FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.ELY MAY YULIS 1 Nama NOVIA MURNIATI,AMK
2 NIP 19800505 200904 2 006 2 NIP 19831119 200502 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Toapaya 4 Jabatan Perawat Mahir
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Toapaya 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Toapaya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu (0.18/Laporan) 0.18 0.18 1 Laporan 100 12 Bulan -

2 Melakukan upaya promotif pd individu :mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat (0.15/pertindakan) 0.15 16.50 110 Petindakan 100 12 Bulan -
Melakukan upaya preventif pada individu : melaksanakan imunisasi pada individu (0.1/ Pertindakan)
3 0.10 7.00 70 Petindakan 100 12 Bulan -
(injeksi/imunisasi BIAS)
Melakukan intervensi keperawatan,Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
4 0.03 2.79 93 Petindakan 100 12 Bulan -
(0.03/ Pertindakan)
Melakukan intervensi keperawatan,melakukan implementasi keperawatan yang khusus : perawatan luka (0.24/
5 0.24 2.88 12 Petindakan 100 12 Bulan -
Pertindakan)
6 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan (0.5/perkali) (P3K) 0.50 1.50 3 Perkali 100 12 Bulan -

7 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan yaitu posyandu (0.25/perkali) 0.25 1.50 6 Perkali 100 12 Bulan -

8 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu (0.25/perkali) (POMP Filariasis) 0.25 0.25 1 Perkali 100 12 Bulan -

9 Mengikuti seminar/lokakarya dibidang pelayanan keperawatan sebagai peserta (1/perkali) 1.00 1.00 1 Perkali 100 12 Bulan -

10 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya 10 (sepuluh) tahun (1/piagam) 1.00 1.00 1 Piagam 100 12 Bulan -

Toapaya, 11 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.ELY MAY YULIS NOVIA MURNIATI,AMK

19800505 200904 2 006 19831119 200502 2 002

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d.30 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 1 Laporan 100 12 Bulan - 0.18 1 Laporan 90 12 Bulan - 266.00 88.67
(0.18/Laporan)

2 Melakukan upaya promotif pd individu :mengajarkan perilaku hidup 16.5 110 Petindakan 100 12 Bulan - 10.95 73 Petindakan 90 12 Bulan - 232.36 77.45
bersih dan sehat (0.15/pertindakan)

3 Melakukan upaya preventif pada individu : melaksanakan imunisasi 7 70 Petindakan 100 12 Bulan - 4.6 46 Petindakan 90 12 Bulan - 231.71 77.24
pada individu (0.1/ Pertindakan) (injeksi/imunisasi BIAS)

4 Melakukan intervensi keperawatan,Melakukan komunikasi terapeutik 2.79 93 Petindakan 100 12 Bulan - 1.83 61 Petindakan 90 12 Bulan - 231.59 77.20
dalam pemberian asuhan keperawatan (0.03/ Pertindakan)

5 Melakukan intervensi keperawatan,melakukan implementasi 2.88 12 Petindakan 100 12 Bulan - 1.92 8 Petindakan 90 12 Bulan - 232.67 77.56
keperawatan yang khusus : perawatan luka (0.24/ Pertindakan)

6 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan (0.5/perkali) 1.5 3 Perkali 100 12 Bulan - 1 2 Perkali 90 12 Bulan - 232.67 77.56
(P3K)

7 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan yaitu posyandu 1.5 6 Perkali 100 12 Bulan - 1 4 Perkali 90 12 Bulan - 232.67 77.56
(0.25/perkali)

8 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu (0.25/perkali) 0.25 1 Perkali 100 12 Bulan - 0.25 1 Perkali 90 12 Bulan - 266.00 88.67
(POMP Filariasis)

9 Mengikuti seminar/lokakarya dibidang pelayanan keperawatan sebagai 1 1 Perkali 100 12 Bulan - 1 1 Perkali 90 12 Bulan - 266.00 88.67
peserta (1/perkali)

10 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya 10 1 1 Piagam 100 12 Bulan - 1 1 Piagam 90 12 Bulan - 266.00 88.67
(sepuluh) tahun (1/piagam)
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Jumlah 34.6 23.7
81.92
Nilai Capaian SKP (Baik)

Toapaya, 30 Desember 2017

Pejabat Penilai,

dr.ELY MAY YULIS

19800505 200904 2 006
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

1 77.45 0 #VALUE! 66.36364 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 232.3636

1 77.24 0 #VALUE! 65.71429 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231.7143

1 77.20 0 #VALUE! 65.5914 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231.5914

1 77.56 0 #VALUE! 66.66667 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 232.6667

1 77.56 0 #VALUE! 66.66667 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 232.6667

1 77.56 0 #VALUE! 66.66667 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 232.6667

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

10

819.22
 0.0000 #VALUE! 266 266 266

0.0000 #VALUE! 232.36364 232.36 232.4

0.0000 #VALUE! 231.71429 231.71 231.7

0.0000 #VALUE! 231.5914 231.59 231.6

0.0000 #VALUE! 232.66667 232.67 232.7

0.0000 #VALUE! 232.66667 232.67 232.7

0.0000 #VALUE! 232.66667 232.67 232.7

0.0000 #VALUE! 266 266 266

0.0000 #VALUE! 266 266 266

0.0000 #VALUE! 266 266 266

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
81.92 x 60% 49.15

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 396

8. Nilai rata – rata 79.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.20 x 40% 31.68

80.83

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BINTAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 11 Januari s/d 30 Desember 2017

1. YANG DINILAI

a. N a m a NOVIA MURNIATI,AMK

b. N I P 19831119 200502 2 002

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / III a

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Mahir

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Toapaya

dr.ELY MAY YULIS
NIP.19800505 200904 2 006
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr.ELY MAY YULIS

10. DITERIMA TANGGAL, 30 Januari 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19800505 200904 2 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I / III d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Toapaya

NOVIA MURNIATI,AMK
NIP.19831119 200502 2 002
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Toapaya

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr.UNTUNG SISWANTO

b. N I P 19710214 200212 1 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I, IVb

dr.UNTUNG SISWANTO
NIP. 19710214 200212 1 006
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kab.Bintan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Bintan