PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Jl. Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar - Pangandaran 46391
No Telp 085214984674 Email : pkmlangkaplancar@yahoo.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

KIA / KB
Bulan : .........................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

jumlah
pasien yang
kejadian
terkena
infeksi
infeksi
1 puerpereum
pada pasien
post pasrtum jumlah
semua
pasien

Keterangan:
petugas melakukan
: .......%
Bidan
NGANDARAN
N
KAPLANCAR
Pangandaran 46391
ancar@yahoo.com

YANAN KLINIS

........

AL
JML
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Jl. Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar - Pangandaran 46391
No Telp 085214984674 Email : pkmlangkaplancar@yahoo.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Layanan Kesehatan Umum
Bulan : .........................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
jumlah
semua
pasien
waktu dikurangi
pelayanan jumlah
1 tindakan medis pasien yg
< 10 menit >10 menit

jumlah
semua
pasien

Keterangan:
Pemberi pelayanan
adalah dokter
: ........%
NGANDARAN
N
KAPLANCAR
Pangandaran 46391
ncar@yahoo.com

AYANAN KLINIS
um
.........

AL
JML
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Langkaplancar, ....................................2017

Wakil Manajemen Mutu

Andi Susana H, AMK

NIP. 19770606 200604 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Jl. Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar - Pangandaran 46391
No Telp 085214984674 Email : pkmlangkaplancar@yahoo.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Ruang Tindakan
Bulan : .........................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
jumlah rata-
rata waktu
pelayanan
waktu
medis
pelayanan
1 tindakan medis
< 60 menit jumlah waktu
pelayanan
medis

Keterangan:
Pemberi pelayanan
adalah dokter : 100%
ANGANDARAN
AN
GKAPLANCAR
- Pangandaran 46391
plancar@yahoo.com

LAYANAN KLINIS

............

GAL
JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Jl. Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar - Pangandaran 46391
No Telp 085214984674 Email : pkmlangkaplancar@yahoo.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Layanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Bulan : .........................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
jumlah rata-
rata waktu
pelayanan
waktu
medis
pelayanan
1 tindakan medis
< 60 menit jumlah waktu
pelayanan
medis

Keterangan:
Pemberi pelayanan
adalah dokter : 100%
ANGANDARAN
AN
GKAPLANCAR
- Pangandaran 46391
plancar@yahoo.com

LAYANAN KLINIS
dan Mulut
............

GAL
JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Jl. Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar - Pangandaran 46391
No Telp 085214984674 Email : pkmlangkaplancar@yahoo.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Laboratorium ( KUMULATIF )
Tahun 2017

BULAN
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7

kejadian jumlah seluruh pasien yg

kesalahan diperiksa dikurangi jumlah
pemberian psien yang salah penyerahan
1 hasil hasilnya
pemeriksaan
laboratorium jumlah semua pemberian hasil
pemeriksaan

Keterangan:

Pemberi pelayanan adalah Analis

Kesehatan
: ..........%
Langkaplanc

Wakil

Andi
NIP. 197
NGANDARAN
N
KAPLANCAR
Pangandaran 46391
ncar@yahoo.com

AYANAN KLINIS
TIF )

BULAN
JML
8 9 10 11

Langkaplancar,..............................2107

Wakil Manajemen Mutu

Andi Susana H, AMK

NIP. 19770606 200604 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Jl. Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar - Pangandaran 46391
No Telp 085214984674 Email : pkmlangkaplancar@yahoo.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Laboratorium ( KUMULATIF )
Tahun 2017

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7
kejadian jumlah seluruh pasien yg
kesalahan diperiksa dikurangi jumlah
pemberian psien yang salah
1 hasil penyerahan hasilnya
pemeriksaan
jumlah semua pemberian
laboratorium
hasil pemeriksaan

Keterangan:

Pemberi pelayanan adalah analis

kesehatan
: .......%
Langkaplancar, .........

Wakil Manaj

Andi Susan
NIP. 19770606
 GANDARAN
N
KAPLANCAR
Pangandaran 46391
ncar@yahoo.com

YANAN KLINIS
IF )

NGGAL
JML
7 8 9 10 11

Langkaplancar, ..................................2017

Wakil Manajemen Mutu

Andi Susana H, AMK

NIP. 19770606n2006 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Jl. Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar - Pangandaran 46391
No Telp 085214984674 Email : pkmlangkaplancar@yahoo.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Pendaftaran dan Rekam Medik
Bulan : .........................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Jumlah semua
lamanya waktu pasien dikurangi
tunggu jumlah pasien yg
1 pendaftaran < lebih dr ≥ 5 menit
5 menit
Jumlah semua
pasien

Keterangan:

Pemberi pelayanan adalah : .........%

petugas RM Langkaplancar

Wak

And
NIP. 19
 NGANDARAN
AN
KAPLANCAR
- Pangandaran 46391
ancar@yahoo.com

AYANAN KLINIS
Medik
...........

GAL
JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Langkaplancar, .......................................2017

Wakil Manajemen Mutu

Andi Suasana H, AMK

NIP. 19770606 200604 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Jl. Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar - Pangandaran 46391
No Telp 085214984674 Email : pkmlangkaplancar@yahoo.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

KIA
Bulan : .........................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Jumlah
Kejadiaan pasien
1 infeksi di
puskesmas
Jumlah
Semua Ibu
Hamil K4

Keterangan:
Pemberi pelayanan
adalah bidan
: ..............%

Langkaplanca

A
NIP. 1
ANGANDARAN
AN
GKAPLANCAR
r - Pangandaran 46391
plancar@yahoo.com

LAYANAN KLINIS

.............

GAL
JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Langkaplancar, ............................................. 207

Wakil Manjemen Mutu

Andi Susana H, AMK

NIP. 19770606 200604 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Jl. Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar - Pangandaran 46391
No Telp 085214984674 Email : pkmlangkaplancar@yahoo.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

KB
Bulan : .........................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
jumlah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
tindakan KB
MKJP
dilakukan
oleh bidan
tindakan KB atau dokter
MKJP terlatih
jumlah
1 dilakukan oleh
tindakan KB
bidan atau
MKJP
dokter terlatih
dilakukan
oleh bidan
atau dokter
terlatih

Keterangan:
Pemberi pelayanan
adalah dokter : 100%
ANGANDARAN
AN
GKAPLANCAR
- Pangandaran 46391
plancar@yahoo.com

LAYANAN KLINIS

............

GAL
JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Jl. Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar - Pangandaran 46391
No Telp 085214984674 Email : pkmlangkaplancar@yahoo.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

KB
Bulan : .........................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
jumlah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
tindakan KB
MKJP
dilakukan
oleh bidan
tindakan KB atau dokter
MKJP terlatih
jumlah
1 dilakukan oleh
tindakan KB
bidan atau
MKJP
dokter terlatih
dilakukan
oleh bidan
atau dokter
terlatih

Keterangan:
Pemberi pelayanan
adalah dokter : 100%
ANGANDARAN
AN
GKAPLANCAR
- Pangandaran 46391
plancar@yahoo.com

LAYANAN KLINIS

............

GAL
JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31