POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. K
Umur : 79 tahun
Alamat : Jl. Semeru - Magetan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Tanggal MRS : 10 Maret 2018

DAFTAR DAFTAR PLANNING

DATA DASAR
MASALAH MASALAH ASSESMENT
SEMENTARA TETAP DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
Keluhan utama : bengkak kedua kaki - Bengkak pada - Edem Observasi - EKG - O2 2lpm k/p - Monitor - Secara umum
kedua kaki, terus ekstremitas edema - Ro thorax - Inf PZ lifeline keluhan pasien, dilakukan KIE
Anamnesis : menerus tidak bawah ekstremitas & - Lab darah - Inj furosemide apabila sesak tentang
RPS: membaik dengan - Dyspnea ketika dyspnea ec lengkap, nafas, edem penyakit,
extra 2 amp
Pasien datang diantar keluarga dengan istirahat. beraktifitas susp decomp faal hati, kaki dan gejala penyebab,
keluhan bengkak dikedua kaki sejak 2 berat cordis, anemia faal ginjal - Bisoprolol lainnya faktor resiko,
bulan yang lalu. Sebelumnya bengkak - Sesak nafas pagi - Wheezing di 5mg ½-0-0 memberat. komplikasi,
dirasakan di muka, tangan dan kaki, saat hari bersuara pagi hari - Spirola 1-0-0 dan
ini bengkak hanya dikaki. Bengkak pada ngik-ngik. -terdapat - Biosanbe 1-0- - Monitor pencegahan.
kaki dirasakan terus menerus dan tidak riwayat penyakit 1 keadaan
dipengaruhi perubahan posisi. Tidak ada - Ngos-ngosan yang sama - EKG umum, - Apabila terjadi
faktor yang memperberat bengkak pada ketika beraktifitas sebelumnya dan kesadaran, perburukan
- Cek DL,
kaki. Keluhan membaik ketika pasien berat riwayat penyakit tanda vital dan gejala,
minum obat. Pasien menyangkal adanya asma, jantung, SGOT, SGPT, saturasi O misalkan sesak
2.
rasa nyeri di kaki yang bengkak. Keluhan - Keluhan serupa hipertensi, dan albumin, nafas, edem
lain yang dirasa pasien yaitu sering sesak sebelumnya ginjal BUN, SC bertambah
nafas di pagi hari hingga terdengar suara (Bengkak pada - tekanan darah : - Ro thorax berat maupun
ngik-ngik. Sesak tersebut hanya muncul kedua kaki, 160/90 - Diet rendah kesadaran
ketika pasien bangun tidur pagi hari. tangan dan wajah) garam menurun
Pasien juga mengeluhkan ngos-ngosan ± 2 bulan yang -Mata: konj segera lapor
- Alih rawat
ketika melakukan aktifitas berat seperti lalu anemis +/+ kepada petugas
menaiki tangga atau mengangkat barang. SpPD bangsal.
Keluhan dada berdebar, nyeri dada, dan - Pulmo : SD ves
berkeringat malam hari disangkal pasien. - Riwayat sakit (+/+), ronki - Pemberian
BAB dan BAK tidak ada keluhan. asma, hipertensi, basah halus makan dan
Sebelumnya pasien sudah berobat ke penyakit jantung, (+/+). minum sesuai
dokter dan mengkonsumsi obat penyakit ginjal dengan yang
bisoprolol, spirola, dan biosanbe. Karena diakui - Jantung: disediakan
merasa tidak kunjung membaik akhirnya Terdapat oleh Rumah
pasien dibawa oleh keluarga ke RSI Siti - Riwayat berobat pembesaran Sakit..
Aisyah Madiun untuk mendapatkan di dokter umum batas jantung
penanganan lebih lanjut. mendapat obat - Motivasi untuk
bisoprolol, -Ekstremitas: menggunakan
RPD : spirola, dan Ekstremitas masker pada
Keluhan serupa sebelumnya (+) 6bulan neurosanbe tetapi bawah : Akral saat kembali
yang lalu.bengkak dirasa pada wajah, keluhan tetap ada hangat, edema bekerja.
tangan, dan kaki (+/+), sianosis (-
Riwayat pengobatan (+) - Pasien sehari-hari /-), CRT < 2
Riwayat asma diakui. membersihkan detik
Riwayat penyakit darah tinggi diakui rumah, mencuci
Riwayat kencing manis disangkal. baju, dan - EKG : normal
Riwayat penyakit jantung diakui memasak. Tidak Sinus rhytme,
Riwayat penyakit ginjal diakui menggunakan infark
Riwayat alergi disangkal. masker ketika anteroseptal
bekerja. Resiko Ro thorax:
RPK : terpapar debu. kesan
Keluhan serupa pada keluarga disangkal. kardiomegali
- TD: 160/90
Sosial dan Ekonomi : Lab:
mmhg
Kebiasaan dan Lingkungan : Hb: 6.8 L
Pasien tinggal bersama anaknya dengan Leu: 6.4
ekonomi menengah kebawah. Pasien HT: 21.0 L
tinggal di pemukiman padat penduduk. - Pulmo : SD ves Eri : 3.18 L
Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup, (+/+), ronki basah Trombo : 540 H
riwayat konsumsi alcohol disangkal, halus (+/+). SGOT: 19.4
riwayat merokok disangkal. Pasien SGPT: 11.8
sehari-hari bekerja sebagai IRT. Menu - Jantung: Terdapat Albumin: 3.87
makan seadanya. pembesaran batas BUN 24.9 H
 jantung SC 1.41 H
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Sedang, compos -Ekstremitas:
mentis E4V5M6 Ekstremitas bawah
Vital Sign : Akral hangat,
BP : 160/90 mmHg edema (+/+),
HR : 86 x/menit, regular, isi cukup,kuat sianosis (-/-), CRT
T = 36.6 °C < 2 detik
RR = 26 x/menit, reguler
SpO2 98%

Kepala
Kepala : Normocephal
Wajah : Pucat (-)
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera
ikterik (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-), tonsil dan faring
hiperemis (-)

Leher
Inspeksi : leher tampak simetris, massa
(-), pembesaran limfonodi (-)
Palpasi : Pembesaran limfonodi (-), nyeri
tekan (-)
Pemeriksaan trakea : deviasi trakea (-)
Pemeriksaan kelenjar tiroid : pembesaran
kelenjar tiroid (-), bruit (-)
Pemeriksaan tekanan vena sentral :
Peningkatan JPV (-)

Thoraks
Pulmo
Inspeksi : Dinding thoraks simetris,
deformitas dinding thoraks (-), retraksi
dinding dada (-), ketertinggalan gerak (-)
pada dinding thoraks kiri, SIC melebar (-)
Palpasi : gerakan dinding thoraks kiri
sama dengan thoraks kanan
Perkusi : sonor pada lapang paru kanan,
redup pada lapang paru kiri
Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+),
wheezing (-/-), ronki basah halus (+/+)
Saturasi O2 98%
RBH +, wheezing -

RBH, wheezing -

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC V
linea midclavicularis sinistra, thrill (-)
Perkusi : Terdapat pembesaran batas
jantung
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler,
murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Bentuk dinding abdomen
datar, dinding abdomen simetris, massa (-
)
Auskultasi : Bising usus 15 x/menit
Perkusi : Timpani di seluruh lapang
perut
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-),
Pemeriksaan ren : ginjal tidak teraba saat
pemeriksaan
Pemeriksaan nyeri ketok ginjal : -/-
Pemeriksaan hepar : hepatomegali (-)
Pemeriksaan lien : splenomegali (-)
Pemeriksaan asites : tes undulasi (-)
Ekstremitas :
Ekstremitas atas : Akral hangat, edema (-
/-), sianosis (-/-), CRT < 2 detik
Ekstremitas bawah : Akral hangat, edema
(+/+), sianosis (-/-), CRT < 2 detik