Berikan tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan jawaban yang anda anggap sesuai.

No Pernyataan Ya Tidak
1 0
1 saya kontrol karena keinginan saya sendiri
2 saya tahu manfaat kontrol tepat waktu
3 saya sudah kontrol sesuai anjuran dokter
4 saya tahu aturan kontrol yang dilakukan
5 saya rutin kontrol untuk cek BTA
6 saya berkunjung ke RSUD sebelum persediaan obat habis
7 saya kontrol bila diingatkan keluarga saya
8 saya dapat menunda kontrol bila diingatkan keluarga
9 saya dapat menunda kontrol bila tidak ada kontrol
10 saya sering menunda kontrol bila tidak ada kontrol
11 saya kontrol ke RS bila merasa sakit
12 saya kontrol ke RS karena takut komplikasi
13 saya merasa bosan kalau harus menunggu giliran kontrol
14 selama di tempat yang jauh dari tempat tinngal, saya sering
lupa kontrol
15 kadang saya sering menunda kontrol
16 saya pernah menunda kontrol 1 bulan terakhir

Kontrol tinggi = 12-16

Kontrol sedang = 6-11

Kontrol rendah = 1-5