RUMAH SAKIT

Mutiara Hati
Jl. Raya Kemantren Wetan 49 Terusan, Gedeg Mojokerto
Tlp (0321) 7223400, 363442

SURVEY KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP

Terima kasih kami sampaikan atas partisipasi yang Anda berikan untuk mengisi kuesioner.
Tanggal wawancara :……………………………..
a. Nama : 3) Radio/ tv
b. Jenis kelamin :L/P 4) Internet/ website
c. Kunjungan ke : kali 5) Koran
(3 tahun terakhir) 6) Rujukan
d. Anda mengetahui RS Mutiara Hati dari : 7) Lain-lain
1) Teman/keluarga e. Umur : tahun
2) Brosur f. Ruang perawatan :
Petunjuk pengisian kuesioner:
Untuk semua pernyataan, silahkan beri tanda centang (√) di kolom jawaban yang tersedia
SP: sangat puas P: puas TP: tidak puas STP : sangat tidak puas
RAWAT INAP
NO PERNYATAAN SP P TP STP
1 Sikap perawat (senyum, sapa, salam)
2 Kecepatan dan ketanggapan perawat dalam memberikan pelayanan
3 Penyampaian informasi oleh perawat
4 Penampilan perawat
5 Sikap dokter (senyum, sapa, salam)
6 Ketepatan waktu visite dokter
7 Ketanggapan/ respon dokter terhadap pasien
8 Penyampaian informasi oleh dokter
9 Penampilan dokter
KAMAR OPERASI
1 Sikap perawat (senyum, sapa, salam)
2 Kecepatan dan ketanggapan perawat dalam memberikan pelayanan
3 Penyampaian informasi oleh perawat
4 Sikap dokter (senyum,sapa, salam)
5 Kecepatan dan ketanggapan dokter dalam memberikan pelayanan
6 Penyampaian informasi oleh dokter
UMUM
1 Sikap petugas pendaftaran (senyum, sapa salam)
2 Kecepatan dan ketanggapan petugas pendaftaran dalam melakukan pelayanan
3 Penyampaian informasi oleh petugas pendaftaran meliputi penjadwalan operasi
4 Penampilan petugas pendaftaran
5 Sikap petugas kasir (senyum, sapa, salam)
6 Kecepatan dan ketanggapan petugas kasir dalam melakukan pelayanan
7 Penyampaian informasi oleh petugas kasir meliputi rincian biaya pengobatan
8 Penampilan petugas kasir
9 Kebersihan kamar mandi
10 Kelengkapan dan kenyamanan fasilitas ruang perawatan
11 Pelayanan parkir
Komentar dan saran:

Nama petugas :
Paraf pasien :

TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASINYA