MODELO DE ANAMNESIS PARA NIÑOS

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DPTO. PSICOPEDAGOGICO
ANAMNESIS
I. DATOS GENERALES DE LA NIÑO.

Nombres y Apellidos:..................................................................................................
Edad: ........................................... C.E. de Procedencia: .............................................
Fecha de Nacimiento:.......................................... Lugar de Nacimiento:...................
Nro.de hermanos:................................................. Lugar que ocupa:...........................
¿Con quién vive? ..............................................................................................................
Hnos. en la I. E: SI NO Especifique los grados: ....................................

II. HISTORIA FAMILIAR.

Padre del Alumn

Nombres y Apellidos:....................................................................................................
Edad:......................................... Lugar y Fecha de Nacim.:.........................................
Estado civil: ...................................................... Grado de Instrucción:...................
Profesión: ............................................. Ocupación Actual:........................................
Centro de Trabajo:...................................................... Dirección y teléfono del
Centro de Trabajo: .....................................................................................................................

Madre del Alumn

Nombres y Apellidos:....................................................................................................
Edad:....................................... Lugar y Fecha de Nacim.:.......................................
Estado civil: .................................................. Grado de Instrucción:.........................
Profesión: ............................................. Ocupación Actual:........................................
Centro de Trabajo:...................................................... Dirección y teléfono del
Centro de Trabajo: .......................................................................................................
Apoderado de la alumna (llenar si no son los padres)

PARENTESCO CON EL NIÑO: ...............................................................................

Nombres y Apellidos:..................................................................................................
Edad:....................................... Lugar y Fecha de Nacim.:......................................
Estado civil: .................................................. Grado de Instrucción:.......................
Profesión: ............................................. Ocupación Actual:.......................................
Centro de Trabajo:...................................................... Dirección y teléfono del
Centro de Trabajo: ....................................................................................................

Hermanos del alumno

Nombre Edad Grado de Instruc./Ocupac.
 1. ............................................................. .............. .................................................
2. ............................................................. .............. ..................................................
3. ............................................................. .............. ..................................................
4. ............................................................. .............. ..................................................

Otras personas que viven en el hogar:

Nombre Edad Parentesco con el alumno
1. ....................................................................... .............. .............................................
2. ....................................................................... .............. .............................................
3. ....................................................................... .............. .............................................

Domicilio
Actual:.............................................................................Teléfono:...........................
Tiempo de residencia en el lugar:................................................................................
Lugar de residencia anterior:.......................................................................................
Religión:.............................................................................................................................
.
III. HISTORIA PERSONAL.Antecedentes Pre Natales
Nro. de embarazo:..................... Este embarazo fue planeado: ..............................
Hubo amenaza de aborto : ..................... En que mes: ..............................................
Existió algún tipo de problemas emocionales durante el embarazo de la
niña: ...................................................................................................................................
...........
Existió algún tipo de problemas de Salud:.............................................................
Recibió alguna medicación durante el embarazo, especifique:.............................
.............................................................................................................................................
.
Golpes:.................................Caídas:................................. Accidentes:.........................
Síntomas propios del Embarazo: Vómitos................ Náuseas:.................
Mareos:..............
Sueño:........................Otros(especifique):.....................................................................
Duración del Embarazo:.................................................................................................
Actitud del Padre:........................................................................................................
Antecedente Natales
Edad de la madre en el embarazo:..............................................................................
Parto: A término:........ Prematuro:............... Espontáneo:.............. Inducido:........
Cesárea: Programada:............................ Cesárea de Emergencia:......................
Complicaciones:................................................................................................................
.
Circular de Cordón:............. Uso de: Fórceps:.................. Vacum:........................

Antecedentes Post Natales

Llanto inmediato: .......... Peso del niño al nacer: ..................Talla: .........................
Estuvo en Incubadora:..................... Cuánto tiempo:................................................
Nació: Amarilla Morada

¿Cuánto tiempo?: .........................................................................................................................

Historia Alimentaria
¿Tomo leche Materna:....................... ¿Cuánto Tiempo? .........................................
¿Utilizó Biberón?: ..................................... Hasta que Edad? ...................................
Uso de chupón:........... Nocturno:........... Todo el día:.............. Succión del dedo:
Alergias alimentarías:...............................................................................................

Desarrollo Motor
A qué edad sostuvo la cabeza:................... A qué edad se sentó sin apoyo: .......
A qué edad gateó:............................ A qué edad se paró sin apoyo.......................
Usó andador: ......... A qué edad: ........... A qué edad caminó sin ayuda: ...............

Desarrollo del Lenguaje

A qué edad dijo sus primeras palabras: ....................... Cuáles fueron: ...............
Cuándo se le entendió claramente:..............................................................
Dificultad para articular algunas palabras:...................................................................
Cuáles: .. ............................................................................................................................
...
Tartamudez:...............................................En qué situaciones:.......................
Actitud de los padres ante esta dificultad:.................................................
.................................................................................................................................

Hábitos Urinarios y Fecales

Edad de comienzo del entrenamiento:............................. A cargo de:.........

Edad de Control Fecal: Diurno:.................................... Nocturno:...........................

Edad de Control Urinario: Diurno:.................................. Nocturno:.......................

Enuresis diurna:..................... Enuresis Nocturna:.................. Desde cuándo:........

Estreñimiento:.................... Diarreas:.................. Otros:...........................................

Sueño

Tranquilo:................. Quejumbroso:................ Ligero:................. Profundo:...........

Pesadillas:.....................Habla dormido:......................... Rechina dientes:..............

Sonámbulo:.............. Insomnio:..................Temores Nocturnos:.............................

Horario de dormir:.........................................................................................................

Comparte Habitación:........................ Con quién:.........................................................

Comparte Cama:........................... Con quién:...............................................................

Hace siesta:.................... Cuanto tiempo:....................................................................

Hábitos de Independencia Personal

Actividad Desde cuándo (edad)Actividad Desde cuándo (edad)

Come solo ....................................... Se viste solo .................................

Se atiende en el baño....................... Se lava solo .......................................

Se baña solo ....................................... Elije su ropa .......................................

Maneja dinero..................................... Estudia solo .......................................

Ayuda en casa..................................... . Cumple mandados........................

Historia Escolar

Asistió a Guardería o nido (antes de 3 años):..........................................................

Motivo:................................................................................................................................

Edad de Ingreso al Jardín de Infantes:...................................................................

Cómo fue su primer día de clases:..............................................................................

Adaptación:........................................................................................................................

Edad de Ingreso al 1er. Grado:............... I.E.:............................................................

Ha repetido algún año:................. Cuando:...................................................................

Rendimiento: Bajo:............................ Promedio:........................... Alto:....................

Cómo estudia:................................................................................................................

Qué horario de estudio tiene:..................................................................................

Recibe clases particulares:.............. En qué horarios:..............................................

En qué cursos tiene más dificultad:.........................................................................

En que habilidades sobresale su niña: ....................................................................

A participado en concursos para explotar sus habilidades. Cuales:.................
.........................................................................................................................................

Historia Médica

Enfermedad Edad Enfermedad Edad

Sarampión .................. Rubeola ......................................

Varicela .................. Tos Convulsiva .....................................

Convulsiones .................. Asma ...................................

Otros (especifique):.............................................................................................................

Alergias:........................................................................................................................
Ajuste Emocional y Social

Relación con padres y adultos.......................................................................................

Cómo corrigen a su hijo:...............................................................................................

Relación con hermanos:.................................................................................................

Relación con niños de su edad:...................................................................................

Comportamiento social: Retraído:............... Rebelde:................. Agresivo:...........

Se come las uñas:................ Desde cuando:.............................................................

Se chupa el dedo:................ Desde cuando:..............................................................

Chupa las cosas:................... Desde cuando:................................................................

Se arranca los pelos:.......... Desde cuando:............................................................

Tics nerviosos (especifique):.......................................................................................

..............................................................................................................................................

Recibe su hijo actualmente algún tratamiento:.......................................................

MOTIVO

Psicológico: ...................................................................................................................

Neurológico:......................................................................................................................

De Lenguaje:.................................................................................................................

Otros:.................................................................................................................................

ALGUNOS DATOS IMPORTANTES NO CONSIDERADOS ANTERIORMENTE

(especifique):
..........................................................................................................................................................

Firma del entrevistado