MANEJO DE LÍQUIDOS EN LA

PACIENTE OBSTÉTRICA

Dra. Pahola Hernández

 Equilibrio hidroelectrolítico

• Es el equilibrio entre la entrada de agua,

sustancias inorgánicas y moléculas
orgánicas, distribución de estas en los
compartimientos acuosos corporales y la
excreción equilibrada de estos
componentes en un tiempo
determinado.
BALANCE HIDROSALINO

El ión Na El principal
El valor determina el 86% condicionante de la
• . de la osmolalidad
concentración de Na
normal de la extracelular
en el plasma, es el
agua.

osmolaridad
extracelular:
286-296
La concentración de Na
mOsm/kg. determina la distribución de
agua en los compartimientos
• El agua es el
componente mas
abundante del cuerpo
• ACT H:60% M: 50%
• LIC: 33%
• LEC: 66%
– Liquido intersticial
– Liquido intravascular
• Venoso: Reservorio de
sangre
• Arterial: Volumen
circulante eficaz, asegura
la perfusión tisular
 ESPACIOS CORPORALES
• Intracelular:
– membrana celular, bomba dependiente de ATP que regula el
intercambio NA/K
• Extracelular:
– Proporciona a la cell un medio optimo para la nutrición y
eliminación de productos de desecho, Na responsable del
volumen extracelular y presión osmótica, cambios en el
volumen de liquido extracelular, asociado a cambios en la
concentración de Na.

• Espacio intersticial: asociado a moléculas de proteoglucanos,

presión negativa de -5 cm, a > liquido > + y edema
• Espacio intravascular: El plasma, existe un intercambio de
electrolitos entre este y el intersticio, concentraciones
REGULACIÓN DEL EQUILIBRIO HÍDRICO

• La concentración de Na en el espacio extracelular es

una medida de la osmolalidad y refleja la tonicidad
de los líquidos corporales y por lo tanto el volumen
de liquido intracelular.

• Hiponatremia: Células edematosas

• Hipernatremia: Células deshidratadas
• MECANISMO RECEPTORES:

– Barorreceptores carotídeos: cambios en el

volumen intravascular afectan al gasto cardiaco
y la presión arterial, activan al Sistema
nerviosos autónomo y la secreción de ADH.

– Los receptores yuxtaglomerular, activan

mecanismos eferentes en especial el sistema
renina angiotensina aldosterona.

– Receptores auriculares que se estimulan ante

cambios en la tensión de la pared auricular,
modulando la secreción de la hormona atrial
• SISTEMAS EFECTORES:

– Sistema renina angiotensina aldosterona:

Angiotensina potencia la reabsorción de Na en el
túbulo proximal y es un vasoconstrictor directo. La
aldosterona actúa en el túbulo distal, promoviendo
la reabsorción de Na y bicarbonato y potencia la
excreción de Kl y Cl

– Peptido uricular natriurético: Se libera en las

aurículas en respuesta la dilatación de las paredes,
produce vasodilatación y aumenta la excreción
renal de Na y H2O en los túbulos colectores,
ocasionando aumento en el filtrado glomerular.
– Sistema nervioso autónomo: aumenta la
actividad simpática promueve la absorción de
Na, vasoconstricción renal, y disminución de
flujo renal

– ADH: poco efecto sobre la excreción renal de

Na, favorece el volumen intravascular con la
reabsorción de H2O
– Aldosterona: actúa reabsorbiendo Na y H2O,
 CARACTERÍSTICAS DE LA PACIENTE
OBSTÉTRICA
• Durante el embarazo se producen una serie
de cambios fisiológicos que ocasionan
aumento en las necesidades de agua:
– Incremento del gasto cardíaco
– Aumento de la retención de Na+ y H2O
– Incremento del volumen plasmático
– Disminución de la resistencia periférica
• El incremento del volumen
sanguíneo es de 40-50%
–Lo que propicia a: fetal
Crecimiento
• Satisfacer
Protección materna del utero
las demandas
en el parto
hipertrofiado
• Protección a madre y feto de los
efectos de hipotensión ortostática
 HEMOSTASIA DEL VOLUMEN DE
LÍQUIDOS Y OSMORREGULACIÓN

• Los marcadores bioquímicos de los

cambios fisiológicos son:
– Aumento de peso
– Anemia fisiológica
– Disminución plasmática de la concentración
de Na+
– Menor osmolaridad plasmática
– Edema fisiológico
REDISTRIBUCIÓN DEL VOLUMEN DE
LIQUIDOS EN EL EMBARAZO

• Del espacio intracelular al extracelular.

• En el LEC: Se redistribuye del plasma al

intersticio, por aumento de la
permeabilidad capilar, por cambios en la
sustancia fundamental intersticial rica en
mucopolisacaridos y por aumento de la
presión venosa por debajo del útero.
 MOVILIZACIÓN RENAL DE NA
• Incremento de las necesidades de sodio
en la gestación por:

– Aumento del volumen extracelular

– Liquido amniótico
– Consumo fetal
– Retención acumulativa de 1000 mEq de Na
– Aumento en la apetencia de Na+
BALANCE HIDROELECTROLÍTICO
 REQUERIMIENTOS NORMALES
REQUERIMIENTO / m2 / 24
S
/ kg / 24 horas En 24 horas
horas
AGUA 30 – 50 ml 1 500 1 800 – 2 500
Na+ 1,5 – 3 mEq 40 – 60 mEq 40 – 100 mEq
NaCl 5–9g
K+ 0,5 – 1 mEq 30 – 40 mEq 40 – 80 mEq
KCl 4–5g
NaHCO3 1 mEq
Mg2+ 0,5 – 1,5 mEq 8 – 12 mEq
MgSO4 1–3g
Ca2+ 100 150 mg
Pi 1 – 2 mmol
PÉRDIDAS NORMALES DE AGUA Y ELECTROLITOS
/ kg / 24 / m2 / 24
AGUA / kg / hora / hora En 24 horas
horas horas
PÉRDIDAS
0,5 ml 12 – 15 ml 400 – 500 ml
INSENSIBLES
A. POR PIEL 5 – 7 ml

B. POR PULMÓN 15 – 20 ml 400 – 800 ml

PÉRDIDA 0,5 – 1,5 1 500 ± 500

60 ± 20 ml 20 – 30 ml 800 – 900
URINARIA ml ml
PÉRDIDA EN
100 ml 200 ml
HECES

ELECTROLITOS SODIO POTASIO CLORO

40 – 80 mEq / L 40 – 80 mEq / L 60 – 120 mEq / L

ORINA
150 mEq / día 100 mEq / día 150 mEq / día

HECES 20 mEq / L 45 mEq / L 15 mEq / L

REQUERIMIENTOS EN SITUACIONES PATOLÓGICAS
SITUACIÓN
/ kg / 24 horas / m2 / 24 horas En 24 horas
PATOLÓGICA
DESHIDRATACIÓN
2 400 ml
MODERADA
DESHIDRATACIÓN
3 000 ml
GRAVE O SEVERA
RESTRICCIÓN
20 – 29 ml 800 ml
HÍDRICA

CÁLCULO DE SUPERFICIE CORPORAL (DE 6 a 120

kg):
m2 S.C. = (peso en kg x 4) + 7
peso en kg + 90
 PERDIDAS EN ESTADOS
PATOLÓGICOS
Porcentaje
/ kg / / kg / 24 / m2 / 24
AGUA de peso / hora En 24 horas
hora horas horas
corporal
DESHIDRATACIÓN LEVE 3 – 4%
DESHIDRATACIÓN
MODERADA
5 – 9%
DESHIDRATACIÓN GRAVE > 10%
POLIPNEA ( x q ml c/
respiraciones > 20x’)
50 ml 100 ml
150 – 500
0,2 2 – 2,5 65 – 70
FIEBRE ( 6 ml x c/1°C > 37°C) ml (300
ml ml ml
ml)
SUDORACIÓN MODERADA
INTERMITENTE 10 ml 500 ml
SUDORACIÓN MODERADA
CONTINUA 20 ml 1 000 ml
SUDORACIÓN PROFUSA
CONTINUA 40 ml 2 000 ml
30 – 50
MINILAPAROTOMÍA
ml
 ELECTROLITOS (mEq / 24 horas) SODIO POTASIO CLORO

SUDORACIÓN MODERADA
INTERMITENTE
25 7 25

SUDORACIÓN MODERADA CONTINUA 50 14 50

SUDORACIÓN PROFUSA CONTINUA 100 28 100

 PRINCIPIOS FLUIDOTERAPIA Y APORTE
DE ELECTROLITOS
• NO HAY PROTOCOLOS EXACTOS
• EL VOLUMEN Y TIPO DE SOLUCIONES SE ELIGE DE
ACUERDO A VALORAR:
– Necesidades de agua, electrolitos
– Estimación de pérdidas previas al ingreso
– Estimación de pérdidas normales
– Evaluar morbilidad asociada
– Evaluación clínica, para determinar el tipo de solución
y la velocidad de infusión
 REQUERIMIENTOS HÍDRICOS EN
GESTANTES
Fórmula Holliday Segar
Situaciones no patológicas

40 - 50 ml/kg de peso corporal por día, ó repartidos:

Para los primeros 10 Kg de peso: 100 ml/Kg
Para los segundos 10 Kg de peso: 1,000 ml + 50 ml/Kg
Para los restantes Kg de peso: 1,500 ml + 20 ml/Kg
 Ejemplo

Mujer de 60 Kg de peso, con cuadro de

pelviperitonitis por aborto provocado, cursa con
diuresis en 24 horas de 1200 cc, temperatura en
últimas 24 horas de 39°C, frecuencia respiratoria en
las últimas 24 horas de 30 respiraciones/minuto,
drenaje por sonda nasogástrica de 600 ml en 24
horas, deposiciones de 400 cc en 24 horas.
Ha recibido hidratación endovenosa con 2 litros de
solución salina durante las últimas 24 horas.
¿Cuál es su balance hídrico?
 EGRESOS
INGRESOS
• Pérdidas insensibles :
• NaCl al 0.9% : 720 ml
2000 ml • Diuresis :
• Agua endógena : 1200 ml
600 ml • Temperatura :
Total : 300 ml
2600 ml • Respiraciones :
200 ml
• Sonda nasogástrica :
600 ml – Egresos
Balance hídrico = Ingresos
= - 820 ml.
• Heces :
400 ml
Total :
Casos especiales:
• Paciente Preeclamptica
– Hipertensión por aumento de la resistencia
vascular
– Disminución del flujo renal y filtrado
glomerular
– Desplazamiento del liquido intravascular al
espacio intersticial
– Aumento de la permeabilidad capilar a las
proteínas
Características clínicas:
• Hipovolemia intravascular
• Hemoconcentración
• Oliguria
• Sintomatología asociada como vómitos, diarrea,
diaforesis.
• Presión venosa central baja
• HTA
• Hipoperfusión tisular
• Alto riesgo de edema agudo de pulmón
Manejo
• Antes del parto líquidos IV no > a 125 cc/hora

• Si duresis menor a 100 ml en 4 hrs o menor a 0.5

cc/kg/h, aportar mayor volumen

• 500-1000 ml de SS 0.9 % mas diurético endovenoso

• Si después de manejo, no mejor diuresis, sospechar

falla ventricular izquierda por exceso de líquidos
 Manejo de Líquidos Durante Preeclampsia con
signos de severidad y Eclampsia

- Si hay falla renal, disminuir aporte de líquidos debiendo

considerar posibilidad de diálisis.

- Considerar que después del parto, si fue vaginal hubo

pérdida sanguínea de +/+ 500 ml, y si fue por cesárea
puede llegar a los 1500 ml, por lo que la preclámptica
puede perder hasta la tercera parte de su volemia en el
parto.

- Usar cristaloides (Solución Salina0.9%); no usar soluciones

con lactato pues el compromiso hepático y de la perfusión
periférica puede inducir a acidosis láctica; no usar
 Vigilancia Durante Aporte de Fluidos en
Preeclamsia con signos de severidad y Eclampsia

Estar atento en pacientes con síntomas y/o signo de claudicación

ventricular Izquierda (aparición de un tercer ruido, pulso
alternante, estertores crepitantes de fina y/o mediana burbuja
en bases pulmonares, etc.)

Mantener diuresis mayor de 1 ml/kg/hora, para asegurar

adecuada perfusión tisular.

Vigilar específicamente a las que requieren un mayor aporte de

líquidos :
Pacientes hemoconcentradas
(situación frecuente en Enfermedad
 SHOCK HIPOVOLÉMICO POR
HEMORRAGIA
• Es una de las causas mas
importantes de muerte materna
• Si no se corrige rápidamente
conduce a hipotensión,
hipoperfusión tisular, hipoxia, daño
tisular y muerte
 Cambios fisiológicos
• La gestante está reparada para
enfrentar hemorragia durante el parto
de +/- 1000 ml.

• El volumen sanguíneo materno

aumenta de 1 a 2 litros durante la
gestación, el gasto cardíaco aumenta
hasta un 50%
 Órganos afectados
• Riñones
• Pulmones
• Adenohipofisis
• Placenta

• 75% de las gestantes se ven afectadas con falla

renal a casusa de la hemorragia
 Causas
• Embarazo ectópico roto
• Atonía uterina
• Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta
• Placenta previa
• Ruptura uterina

• Mayor riesgo de hemorragia y de shock

hipovolémico en paciente con HTA
Manejo
• Identificar la causa de la hemorragia
• Tratamiento de resucitación
– Analizar dos vías periféricas con angiocat # 16
– Clasificar grado de choque hipovolémico y brindar fluidoterapia de acuerdo a
la severidad
– O cálculo de soluciones cristaloides y velocidad de infusión a 0.6 ml/kg/min
• Meta a lograr:
– PAM > 60 mmHg
– Diuresis > 0.5 ml/Kg/H
– Lactato <4 mmol/l
– Exceso de base -3/+3
– PVC > 8
• Respuesta posistiva: Paciente continua con soluciones de mantenimiento y valorar
la indicación de administrar hemoderivados
• Respuesta Negativa: Solicitar hemoderivados y considerar el uso de aminas
vasoactivas.
IMPORTANTE EVITAR LA HIPOTERMIA
 SHOCK SEPTICO
• RESUCITACIÓN ANTE HIPOPERFUSIÓN
• Administrar fluidoterapia con cristaloirdes a 30 ml/kg en
las 3 primeras horas
• Administrando bolus de 500 cc IV
• Monitoreo constante de S/V FC, PA, SO2, T°, diuresis PVC
• Se recomienda PAM de 65 mmHg en pacientes que
presenten shock séptico, si no se consigue con hidratación
EV, administrar Vasopresores.
• Guiar la reanimación para mejorar el lactato en pacientes
con niveles elevado, debido a que este es considerado
marcador de hipoerfusion tisular.
 Manejo de DG durante el parto y
cesárea

• Recomendación: Durante el trabajo de

parto y la cesárea mantener la
glucemia entre 80 y 120 mg/dl. Fuerza
de la recomendación: alta. Calidad de
la evidencia: fuerte a favor.