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第1回 若手病院総合医カンファレンス 2018/04/21

病院総合医の高みと広がり
「誤嚥性肺炎」の診断はついた でも、けっきょく、
誤嚥性肺炎に対する バイタルも安定、治癒。

病院総合医による めでたしめでたし
「食べられない」
こだわりの 病態診断学 「進行性核上性麻痺」と診断できた!
総合内科専門医＋家庭医療専門医＋リハビリ認定医 あざやか! 気持ちいい!!
佐藤 健太
dr.kenta.sato@gmail.com
どうしよう・・・
勤医協札幌病院 内科・総合診療科
北海道勤医協 総合診療・家庭医療・医学教育センター(GPMEC)

救急外来の「ショック」だったら 総合病棟の「嚥下障害」だと、とたんに ショックも、嚥下障害も、

命に関わる重大な病態の一つ。
迅速な輸液＋ノルアドレナリン! 迅速な絶食＋最適な抗菌薬
（救急のABCのうち、A＋Bに関わる）
だけでなく、原因同定と根治治療 だけで、原因同定がないままのお茶濁し

循環器!、いればIntensivist? 呼吸器!、いればリハ医!! しかも超Commonな主訴!

よりは、総合医が主治医で他科と協力 になり、総合医は感染症以外関与せず 総合病棟は、嚥下障害でいっぱい

全例もれなく高次医療機関へ? 全例もれなく回リハ・療養・施設へ!
でなく、重症例・専門的事例に絞って、 原因の重症度や専門性にかかわらず、
受けての能力も考慮して搬送 なんでも受けてくれるあの病院へ丸投げ

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大分類 疾患名（総合病棟） 割合 群合計

日本人の死因トップ１０ 感染症 誤嚥性肺炎＞その他呼吸器感染症＞尿路感染症＞その他 45％ 45％
悪性腫瘍 胃・大腸＞肺＞肝臓＞他 7％ 7％ 総合診療医が診断・治療できない
22%
のは、けっこう悔しいと思うのです
臓器別 消化器（肝硬変＞消化性潰瘍・イレウス＞急性肝炎・急性膵炎） 5%
腎不全 2.0
疾患 腎泌尿器（慢性腎臓病＞ネフローゼ症候群＞排尿障害） 5%
COPD 1.4
肝疾患 1.3
循環器（慢性心不全＞VTE/PTE＞高血圧緊急症・精査） 4%
呼吸器（COPD・喘息＞陳旧性肺結核・塵肺＞間質性肺炎） 4%
神経系（認知症＞脳卒中＞神経変性疾患＞頭痛精査） 4% でも
全身性 代謝内分泌（糖尿病・DKA＞電解質異常＞内分泌疾患） 5% 12%
疾患 膠原病（関節リウマチ＞その他膠原病精査＞アナフィラキシー） 4%

診断できると、けっこう楽しい
血液（貧血＞AIHA/ITP＞血液腫瘍） 3%
その他 診断困難（不明熱、倦怠感・体重減少精査） 5% 5%
精神科（うつ病＞アルコール依存症＞不眠・不安、パニック障害） 2% 4%
整形外科（骨折:腰椎・橈骨・肋骨＞骨盤・大腿骨頚部） 1%
薬剤副作用 1%
勤医協中央病院総診佐藤307人/15月、洛和会音羽病院1147人/年、自治医大附属病院263人/年から計算

嚥下障害 一発逆転シリーズ① 嚥下障害 一発逆転シリーズ②

「アルツハイマー型認知症」患者が肺炎で入院
せん妄で殴る・蹴る・逃げ出す→リスパダール山盛りで鎮静
食べれず、中心静脈栄養検討と退院調整目的で転院
「DLB+薬剤性パーキンソニズム」に診断修正
目は合う、失語でなく返事が遅れるだけ、全身鉛管様固縮
絶食しても、大量の唾液を誤嚥し続けている・・・
「嚥下障害」の原因も診断しよう
「進行期COPD＋誤嚥性肺炎４回目」
一生嚥下訓練食、HOT導入、施設入所の調整依頼
治せるものは治そう!
「悪液質・低栄養による嚥下筋サルコペニアと
嚥下時息切れによる焦り・掻き込み食いでの誤嚥」
食事中のみ酸素吸入、吸入薬をDPIからMDIに変更し 治らないものでも、うまく支えよう
少量頻回食にすることで、息切れなく全量完食

その後４年経つが、HOTなし、肺炎なしで安定
・アキネトン筋注→翌日には会話円滑、３日後には固縮氷解
最近は食べ過ぎによる塩分過多→肺性心が課題
・トロミ水嚥下できた日から、L-DOPA内服でメキメキ改善。
・嚥下訓練食を３食全量摂取獲得し、自宅退院前提で老健へ

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嚥下障害も、まずざっくりわける Commonな嚥下障害（全体）
廃用(肺炎・骨折)＞脳卒中＞変性・悪性
①レクチャー
課題提示 10分
頻度の高いCommonな嚥下障害
嚥下障害の解剖×病態診断 20分
リハ栄養による集学的ケア 10分
解剖×病態での理詰め
②グループディスカッション20分

③解説 ＆ メッセージ 10分

メディファイン http://www.medifine.jp/column/medifine/2.html

嚥下障害の 解剖学的分類 嚥下障害の 解剖学的分類 機能 該当病態

先行期 食べ物と認識し 意識障害、せん妄、
（認知期） 集中力を維持 （認知症）、眼・耳疾患
①脳
準備期 咀嚼による 歯・歯肉疾患
（咀嚼期） 食塊形成 唾液疾患
②歯 ④咽頭 口腔期 口腔から咽頭へ 舌・口蓋・咽頭疾患
送り込む
咽頭期 咽頭から食道へ （脳卒中）
③舌 ⑤食道 送る複雑な反射 神経変性疾患
食道期 器質的・機能的 食道癌、強皮症
KOMPAS 慶應義塾大学 医療・健康情報サイト 摂食嚥下障害のリハビリテーション な通過障害
http://kompas.hosp.keio.ac.jp/contents/000270.html

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先行期は、総合診療医が対応 準備期は、歯科医師・歯科衛生士 咽頭期は様々な方法で

• 認知症・せん妄・意識障害など
意識障害の原因精査と対応、薬剤調整が重要
リスク聴取 ≒病歴聴取
→診断推論や薬剤調整に⾧けた総合医は強い
スクリーニング≒バイタル測定
• 先行期障害のある患者では
嚥下予後を低く見積りがちという研究もある ST評価 ≒身体診察

VF・VT ≒画像検査

咽頭期の嚥下機能スクリーニング 甲状軟骨の上下動を触知する 改訂水飲みテスト

喉頭挙上検査 手技
RSST ・冷水３mlを口腔底に注ぐ
・嚥下を命じる
・反復嚥下を２回行わせる
改訂水飲みテスト
フードテスト
看護roo!

看護roo!
評価基準
陰性 陽性 1. 嚥下なし、むせるまたは呼吸切迫
喉頭挙上検査 …1回で２cm以上 2. 嚥下あり、呼吸切迫あり
3. 嚥下あり、呼吸良好だが、むせか湿性嗄声
直接嚥下訓練 間接嚥下訓練（食べない） 反復唾液嚥下テスト（RSST）…30秒間で2回以上 4. 嚥下あり、呼吸良好、むせも湿性嗄声もなし
（食べる） VE・VFの検討 5. ４に加え、反復嚥下が３０秒以内に２回以上可能

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嚥下障害の解剖学的分類 嚥下障害の 病態生理分類

神経障害 筋障害
リハ専門医もSTもいらない
器質性 廃用性
（脳卒中） （絶食）
総合診療医の診断スキル
＋ 機能性 低栄養性
（パーキンソン） （絶食、病前生活）

準備期の歯科評価
咽頭期の水飲みテスト 疾患性
上田剛士先生のスライドから借用
（侵襲、悪液質、神経筋疾患）

病態生理分類 病態生理分類
嚥下障害の 嚥下障害の
廃用性は のどを使う
筋障害
リハ専門医もSTもいらない
廃用性 しゃべる、飲み込む
総合診療医の診断スキルのみでOK
低栄養性 経腸・経静脈栄養 ↓
廃用・低栄養は病歴で
疾患性 侵襲性 →治療
悪液質 →治療・運動 疾患診断は得意領域
神経筋疾患 →進行抑制

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廃用性は 首と体幹を使う 低栄養は 栄養を補う 廃用と低栄養なら栄養優先

A-4：栄養バランス
見積もり 栄養バランス 栄養バランス
1. 座位のほうが臥位よりも咳をしやすい
2. 移乗のたびに立位の訓練になる
良好 マイナス
A-3：栄養評価
3. 上肢や下肢の運動がしやすい
栄養状態良好 高度のリハ リハしつつ
4. 病室から離れて気分転換になる
5. 視界が天井だけではなくなる 必要量の栄養投与
6. 横隔膜が下がり肺活量が増える
7. 口頭挙上筋を含む頚部筋群が鍛えられる 軽度～中等度の 栄養入れつつ リハしつつ
栄養障害 十分なリハ 必要量＋αの栄養
注
重度栄養障害 栄養改善まで
a. 頭を支えられないときはヘッドレスト
付きまたはリクライニング車椅子 維持レベル
栄養最優先
b. 足底接地により座位が安定する。
嚥下にも好都合

低栄養スクリーニング MNA-SF 栄養状態が悪いほど急変が多い 栄養状態が悪いと自宅に早く帰れない

• 目的
低栄養の人を積極的に
見つけ出す（やや過剰気味に）
元は施設・在宅高齢者向け

• メリット
見逃しが少ない。
というか「簡単」！ 自宅退院率
低栄養 58.1％
一般的な評価法10分 At risk 80.0％

MNA-SFは3－4分！ 栄養良好 91.7％

佐藤健太「一般内科病棟患者における、入院時栄養評価（ MNA-SF）と臨床的転帰に関する前向きコホート研究」
http://www.nestlehealthscience.jp/mna/top.asp K. Sato. 「Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA-SF) Predicts Clinical Outcomes: Cohort Study of Small-Sized Hospital in Japan

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診断は、総合診療医単独でもいける
バイタル…発熱・低酸素血症・ショックの鑑別
原因 …起炎菌の推定、耐性菌カバーの検討
病態 …嚥下の解剖学×病態生理的診断
治療は、多彩な専門スタッフがほしい
リハ…認知訓練にOT、嚥下訓練にST、呼吸訓練にPT
栄養…食形態・温度・匂い・味は管理栄養士
口腔…口腔ケアに歯科衛生士
食事…姿勢・介助・環境整備にヘルパー・CW
統合…病棟生活や病状把握とチーム統合に看護師
↓
とはいえ、そこまで潤沢なスタッフは雇えない…
変化
内科病棟の多職種のチーム感形成
• 「私達だけはリハ栄養に詳しい」優越感
• 「私達なら誤嚥患者を元気に出来る」自信
多職種分業から、専門職連携に発展
• STがいなくても、看護師が嚥下スクリーニング
• PTがいなくても、ヘルパーが最適なポジショニング
• 歯科衛生士がいなくても、看護師・ヘルパーが的確
な口腔ケアと、歯科往診適応判断
• 栄養士がいなくても、看護師・リハが食事・点滴の
栄養組成を知ってて、医師指示にダメ出し
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当時のCommon trouble 対策
意識の高い職種でミニチーム結成
リハ処方は入院２週後発行 • 秘密飲み会で理想を叫ぶ
週末入院患者は絶飲食・内服止め • スイーツ部活動で飲めない人も呼び込む
• 非公式学習会で口コミを広げる
繰り返す誤嚥で在院日数１ヵ月近く
翌年からは、リハ栄養学習会を公開に
• 「ワタシ的に当たり前な誤嚥性肺炎ケア」の
嚥下障害、即CVポート 各職種持ち回りレクチャー
意識高いリハ・栄養・看護が辞める • 多職種の専門スキル習得
• 互いを尊敬し配慮する文化の醸成
成果 経営効果
稼働率向上（80%→98～102%）
誤嚥性肺炎の激減
日当円改善（26000円→33000円）
• ほとんどは持ち込み症例 ＋7000円×30床×30日×12ヶ月≒7600万円/年
• 院内新規発生（再発）減少→在院日数短縮
在院日数短縮（23日→14日）
自宅退院率改善（60%前後→80%以上）
NSTへの介入依頼も激減 • リハ処方件数の増加（19→55件/月）
• 現場スタッフが全部できてしまう • リハ処方開始日の早期化（18→1日）
• カンファやラウンドの時間削減→ベッドサイドへ
• 現在は監視・質評価とフィードバックにシフト 余力でST・PT増員、ヘルパー増員!!
新規栄養製剤や車椅子・姿勢補助具購入!
離職率低下ヽ(｀▽´)/
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症例の診断
PSPによる嚥下障害への介入
①レクチャー 40分
進行性核上性麻痺（PSP） 認知期
• 食事時間の見当識付け
②グループディスカッション20分 • 楽しい食事の雰囲気づくり（個室からホールへ）
に加えて •
•
匂い刺激をはっきり（ソース・キムチ・納豆など）
視覚刺激もはっきり（お椀廃止してお皿に）

③解説 ＆ メッセージ 10分 準備期～口腔期

高度のサルコペニア • 義歯調整、口腔ケア、口腔乾燥治療
• 食事の温度と味のメリハリ（塩分制限介助）
侵襲性 （肺炎での消耗）
廃用性 （肺炎のたびに絶食） 咽頭期
低栄養性（以前からの軽度嚥下障害） • L-DOPA減量、アマンタジン継続
• デジレル中止してセディールに

サルコペニアへの介入 最後に 誤嚥性肺炎診療は総合医の真髄

病院総合医が担当する、最もCommonな疾患
侵襲性 ＝最も深く診られるようになるべき疾患
• 肺炎の治療完遂
• 摂取カロリーよりも安全重視の経口摂取

廃用性
誤嚥性肺炎に対する 持論 誤嚥性肺炎はMultimorbidity
嚥下だけでも精神・神内・歯科・耳鼻・消化器・呼吸器
さらに併存症のケア（心不全、糖尿病、せん妄など）

• とにかく喋る、できれば歌う、家族にも来てもらう 非常に高度で、専門性の高い疾患
的確な感染症治療、リハ栄養や老年・緩和ケア、
• できるだけ食べる、楽しみや達成感とともに 専門科連携や多職種連携、臨床倫理的判断、
これらを短期間で同時並行で行う必要がありとてもハード
低栄養性 ↓
高次医療機関で「もう終末期」と言われてても
• それでも栄養は足りない。
• 積極的なリハに耐えるだけの栄養は必須なのに…
「総合医が担当すれば」予後が改善する疾患

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Wiliam Oslar 総合診療専門医の２階は? Special interest向きのジャンル

Subspecialは向いてない!
一般内科のうち、特定の臓器に「限定」して深める
○セッティング別 ×臓器別
サブスペをつけると、総合性が下がる – 診療所、僻地、在宅専門医
– 病院総合診療、集中治療、救急医療、リハビリ
Special-interestが向いている!!
○世代別
領域限定ではなく、総合性を「拡張」する方向
– 小児・女性
「○○科領域全般」を数年かけて収めるのではなく、
総合診療領域でよくある問題に関心をもち、
– 産業医、老年・終末期
総合診療現場にいながら継続的に研鑽を続ける ○周辺領域
重要なのは、 ◦ 消化器内科でなく上部内視鏡スクリーニング
– 医学教育・臨床研究
◦ 整形外科でなくスポーツ医学
どのような菌が肺炎を起こしているかではなく ◦ 小児科でなく健診・ワクチン
– 経営管理
どのような患者が肺炎を起こしたかである ◦ 産婦人科でなくWomen’s healthやSTD

全国（学会・論文、全日本民医連、Web・SNS）
地域（他院・医師会、介護・施設、他業種・企業、行政・NPO、学会地方会）
Take home message 「高齢者診療で身体診察を
強力な武器にするためのエビデンス」上田剛士
病院（多職種、委員会、組織）
更周
更 婚産
周婚
産
婦 学学思 ス小
思ス
小 メ
メが メ産
がメ
産
老虚廃老 超慢癌緩
根治不能な診断がついても Gノート増刊
ポ児 業
病態を細かく分析して
ン
ンん
前婦 タ業
んタ 「これが総合診療流!
ー児
年産
年 産前 校校春春ポ ・年
年弱用 高性診和
期期
期 評人
期評 医医期期ー 科 タ ボ
タ ボ医 症 栄 齢疾療
価人 ツ科 医 候 養医 者患 医
ル
ル
科 ツ 学 学 患者中心のリハビリテーション」佐藤健太
少しずつ持ち上げれば活路は開ける
価
科 学 学 群 学 学

家庭医療学（旧医学の超越→内科と他領域の融合） 治療「病院×家庭医療」森川暢（佐藤健太）
総合診療医として磨いた能力は
私を形作る専門能力の全貌
内科学 （疾病の診断と治療→全ての基本）
必ずしや、追い詰められた患者を救う
リハビリ医学（生活困難のケア→医療と介護の橋渡し） 「高齢者リハビリテーション栄養」
「リハビリテーション栄養ケーススタディ」
公衆衛生学（集団の健康管理→病院と地域の橋渡し）
壁にぶつかったら、Special interest研修や 若林 秀隆
超急性期以外の研修がオススメ!
管理：診療の質改善・地域の健康指標改善、企業経営、組織管理、街づくり
研究：プライマリ・ケア現場での臨床研究・地域住民参加型研究 摂食・嚥下障害の評価（簡易版）
教育：医学教育・成人教育・多職種共同学習 日本摂食・嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会案
https://www.jsdr.or.jp/wp-content/uploads/file/doc/VF15-1-p96-101.pdf