pruebas y/o acuerdo general de que un procedimiento / trato
no es útil / eficaz pero en algunos casos pueden ser perjudiciales.NivelNiveles de evidencia
ADatoss demultiples estudios clinicos aleatorizados o metaanalisis BLos datos derivaban de un

estudios aleatorizado, o estudios no aleatorizadoscSolamente la opinión de consenso de expertos,
estudios de casos, y controles .
Intersociety consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II), 2007
Grado Recomendación ASobre la base del criterio de por lo menos un ensayo clínico
aleatorizadoy controlado como parte del cuerpo de literatura de la buena calidad en conjunto y la
regularidad que aborda la recomendación específicaBSobre estudios clinícoscontrolados , pero no
ensayos clinicos aleatorizados de buena calidad sobre el tema de la recomendación CSobre la base
de pruebas obtenida de informes de comité expertos o opiniones y/o experiencias clínicas de
autoridades respetadas (i.e.. Ningunos estudios aplicables de la buena calidad)
Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for
DIABETES AND CHRONIC KIDNEY DISEASE
GradoRecomendacionAEs altamente recomendado siguiendo las pautas clinicas con
regularidad para pacientes elegidos.
Hay pruebas fehacientes de que l mejora los práctica con buenos resultados de salud.BEs
recomendado que siguen las pauta clinicianas con regularidad para pacientes elegibles.
Medianamente hay pruebas fehacientes de que mejora la práctica y los resultados de
saludC CPREs recomendado que que clinicians consideran siguientes el CPR para pacientes
elegibles.
Esta recomendación está basada en cualquier pruebas débiles o sobre las opiniones del
grupo de trabajo y los críticos de que la práctica podría mejorar los resultados de saludLos
resultados de salud son los eventos en signos o los síntomas que pueden ser percibidos por
personas individuos o tener un efecto importante sobre sus vidas. Mejorar los resultados de salud
insinúa que los beneficios superan cualquier riesgo
Grado de Evidencia y Recomendaciones según Revisión Sistemática
de Estudios Científicos Chilena Guía clínica diabetes Mellitus tipo 2 Chile 2006
AEvidencia apropiada de estudios randomizados controlados (ERC), de diseño adecuado y
resultados generalizables
Evidencia de estudios multicéntricos bien conducidos

Evidencia de meta‐análisis que incorporó clasificación de calidad en el análisis Evidencia no
experimental compilada (regla de “todo o nada” Centro de Medina Basada en Evidencia
U. Oxford: todos los pacientes mueren antes de la terapia y al menos 1 sobrevive con la
terapia, o algunos pacientes mueren sin terapia y ninguno muere con terapia. Ej: uso de insulina
en el tratamiento de cetoacidosis diabética)BEvidencia adecuada de estudios de cohortes bien
conducidos, incluyendo:
Evidencia de estudio de cohorte o registro bien conducido
Evidencia de meta‐análisis de cohortes bien conducidos
Evidencia adecuada de estudio de caso‐control bien conducidosC Evidencia basada en
estudios no controlados o débilmente controlados:
Evidencia de estudios clínicos randomizados con uno o más sesgos mayores o tres o más
sesgos menores que pueden invalidar los resultados.
Evidencia de estudios observacionales con alta probabilidad de sesgo (tales como series de
casos comparados con controles históricos)
Evidencia de serie de casos o reportes de casos con evidencia contrapuesta con la
fortaleza de la evidencia que sustenta la recomendaciónE Opinión de experto o experiencia clínica:
en ausencia de ERC, o por no ser práctico un ERC, o por haber evidencia contradictoria

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Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes

DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA

COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS

COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD

COORDINADOR DE EDUCACIÓN EN SALUD

COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

ENC. COORDINACIÓN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICAY APOYO EN

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS

E11X. Diabetes mellitus no insulino dependiente

Nombre Área de conocimiento Institución/Unidad Adscripción/ Cargo

Lic. Elia R. Domínguez Sánchez Nutricionista-Dietista IMSS/Dirección de Prestaciones Licenciada en nutrición

Educación para la salud

Definir el enfoque de la GPC

2. Preguntas a responder por esta Guía

¿Cuáles son las estrategias de promoción de la salud para lograr cambios en el

¿Cuál es la prueba de escrutinio para la detección de la diabetes mellitus tipo2?

¿Quiénes son candidatos a pruebas de escrutinio de diabetes?

¿Cuál es la frecuencia con la que se debe de realizar pruebas de escrutinio de

¿Cuál es la utilidad clínica de la prueba de escrutinio para la detección de

¿Cuál es el cuadro clínico de sospecha para establecer el diagnóstico de diabetes

¿Cuales son las pruebas de laboratorio para el diagnostico de diabetes mellitus?

¿En qué consiste el tratamiento no farmacológico de diabetes mellitus?

¿Cuáles son las recomendaciones del plan de alimentación?

¿En qué consiste el tratamiento farmacológico de diabetes mellitus?

¿Cuáles son los agentes orales disponibles actualmente para el tratamiento de

¿Cuáles son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones?

¿En qué casos aplicar prevención primaria o secundaria cardiovascular con

¿Cuales es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus?

¿Cuáles son los antipertensivos recomendados en el paciente con diabetes e

¿Cuáles son los hipolipemiantes recomendados en el paciente con diabetes y

¿Cuáles la utilidad del ajuste terapéutico dinámico en el retardo de las

¿Cómo prevenir, identificar la retinopatía diabética?

¿Cómo prevenir, identificar y tratar la neuropatía y el pié diabético?

¿Cómo prevenir, identificar y tratar la nefropatía diabética?

¿Cómo prevenir, identificar y tratar, la enfermedad bucodental en el paciente

¿Cómo prevenir, identificar y manejo inicial de las complicaciones agudas de la

¿Cómo prevenir, identificar la diabetes gestacional?

¿Cuáles son los criterios de referencia al segundo nivel de atención?

¿Cuáles son los tiempos probables de incapacidad?

Es considera un problema de salud pública a nivel mundial debido a su creciente

En México, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) informó una

Es un padecimiento con múltiples factores de riesgo, evolución crónica y compleja y que,

La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS por que:

• Es la primera causa de muerte en el país y en el IMSS. ( Fernández CS et al,

• Sus complicaciones se sitúan entre los cinco motivos de hospitalización de mayor

• Es la principal causa de ceguera, amputación no traumática de miembros

• Contribuye importantemente a la mortalidad de causa cardiovascular, segunda

3.2 Objetivo de esta Guía

¾ Establecer criterios estandarizados para el escrutinio, diagnóstico, prevención,

¾ Estandarizar los procesos de organización de la atención del paciente diabético.

Diabetes Mellitus: Es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan

Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la

Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de una concentración de

Intolerancia a la glucosa: Se refiere al hallazgo de concentración elevada de

La presentación de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías

Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la