HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA

I. DATOS PERSONALES:

1. Nombres: Bertha Sara Cortéz Orellana

2. Fecha de nacimiento: 05 de noviembre de 1991

3. Edad actual: 26 años

4. Domicilio:

Quito. Calle Río Juno S28-115 y José Pontón. Barrio José Félix Barreiro.
Parroquia urbana Las Cuadras

5. Instrucción y/o tipo de instrucción: Superior completa

6. Estado civil: Soltera

7. En caso de emergencia comunicarse con:

Emilio Cortéé s. 0998745826

Diana ÁÁ lvaréz. 0983992899

8. Fecha Actual: 02 de enero de 2018

9. Historia Clínica: ####

10. Cedula Identidad: 17#######-#

11. Carnet CONADIS: NO

II. MOTIVO DE CONSULTA:

La paciénté dé 26 anñ os dé édad, por récoméndacioé n dé un familiar y por intéréé s dél

cumplimiénto dé la taréa éncoméndada és référida para évaluacioé n y tratamiénto dé
sintomatologíéa ansiosa rélacionada con él témor a éspacios cérrados, o tambiéé n
dénominada claustrofobia, patologíéa qué lé viéné causando con mayor éé nfasis én él
ué ltimo anñ o, un mayor maléstar clíénicaménté significativo én las aé réas familiar, social,
laboral y acadéé mica.

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

La paciénté réfiéré qué él témor a los éspacios cérrados, acontécé a raíéz dé un événto
traumaé tico sucédido hacé maé s dé cinco anñ os, cuando la misma ménciona habér quédado
atrapada déntro dél ascénsor dél mismo bloqué dé apartaméntos dondé actualménté
résidé, él périodo duranté él cual acontécioé ésté événto fué dé aproximadaménté dos
 horas, tiémpo én él qué, los organismos dé socorro y réscaté, pusiéron én marcha todos
los mécanismos para libérarla dé su énciérro, la problémaé tica déntro dél ascénsor dé
agudiza, cuando la paciénté ségué n coménta, comiénza a hipérvéntilarsé, séntir
palpitacionés, sudoracioé n éxcésiva y dolor én él pécho, sintomatologíéa muy similar a la
actual, cuando sé localiza én éspacios bastanté cérrados. La paciénté réfiéré habér
atravésado un solo procéso psicotérapéé utico por ésté particular, luégo dé una rémisioé n
parcial dé la sintomatologíéa, hacé maé s dé anñ o y médio, la misma volvioé a aparécér luégo
dé habér pasado éncérrada por cinco horas aproximadaménté én su habitacioé n luégo dé
avériarsé él cérrojo dé la misma, situacioé n qué lé produjo la misma sintomatologíéa antés
méncionada, désdé éntoncés no ha acudido a consulta psicoloé gica, sintiéndo qué los
síéntomas sé han vénido agravando cada véz maé s, én los ué ltimos docé mésés.

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

1. Embarazo

Normal, sin complicacionés, controlés cumplidos por parté dé su madré dé acuérdo

al cronograma éspécificado por su méé dico ginécoé logo.
Géstacioé n: 39 sémanas.

2. Parto

Normal, víéa vaginal, sin complicacionés.

3. Enfermedades o historia de las mismas.

Rinitis aléé rgica lévé, diagnosticada a los 10 anñ os dé édad. Sintomatologíéa: Casi
ausénté. Tratamiénto actual: Loratadina, cuando la sintomatologíéa sé hacé présénté.

Ácnéé sévéro duranté la adoléscéncia. Sintomatologíéa: Casi ausénté. Tratamiénto

actual: Isofacé dé 10mg duranté un més.

V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ

Habilidadés psicomotricés finas y gruésas désarrolladas duranté la infancia dé forma

idoé néa lo qué corréspondé a un adécuado désénvolvimiénto manual én la actualidad con
una éxcélénté coordinacioé n obsérvablé. No aplica utilizacioé n dé réactivos psicoloé gicos
para évaluacioé n, dada la auséncia dé problémaé tica én ésta aé réa médianté la obsérvacioé n
clíénica.

VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

1. Padres: Madré dé 58 anñ os dé édad con Diabétés Méllitus Lévé, récibé actualménté
tratamiénto farmacoloé gico, condicioé n éstablé. Patologíéa psicoloé gica: épisodios
déprésivos bastanté aislados.
Padré dé 65 anñ os dé édad, con antécédéntés dé alcoholismo résuéltos hacé maé s dé 10
anñ os, én la actualidad no sé préséntan problémas con réspécto a ésté particular.
 2. Hermanos: Hérmana mayor dé 29 anñ os dé édad con cuadros ansioso-déprésivos
bastanté aislados, réactivos anté situacionés éstrésantés.

3. Abuelos: Ábuélos patérnos con antécédéntés dé caé ncér prostaé tico y gaé strico.
Ábuélos matérnos con antécédéntés dé Diabétés Méllitus.

4. Tíos: Tíéo patérno con cuadros ansioso-déprésivos bastanté frécuéntés, én la

actualidad bajo tratamiénto psiquiaé trico y psicoloé gico.

5. Patologías sobresalientes: Á nivél psicoloé gico éxisté una prédisposicioé n al

aparécimiénto dé cuadros ansioso-déprésivos én algunos miémbros familiarés.
Á nivél orgaé nico éxisté la préséncia dé familiarés con antécédéntés dé Diabétés
Méllitus.

VII. ANAMNESIS FAMILIAR Y SOCIAL GENERAL

La paciénté réfiéré habérsé désarrollado déntro dé una familia numérosa por parté dél
padré, poséé una hérmana mayor y dos hérmanas ménorés, con todas éllas poséé una buéna
rélacioé n, con réspécto a su rélacionamiénto con su padrés, ménciona llévarsé muy bién con
su madré, manténiéndo un fuérté víénculo y una éxcélénté rélacioé n basada én la
comprénsioé n, amor y confidéncialidad; con réspécto a la rélacioé n con su padré, la paciénté
ménciona poséér una régular rélacioé n con él mismo, los problémas dé consumo dé alcohol
qué poséíéa su padré hacé algunos anñ os, québrantaron y mérmaron la rélacioé n, conduciéndo
a fuértés énfréntamiéntos y confrontacionés, én la actualidad aunqué la rélacioé n ha
méjorado, aué n éxistén ciértos réséntimiéntos por la problémaé tica antés méncionada. Con su
familia matérna poséé una éxcélénté rélacioé n, ménciona éncontrarsé muy bién én companñ íéa
dé éllos, misma situacioé n acontécé én la rélacioé n con la familia patérna, mucho maé s
numérosa péro igual dé unida y caé lida.

Las rélacionés socialés dé la paciénté son régularés, no poséé muchos amigos o amigas, ya
qué al poséér ciértos rasgos dé pérsonalidad ésquizoidés, siémpré ha préférido la solédad y
las actividadés én solitario, poséé contados amigos y amiga a los qué considéra ué nicos é
irréémplazablés, con los cualés cumplé én ocasionés ciértas actividadés, aunqué no muchas.
Sé considéra a síé misma una pérsona qué no nécésita maé s amigos o amigas, tampoco
considéra sér buéna al moménto dé rélacionarsé con otras pérsonas. Ácudé sémanalménté a
un grupo réligioso catoé lico juvénil dé la iglésia dé su parroquia.

VIII. ANAMNESIS SEXUAL GENERAL

La paciénté réfiéré no poséér paréja actual, su ué ltimo noviazgo acontécioé hacé

aproximadaménté séis mésés, coincidiéndo con él incréménto dé la préséncia dé los
síéntomas fruto dé la claustrofobia, considérando qué aquéllo aféctoé su rélacioé n séntiméntal.
No poséé paréjas séxualés con las cualés manténga rélacionés séxualés ésporaé dicas. Réfiéré
habér manténido su priméra rélacioé n séxual a la édad dé 17 anñ os con su primér novio, con
él cual mantuvo una rélacioé n dé 4 anñ os. Ménciona no habér éxpériméntado sénsacionés
désagradablés o traumaé ticas én rélacioé n a ésté événto. Exprésa poséér marcadas y
dolorosas réaccionés cuando sé producé la ménstruacioé n, poséyéndo ciclos bastanté
irrégularés, con déscargas bastanté fuértés.
IX. COMPORTAMIENTO

La paciénté considéra poséér un comportamiénto bastanté régular y normal, siéndo éstablé,

ué nicaménté pérturbado cuando débé énfréntarsé a situacionés dé énciérro, o al éncontrarsé
én lugarés bastanté péquénñ os o cérrados. Manifiésta no poséér maniféstacionés déprésivas
como algunos dé sus familiarés.

X. ACTITUD FRENTE A LA ENTREVISTA

La paciénté présénta una actitud colaboradora y éxprésiva én todo moménto, réspondiéndo

a la mayoríéa dé inquiétudés dé forma clara, éspontaé néa y sin vacilacionés. Mantiéné la
mirada fija cuando réspondé las intérrogantés, mostrando facialménté sus émocionés dé
agrado o désagrado frénté a algunos récuérdos. Sus préndas dé véstir son adécuadas al
moménto y circunstancia dé réalizar la éntrévista, manténiéndo un adécuado aséo, cuidado
pérsonal y dé sus véstiméntas.

XI. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

VALORACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA -ÍNDICE DE KATZ

XIII. VALORACIÓN

Procedimiento de evaluación propiamente dicho:

El procédimiénto dé évaluacioé n dé la paciénté consisté én priméra instancia én la
obsérvacioé n clíénica psicoloé gica qué déntro dél méé todo clíénico, su utilizacioé n constituyé
él primér paso para él conocimiénto dé la pérsona sobré la basé dé lo qué réprésénta, és
y manifiésta, siéndo ésto éxprésado dé forma vérbal y/o én forma no vérbal,
pérmitiéndo partir dé lo général o conocido hacia lo particular o désconocido, dé lo
consciénté a lo inconsciénté. Díéaz (2011) ménciona qué “la obsérvacioé n és un éléménto
fundaméntal dé todo procéso dé invéstigacioé n; én élla sé apoya él invéstigador para
obténér él mayor nué méro dé datos. Gran parté dél acérvo dé conocimiéntos qué
constituyé la ciéncia ha sido lograda médianté la obsérvacioé n” (p.5).

Luégo dé la obsérvacioé n clíénica sé procédé a évaluar las actividadés dé la vida diaria dé la

paciénté médianté él IÁndicé dé Katz, ésto para valorar un posiblé grado dé incapacidad frénté
a las actividadés diarias como éfécto dé la sintomatologíéa ansiosa fruto dé las situacionés
claustrofoé bicas.

Postériorménté sé réalizaraé la aplicacioé n dé dos tést psicoloé gicos para évaluar la préséncia dé
déprésioé n y dé ansiédad, siéndo ésto sumaménté importanté para détérminar la auséncia o
no dé sintomatologíéa déprésiva y la sévéridad dé la sintomatologíéa ansiosa.
Test aplicados:
Índice de Katz: Para SÁMIUC (2015) sé trata dé un instruménto para évaluar la
indépéndéncia dé un énférmo én cuanto a la réalizacioé n dé las actividadés baé sicas dé la
vida diaria. Sé trata dé séis íétéms dicotoé micos qué évalué an la capacidad o incapacidad dé
éféctuar una sérié dé taréas (paé rr. 1).

Escala Breve de Ansiedad de Tyer: Ségué n Bobés ét al (2002) La BSÁ dériva dé la

Compréhénsivé Psychopathological Rating Scalé y tiéné por objéto médir la ansiédad
patoloé gica tanto aislada como én él contéxto dé otros trastornos méé dicos o psicoloé gicos.
(p. 70). Consta dé 10 íétéms qué évalué an aspéctos aféctivos, cognitivos y somaé ticos dél
éspéctro dé la ansiédad.

Escala Autoaplicada de Depresión de Zung: Ségué n Rozados (2015) és una éscala

désarrollada por Zung én 1965, és una éscala dé cuantificacioé n dé síéntomas dé basé émpíérica
y dérivada én ciérto modo dé la éscala dé déprésioé n dé Hamilton, ya qué al igual qué élla da
mayor péso al componénté somaé tico-conductual dél trastorno déprésivo (paé rr. 1).

Resultados:

Índice de Katz:
Puntajé: 0
Valoracioé n: Incapacidad lévé o ausénté.
Escala Breve de Ansiedad de Tyer:
Puntajé: 42 (0 – 60)
Valoracioé n: Ánsiédad modérada.
Escala Autoaplicada de Depresión de Zung:
Puntajé: 28 (20 – 80)
Valoracioé n: Rango normal. Déprésioé n ausénté.

Diagnóstico:

La paciénté Bértha C. dé 26 anñ os dé édad, poséé un cuadro ansioso manifiésto por fobia a los
éspacios cérrados o dénominado tambiéé n como claustrofobia.

Tratamiento:

Sé procédé a trabajar con psicoéducacioé n con réspécto a lo qué és la claustrofobia, sus

détonantés, síéntomas y consécuéncias négativas a corto, médiano y largo plazo én la priméra
sésioé n.

En la ségunda sésioé n sé procédé a trabajar con téé cnicas dé réspiracioé n focalizada én la

adécuada éxpiracioé n y éxhalacioé n dé airé, para qué la misma ingrésé a las dos cavidadés
orgaé nicas dé forma adécuada, pausada y armoniosa, situacioé n qué contribuya al
éstablécimiénto dé un éstado dé rélajacioé n qué produzca un adécuado alivio sintomaé tico dé
la ansiédad.

Sé énvíéa como taréa, la répéticioé n dé los éjércicios én casa, 3 vécés al díéa, al ménos dos vécés
por sémana como míénimo. Conjugando éé sta téé cnica dé réspiracioé n con la intégracioé n dé
imaé génés rélajantés créadas médianté la imaginacioé n u obsérvadas én casa médianté
récursos técnoloé gicos maé s autoinstruccionés para contribuir al procéso dé alivio sintomaé tico.

Sé récomiénda séguimiénto dél caso.

Conclusiones:

La paciénté luégo dé una sémana dé tratamiénto réfiéré habér logrado un grado acéptablé
dé concéntracioé n con réspécto al nivél inicial dél mismo, considérando qué, la concéntracioé n
y rélajacioé n van dé la mano én un tono ascéndénté.

Es palpablé la méjoríéa dé la paciénté médianté las vérbalizacionés acérca dél manéjo y

control dé las situacionés qué lé éxpusiéron al désarrollo dé la sintomatologíéa ansiosa antés
maximizada ahora disminuida.

Recomendaciones:

Sé récomiénda la continuidad dé los éjércicios dé réspiracioé n, maé s la utilizacioé n dé otro tipo

dé téé cnicas como la rélajacioé n muscular qué contribuyan a la méjoríéa dé la sintomatologíéa
ansiosa.

Es nécésario un anaé lisis maé s profundo dél caso, indagando los mué ltiplés factorés qué
conllévaron al aparécimiénto dé la fobia én cuéstioé n
Sé récomiénda dar séguimiénto al caso.

Referencias bibliográficas:

Bobés, J., Portilla, M., Bascaraé n, M., Saé iz, P. y Bousonñ o, M. (2002). Banco de
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Barcélona: Psiquiatríéa Editorés, S. L. Récupérado dé:
http://éntliné.fréé.fr/ébooks_sp/036%20-
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Díéaz, L. (2011). La observación. Textos de apoyo didáctico. Méé xico, D.F: Univérsidad
Nacional Áutoé noma dé Méé xico. Récupérado dé:
http://www.psicologia.unam.mx/documéntos/pdf/publicacionés/La_obsérvacion
_Lidia_Diaz_Sanjuan_Téxto_Ápoyo_Didactico_Método_Clinico_3_Sém.pdf

Rozados, J. (2015). ¿Tiene usted depresión?. Récupérado dé:

http://www.déprésion.psicomag.com/ésc_zung.php

SÁMIUC (2015). Actividades de la vida diaria. Índice de Katz. Récupérado dé:

https://www.samiuc.és/indéx.php/calculadorés-médicos/calculadorés-dé-
énférméria/indicé-dé-katz-valoracion-dé-actividadés-én-la-vida-diaria.html