Professional Documents
Culture Documents
DOKTER UMUM
RUMAH SAKIT ISLAM BONTANG
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
A SISTEM SARAF
1 Spina Bifida √
2 Fenilketonuria √
3 Duchene muscular dystrophy √
4 Kejang Demam √
5 Infeksi sitomegalivirus √
6 Meningitis √
7 Ensefalitis √
8 Malaria serebral √
9 Tetanus √
10 Tetanus neonatorum √
11 Toksoplasmosis serebral √
12 Abses otak √
13 HIV AIDS tanpa komplikasi √
14 AIDS dengan komplikasi √
15 Hidrosefalus √
16 Poliomielitis √
17 Rabies √
18 Spondilitis TB √
19 Tumor primer sistem saraf pusat √
20 Tumor sekunder sistem saraf pusat √
21 Ensefalopati √
22 koma √
23 Mati batang otak √
24 Tension headache √
25 Migren √
26 Arteritis kranial √
27 Neuralgia trigeminal √
28 Cluster headache √
29 TIA √
30 Infark serebral √
31 Hematom intraserebral √
32 Perdarahan subarakhnoid √
33 Ensefalopati hipertensi √
34 Bells palsy √
35 Lesi batang otak √
36 Meniere's disease √
37 Vertigo (benign paroxysmal positional vertigo) √
38 Cerebral palsy √
39 Demensia √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
40 Penyakit Alzheimer √
41 Parkinson √
42 Gangguan pergerakan lainnya √
43 Kejang √
44 Epilepsi √
45 Status Epileptikus √
46 Sklerosis multipel √
47 Amyotrophic Lateral sclerosis √
48 Complete spinal transaction √
49 Sindrom kauda equina √
50 Neurogenic bladder √
51 Siringomielia √
52 Mielopati √
53 Dorsal root syndrome √
54 Acute medulla compression √
55 Radicular syndrome √
56 Hernia nucleus pulposus √
57 Hematom epidural √
58 Hematom subdural √
59 Trauma medula spinalis √
60 Reffered pain √
61 Nyeri neuropatik √
62 Sindrom horner √
63 Carpal tunnel syndrome √
64 Tarsal tunnel syndrome √
65 Neuropati √
66 Peroneal palsy √
67 Guillain Barre syndrome √
68 Miastenia gravis √
69 Polimiositis √
70 Neurofibromatosis √
71 Amnesia pasca trauma √
72 Afasia √
73 Mild Cognitive Impairment √
B PSIKIATRI
1 Delirium yg tidak di induksi alkohol/zat psikoaktif lain √
2 Intoksikasi akut zat psikoaktif √
3 Adiksi/ketergantungan narkoba √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
5 Skizofrenia √
6 Gangguan waham √
7 Gangguan psikotik √
8 Gangguan skizoafektif √
9 Gangguan bipolar episode manik √
10 Gangguan bipolar episode depresi √
11 Gangguan siklotimia √
12 Depresi endogen, episode tunggal & rekuren √
13 Gangguan distimia (depresi neurosis) √
14 Gangguan depresif yg tak terkualifikasi √
15 Baby blues (post partum depression) √
16 Agorafobia dengan/tanpa panik √
17 Fobia Sosial √
18 Fobia spesifik √
19 Gangguan panik √
20 Gangguan cemas menyeluruh √
21 Gangguan campuran cemas depresi √
22 Gangguan obsesif kompulsif √
23 Reaksi terhadap stres yg berat & gangguan penyesuaian √
24 Post traumatic stress disorder √
25 Gangguan disosiasi (konversi) √
26 Gangguan somatoform √
27 Trikotilmania √
28 Gangguan kepribadiam √
29 Gangguan identitas gender √
30 Gangguan preferensi seksual √
31 Gangguan perkembangan pervasif √
32 Retardasi mental √
33 Gangguan pemusatan pehatian & hiperaktif (termasuk autisme) √
34 Gangguan tingkah laku (conduct disorder) √
35 Anoreksia nervosa √
36 Bulimia √
37 Pica √
38 Gilles de la tourette syndrome √
39 Chronic motor of vocal tics disorder √
40 Transient tics disorder √
41 Functional encoperasis √
42 Functional enuresis √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
45 Gangguan keinginan & gairah seksual √
46 Gangguan orgasmus, termasuk gangguan ejakulasi dini √
47 Sexual pain disorder (termasuk vaginismus, disparenia) √
48 Insomnia √
49 Hipersomnia √
50 Sleep-wake cycle disturbance √
51 Nightmare √
52 Sleep walking √
C SISTEM INDRA
i MATA
1 Benda asing di konjungtiva √
2 Konjungtivitis √
3 Pterigium √
4 Perdarahan subkonjungtiva √
5 Mata kering √
6 Blefaritis √
7 Hordeolum √
8 Chalazion √
9 Laserasi kelopak mata √
10 Entropion √
11 Trikiasis √
12 Lagolftalmus √
13 Epikantus √
14 Ptosis √
15 Retraksi kelopak mata √
16 Xanthelasma √
17 Dakriodenitis √
18 Dakriositis √
19 Dakriostenosis √
20 Laserasi duktus lakrimalis √
21 Skleritis √
22 Episkleritis √
23 Erosis kornea √
24 Benda asing dikornea √
25 Luka bakar kornea √
26 Keratitis √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
30 Xerophtalmia √
31 Endoftalmitis √
32 Mikroftalmus √
33 Hifema √
34 Hipopion √
35 Perdarahan vitreous √
36 Iridosiklitis, Iritis √
37 Tumor iris √
38 Katarak √
39 Afasia √
40 Dislokasi lensa √
41 Hipermetropia ringan √
42 Miopia ringan √
43 Astigmatism ringan √
44 Presbiopia √
45 Anisometropia pada dewasa √
46 Anisometropia pada anak √
47 Ambliopia √
48 Diplopia binokuler √
49 Buta senja √
50 Skotoma √
51 Hermianopia, biltemporal and homonymus √
52 Gangguan lapang pandang √
53 Ablasio retina √
54 Perdarahan retina, oklusi pembuluh darah retina √
55 Degenerasi makula karena usia √
56 Retinopati (diabetik, hipertensi, prematur) √
57 Koriorenitis √
58 optic disc cupping √
59 Edema papil √
60 Atrofi optik √
61 Neuropati optik √
62 Neuritis optik √
63 Glaukoma akut √
64 Glaukoma lainnya √
ii TELINGA
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
69 Labirintis √
70 Otitis eksterna √
71 Otitis media akut √
72 Otitis media serosa √
73 Otitis media kronik √
74 Mastoditis √
75 Miringitis bullosa √
76 Benda asing di telinga √
77 Perforasi membran timpani √
78 Otosklerosis √
79 Timpanosklerosis √
80 Kolesteatoma √
81 Presbiakusis √
82 Serumen prop √
83 Mabuk perjalanan √
84 Trauma akustik akut √
85 Trauma aurikular √
86 Deviasi septum hidung √
87 Furunkel pada hidung √
88 Rhinitis akut √
89 Rhinitis vasomotor √
90 Rhinitis Alergika √
91 Rhinitis kronik √
92 Rhinitis medikamentosa √
93 Sinusitis √
94 Sinusitis frontal akut √
95 Sinusitis maksilaris akut √
96 Sinusitis kronik √
97 Benda asing di hidung √
98 Epitaksis √
99 Etmoiditis akut √
100 Polip √
101 Fistula dan kista brankial lateral dan medial √
102 Higroma kistik √
103 Tortikolis √
D SISTEM RESPIRASI
1 Influenza √
2 Pertusis √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
3 Acute Respiratory distress syndrome (ARDS) √
4 SARS √
5 Flu burung √
6 Faringitis √
7 Tonsilitis √
8 Laringitis √
9 Hipertrofi adenoid √
10 Abses peritonsilar √
11 Pseudo-croop acute epiglotitis √
12 Difteria √
13 Karsinoma laring √
14 Karsinoma nasofaring √
15 Trakeitis √
16 Aspirasi √
17 Benda asing di trakhea √
18 Asma bronkiale √
19 Status asmatikus √
20 Bronkhitis akut √
21 Bronkiolitis akut √
22 Bronkiektasis
23 Displasia Bronkopulmoner √
24 Karsinoma paru √
25 Pneumonia, bronkopneumonia √
26 Pneumonia aspirasi √
27 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi √
28 Tuberkulosis dengan HIV √
29 Multi Drug Resistance (MDR) TB √
30 Pneumothorax ventil √
31 Pneumothorax √
32 Efusi pleura √
33 Efusi pleura masif √
34 Emfisema paru √
35 Atelektasis √
36 PPOK eksaserbasi akut √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
43 Tumor mediastinum √
44 Pneumokoniasis √
45 Penyakit paru interstitial √
46 Obstructive sleep apnea (OSA) √
E SISTEM KARDIOVASKULAR √
1 Penyakit jantung bawaan √
2 Radang pada dinding jantung √
3 Syok (septik,hipovolemik,kardiogenik,neurogenik) √
4 Angina pektoris √
5 Infark miokard √
6 Gagal jantung akut √
7 Gagal jantung kronik √
8 Cardiorespiratory arrest √
9 Kelainan katup jantung √
10 Takikardia √
11 Fibrilasi atrial √
12 Fibrilasi ventrikel √
13 Atrial flutter √
14 Ekstrasistol supraventrikular, ventrikular √
15 Bundle branch block √
16 Aritmia lainnya √
17 Kardiomiopati √
18 Cor pulmonale akut √
19 Cor pulmonale kronik √
20 Hipertensi esensial √
21 Hipertensi sekunder √
22 Hipertensi pulmoner √
23 Penyakit Raynaud √
24 Trombosis arteri √
25 Koarktasio aorta √
26 Penyakit Buerger's (Thromboangitis Obliterans) √
27 Emboli arteri √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
35 Limfangitis √
36 Varises (primer,sekunder) √
37 Obstructed venous return √
38 Trombosis vena dalam √
39 Emboli vena √
40 Limfadema (primerr,sekunder) √
41 Insufisiensi vena kronik √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
32 Fistula umbilikal, omphalocoele-gstroschisis √
33 Apendisitis akut √
34 Abses apendiks √
35 Demam tifoid √
36 Perdarahan Gastrointestinal √
37 Ileus √
38 Malabsorbsi √
39 Intoleransi makanan √
40 Alergi makanan √
41 Keracunan makanan √
42 Botulisme √
43 Penyakit cacing tambang √
44 Strongiloidiasis √
45 Askariasis √
46 Skistosomiasis √
47 Taeniasis √
48 Pes √
49 Hepatitis A √
50 Hepatitis B √
51 Hepatitis C √
52 Abses hepar amoeba √
53 Perlemakan hepar √
54 Sirosis hepatis √
55 Gagal hepar √
56 Neoplasma hepar √
57 Kolesistitis √
58 Kole(doko)litiasis √
59 Empiema dan hidrops kandung empedu √
60 Atresia biliaris √
61 Pankreatitis √
62 Karsinoma pankreas √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
72 Enterokolitis nekrotik √
73 Intususepsi atau invaginasi √
74 Atresia anus √
75 Proktitis √
76 Abses perianal √
77 Hemoroid grade 1-2 √
78 Hemoroid grade 3-4 √
79 Fistula kolon √
80 Fisura ani √
81 Prolaps rektum,anus √
82 Limfoma di gastrointestinal √
83 Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
27 Torsio testis √
28 Ruptur uretra √
29 Ruptur vesica urinaria √
30 Ruptur ginjal √
31 Karsinoma uroterial √
32 Seminoma testis √
33 Teratoma testis √
34 hiperplasia prostat jinak √
35 Karsinoma prostat √
36 Striktura uretra √
37 Priapismus √
38 Chancroid √
H SISTEM REPRODUKSI
1 Sifilis √
2 Toksoplasmosis √
3 Sindroma duh discharge genital √
4 Infeksi virus Herpes tipe 2 √
5 Infeksi saluran kemih bawah √
6 Vulvitis √
7 Kondiloma akuaminatum √
8 Vaginitis √
9 Vaginosis bakterial √
10 Servitis √
11 salpingitis √
12 Abses tubo-ovarium √
13 Penyakit radang panggul √
14 Kehamilan normal √
15 Infeksi intra uterin : korioamnionitis √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
27 Kehamilan posterm √
28 Insufisiensi plasenta √
29 Plasenta previa √
30 Vasa previa √
31 Abrupsio plasenta √
32 Inkompeten serviks √
33 Polihidramnion √
34 Kelainan letak janin setelah 36 minggu √
35 Kehamilan ganda √
36 Janin tumbuh lambat √
37 Kelainan janin √
38 Disproporsi kepala panggul √
39 Anemia defisiensi besi pada kehamilan √
40 Intra uterine fetal death (IUFD) √
41 Persalinan preterm √
42 Ruptur uteri √
43 Bayi post matur √
44 Ketuban pecah dini √
45 distosia √
46 Malpresentasi √
47 Partus lama √
48 Prolaps tali pusat √
49 Hipoksia janin √
50 Ruptur serviks √
51 Ruptur perineum tingkat 1-2 √
52 Ruptur perineum tingkat 3-4 √
53 Retensio plasenta √
54 Inversio uterus √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
67 Rektokel √
68 Corpus alienum vaginae √
69 Kista Gartner √
70 Fistula (vesiko-vaginal,uretro-vaginal,rektovaginal) √
71 Kista Nabotian √
72 Polip serviks √
73 Malformasi kongenital uterus √
74 Prolaps uterus, sistokel, rektokel √
75 Hematokolpos √
76 Endometriosis √
77 Hiperplasia endometrium √
78 Menopause, perimenopausal syndrome √
79 Polikistik ovarium √
80 Kehamilan ektopik √
81 Karsinoma serviks √
82 Karsinoma endometrium √
83 Karsinoma ovarium √
84 Teratoma ovarium (kista dermoid) √
85 Kista ovarium √
86 Torsi &ruptutr kista √
87 Koriokarsinoma adenomiosis, mioma √
88 Malpresentasi tumor & keganasan pada organ genital √
89 Inflamasi & abses payudara √
90 Mastitis √
91 Cracked nipple √
92 Inverted nipple √
93 Fibrokista √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
4 Ketoasidosis diabetikum non ketotik √
5 Hiperglikemia hiperosmolar √
6 Hipoglikemia ringan √
7 Hipoglikemia berat √
8 Diabetes insipidus √
9 Akromegali, gigantisme √
10 Defisiensi hormon pertumbuhan √
11 Hiperparatiroid √
12 Hipoparatiroid √
13 Hipertiroid √
14 Tiroktoksikosis √
15 Hipotiroid √
16 Goiter √
17 Tiroiditis √
18 Cushing's disease √
19 Krisis adrenal √
20 Addison's disease √
21 Pubertas prekoks √
22 Hipogonadisme √
23 Prolaktinemia √
24 Adenoma tiroid √
25 Karsinoma tiroid √
26 Malnutrisi energi protein √
27 Defisiensi vitamin √
28 Defisiensi mineral √
29 Dislipidemia √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
9 DIC √
10 Agranulositosis √
11 Inkompatibilitas golongan darah √
12 Timoma √
13 Limfoma non-Hodgkin's, Hodgkin's √
14 Leukemia akut, kronik √
15 Mieloma multipel √
16 Limfadenopati √
17 Limfadenitis √
18 Bakteremia √
19 Demam dengue, DHF √
20 Dengue shock syndrome √
21 Malaria √
22 Leishmaniasis dan tripanosomiasis √
23 Toksoplasmosis √
24 Leptospirosis (tanpa komplikasi) √
25 Sepsis √
26 Lupus eritematosus sistemik √
27 Poliarteritis nodosa √
28 Polimialgia reumatik √
29 Reaksi anafilaktik √
30 Demam reumatik √
31 Artritis reumatoid √
32 Juvenile chronic arthritis √
K SISTEM MUSKULOSKELETAL
1 Artritis, osteoarthritis √
2 Fraktur terbuka, tertutup √
3 Fraktur klavikula √
4 Fraktur patologis, √
5 Fraktur dan dislokasi tulang belakang √
6 Dislokasi pada sendi ekstremitas √
7 Osteogenesis imperfekta √
8 Ricketsia, osteomalasia √
9 Osteoporosis √
10 Akondroplasia √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
11 Displasia fibrosa √
12 Tenosinovitis supuratif √
13 Tumor tulang primer, sekunder √
14 Osteosarkoma √
15 Sarcoma Ewing √
16 Kista ganglion √
17 Trauma sendi √
18 Kelainan bentuk tulang belakang (skoliosis, kifosis, lordosis) √
19 Spondilitis, spondilodisitis √
20 Teratoma sakrokoksigeal √
21 Spondilolistesis √
22 Spondilolisis √
23 Lesi pada ligamentosa panggul √
24 Displasia panggul √
25 Nekrosis kaput femoris √
26 Tendinitis Achilles √
27 Ruptur tendon Achilles √
28 Lesi meniskus, medial, dan lateral √
29 Instabilitas sendi tumit √
Malformasi kongenital ( genovarum, genovalgum, club foot ,
30 √
pes planus)
31 Claw foot, drop foot √
32 Claw hand, drop hand √
L SISTEM INTEGUMENTUM
1 Veruka vulgaris √
2 Kondiloma akuminatum √
3 Moluskum kontagiosum √
4 Herpes zoster tanpa komplikasi √
5 Morbili tanpa komplikasi √
6 Varisela tanpa komplikasi √
7 Herpes simpleks tanpa komplikasi √
8 Impetigo √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
9 Impetigo ulseratif (ektima) √
10 Folikulitis superfisialis √
11 Furunkel, karbunkel √
12 Eritrasma √
13 Erisipelas √
14 Skrofuloderma √
15 Lepra √
16 Reaksi lepra √
17 Sifilis stadium 1 dan 2 √
18 Tinea kapitis √
19 Tinea barbe √
20 Tinea fasialis √
21 Tinea korporis √
22 Tinea manus √
23 Tinea unguium √
24 Tinea kruris √
25 Tinea pedis √
26 Pitiriasis vesikolor √
27 Kandidosis mukokutan ringan √
28 Cutaneus larva migran √
29 Filariasis √
30 Pedikulosis kapitis √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
48 Toxic epidermal necrolysis √
49 Sindrom Stevens-Johnson √
50 Urtikaria akut √
51 Urtikaria kronis √
52 Angioedema √
53 Lupus eritematosis kulit √
54 Ichthyosis vulgaris √
55 Exanthematous drug eruption, fixed drug eruption √
56 Vitiligo √
57 Melasma √
58 Albino √
59 Hiperpigmentasi pascainflamasi √
60 Hipopigmentasi pascainflamasi √
61 Keratosis seboroik √
62 Kista epitel √
63 Squamous cell carcinoma (Karsinoma sel skuamosa) √
64 Basal cell carcinoma (Karsinoma sel basal) √
65 Xanthoma √
66 Hemangioma √
67 Lentigo √
68 Nevus pigmentosus √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
6 Barotrauma √
7 Trauma suhu √
8 Asfiksia √
9 Tenggelam √
10 Pembunuhan anak sendiri √
11 Pengguguran kandungan √
12 Kematian mendadak √
13 Toksikologi forensik √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
A SISTEM SARAF
1 Pemeriksaan indra penciuman √
2 Inspeksi lebar celah palpebra √
3 Inspeksi pupil (ukuran dan bentuk) √
4 Reaksi pupil terhadap cahaya √
5 Reaksi pupil terhadap obyek dekat √
6 Penilaian gerakan bola mata √
7 Penilaian diplopia √
8 Penilaian nistagmus √
9 Refleks kornea √
10 Pemeriksaan funduskopi √
11 Penilaian kesimetrisan wajah √
12 Penilaian kekuatan otot temporal dan masseter √
13 Penilaian sensasi wajah √
14 Penilaian pergerakan wajah √
15 Penilaian indra pengecapan √
16 Penilaian indra pendengaran (lateralisasi, konduksi udara & tulang) √
17 Penilaian kemampuan menelan √
18 Inspeksi palatum √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
39 Penilaian orientasi √
40 Penilaian kemampuan berbicara dan berbahasa √
41 Penilaian apraksia √
42 Penilaian agnosia √
43 Penilaian kemampuan belajar baru √
44 Penilaian daya ingat/memori √
45 Penilaian konsentrasi √
46 Refleks tendon (bisep, trisep, pergelangan, platela, tumit) √
47 Refleks abdominal √
48 Refleks kremaster √
49 Refleks anal √
50 Tanda Hoffmann-Tromner √
51 Respon plantar (termasuk grup Babinski) √
52 Snout reflex √
Refleks menghisap/rooting reflex menggengam palmar/grasp reflex
53 √
glabela palmomental
54 Refleks menggengam palmar/grasp reflex √
55 Refleks glabela √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
77 Duplex-scan pembuluh darah √
78 Punksi lumbal √
79 Therapeutic spinal tap √
B SISTEM PSIKIATRI
1 Autoanamnesis dengan pasien √
2 Alloanamnesis dengan anggota keluarga/orang lain yg bermakna √
3 Memperoleh data mengenai keluhan/masalah utama √
4 Menelusuri riwayat perjalanan penyakit sekarang/dahulu √
Memperoleh data bermakna mengenai riwayat perkembangan,
5 √
pendidikan, pekerjaan, perkawinan, kehidupan keluarga
6 Penilaian status mental √
7 Penilaian kesadaran √
8 Penilaian persepsi orientasi intelegensi secara klinis √
9 Penilaian orientasi √
10 Penilaian intelegensi secara klinis √
11 Penilaian bentuk dan isi pikir √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
32 Cognitive Behavior Therapy (CBT) √
33 Psikoterapi psikoanalitik √
34 Hipnoterapi dan terapi relaksasi √
35 GroupTherapy √
36 Family Therapy √
C. SISTEM INDRA
1 Penilaian penglihatan bayi, anak, dan dewasa √
2 Penilaian refraksi, subjektif √
3 Penilaian refraksi, objektif (refractometry keratometer) √
4 Lapang pandang, Donders confrontation test √
5 Lapang pandang, Amsler panes √
6 Inspeksi kelopak mata √
7 Inspeksi kelopak mata dengan eversi kelopak atas √
8 Inspeksi bulu mata √
9 Inspeksi konjungtiva, termasuk forniks √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
32 Penentuan refraksi setelah sikloplegia (skiascopy) √
33 Pemeriksaan lensa kontak fundus, misalnya gonioscopy √
34 Pengukuran produksi air mata √
35 Pengukuran eksoftalmos (Hertel) √
36 Pembilasan melalui saluran lakrimalis (Anel) √
37 Pemeriksaan orthoptic √
38 Perimetri √
39 Pemeriksaan lensa kontak dengan komplikasi √
40 Tes penglihatan warna (dengan buku Ishihara 12 plate) √
41 Elektroretinografi √
42 Electro-oculography √
43 Visual evoked potentials (VEP/VER) √
44 Fluorescein angiography (FAG) √
45 Echographic examination: ultrasonography (USG) √
46 Inspeksi aurikula, posisi telinga, dan mastoid √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
Peresepan kacamata baca pada penderita dengan visus jauh normal
70 √
atau dapat dikoreksi menjadi 6/6
71 Pemberian obat tetes mata √
72 Aplikasi salep mata √
73 Flood ocular tissue √
Eversi kelopak atas dengan kapas lidi (swab) untuk membersihkan
74 √
benda asing
75 To apply eyes dressing √
76 Melepaskan lensa kontak dengan komplikasi √
77 Melepaskan protesa mata √
78 Mencabut bulu mata √
79 Membersihkan benda asing dan debris di konjungtiva √
80 Membersihkan benda asing dan debris di kornea tanpa komplikasi √
81 Terapi laser √
D SISTEM RESPIRASI
1 Inspeksi leher √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
2 Palpasi kelenjar ludah (submandibular, parotid) √
3 Palpasi nodus limfatikus brakialis √
4 Palpasi kelenjar tiroid √
5 Rhinoskopi posterior √
6 Laringoskopi, indirek √
7 Laringoskopi, direk √
8 Usap tenggorokan (throat swab) √
9 Oesophagoscopy √
10 Penilaian respirasi √
11 Inspeksi dada √
12 Palpasi dada √
13 Perkusi dada √
14 Auskultasi dada √
E SISTEM KARDIOVASKULAR
1 Inspeksi dada √
2 Palpasi denyut apeks jantung √
3 Palpasi arteri karotis √
4 Perkusi ukuran jantung √
5 Auskultasi jantung √
6 Pengukuran tekanan darah √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
7 Pengukuran tekanan vena jugularis (JVP) √
8 Palpasi denyut arteri ekstremitas √
9 Penilaian denyut kapiler √
10 Penilaian pengisian ulang kapiler (capillary refill) √
11 Deteksi bruits √
12 Tes (Brodie) Trendelenburg √
13 Tes Perthes √
14 Test Homan (Homan’s sign) √
15 Uji postur untuk insufisiensi arteri √
16 Tes hiperemia reaktif untuk insufisiensi arteri √
17 Test ankle-brachial index (ABI) √
18 Exercise ECG Testing √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
18 Pemasangan pipa nasogastrik (NGT) √
19 Endoskopi √
20 Nasogastric suction √
21 Mengganti kantong pada kolostomi √
22 Enema √
23 Anal swab √
24 Identifikasi parasit √
25 Pemeriksaan feses (termasuk darah samar, protozoa, parasit, cacing) √
26 Endoskopi lambung √
27 Proktoskopi √
28 Biopsi hepar √
H SISTEM REPRODUKSI
1 Inspeksi penis √
2 Inspeksi skrotum √
3 Palpasi penis, testis, duktus spermatik epididimis √
4 Transluminasi skrotum √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
Pemeriksaan fisik umum termasuk pemeriksaan payudara (inspeksi&
5 √
palpasi)
6 Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna √
7 Pemeriksaan spekulum : inspeksi vagina dan serviks √
Pemeriksaan bimanual : palpasi vagina, serviks, korpus uteri, dan
8 √
ovarium
9 Pemeriksaan rektal: palpasi kantung Douglas, uterus, adneksa √
10 Pemeriksaan combined recto-vaginal √
11 Melakukan swab vagina √
Duh (discharge) genital: bau, pH, pemeriksaan dengan pewarnaan
12 √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
41 Inspeksi abdomen wanita hamil √
42 Palpasi: tinggi fundus, manuver Leopold, penilaian posisi dari luar √
43 Mengukur denyut jantung janin √
44 Pemeriksaan dalam pada kehamilan muda √
45 Pemeriksaan pelvimetri klinis √
46 Tes kehamilan √
47 CTG: melakukan dan menginterpretasikan √
48 Permintaan pemeriksaan USG obsgin √
49 Pemeriksaan USG obsgin (skrining obstetri) √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
78 Palpasi posisi fundus √
79 Payudara: inspeksi, manajemen laktasi, masase √
80 Mengajarkan hygiene √
81 Konseling kontrasepsi/ KB pascasalin √
82 Perawatan luka episiotomi √
83 Perawatan luka operasi caesar √
K SISTEM MUSKULOSKELETAL √
1 Inspeksi gait √
2 Inspeksi tulang belakang saat berbaring √
3 Inspeksi tulang belakang saat bergerak √
4 Inspeksi tonus otot ekstremitas √
5 Inspeksi sendi ekstremitas √
6 Inspeksi postur tulang belakang dan pelvis √
7 Inspeksi posisi skapula √
8 Inspeksi fleksi & ekstensi punggung √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
9 Penilaian fleksi lumbal √
10 Panggul: penilaian fleksi dan ekstensi, adduksi, abduksi dan rotasi √
11 Menilai atrofi otot √
12 Lutut: menilai ligamen krusiatus dan kolateral √
13 Penilaian meniskus √
14 Kaki: inspeksi postur dan bentuk √
15 Kaki: penilaian fleksi dorsal/plantar, inversi dan eversi √
L SISTEM INTEGUMENTUM
1 Inspeksi kulit √
2 Inspeksi membran mukosa √
3 Inspeksi daerah perianal √
4 Inspeksi kuku √
5 Inspeksi rambut dan skalp √
6 Palpasi kulit √
Deskripsi lesi kulit dengan perubahan primer & sekunder, misal
7 √
ukuran, distribusi, penyebaran, konfigurasi
Deskripsi lesi kulit dengan perubahan primer & sekunder, seperti
8 √
ukuran distribusi, penyebaran dan konfigurasi
9 Pemeriksaan dermografisme √
10 Penyiapan dan penilaian sediaan kalium hidroksida √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
11 Penyiapan dan penilaian sediaan metilen biru √
12 Penyiapan dan penilaian sediaan Gram √
13 Biopsi plong (punch biopsy) √
14 Uji tempel (patch test) √
15 Uji tusuk (prick test) √
16 Pemeriksaan dengan sinar UVA (lampu Wood) √
M SISTEM LAINNYA
i ANAK
1 Anamnesis dari pihak ketiga √
2 Menelusuri riwayat makan √
3 Anamnesis anak yang lebih tua √
Berbicara dgn orang tua yg cemas dan/atau orang tua dgn anak
4 √
yang sakit berat
5 Pemeriksaan fisik umum dengan perhatian khusus usia pasien √
6 Penilaian keadaan umum, gerakan, perilaku, tangisan √
7 Pengamatan malformasi kongenital √
8 Palpasi fontanella √
9 Respons moro √
10 Refleks menggenggam palmar √
11 Refleks mengisap √
12 Refleks melangkah/menendang √
13 Vertical suspension positioning √
14 Asymmetric tonic neck reflex √
15 Refleks anus √
16 Penilaian panggul √
Penilaian pertumbuhan & perkembangan anak ( termasuk
17 √
penilaian motorik halus dan kasar, psikososial, bahasa)
18 Pengukuran antropometri √
19 Pengukuran suhu √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
20 Tes fungsi paru √
21 Ultrasound kranial √
22 Pungsi lumbal √
23 Ekokardiografi √
24 Tes Rumple Leed √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
57 Biopsi √
58 Menasehati pasien tentang gaya hidup √
59 Peresepan rasional, lengkap, dan dapat dibaca √
60 Injeksi (intrakutan, intravena, subkutan, intramuskular) √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
86 Memperlihatkan kemampuan pemeriksaan medis di komunitas √
87 Penilaian terhadap risiko masalah kesehatan √
Memperlihatkan kemampuan penelitian yg berkaitan dengan
88 √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
kontraindikasi efek samping yang mungkin terjadi dan upaya
√
penanggulangannya
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
137 Pengambilan sampel gigi √
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
A KOMPETENSI DOKTER GIGI
Melakukan pemeriksaan fisik secara umum & sistem stomatognatik dgn mencatat informasi klinis
i
laboratorium, radiologis, psikologis & sosial guna mengevaluasi kondisi medik pasien
Mengidentifikasi keluhan utama penyakit atau
1
gangguan sistem stomatognatik ( C1, P2, A2 )
Menerapkan pemeriksaan komprehensif sistem
2 stomatognatik dengan memperhatikan kondisi
umum ( C3, P3, A4 )
Menentukan pemeriksaan penunjang laboratoris
3
yang di butuhkan ( C4, P4, A4 )
Menginterprestasikan hasil pemeriksaan
4
laboratories ( C4, P3, A3 )
Menentukan pemeriksaan penunjang radiologi
5 intra-oral dan ekstra-ekstra yang di butuhkan
( C4, P4, A4 )
Menghasilkan radiograf dengan alat sinar X intra-
6
oral ( C3, P3, A3 )
Menginterprestasikan hasil pemeriksaan radiologi
7
intra-oral dan ekstra oral secara umum ( C4, P3, A3 )
Menganalisa kondisi psikologis dan sosial melalui
8
pemeriksaan klinis ( C4, P3, A3 )
Menegakkan diagnosis & menetapkan prognosis penyakit/kelainan gigi & mulut melalui interprestasi
ii
analisis, san sintesis hasil pemeriksaan pasien
Menegakkan diagnosis sementara dan diagnosis kerja
berdasarkan analisis hasil pemeriksaan riwayat
1
penyakit, temuan klinis, temuan laboratoris, temuan
radiografis dan temuan alat bantu yang lain (C4,P4,A4)
Memastikan lokasi, perluasan, etiologi karies, dan
2
kelainann periodontal serta kerusakannya (C4,P3,A4)
Membadakan antara pulpa yang sehat dan tidak sehat
3
( C4, P4, A4 )
Membedakan antara jaringan periodontal yang sehat
4
dan tidak sehat ( C4, P4, A4 )
Memastikan penyimpangan dalam proses tumbuh
5
kembang yang mengakibatkan meloklusi (C4,P4,A3)
Menjelaskan kondisi, kelainan, penyakit dan fungsi
6
kelenjar saliva ( C2, P3, A4 )
Menjelaskan gambaran klinis proses penyakit pada
7 mukosa mulut akibat inflamasi, gangguan imunologi,
metaboliy dan neoplastik ( C2, P3, A4 )
Menjelaskan keadaan kehilangan gigi yang menerlu
8
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
Menjelaskan keadaan akibat kelainan oklusal dan
9 gangguan fungsi mastikasi dan kondisi yang memer
lukan perawatan ( C4, P4, A4 )
10 Mengidentifikasi kelainan oromaksilofasial (C4,P4,A4)
menjelaskan hubungan kebiasaan buruk pasien
11
dengan adanya kelainan oromaksilofasial(C2,P3,A2)
Membedakan kelainan dental, skeletal atau fasial
12 yang berhubungan dengan gangguan tumbuh
kembang fungsi dan estetik ( C4, P4, A4 )
Memastikan adanya manifestasi penyakit sistemik
13
pada rongga mulut ( C4, P3, A4 )
Menganalisis dan menentukan derajat risiko penyakit
14 rongga mulut dalam segala usia guna menetapkan
prognasis ( C2, P3, A2 )
Memastikan kelainan kongenital dan herediter dalam
15
rongga mulut ( C3, P4, A3 )
Mengembangkan, mempresentasikan & mendiskusikan rencana perawatan yang didasarkan pada kondisi,
iii
kepentingan & kemampuan pasien
Menganalisis derajat risiko penyakit gigi dan mulut
1
( C4, P3, A2 )
Merencanakan pengelolaan ketiknyamanan dan
2 kecemasan pasien yang berkaitan dengan
pelaksanaan perawatan ( C3, P3, A3 )
3 Merencanakan pelayanan preventif berdasarkan
analis risiko penyakit ( C3, P3, A3 )
Merencanakan perawatan dengan memperhatikan
4
kondisi sistemik pasien ( C3, P3, A3 )
Mengembangkan rencana perawatan yang kompre
5
hensif dan rasional berdasarkan diagnosis (C3,P3,A3)
Menjelaskan temuan, diagnosis dan perawatan pilihan,
6 ketidaknyamanan dan risiko perawatan untuk mendapat
persetujuan melakukan perawatan ( C2, P3, A3 )
Menjelaskan tanggung-jawab pasie, waktu yang
7 di butuhkan, langkah - langkah perawatan dan
perkiraan biaya perawatan ( C2, P2, A3 )
Bekerjasama dengan profesi lain untuk merencanakan
8
perawatan yang akurat ( C4, P3, A3 )
iv Menentukan rujukan yang sesuai
Membuat surat rujukan kepada spesialis bidang lain
1
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
v Mengendalikan rasa sakit dan kecemasan pasien disertai sikap empati
Meresepkan obat0obatan secara benar dan rasional
1
( C3, P3, A3 )
Mengatasi rasa sakit, rasa takut dan ansietes dengan
2 pendekatan farmakologik dan non farmakologik
( C3, P3, A3 )
Menggunakan Anastesi lokal untuk mengendalikan rasa
3 sakit ( control of pain ) untuk prosesur restorasi dan
bedah ( C4, P4, A4 )
vi Melakukan perawatn konservasi gigi sulung dan permanen yang sederhana
Mempersiapkan gigi yang akan direstorasi sesuai
1
dengan indikasi anatomi, fungsi dan estetik (C3,P3,A3)
2 Mengisolasi gigi-geligi dari saliva dan bakteri(C3,P4,A3)
Membuang jaringan karies dengan mempertahankan
3 vitalitas pulpa pada gigi sulung dan permanent
( C3, P4, A3 )
Memilih jenis restorasi pasca perawatan saluran akar
4
yang sesuai dengan indikasinya ( C3, P3, A4 )
Membuat restorasi dengan bahan-bahan restorasi yang
5 sesuai indikasi pada gigi sulung dan permanen
( C4, P4, A4 )
Mempertahankan vitalitas pulpa dengan obat-obatan
6 dan bahan kedokteran gigi pada sulung dan permanent
yang vital dan non-vital ( C3, P3, A3 )
Melakukan perawatan saluran akar pada gigi sulung
7
dan permanent yang vital dan non vital (C3,P3,A3)
Menindaklanjuti hasil perawatan saluran akar
8
( C3, P3, A4 )
vii Melakukan perawatan penyakit / kelainan periodontal
Melakukan perawatan awal penyakit / kelainan
1
periodontal ( C4, P4, A4 )
Mengendalikan faktor etilogi sekunder kelainan
2
periodontal ( C3, P3, A3 )
Melakukan prosedur kuretase, flep operasi dan
3 ginggivektomi sederhana pada kasus kelainan
periodontal ( C3, P3, A3 )
Menindaklanjuti hasil perawatan dan pemeliharaan
4
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
ix Melakukan perawatan bedah sederhana pada jaringan keras dan lunak mulut
Melakukan pencabutan gigi sulung dan permanen
1
( C4, P5, A4 )
Melakukan bedah minor sederhana pada jaringan lunak
2
dan keras ( C4, P5, A4 )
Melakukan tindakan bedah prepostetik sederhana
3
( C4, P5, A4 )
Menanggulangi komplikasi pasca bedah minor
4
( C4, P5, A4 )
x Melakukan perawatan non-bedah sederhana pada jaringan keras dan lunak mulut
Mengelola lesi-lesi jaringan lunak mulut yang
1
sederhana ( C4, P4, A4 )
Memelihara kesehatan jaringan lunak mulut pada
2
pasien dengan kompromis medik ringan ( C4,P4, A4 )
xi Melakukan perawatan sendi tempotoman dibular dan oklusi dental
Melakukan terapi kelainan oklusi dental yang
1
sederhana ( C3, P3, A3 )
Melakukan perawatan kelainan oklusi dengan
2
coronoplasty ( C4, P4, A4 )
Melakukan tahap awal perawatan TMJ non-bedah
3
kelainan sendi temporoman di bular ( C3, P3, A3 )
xii Melakukan perawatan postodontik pada pasien anak dan dewasa
Melakukan perawatan kasus gigi tiruan cekat, gigi
1 tiruan sebagian, gigi tiruan penuh sederha;na
( C3, P3, A3 )
Memilih gigi penyangga untuk pembuatan gigi tiruan
2
tetap dan lepasan ( C4, P3, A4 )
Menanggulangi masalah-masalah pasca pemasangan
3
gigi tiruan ( C3, P3, A3 )
xiii Mengelola kegawatdaruratan di bidang kedokteran gigi
Mengelola kegawatdaruratan gigi dan mulut berbagai
1
usia ( C3, P3, A3 )
Mengelola kegawatdaruratan akibat pengguna obat
2
( C3, P3, A3 )
Mengelola kegawatdaruratan akibat trauma di rongga
3
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
Melaksanakan kerjasama dalam tim secara profesional
2
( C3, P3, A3 )
Melakukan rujukan kepada sejawat yang lebih
3 kompeten secara interdisiplin dan intradisiplin
( A3, P3, A3 )
B DIVISI ORTODONTI
1 Perawatan meloklusi skeletal kelas I
2 Perawatan meloklusi skeletal kelas II
3 Perawatan meloklusi skeletal kelas III
4 Perawatan meloklusi dental
5 Perawatan dengan myofungsional appliances
Perawatan ortodonti kombinasi dengan Rapid Palatal
6
Expansi ( RPE )
Perawatan ortodonti kombinasi dengan mini implant
7
screw
8 Merencanakan perawatan orthognatic surgery
9 Bekerjasama dengan spesialis bedah mulut
10 Perawatan TMJ disorder et causa maloklusi
11 Perawatan ortodonti kombinasi lip bumper
Perawatan ortodonti kombinasi LLA ( Lower Lingual
12
Arch )
Perawatan ortodonti kombinasi TPA ( Trans Palatal
13
Arch )
Melakukan pasca perawatan ortodonti dengan
14
remorable retainer
Melakukan pasca perawatan ortodonti dengan
15
fixed retainer
Permohonan Disetujui
No. Daftar Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
Melakukan pengelolaan trauma oral dan maksilofasial :
* Closed dan open reduction
* Pengelolaan trauma jaringan lunak
* Fraktur dentoalveolar
3 * Fraktur mandibula
* Fraktur maksila
* Fraktur kompleks zigoma
* Fraktur nasal
* Rekonstruksi ( pan facial fraktur )
Melakukan pengelolaan kelainan kongenital :
4 * Labioplasti
* Palatoplasti
Melakukan pemasangan implant oro maksilofasial :
* Simple dental implant
5 * Complicated dental implant
* Advanced dental implant
* Implant orthodontic
Melakukan pengelolaan kista daerah oro maksilofasial :
* Biopsi
6 * Marsupialisasi
* Ekstirpasi
* Rekonstruksi
Melakukan pengelolaan kelainan kelainan temporo mandibular-joint :
* Kelainan akibat infeksi / inflamasi
7
* Internal de arrangement
* Dislokasi
Melakukan tindakan bedah preprostetik
* Vestibuloplasti
8
* Augmentsi alveolar
* Reshaping flabby tissue
Melakukan pengelolaan kelainan kekenjar ludah :
* Pengelolaan infeksi kenjar ludah
9