FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Ely May Yulis 1 Nama MELDAWATY S , AMK
2 NIP 19800505 200904 2 006 2 NIP 19810303 200903 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I , IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / IIIa
4 Jabatan Ka. UPTD Puskesmas Toapaya 4 Jabatan Perawat Mahir
5 Unit Kerja Puskesmas Toapaya 5 Unit Kerja Puskesmas Toapaya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan pada individu (0.18/laporan) 0.180 8.64 48 Laporan 100 12 Bulan -
2 Melakukan pengkajian keperawatan pada kelompok (0.28/laporan) 0.280 1.68 6 Laporan 100 12 Bulan -
3 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu (0.15/tindakan ) 0.150 0.9 6 Tindakan 100 12 Bulan -
4 Melaksanakan immunisasi pada individu (0.10/tindakan) 0.100 1.5 15 Tindakan 100 12 Bulan -
5 Pemenuhan oksigenisasi sederhana (0.75/tindakan) 0.750 3.75 5 Tindakan 100 12 Bulan -
6 Melakukan perawatan luka (0,24/tindakan) 0.250 1.2 5 Tindakan 100 12 Bulan -
7 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan (0,25/kali) 0.240 2 8 kali 100 12 Bulan -
8 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional (1/kali) 1.000 1 1 kali 100 12 Bulan -
9 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan (0,25/kali) 0.025 0.25 1 Kali 100 12 Bulan -

Toapaya, 11 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Ely May Yulis Meldawaty S, Amk

19800505 200904 2 006 19810303 200903 2 008

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
GAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Melakukan pengkajian keperawatan pada individu (0.18/laporan) 8.64 48 Laporan 100 12 Bulan - 6.84 38 Laporan 90 12 Bulan - 81.72
245.17
2 Melakukan pengkajian keperawatan pada kelompok (0.28/laporan) 1.68 6 Laporan 100 12 Bulan - 1.40 5 Laporan 90 12 Bulan - 83.11
249.33
3 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu (0.15/tindakan ) 0.90 6 Tindakan 100 12 Bulan - 0.75 5 Tindakan 90 12 Bulan - 83.11
249.33
4 Melaksanakan immunisasi pada individu (0.10/tindakan) 1.50 15 Tindakan 100 12 Bulan - 1.00 10 Tindakan 90 12 Bulan - 77.56
232.67
5 Pemenuhan oksigenisasi sederhana (0.75/tindakan) 3.75 5 Tindakan 100 12 Bulan - 3.00 4 Tindakan 90 12 Bulan - 82.00
246.00
6 Melakukan perawatan luka (0,24/tindakan) 1.20 5 Tindakan 100 12 Bulan - 1.00 4 Tindakan 90 12 Bulan - 82.00
246.00
7 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan (0,25/kali) 2.00 8 kali 100 12 Bulan - 1.44 6 kali 90 12 Bulan - 80.33
241.00
8 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional (1/kali) 1.00 1 kali 100 12 Bulan - 1.00 1 kali 90 12 Bulan - 88.67
266.00
9 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan (0,25/kali) 0.25 1 Kali 100 12 Bulan - 0.03 1 Kali 90 12 Bulan - 88.67
266.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

83.02
Nilai Capaian SKP (Baik)

Toapaya, 30 Desember 2017

Pejabat Penilai,

dr. Ely May Yulis

NIP.19800505 200904 2 006