J.C. GALI, M.A.H. ADAD & M.S.B.
MOD
ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Causas potenciais de recidiva da instabilidade
após reconstrução do ligamento cruzado anterior*
Potential causes of instability recurrence after
anterior cruciate ligament reconstruction*
JULIO CESAR GALI1, MARCOS ANTONIO HARO ADAD2, MAURICIO SANTE BETTIO MOD2
RESUMO
A reconstrução artroscópica tem sido o método de esco-
lha para o tratamento cirúrgico das lesões do ligamento
cruzado anterior. Com o aumento do número das recons-
truções, um novo problema passou a ocorrer: a recidiva
da instabilidade. Em um estudo retrospectivo os autores
procuram identificar as mais prováveis causas da recidiva
da instabilidade do ligamento cruzado anterior em 31 pa-
cientes submetidos a cirurgias de revisão. A idade dos pa-
cientes variou de 19 a 42 anos, com média de 29,95 anos.
O tempo entre a falha e a primeira cirurgia variou de um
a 156 meses, com média de 50 meses. As causas responsa-
bilizadas pela falência do enxerto após o primeiro trata-
mento cirúrgico foram, pela ordem de ocorrência: erros
de técnica (67,74%), novo trauma (19,35%), instabilidade
ligamentar associada não diagnosticada nem tratada na
cirurgia inicial (6,45%) e reabilitação inadequada (3,22%).
Unitermos – Ligamento cruzado anterior; falha de tratamento; enxerto
INTRODUÇÃO
A divulgação constante dos benefícios da atividade física
produziu um aumento significativo do número de participan-
tes, inclusive adolescentes e pessoas da terceira idade, tornan-
* Trabalho realizado no Hospital Evangélico de Sorocaba, SP.
1. Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo; Médico do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Centro de Ciên-
cias Médicas e Biológicas da PUC-SP.
2. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Julio Cesar Gali, Av. Eugênio Salerno, 387 – 18035-430 – Sorocaba, SP, Brasil. E-mail: juliogali@apice.med.br
Recebido em (Received in) 22/9/03. Aprovado para publicação em (Approved in) 5/11/04.
Copyright RBO2005
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ABSTRACT
Arthroscopic reconstruction has been the method of choice
for the surgical treatment of anterior cruciate ligament le-
sions. With increasing number of reconstructions, a new
problem has arisen: instability recurrence. In a retrospec-
tive study, the authors tried to identify the most likely causes
of anterior cruciate ligament instability recurrence in 31 pa-
tients who had been submitted to revision procedures. Pa-
tients age ranged from 19 to 42 years, mean of 29.95 years.
Time elapsed between the failure and the first surgery ranged
from one to 156 months, mean of 50 months. Identified caus-
es for graft failure after the first surgical treatment includ-
ed, in order of frequency: technical mistakes (67.74%); new
trauma (19.35%); associated ligament instability, neither di-
agnosed nor treated initially (6.45%); and inadequate reha-
bilitation (3.22%).
Key words – Anterior cruciate ligament; treatment failure; graft
INTRODUCTION
The constant spreading of the benefits from physical activ-
ity has produced a significant increase in the number of par-
ticipants, including teenagers and the elderly, making the
anterior cruciate ligament (ACL) lesions much more frequent(1).
* From Hospital Evangélico of Sorocaba, SP, Brazil.
1. Orthopedic Surgeon, Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Centro de
Ciências Médicas e Biológicas da PUC-SP, Brazil.
2. Full Member, Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.
Rev Bras Ortop _ Vol. 40, Nos 1/2 – Jan/Fev, 2005
CAUSAS POTENCIAIS DE RECIDIVA DA INSTABILIDADE APÓS RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
do as lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) muito mais
freqüentes(1).
A grande melhora das técnicas para reconstrução cirúrgica
desse ligamento, menos agressivas com a artroscopia, asso-
ciada à reabilitação acelerada e segura, por outro lado, pode
propiciar estabilidade articular e retorno mais rápido, não so-
mente ao esporte competitivo, mas principalmente – para a
população amadora – ao trabalho e à escola, o que aumentou
consideravelmente as indicações de reconstrução(1).
O sucesso da cirurgia depende de vários fatores: da técnica
empregada, da reabilitação, da condição dos restritores se-
cundários e da seleção do paciente(1).
A reconstrução intra-articular tem sido o método de esco-
lha para o tratamento cirúrgico das lesões do LCA. Com o
aumento do número das reconstruções, um novo problema
passou a ocorrer: a recidiva da instabilidade(2).
O objetivo deste trabalho é identificar causas potenciais de
recidiva da instabilidade em pacientes submetidos à revisão
cirúrgica do LCA, visando superar esse problema.
MATERIAIS E MÉTODOS
Em um estudo retrospectivo procuramos identificar as mais
prováveis causas de recidiva da instabilidade em 31 pacientes
que foram submetidos a cirurgias de revisão do ligamento
cruzado anterior, no Hospital Evangélico de Sorocaba, SP, en-
tre outubro de 1997 e março de 2003. Dos 31 pacientes ope-
rados, 29 (93,54%) retornaram à prática desportiva como la-
zer, após a reconstrução ligamentar inicial.
Dos pacientes, 27 (87,09%) haviam sido operados em ou-
tros serviços. Como todos os casos deste trabalho foram de
cirurgias unilaterais, cada joelho, portanto, foi considerado
como sendo um indivíduo.
A idade dos pacientes variou de 19 a 42 anos, com média
de 29,95 anos; seis (19,35%) eram do sexo feminino e 25
(80,64%), do masculino. O lado direito foi acometido em 17
casos (54,83%) e o esquerdo, em 14 (45,16%).
A reconstrução primária fora realizada com tendões quá-
druplos dos músculos semitendíneo e grácil em 10 pacientes
(32,25%) e de osso-ligamento patelar-osso em 21 (67,74%).
A fixação desses enxertos fora feita com parafusos tipo
postes e amarrilhas em três pacientes (9,67%), com parafusos
de interferência metálicos em 22 (70,96%), com parafusos
tipo cortical ou esponjosa, improvisados como de interferên-
cia em quatro (12,90%) e com parafusos absorvíveis em ou-
tros dois casos (6,45%).
As falhas foram classificadas, de acordo com Harner e Har-
ner et al, em precoces, quando ocorrendo entre seis e nove
Rev Bras Ortop _ Vol. 40, Nos 1/2 – Jan/Fev, 2005
The large improvement of less-aggressive surgical recon-
struction techniques for that ligament, associated to faster
and safer rehabilitation, may conversely yield earlier joint
stability and return not only to competitive sports, but mainly
– for the recreational population – to work and school, which
has considerably enhanced reconstruction indications(1).
A successful surgery depends on several factors: the tech-
nique employed, the rehabilitation, the condition of second-
ary restraints, and the patient selection(1).
Intra-articular reconstruction has been the method of choice
for the surgical treatment of ACL lesions. With increasing num-
ber of reconstructions, a new problem has arisen: instability
recurrence(2).
The aim of this study is to identify potential causes of insta-
bility recurrence in patients submitted to ACL surgical revi-
sion, in an attempt to overcome this problem.
MATERIAL AND METHODS
In a retrospective study, the authors tried to identify the
most likely causes of instability recurrence in 31 patients who
had been submitted to anterior cruciate ligament revision pro-
cedures at Hospital Evangélico of Sorocaba/SP, from October
1997 to March 2003. Of 31 operated patients, 29 (93.54%)
returned to leisure sports practice after initial ligament re-
construction.
From those patients, 27 (87.09%) had been operated in other
services. As all cases of this current study had one-sided knee
procedures, everyone was considered as an individual.
Patients age ranged from 19 to 42 years, mean of 29.95
years; six patients (19.35%) were female, and 25 (80.64%)
were male. The right side was compromised in 17 cases
(54.83%); the left side was compromised in 14 cases (45.16%).
Primary reconstruction was performed with quadruple ten-
dons from semitendinosus and gracilis muscles in 10 patients
(32.25%); and 21 patients (67.74%) had bone-patellar liga-
ment-bone reconstructions.
Graft fixation was performed with screws and wiring in
three patients (9.67%); metal lag screws in 22 patients
(70.96%); with cortical or cancellous screws improvised as
lag screws in four patients (12.90%); and absorbable screws
in two cases (6.45%).
Failures were classified according to Harner and Harner
et al in early (those occurring between six and nine months
postoperatively), and late (after one year of surgery)(3,4).
Time elapsed between the first surgery and the failure ranged
from one to 156 months, mean of 50 months. Time from fail-
53
J.C. GALI, M.A.H. ADAD & M.S.B. MOD

70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00% Fig. 1 – Radiografia
0,00%
Novo
Novo trauma Instabilidade
Instabilidade Frouxidão
associada Frouxidão Reabilitação
ligamentar Reabilitação inadequada Erros
Erros de
de técnica
mostrando parafuso
New trauma
Trauma Associated
associada instability ligamentar
Ligament laxity Inadequate
inadequada rehabilitation Technical
técnica errors de esponjosa
nas 3D 1 19,35% 6,45% 3,22% 3,22% 67,74% usado como
Fonte (Source ): Hospital Evangélico de Sorocaba/SP interferência;
túneis femoral
Gráfico 1 – Causas potenciais de recidiva da instabilidade e tibial em
localização anterior.
Graph 1 – Potential causes of instability recurrence
Fig. 1 – Radiograph
meses de pós-operatório, e tardias, quando aconteceram de- showing cancellous
lag screw; femoral
pois de um ano da cirurgia(3,4). and tibial tunnels
O tempo entre a cirurgia inicial e a falha variou de um a anteriorly placed.
156 meses, com média de 50 meses. O tempo entre a recidiva
da instabilidade e a revisão cirúrgica variou de 12 dias a 84
meses, com média de 19,35 meses.
As prováveis causas de recidiva foram determinadas pela
história clínica detalhada e por testes ligamentares pré-opera-
tórios. No exame físico do joelho acometido foram avaliados:
abertura medial (em valgo) a 0 e a 20o de flexão, a abertura
lateral (em varo) a 0 e a 20o de flexão, os testes da gaveta Fig. 2 – Radiografia
anterior e posteriorização tibial com 70o de flexão, o teste de mostrando túneis
Lachman, o teste do pivot shift, o teste do pivot shift reverso. femoral e tibial em
localização anterior;
Radiografias pré-operatórias e achados intra-operatórios re- grampo de Blount
lativos ao posicionamento e estado do enxerto também foram fixando o enxerto,
avaliados. no túnel tibial.
Fig. 2 – Radiograph
RESULTADOS showing femoral
and tibial tunnels
Entre as falhas, nove foram classificadas como precoces anteriorly placed;
(29,03%) e 22 (70,96%), como tardias. Consideramos como Blount’s clip fixation
precoces as falhas ocorridas entre seis e nove meses após a of graft within
tibial tunnel.
cirurgia e como tardias as ocorridas após um ano.
Um novo trauma pode ter sido a causa potencial de falha
em seis casos (19,35%). Em dois pacientes (6,45%) encontra- ure recurrence and revision surgery ranged from 12 days to
mos como possível causa instabilidade póstero-lateral asso- 84 months, mean of 19.35 months.
ciada que não foi tratada na cirurgia inicial. Em um paciente The most likely causes of recurrence were determined by
(3,22%) identificamos frouxidão ligamentar generalizada; em detailed clinical history and preoperative ligament testing.
outro (3,22%), a falha pôde ser atribuída à reabilitação inade- The physical examination of the compromised knee comprised:
quada. medial (valgus) opening at 0 and 20 degrees of flexion; later-
Erros de técnica foram possíveis causas de falha observa- al (varus) opening at 0 and 20 degrees of flexion; anterior
das em 21 pacientes (67,74%). Dentre esses, 19 (61,29%) apre- and posterior drawer tests at 70 degrees of flexion; Lach-
sentaram localização inadequada dos túneis ósseos e, em dois man’s test; pivot shift and reverse pivot shift tests. Preopera-
pacientes (6,45%), houve recidiva falha de fixação do enxerto tive radiographs and preoperative findings regarding graft
(gráfico 1) (figuras 1 e 2). positioning and status were also assessed.
54 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, Nos 1/2 – Jan/Fev, 2005
CAUSAS POTENCIAIS DE RECIDIVA DA INSTABILIDADE APÓS RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Na revisão cirúrgica encontramos lesão do menisco medial
em 17 casos (54,83%) e do menisco lateral, em sete pacientes
(22,58%).
DISCUSSÃO
O sucesso da reconstrução cirúrgica do LCA depende da
técnica empregada (incluindo o tipo de enxerto e o método de
sua fixação), da reabilitação, da integridade ou não dos restri-
tores secundários e, principalmente, do próprio paciente (mo-
tivação, expectativa, resposta biológica). A literatura mostra
que, a longo prazo, é possível obter estabilidade e excelentes
resultados funcionais(5). Entre os pacientes operados, 80% a
87% podem ser considerados normais ou quase normais pelo
protocolo do International Knee Documentation Commit-
tee(6,7).
As falhas da cirurgia podem ser classificadas em quatro
categorias: perda da mobilidade, artrose, frouxidão articular
por falha na reconstrução cirúrgica e disfunção do aparelho
extensor nos casos de emprego do enxerto osso-ligamento
patelar-osso – tais como: dor na área doadora, fraqueza do
quadríceps, tendinite patelar, fratura da patela, ruptura do apa-
relho extensor(8).
Neste trabalho procuramos identificar causas potenciais de
falhas do enxerto em pacientes submetidos a cirurgias de re-
visão do ligamento cruzado anterior. Optamos pela denomi-
nação de causas potenciais porque muitos fatores podem in-
fluenciar a falha da reconstrução do LCA(2). Freqüentemente,
é difícil identificar um mecanismo causal único(4).
Não foi objeto de nossa análise comparar resultados segun-
do o tipo de enxerto e método de fixação empregado.
Harner et al relataram que, geralmente, essas causas po-
dem ser determinadas pela exclusão de certos fatores, bem
como pelo tempo de sua ocorrência. Falhas precoces (de seis
a nove meses de pós-operatório) geralmente resultam de téc-
nica cirúrgica pobre, falha de incorporação do enxerto ou pos-
sível reabilitação agressiva, enquanto falhas ocorrendo mais
tarde (mais de um ano depois da cirurgia) geralmente são de-
correntes de novo trauma, seja macro, seja repetitivo(4).
Compuseram nossa casuística 31 pacientes submetidos a
cirurgias de revisão do LCA, identificados entre 393 recons-
truções efetuadas (7,88% do total das cirurgias, primárias e
revisões).
Wirth e Peters reportaram que, de 1.752 reconstruções rea-
lizadas, 228 foram revisões (13%)(9). Noyes relatou que 3% a
10% das cirurgias do LCA feitas nos Estados Unidos são revi-
sões e que das 200 a 250 reconstruções primárias que realiza
por ano, cerca de 40 são revisões(10). Friedman informou que
Rev Bras Ortop _ Vol. 40, Nos 1/2 – Jan/Fev, 2005
RESULTS
Nine failures (29.03%) were rated as early, and 22 failures
(70.96%) were considered as late. We considered as early fail-
ures those occurring between six and nine months postopera-
tively, and late failures those occurring after one year.
A new trauma might have been the potential cause of fail-
ure in six cases (19.35%). There was an associated postero-
lateral instability that was not treated during initial surgery
in two patients (6.45%). A generalized ligament laxity was
identified in one patient (3.22%); in another patient (3.22%),
the failure could be attributed to inadequate rehabilitation.
Technical errors were possible failure causes observed in 21
patients (67.74%). Of those, 19 (61.29%) presented inadequate
bone tunnel placement; in two patients (6.45%) there was re-
current failure of graft fixation (graph 1) (figures 1 and 2).
Upon surgical revision, we found a medial meniscus lesion
in 17 cases (54.83%), and lateral meniscus lesion in seven
patients (22.58%).
DISCUSSION
The success of ACL surgical reconstruction depends on the
employed technique (including the type of graft and its fixa-
tion method), on the rehabilitation, on the existence or not of
secondary restraints, and mainly from the patient himself/her-
self (motivation, expectations, biological response). Litera-
ture shows that stability and excellent functional results are
possible in the long run(5). Among operated patients, 80% to
87% can be considered normal or near-normal by the Inter-
national Knee Documentation Committee(6,7).
Surgical failures can be classified into four categories: loss
of mobility, arthrosis, joint laxity due to surgical reconstruc-
tion failure, and extensor apparatus malfunction in cases of
bone-patellar ligament-bone grafting, including pain at do-
nor site, quadriceps weakness, patellar tendinitis, patellar frac-
ture, extensor apparatus rupture(8).
In this study, we tried to identify potential causes of graft
failure in patients submitted to anterior cruciate ligament revi-
sion procedures. We decided by potential cause denomination,
as several factors may influence ACL reconstruction failure(2).
It is often difficult to identify a unique causative mechanism(4).
Our analysis did not aim to compare results according to
type of graft or fixation method employed.
Harner et al reported that those causes usually may be de-
termined by the exclusion of certain factors, as well as the
moment of occurrence. Early failures (from six to nine months
postoperatively) usually result from poor surgical technique,
55
J.C. GALI, M.A.H. ADAD & M.S.B. MOD
realiza anualmente, em média, 11 revisões e 115 reconstru-
ções primárias(11).
É fato que as revisões têm-se tornado mais comuns à medi-
da que o número de reconstruções primárias aumenta(2).
A idade dos pacientes que estudamos variou de 19 a 42
anos, com média de 29,95 anos. Desses, 25 (80,64%) eram
do sexo masculino e seis (19,35%), do feminino. No grupo de
pacientes de Harner, os números são semelhantes: a média de
idade foi de 25 anos (variando de 16 a 43 anos); 29 (82,85%)
eram homens e seis (17,14%), mulheres(3). Wirth e Peters re-
lataram que em um grupo de pessoas portadoras de instabili-
dade ligamentar em joelhos com cirurgias múltiplas, a pro-
porção foi de oito mulheres para cada homem, sem explicação
lógica para o fato(9).
Nos pacientes que estudamos, o tempo decorrido entre a
cirurgia inicial e a falha da reconstrução variou de um a 156
meses, com média de 50 meses; o tempo entre a recidiva da
instabilidade e a revisão cirúrgica variou de 12 dias a 84 me-
ses, com média de 19,35 meses.
Para Harner, a média de tempo para falha foi de 16 meses
(variando de três a 168 meses) e a média de tempo decorrido
entre a cirurgia primária e a revisão foi de 30 meses (mínimo
de seis e máximo de 175 meses)(3). Na casuística de Noyes o
tempo médio para revisão, após a falha, foi de 63 meses(10).
Percebe-se que existe diferença entre nossos dados e aque-
les dos autores comparados. Em nossa opinião, entretanto, o
tempo de falha é muito subjetivo, pois alguns pacientes po-
dem conseguir conviver certo tempo com a nova lesão e só a
relatam de forma mais definida na época em que a sensação
de falseamento passou a ser mais incapacitante.
O tempo para revisão também pode variar, porque a deci-
são de submeter-se a novo procedimento cirúrgico depende
de fatores individuais. Porém, quanto maior o tempo para es-
tabilizar o joelho, maior a probabilidade de nova lesão de me-
niscos e cartilagem, pela maior probabilidade de ocorrerem
entorses de repetição, favorecendo o desenvolvimento da ar-
trose.
Na revisão cirúrgica encontramos lesão do menisco medial
em 17 casos (54,83%) e do menisco lateral, em sete pacientes
(22,58%). Noyes reportou lesões de cartilagem e meniscais
associadas em 57% de seus pacientes(10).
Em nossos casos, nove falhas foram diagnosticadas como
precoces (29,03%) e 22, como tardias (70,96%). Acredita-
mos que, em seis casos (19,35%), um novo trauma pode ter
sido a causa potencial de falha, porque, nestes, havia história
definida de entorse e não encontramos nenhum outro possí-
vel fator causal. Nos casos relatados por Harner, uma lesão
56
lack of graft incorporation, or possibly aggressive rehabilita-
tion, while failures occurring later (more than one year after
the procedure) usually resulted from a new trauma, either gross
or repetitive(4).
Our series comprised 31 patients submitted to ACL revision
procedures, as identified among 393 reconstructions per-
formed (7.88% of total surgeries, primary and revisions).
Wirth and Peters reported that, of 1,752 reconstructions,
228 were revisions (13%)(9). Noyes reported that from 3% to
10% of ACL operation performed at the United States are re-
visions, and of 200 to 250 primary reconstructions yearly
performed by him, 40 are revisions(10). Friedman informed that
he yearly performs an average of 11 revisions and 115 prima-
ry reconstructions(11).
The fact is that revisions have become more common with
the increase of primary reconstructions(2).
Patients age in our study ranged from 19 to 42 years, mean
of 29.95 years. Of those, 25 (80.64%) were male and six
(19.35%) were female. In the group of Harner’s patients, the
numbers are similar: mean age was 25 years (ranging from
16 to 43), 29 (82.85%) were male, and six (17.14%) were
female(3). Wirth and Peters reported that in one group of peo-
ple having knee ligament instability, with multiple knee pro-
cedures, there was 8:1 of female to male ratio, with no logical
explanation for such fact (9).
In our patients, the time elapsed between initial surgery and
reconstruction failure ranged from one to 156 months, mean of
50 months; time from instability recurrence and surgical revi-
sion ranged from 12 days to 84 months, mean of 19.35 months.
In Harner’s series, mean failure time was 16 months (rang-
ing from three to 168 months), and mean time elapsed from
primary surgery to revision was 30 months (minimum of six
and maximum of 175 months)(3). The mean time elapsed for
revision after failure was 63 months in Noyes’ series(10).
A difference between our data and those of compared au-
thors can be seen. Nonetheless, in our opinion, the time of
failure is quite subjective, as some patients may live a certain
time with the new lesion, and only clearly report it when the
give-ways sensations become most incapacitating.
Time for revision may also vary, because the decision to be
submitted to a new surgical procedure depends on several
individual factors. However, the longer time elapsed to stabi-
lize the knee, the highest chance of a new meniscal or carti-
lage lesion, due to a higher chance of repetitive sprains, fa-
voring arthrosis development.
Upon surgical revision, we found a medial meniscus lesion
in 17 cases (54.83%), and lateral meniscus lesion in seven
Rev Bras Ortop _ Vol. 40, Nos 1/2 – Jan/Fev, 2005
CAUSAS POTENCIAIS DE RECIDIVA DA INSTABILIDADE APÓS RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
traumática foi responsabilizada por 25% das revisões de ci-
rurgias(3). Nos de Noyes, o trauma foi relatado como causa de
recidiva em 39% dos casos(10).
Getelman e Friedman pensam que a percentagem real de
falhas traumáticas é desconhecida, porque muitos fatores po-
dem contribuir para a ocorrência dessas lesões(12).
Em dois de nossos casos (6,45%) uma instabilidade póste-
ro-lateral associada não tratada na cirurgia inicial foi a possí-
vel causa de falha. No grupo de Getelman et al, 15% das revi-
sões foram causadas por falhas em não tratar instabilidades
associadas, ântero-mediais ou póstero-laterais(13).
Para Greis et al, não reconhecer instabilidade secundária
resulta em falha cirúrgica recorrente(2). Getelman e Friedman
acreditam que os restritores secundários à anteriorização po-
dem afrouxar-se nas instabilidades causadas pela deficiência
do LCA e a reconstrução deste ligamento, nesses casos, fre-
qüentemente falha. Assim, o enxerto poderá prover estabili-
zação por seis meses, mas, com o aumento da atividade, ten-
de a haver recorrência da instabilidade(12).
Johnson e Fu reportaram a necessidade de reconhecer e
tratar instabilidades combinadas porque são causas de falhas
das reconstruções primárias “tecnicamente bem sucedidas”(8).
Em um paciente de nossa casuística (3,22%) a causa da
recidiva parece ter sido frouxidão ligamentar generalizada e,
em outro (3,22%), a falha pôde ser atribuída à reabilitação
inadequada.
Hutchinson e Ireland acreditam que a excessiva frouxidão
ligamentar fisiológica pode causar falha do enxerto(14). Har-
ner considera a reabilitação agressiva uma das causas de falha
traumática(3).
Os resultados verificados em nosso estudo mostraram que
os mais prováveis fatores determinantes da falência do pri-
meiro tratamento cirúrgico foram erros de técnica, ocorrendo
em 21 casos (67,74%).
Dezenove indivíduos tinham seus túneis ósseos em posi-
ção não anatômica: em 19 (61,29%), o túnel femoral encon-
trava-se anteriorizado e em 10 (32,25%), o túnel tibial estava
em localização inadequada (anterior e/ou lateral); desses 10,
oito também tinham o túnel femoral anteriorizado.
Nos outros dois casos (6,45%) a etiologia da recidiva pro-
vavelmente ocorreu devido a falhas de fixação do enxerto: em
um foi utilizado material de fixação inadequado e no outro
havia desproporção entre o parafuso e a porção óssea do en-
xerto.
Wirth e Peters consideram falhas técnicas a causa mais co-
mum de falência do enxerto de LCA(9). Para Harner, a técnica
cirúrgica foi a causa de falha primária em 21 (60%) de seus
Rev Bras Ortop _ Vol. 40, Nos 1/2 – Jan/Fev, 2005
patients (22.58%). Noyes reported associated cartilage and
meniscal lesions in 57% of the patients from his series(10).
In our series, nine failures (29,03%) were diagnosed as
early, and 22 failures (70.96%) were diagnosed as late. We
believe that in six cases (19.35%) a new trauma could have
been the potential cause of failure, due to a definite history of
sprain and an absence of any other possible causative factor.
In the cases reported by Harner, a traumatic lesion was re-
sponsible for 25% of revision surgeries(3). Trauma was reported
as a recurrence cause in 39% of Noyes’ cases(10).
Getelman and Friedman considered to be unknown the real
traumatic failure percentage, as many factors may contribute
to the occurrence of such lesions(12).
In two patients (6.45%) of our series, an associated poste-
rolateral instability that was not treated during initial sur-
gery was a possible cause of failure. In Getelman et al series,
15% of revisions were caused by failure in treating anterome-
dial or posterolateral associated instabilities(13).
A recurring surgical failure results from the lack of second-
ary instability recognition, according to Greis et al(2). Getelman
and Friedman believe that anteriorly-dislocated secondary re-
straints may loosen in instabilities caused by ACL deficiency,
thus leading to a frequent failure of that reconstructed liga-
ment. Thus, the graft may provide stability for six months but,
with increased activity, there may be instability recurrence(12).
Johnson and Fu reported the need of combined instabili-
ties recognition and treatment because they constitute causes
of failure from “technically successful” primary reconstruc-
tions(8).
A generalized ligament laxity seemed to be the cause of
recurrence in one patient (3.22%) of our series; in another
patient (3.22%), the failure could be attributed to inadequate
rehabilitation.
Hutchinson and Ireland believe that excessive physiologi-
cal ligament laxity may cause graft failure(14). Harner consid-
ers aggressive rehabilitation one of the causes for traumatic
failure(3).
The results seen in our study showed that the most likely
failure factors from the primary surgical treatment were tech-
nical errors, which occurred in 21 cases (67.74%).
Nineteen subjects had their bone tunnels located at non-an-
atomical positions: in 19 (61.29%), the femoral tunnel was
anteriorized, and in 10 patients (32.25%), the tibial tunnel was
inadequately placed (anteriorly and/or laterally); of those 10
patients, eight had also the femoral tunnel too anteriorly placed.
In two other cases (6.45%), recurrence etiology probably
occurred due to graft fixation failure, as in one case an inad-
57
J.C. GALI, M.A.H. ADAD & M.S.B. MOD
35 casos de revisão: em 17 destes (48,57%) havia erro na
localização dos túneis, em três (8,57%) havia erro de fixação
e, em um (2,85%), a causa teria sido impacto do enxerto con-
tra a fossa intercondilar(3).
Para Getelman e Friedman, falhas técnicas aconteceram em
77% de suas revisões: túneis não anatômicos, enxerto insufi-
ciente, plástica do intercôndilo inadequada e tensão no enxer-
to inapropriada(12).
Jaureguito e Paulos relataram que o erro mais comum é a
colocação do túnel femoral mais anteriorizado(1). Muneta et
al reportaram que a colocação lateral do túnel tibial mostrou
tendência em resultarem joelhos menos estáveis e com mais
sinovite crônica(15). Para Black et al, parafusos mais longos
que os blocos ósseos podem lacerar a porção tendinosa do
enxerto de ligamento patelar(16).
Segundo Getelman e Friedman, o enxerto suporta pouco
estresse antes de se deformar; enxertos mal posicionados pre-
dispõem à tensão excessiva, impacto ou frouxidão, causando
falha. Para eles, o erro mais comum é o mau posicionamento
do túnel femoral(12).
Para Johnson et al, o posicionamento do enxerto em ponto
mais anterior, no fêmur, pode tensioná-lo durante a flexão(17).
Tal erro técnico limita o movimento de flexão, pode afrouxar
o enxerto durante o movimento de extensão(18,19). A localiza-
ção over-the-top pode causar tensionamento do enxerto na
extensão e afrouxamento na flexão(19).
Howell et al acreditam que o posicionamento do enxerto
no centro da inserção tibial do ligamento original requer me-
nos ressecção óssea para prevenir impacto do novo ligamento
contra a fossa intercondilar(20). Esse impacto pode limitar sig-
nificantemente a extensão do joelho e aumentar a incidência
de instabilidade(21).
Johnson et al sugerem que o posicionamento do enxerto
deve ser o mais próximo dos centros anatômicos de origem e
inserção do ligamento original, tanto no fêmur como na tíbia,
regiões onde ocorre menor estresse sobre o novo ligamento,
durante a movimentação completa do joelho(17).
A partir da observação das informações obtidas em nosso
estudo podemos, de maneira sintética, dividir as falhas do
enxerto de LCA em dois grupos: controláveis e não controlá-
veis.
As falhas não controláveis seriam aquelas decorrentes de
trauma de alta energia e as biológicas, como a falta de vascu-
larização do enxerto, reação imunológica e infecções(12).
Por outro lado, podem ser consideradas falhas controláveis
(ou potencialmente evitáveis) aquelas conseqüentes à colhei-
ta de enxertos insuficientes do ponto de vista biomecânico,
58
equate fixation material was employed, and on the other case
there was a mismatch between the screw and the graft bone
portion.
Wirth and Peters consider technical mistakes as the most
common failure cause of ACL grafting(9). For Harner, surgical
technique was the primary cause of failure in 21 (60%) of his
35 cases of revision, as in 17 of those cases (48.57%) there was
a tunnel placement error; in three cases (8.57%) there was a
fixation error; and, in one case (2.85%), the cause would have
been the impingement of the graft against intercondylar notch(3).
Technical failures occurred in 77% of revisions from Getel-
man and Friedman: non-anatomical tunnel placement; inade-
quate intercondylar notch plasty; and inappropriate graft ten-
sioning(12).
Jaureguito and Paulos reported that the most common er-
ror is the anteriorized placement of femoral tunnel(1). Muneta
et al reported that the lateral placement of tibial tunnel showed
the trend of resulting less stable knees, with increased chronic
synovitis(15). To Black et al, screws that are longer than bone
blocks may lacerate the tendon portion of the patellar liga-
ment graft(16).
According to Getelman and Friedman, the graft sustains
little stress before deforming; ill-positioned grafts predispose
to excessive tensioning, impact, or laxity, leading to failure.
For those authors, the most common error is the misplacement
of femoral tunnel(12).
Graft anterior misplacement on the femur may tension the
graft during flexion, according to Johnson et al(17). Such techni-
cal error limits flexion motion, and may loosen the graft during
extension motion(18,19). The over-the-top placement may cause
graft tensioning during extension, and loosening upon flexion(19).
Howell et al believe that graft positioning at the center of
tibial insertion from the original ligament requires less bone
resection to prevent impingement of the new ligament against
intercondylar notch(20). Such impingement may significantly limit
knee extension, and increase the incidence of instability(21).
Johnson et al suggest that graft positioning should be as
close as possible to the normal anatomic center of ligament
origin and attachment, both from femur and tibia, which are
regions where there is less tensioning onto the new ligament
during the knee complete motion(17).
Observing the information given in our study, we can syn-
thetically divide ACL graft failures into two groups: controlla-
ble and uncontrollable.
Uncontrollable failures would be those arising from high-
energy trauma, and biological failures, such as lack of graft-
ing vascularity, immune reactions, and infections(12).
Rev Bras Ortop _ Vol. 40, Nos 1/2 – Jan/Fev, 2005
CAUSAS POTENCIAIS DE RECIDIVA DA INSTABILIDADE APÓS RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
confecção de túneis em locais não anatômicos, fixação inade-
quada do enxerto e reabilitação agressiva.
Sabe-se que, em geral, os resultados das revisões não pare-
cem ser tão favoráveis quanto os das reconstruções primá-
rias(22). É fato que, a cada cirurgia, o prognóstico é menos
favorável, tornando a solução cada vez mais complexa(9).
As complicações decorrentes da cirurgia de revisão podem
gerar problemas maiores que a própria instabilidade: cria-se
um círculo vicioso em que uma cirurgia acaba levando à ou-
tra(9).
CONCLUSÃO
Em nossa casuística, a principal causa de falha na recons-
trução do LCA resultou de erro técnico. Para evitar tal compli-
cação é necessário que a reconstrução primária desse liga-
mento seja considerada cirurgia eletiva, realizada apenas por
equipe treinada, com instrumental, guias e material de fixa-
ção adequados e que a reabilitação, do mesmo modo, sem
deixar de ser acelerada, seja cautelosa, seguindo rigorosamente
protocolos seguros.
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Rev Bras Ortop _ Vol. 40, Nos 1/2 – Jan/Fev, 2005
Conversely, controllable (or potentially avoidable) failures
are those consequent to biomechanically insufficient graft
harvest, non-anatomical tunnel placement, graft inadequate
fixation, and aggressive rehabilitation.
It is usually known that revision outcomes seem to be not as
favorable as primary reconstructions(22). The fact is that prog-
nosis is less favorable for every next procedure, as the solu-
tion gets more complex(9).
Revision procedure complications may generate problems
that are worse than instability itself, creating a vicious circle
where one surgery leads to another(9).
CONCLUSION
In our series, the main cause of ACL reconstruction failure
was resultant from technical error. To avoid such complica-
tion, primary ligament reconstruction needs to be considered
as an elective surgery, which is only performed by a well-
trained team, with adequate instruments, guides, and fixation
material, and bound to careful, rigorously-safe protocols, but
with adequate pacing.
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