Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Laboratorium

Proses yang dianalisis Kesalahan identifikasi pasien laboratorium
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr Hj Sumiyati
Anggota Ira Herawati
Juniah

Petugas pencatat (notulis) Syaiful Akhyar

I. Gambarkanalur proses yang akandianalisis:

Mencatat &
Pasiendari Petugas menerima formulir Petugas mengambil Memeriksaspesimen menyerahkan
unit permintaan spesimen sesuai hasil
layanan Sesuai permintaan
laboratorium permintaan pemeriksaan
ke klien
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

Formulir hilang
1 Menerima formulir permintaan laboratorium Salah identitas
Formulir tidak diisi jenis pemeriksaan oleh petugas unit

2 Mengambil spesimen Penusukan vena kurang tepat

Petugas tidk membaca ulang formulir permintaan pemeriksaan
Petugas tidak mengecek kesiapan alat
3 Memeriksa spesimen Spesimen tertukar
Pelabelan kemungkinan tertukar
Pengocokan spesimen terlalu keras dapat merusak spesimen
Kerusakan alat
4 Mencatat dan menyerahkan hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan tidak diberikan ke pasien, hanya dicatat di
buku Register
Kesalahan membaca hasil
Kesalahan pencatatan hasil
5 Pasien dikembalikan ke unit layanan yang merujuk Pasien tidak menyerahkan hasil pemeriksaan/langsung pulang
Hasil pemeriksaan hilang/rusak
 III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

Untuk menghindari kesalahan hasil pemeriksaan Laboraturium

IV. Identifikasiakibatjikaterjadifailure modeuntuktiap-tiapfailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

Formulir hilang Pasien menunggu lama krn nama yg
dipangil tdk sesuai
1 Menerima formulir permintaan laboratorium Salah identitas Salah orang
Formulir tidak diisi jenis pemeriksaan oleh Mempersulit Petugas Lab
petugas unit
Membolak Balik pasien
2 Mengambil spesimen Penusukan vena kurang tepat Pasien kesakitan dan marah
Petugas tidk membaca ulang formulir Salah pengambilan spesimen
permintaan pemeriksaan
Petugas tidak mengecek kesiapan alat Memperl
3 Memeriksa spesimen Spesimen tertukar
Pelabelan kemungkinan tertukar
Pengocokan spesimen terlalu keras dapat
merusak spesimen
Kerusakan alat
4 Mencatat dan menyerahkan hasil Hasil pemeriksaan tidak diberikan ke pasien,
 pemeriksaan hanya dicatat di
buku Register
Kesalahan membaca hasil
Kesalahan pencatatan hasil
5 Pasien dikembalikan ke unit layanan yang Pasien tidak menyerahkan hasil
merujuk pemeriksaan/langsung pulang
Hasil pemeriksaan hilang/rusak

V. Identifikasikemungkinanpenyebabdaritiapfailure mode, dandeskripsikanupaya-upaya yang sudahdilakukan (kalauada) untukmengatasifailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
Formulir hilang Pasien menunggu lama
krn nama yg dipangil tdk
sesuai
1 Menerima formulir Salah identitas Salah orang
permintaan laboratorium
Formulir tidak diisi jenis Mempersulit Petugas Lab
pemeriksaan oleh petugas
unit
Membolak Balik pasien
2 Mengambil spesimen Penusukan vena kurang Pasien kesakitan dan
tepat marah

3 Memeriksa spesimen
4 Mencatat dan menyerahkan
hasil pemeriksaan
5 Pasien dikembalikan ke unit
layanan yang merujuk
Petugas tidk membaca Salah pengambilan
ulang formulir permintaan spesimen
pemeriksaan
Petugas tidak mengecek Memperl
kesiapan alat
Spesimen tertukar
Pelabelan kemungkinan
tertukar
Pengocokan spesimen
terlalu keras dapat
merusak spesimen
Kerusakan alat
Hasil pemeriksaan tidak
diberikan ke pasien, hanya
dicatat di
buku Register
Kesalahan membaca hasil
Kesalahan pencatatan hasil
Pasien tidak menyerahkan
hasil
pemeriksaan/langsung
pulang
Hasil pemeriksaan
hilang/rusak
 VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

RPN
Tahapan Failure S O Upayakendaliygsdhdilakuka D (Risk
Akibat Kemungkinansebab
Proses Modes (Severty) (Occurrence) n (Detectability) Priority
Number)
1 Formulir Petuga 2 Terselip karena 2 Kembali ke unit layanan 1 4
hilang s tidak menunggu lama
bisa
melaku
kan
pemeri
ksaan
2 Modus 2 2 2 1 4
3 Modus 3
4 Modus 4
5 Modus 5
6 Modus 6

7 Modus 7

8 Modus 8

9 Modus 9

10 Modus 10

11 Modus 11

12 Modus 12

13 Modus 13
14 Modus 14

15 Modus 15

16 Modus 16

17 Modus 17

18 Modus 18
 VII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram
Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
1 Modus 1 18 18 81,8% Titik potong pada
persentase kumulatif
80 %
2 Modus 2 1 19 86,4%
3 Modus 3 1 20 90,9%
4 Modus 4 1 21 95,5%
5 Modus 5 1 22 100%

VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,

tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Waktu
Proses Modes direkomendasikan
 1 Modus Berbahaya 6 Kemungkinan 3 Hampir dipastikan untuk 1 18 Menambahkan Petugas Mei
1 sedang terjadi sedang diketahui identifikasi ulang Laboratorium 2018
di SOP
penerimaan dan
pengambilan
spesimen
laboratorium

IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:
Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendali D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Kegiatan S O D RPN
Proses Modes Yang direkomendasikan yang
sudahdilakukan dilakukan
X. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:

Pasiendari Petugasmenerimaformulirpermi Petugasmengambilspe Memeriksaspesimen Mencatat hasil dan

unit yanan ntaanlaboratoriumdanmelakuka simensesuaipermintaa menyerahkan hasil ke
nidentifikasiulangkepadapasien Sesuaipermintaan klien
n