8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BINTAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 02 Januari s/d 30 Desember 2017

1. YANG DINILAI

a. N a m a drg. ELVIA DONA

b. N I P 19831030 201001 2 014

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I/ IIId

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Muda

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Toapaya

dr.ELY MAY YULIS
NIP.19720902 199703 1 007
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr.ELY MAY YULIS

10. DITERIMA TANGGAL, 30 Desember 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19800505 200904 2 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK. I III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Toapaya

drg. ELVIA DONA
NIP.19831030 201001 2 014
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Toapaya

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. UNTUNG SISWANTO

b. N I P 19710214 200212 1 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK I / IVb

dr. UNTUNG SISWANTO
NIP. 19710214 200212 1 006
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Lamhot Tampubolon, SKM 1 Nama Zafirhoh
2 NIP 196607091992031011 2 NIP 19720404 200701 2 025
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, / II c
4 Jabatan Kasubbag TU UPTD Puskesmas Toapaya 4 Jabatan Fungsional Umum
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Toapaya 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Toapaya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menerima pendaftaran pasien yang datang diloket pendaftaran - 4320 Pasien 100 12 Bulan -

2 Memberi nomor pendaftaran pasien - 4320 Kartu 100 12 Bulan -

3 Mengisi status pasien dng data lengkap - 4320 Lembaran RM 100 12 Bulan -

4 Merujuk pasien ke poli yang bersangkutan - 4320 Pasien 100 12 Bulan -

5 Mengumpulkan kembali status pasien - 4320 Lembaran RM 100 12 Bulan -

6 Menyusun kartu rawat pasien pada family folder per KK - 4320 Dokumen 100 12 Bulan -

7 Membuat Kartu berobat untuk pasien baru - 300 Kartu 100 12 Bulan -

Toapaya, 02 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Lamhot Tampubolon, SKM Zafirhoh

NIP. 196607091992031011 NIP.197205262007011012

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d.31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Menerima pendaftaran pasien yang datang diloket

1 pendaftaran - 4320 Pasien 100 12 Bulan - - 4005 Pasien 77 12 Bulan - 245.71 81.90

2 Memberi nomor pendaftaran pasien - 4320 Kartu 100 12 Bulan - - 4005 Kartu 77 12 Bulan - 245.71 81.90

3 Mengisi status pasien dng data lengkap - 4320 Lembaran RM 100 12 Bulan - - 4005 Lembaran RM 77 12 Bulan - 245.71 81.90

4 Merujuk pasien ke poli yang bersangkutan - 4320 Pasien 100 12 Bulan - - 4005 Pasien 77 12 Bulan - 245.71 81.90

5 Mengumpulkan kembali status pasien - 4320 Lembaran RM 100 12 Bulan - - 4005 Lembaran RM 77 12 Bulan - 245.71 81.90

6 Menyusun kartu rawat pasien pada family folder per KK - 4320 Dokumen 100 12 Bulan - - 4005 Dokumen 77 12 Bulan - 245.71 81.90

7 Membuat Kartu berobat untuk pasien baru - 300 Kartu 100 12 Bulan - - 263 Kartu 77 12 Bulan - 240.67 80.22

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

81.66
Nilai Capaian SKP (Baik)

Toapaya, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

Lamhot Tampubolon, SKM

NIP. 196607091992031011
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 81.90 0 #VALUE! 92.70833 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 245.7083

1 81.90 0 #VALUE! 92.70833 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 245.7083

1 81.90 0 #VALUE! 92.70833 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 245.7083

1 81.90 0 #VALUE! 92.70833 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 245.7083

1 81.90 0 #VALUE! 92.70833 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 245.7083

1 81.90 0 #VALUE! 92.70833 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 245.7083

1 80.22 0 #VALUE! 87.66667 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 240.6667

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

240.66666667

571.64
 0.0000 #VALUE! 245.70833 245.71 245.7

0.0000 #VALUE! 245.70833 245.71 245.7

0.0000 #VALUE! 245.70833 245.71 245.7

0.0000 #VALUE! 245.70833 245.71 245.7

0.0000 #VALUE! 245.70833 245.71 245.7

0.0000 #VALUE! 245.70833 245.71 245.7

0 #VALUE! 240.66667 240.67 240.7

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.90 x 60% 50.94

1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 406

8. Nilai rata – rata 81.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.20 x 40% 32.48

83.42

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

SEKRETARIAT DPRD KAB. BINTAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2015

1. YANG DINILAI

a. N a m a drg. ELVIA DONA

b. N I P 19831030 201001 2 014

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata/IIIc

d. Jabatan/Pekerjaan Fungsional Umum

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Toapaya

Lamhot Tampubolon, SKM
NIP. 196607091992031011
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a Lamhot Tampubolon, SKM

10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 196607091992031011

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c

d. Jabatan/Pekerjaan Kasubbag TU UPTD Puskesmas Toapaya

Zafirhoh
NIP.197205262007011012
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Toapaya

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a Syafriman, SKM

b. N I P 197209021997031007

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK. I III/d

Syafriman, SKM
NIP. 197209021997031007
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Toapaya

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Toapaya