ENCUESTA SOCIOECONOMICA

Información básica de la localidad

Nombre
Persona
Encuestada
No COMPONENTE Fecha de
Entrevista
Localidad

Persona Padre ( ) Madre ( )

entrevistada (jefe
del hogar):
1 Otro, ¿Cuál?
2 Edad
Primaria ( ) Bachiller ( ) Tecnólogo ( )
Nivel educativo Secundaria ( ) Técnico ( ) Universitario ( )
3 Sin estudio ( )
Divorciado
Soltero ( ) ( ) Viudo ( )
Estado civil
Conviviente
Casado ( ) ( ) Separado ( )
Ama de casa Independiente
( ) ( ) Desempleado ( )
¿Ocupación?
Empleado
Agricultor ( ) ( ) Otro ( ) ¿Cuál? _________

4 Si no posee pareja continuar en la pregunta No. 6

Información de los Hijos
SOCIO_ECONOMICO

Nombre del
Número de Hijos Nivel educativo plantel Ubicación (Localidad)
Información

educativo
personal

Menos de
Sus ingresos Entre S/. 1000 - 2000 ( )
S/. 1000 ( )
aproximadamente
al mes son: Más 2000 ( )
10
¿Cuentan con
ingresos
Si la respuesta es No, continuar con
adicionales Si ( ) No ( )
la pregunta No. 12
(Incluyendo el
11 conyugue)?
¿Cuál es la
actividad de la
que provienen
estos ingresos?
12
¿Aproximadamen
te cuánto gasta Menos de Entre S/. Más 2000 ( ) Otro, ¿Cuánto?
mensualmente? S/. 1000 ( ) 1000 - 2000
13 ( )
 ¿Posee afiliación
Si la respuesta en No, continuar
al servicio de Si ( ) No ( )
en la pregunta No. 15
14 salud?

Entidad a la que ESSALUD ( ) SIS ( )

Otro ( ) ¿Cuál?
pertenece
15
¿Posee Si ( ) No ( ) Entidad a la que pertenece
16 afiliación un SNP ( ) SPP ( )
seguro social?
casa ( ) Apartamento ( )
Tipo de vivienda
17 Finca ( ) Otro ( ) ¿Cuál?
Sólo vivienda ( )
Uso de la
vivienda Vivienda y actividad productiva ( )
18 Otro, ¿Cuál?

Tenencia de la Propia ( )
19 vivienda Alquilada ( )
Tiempo que viven Años aproximadamente
20 en la vivienda Meses aproximadamente
Material Adobe ( ) Madera ( )
predominante de
21 la casa Concreto ( ) Otro ( ) ¿Cuál?
¿Posee servicio
Si la respuesta es No, continuar
de energía Si ( ) No ( )
con la pregunta No. 24
22 eléctrica?
Menos de Entre S/. 25 y
¿Cuánto paga por Más de S/. 50
23 S/. 25 50
éste servicio?
Información sobre la

¿Posee servicio Si la respuesta es No, continuar

de acueducto y Si ( ) No ( )
con la pregunta No. 26
24 Alcantarillado?
vivienda

Menos de Entre S/. 25 y

¿Cuánto paga por Más de S/. 50
25 S/. 25 50
éste servicio?
¿Cuenta con
servicios Si la respuesta es No, continuar
si ( ) No ( )
públicos en la pregunta No. 28
26 domiciliarios?
Menos de Entre S/. 25 y 50
¿Cuánto paga por Más de S/. 50
27 S/. 25
éste servicio?
Si ( ) No ( )
28 ¿Posee servicio Si la respuesta es No, continuar
de Gas Natural? Otro, ¿Cuál? con la pregunta No. 30

¿Cuánto paga por Menos de Entre S/. 25 y

Más de S/. 50
29 éste servicio? S/. 25 50

Si la respuesta es No, continuar

30 ¿Posee servicio
con la pregunta No. 32
de telefonía?
Si ( ) No ( )
Menos de Entre S/.50 y
¿Cuánto paga por Más de S/ 100
31 S/. 50 100
éste servicio?

Nivel económico
al que pertenece 1( ) 2( ) 3( )
la vivienda
32
 Número de
habitantes en la
33 vivienda

Si la persona vive sola, continuar con la pregunta No.35

Parentesco de
Edad Grado de educación
cada integrante

34

2 personas
1 persona ( ) 3 personas ( )
¿Cuántas ( )
37 personas trabajan
5 personas
en su hogar? 4 personas ( ) Más de 5 personas ( )
( )
Información sobre la Familia

¿De estas enfermedades cuantas ha sufrido usted, niños y adultos de su hogar?

Numero de Frecuencia
Enfermedad Número de Niños
Adultos
Último mese
Últimos 3 meses

Ninguna ( )

Diarreicas ( )

38
Infecciones ( )

Tuberculosis ( )

A la piel ( )

A los ojos ( )

Resfriados ( )

Otros ( ),
¿Cuál?
Información
sobre el ¿Cuantos días a
la semana Entre 1 y 3 días Entre 4 y 6
abastecimient Todos los días ( )
dispone de agua ( ) días ( )
o o de Agua -
41 Acueducto y potable?
42 Alcantarillado Bajo ( ) Justo ( ) Elevado ( )
 ¿Cree usted que
lo que paga por el
servicio de agua
es?
Bajo ( ) Justo ( )

¿Desde su Buena ( ) Mala ( ) Regular ( )

perspectiva como
43
es la calidad del ¿Por qué?
agua?

44 ¿Cómo califica el Bueno ( ) Malo ( ) Regular ( )

servicio de agua?
¿Antes de ser
consumida el
45 agua le brinda Si ( ) No ( ) ¿Cuál?
algún
tratamiento?
¿Cuáles usos le Consumo humano Oficios del
46 otorga al agua Otro ( ) ¿Cuál?
( ) hogar ( )
potable?

¿Considera que el
Debe pagarse No debe
47 agua potable es ¿Por qué?
( ) pagarse ( )
un bien qué?:

¿Se abastece de
Si la respuesta es No, continuar con
48 otra fuente de Si ( ) No ( )
la pregunta No. 60
agua natural?

¿Cuál es la otra Rio ( ) Lluvia ( ) Pozo ( )

49 fuente de
abastecimiento? Quebrada ( ) Lago ( ) Otra ( ) ¿Cuál?
Sistema de
Acarreo ( ) Otra ( ) ¿Cuál?
¿Cuál es el canales ( )
método para Si la respuesta es Acarreo, Continúe
50
Información abastecerse de con la pregunta No. 47, de lo
sobre el ésta otra fuente? Balsa de agua contrario continuar con la pregunta
abastecimient Tubería ( ) () No. 50
o o de Agua - ¿Cuál es la
Captación distancia de la
51 directa vivienda hasta la Metros aproximadamente
otra fuente de
abastecimiento?

52 ¿Cuánto tiempo Minutos aproximadamente

se demora en
desplazarse?

¿Cuántas veces 2 veces al día

53 1 vez al día ( ) Más de 3 veces al día ( )
al día transporta ( )
el recurso?
 ¿Cuál es la
distancia en
metros de la
tubería, o
dimensiones de la
metros
54 balsa de agua Dimensiones
aproximadamente
aproximadamente
?

¿Cómo está
organizada la
55 administración de Solo ( ) En conjunto ( )
esta captación?
¿En situaciones
de amenaza o
riesgo cómo se
56 maneja esta
fuente?

¿Paga usted una

cuota por usar el Si la respuesta es No, continuar con
57 agua de esta Si ( ) No ( ) la pregunta No.
fuente?
Semanal
Diario ( ) ( )
Otro ( )
58 ¿Con qué
¿Cuál? Quincenal ( )
frecuencia paga? Mensual ( )

¿Cuánto paga por Entre S/. 25 y

59 Menos de S/. 25 50 Más de S/. 50
éste servicio?
¿En qué
ocasiones se
Permanentemente Algunos días
60 abastece de esta (Especificar) Algunos Meses (Especificar)
( )
otra fuente?
¿Antes de ser
consumida el
agua le brinda
61 algún Si ( ) No ( ) ¿Cuál?
tratamiento?

¿Cuáles usos le
otorga al agua de Consumo humano Oficios del
62 ( ) hogar ( ) Otro ( ) ¿Cuál?
esta fuente?

¿Con esta otra

fuente, la
cantidad de agua
63 Suficiente ( ) Insuficiente ( )
que dispone es?
AMBIENTAL

¿Sabe cuáles son

las cuencas
Hídrico hidrográficas que
abastecen al
municipio?
64 Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?
 Si ( ) No ( )
¿Estaría
dispuesto a pagar
65 por una mejor
calidad del ¿Por qué?
recurso hídrico?

Enumeré de 1 a 5
según su criterio
Fauna ( ) Aire ( ) Agua ( )
el orden de
66 importancia de
los siguientes
recursos
naturales. Flora ( ) Suelo ( )

OBSERVACIONES: