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P. de Castro
Departamento de Neurología. Clínica Universitaria An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 1
1 de Navarra. Pamplona.
The etiological diagnosis will on occasion derivada de lesiones de SRRA, por lo que
require image tests and lumbar puncture. actualmente suele aceptarse la denominación
Key word: Confusional syndrome.Coma. de coma, para las situaciones de falta de
Alteration of consciousness. Emergency respuesta a estímulos
department. externos derivadas tanto de daño cortical, y
INTRODUCCIÓN
Conciencia. Concepto y alteraciones
Decimos que un individuo está consciente
cuando está despierto y además tiene una
adecuada comprensión de sí mismo y de su
entorno.
La palabra coma procede del griego “Koma”,
que significa sueño profundo1. La relación
entre el sueño fisiológico y el patológico
(coma) pudo aclararse cuando se conoció que
la capacidad de un individuo para mantenerse
despierto depende del correcto
funcionamiento de la sustancia reticular subcortical difuso bihemisférico, como de
activadora ascendente (SRAA), lesiones focales que afecten al segmento
proyectándose sobre la corteza cerebral. pontomesencefálico o al tálamo paramediano
Cuando esta activación disminuye, el bilateral2.
individuo se duerme, si bien puede La disfunción de la SRRA puede depender no
despertarse fácilmente con estímulos sólo de alteraciones estructurales sino de
sensitivos. alteraciones funcionales en relación con
La SRAA se extiende desde la parte media hipoxia, alteraciones metabólicas o ingesta de
pontina a los núcleos intralaminares de línea fármacos o tóxicos. Se denomina coma de
media y reticulares del tálamo. origen neurológico al primero y de origen
Cualquier lesión de estas estructuras, directa metabólico al segundo. En este caso la
o indirecta por haberse originado conos de alteración funcional compromete a todo el
presión, va a producir en mayor o menor encéfalo y no sólo a los circuitos de la SRRA.
grado una disminución del nivel de Cuando se utiliza el término alteración de
vigilancia. Inicialmente se intentó restringir conciencia para explicar la situación de un
el nombre de coma para las situaciones individuo, tenemos que precisar que podemos
clínicas derivadas únicamente del daño de la estar refiriéndonos a su nivel de vigilancia o a
SRAA, pero en los casos de daño cortical su capacidad de interactuar con el entorno y
masivo, aunque la SRAA esté integra, no comprender adecuadamente la realidad que le
podrá
activar
la
corteza
y la
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Se aplicará el protocolo habitual, ABC, que
verifica:
– Permeabilidad de vías aéreas (A):
Air way
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pulmonar o cardíaca puede deberse a: bronco posibilidad de inyectar glucosa y vitamina B1
espasmo, edema agudo de pulmón, embolia (100 mg de tiamina vía IM) una vez realizada
pulmonar, neumonía masiva, corpulmonale, la extracción sanguínea, antes de disponer de
los resultados, si hay sospecha fundada de
estas patologías (paciente diabético o
alcohólico conocido o mal nutrido). La
existencia de fiebre, con o sin rigidez de
insuficiencia cardíaca o miocardiopatía. nuca, obligará a considerar la posibilidad de
Procede enfatizar que, a la vez que se realiza meningitis/encefalitis, una vez descartada
el triage, se habrá cateterizado al menos una patología pulmonar infecciosa u otras fuentes
vía venosa y se habrá procedido a la de sepsis. La sospecha de un fallo suprarrenal
determinación de la analítica de urgencia. La y alteraciones de la coagulación o
posibilidad de hipoglucemia, déficit de trombopenia puede requerir la administración
vitamina B1, hipo/hipernatremia e de corticoides y antibióticos y el inicio de la
hipotiroidismo severo, sepsis/meningitis, corrección hematológica, antes incluso de
intoxicación farmacológica, deben ser realizar la punción lumbar. La intoxicación
detectadas lo antes posible. Incluso cabe la por opiáceos requerirá la utilización de
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naloxona y la intoxicación por se obtiene respuesta, se recurre a un estímulo
benzodiacepinas, la de flumazenil. La sonoro, y si tampoco se logra la reacción de
posibilidad de un coma postcrítico ha de estar despertar, se intentará provocar dolor, con
siempre presente y se deben poner en marcha maniobras que no ocasionen lesiones, por
los mecanismos de obtención de información ejemplo realizando una fuerte presión sobre
necesarios que nos permitan confirmar que el ambas mastoides.
paciente es epiléptico conocido o que ha La exploración neurológica, a la vez que
podido presentar una crisis. advierte que el paciente no responde a
estímulos externos o que su comportamiento
PATOLOGÍA NEUROLÓGICA CON es patológico, debe establecer el patrón
RIESGO VITAL respiratorio, pupilar, ocular y las respuestas
motoras.
Una vez realizado el triage y cubiertas o Patrón respiratorio
descartadas las etiologías que requieren 1. Bradipnea. Respiración superficial y lenta.
tratamiento inmediato y los tres grandes Puede corresponder a intoxicación
bloques de patologías sistémicas que asocian farmacológica o insuficiencia de musculatura
riesgo vital y compromiso de nivel de respiratoria o hipotiroidismo.
conciencia o alteración conductual, llega el 2. Respiración de Kussmaul. Respiración
momento de enfrentarse a una valoración profunda hiperpneica. Se puede ver en
neurológica, que ha de tener in mente dos cetoacidosis diabética y en lesiones
situaciones de extrema gravedad. mesencefálicas o protuberanciales.
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En los comas de instauración subaguda con A la inversa, causas tóxico-metabólicas como
evolución progresiva las funciones se van hipoglucemia o encefalopatía hepática
perdiendo de modo sucesivo. Comienza el pueden asociarse a signos focales. También
enfermo con una disminución de hay que tener en cuenta que la causa del coma
perceptividad, hasta quedar aperceptivo; puede añadirse a patología focal preexistente,
pierde a continuación la reactividad por ejemplo una sepsis en un paciente
inespecífica, más tarde la respuesta al dolor portador de infartos lacunares.
se hace incompleta hasta llegar a desaparecer.
Por todo ello, no debe dejarse de practicar
La profundidad del coma en esta etapa puede una prueba de imagen, al menos una TAC
hacer necesario el establecimiento de soporte cerebral, en todo paciente en coma aunque no
respiratorio y finalmente puede perderse la tenga signos focales o meníngeos.
reactividad vegetativa, que significa que el Si la TAC no revela información sobre la
paciente ha fallecido. En esta secuencia falla causa del coma, podrá ser necesaria la
primero la función cortical, posteriormente realización de EEG y punción lumbar.
los niveles subcortical y talámico y El EEG resulta de gran utilidad en los casos
finalmente las funciones de tallo, también de intoxicación farmacológica, evidenciando
desde la parte más alta hasta nivel bulbar. ritmos rápidos de benzodiacepinas, ondas
lentas difusas en encefalopatías metabólicas,
COMA METABÓLICO O DAÑO ondas trifásicas en hepatopatías o nefropatías,
NEUROLÓGICO ESTRUCTURAL ondas lentas temporales en encefalitis
Finalizada la valoración neurológica, herpética y definitivo en el caso de status de
podremos clasificar al paciente en una de las crisis parciales, una situación que
tres categorías siguientes7: clínicamente puede pasar inadvertida.
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lumbar, porque lesiones estructurales también El tratamiento clave del síndrome confusional
pueden originar el cuadro. es la corrección de la causa. La sedación con
Las lesiones focales de hemisferio derecho, fármacos en un primer momento va dirigida a
predominantemente en estructuras temporales poder practicar como mínimo una extracción
basales, como hipocampo, amígdala, corteza sanguínea. Es muy posible que el paciente se
rinal y entorrinal, son las que con mayor niegue a tomar algo por vía oral, por lo que la
frecuencia originan cuadros confusionales; asociación de haloperidol 2 mg y lorazepan 2
también pueden verse en lesiones bilaterales mg, por vía IM, repitiendo la dosis cada 4-6
de áreas orbitofronregión temporal media horas, en ocasiones con sujeción mecánica,
basal. suele ser efectiva. Conforme se vaya logrando
Tienen especial riesgo de presentar un su colaboración se podrá administrar
síndrome confusional las personas de edad, a preferentemente una pauta de mantenimiento
veces por simple deshidratación, los pacientes con neurolépticos atípicos, (risperidona,
con daño cerebral vascular o degenerativo, olanzapina, quetiapina) según se desprende
especialmente si han de ser hospitalizados y de estudios recientes11-12.
aún más si van a ser sometidos a anestesia
general y los pacientes en tratamiento con BIBLIOGRAFÍA
benzodiacepinas y anticolinérgicos10. Debe 1. KOEHLER PJ, WIDJICKS EFM.
excluirse siempre la posibilidad de una Historical study of coma: looking back
privación alcohólica. through medical and neurological texts. Brain
Los cuadros confusionales no son 2008; 31: 877-889.
infrecuentes tras traumatismos 2. LAUREYS S, OWEN AM, SCHIFF ND.
craneoencefálicos, en estos casos suelen ser Brain function in coma, vegetative state, and
autolimitados y se recuperan related disorders. Lancet Neurology 2004;
satisfactoriamente. 3: 537-546.
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