DECLARACION DE SALUD

EMPLEADOS PRIMER INGRESO

Programa: Organización de la Salud, Seguridad y Ambiental (HSE) IPS.HS. 02.01-01
Nombre: Puesto:

Fecha de declaración: Revisado por:

Departamento:
¿DECLARA TENER ALGUNA ENFERMEDAD GENERAL CUAL (s):
DE ALTO RIESGO?
SI  NO  Epilepsia
Convulsiones
Crisis respiratorias
Padecimiento cardiaco
Diabetes medio o avanzado
Hipertensión
Esclerosis
Artritis degenerativa
 Parkinson
Alzheimer
Cáncer
Lesión lumbar o cervical medio o avanzado
Hipoacusia (falta de audición)
Miopía mayor a -5.00
Otra
Explique ______________________________

NOMBRE Y TELEFONO FAMILIAR EN CASO DE HOSPITAL AFILIADO PARA ATENCION:

EMERGENCIA:

Adecco:
De acuerdo a nuestros valores de respeto e inclusión Adecco será mantenida de forma
confidencial esta información, sólo será compartida con su supervisor directo para que sea
su primer contacto en caso de una eventualidad y acote junto con el departamento HSE las
actividades que SI puede ejecutar.

Nombre:
Declaro en la presente haber informado íntegramente cualquier enfermedad que pudiera
colocarme en un riesgo potencial en caso de manejo de maquinaria, trabajos en escaleras o
alturas, manejo manual de cargas, vehículos motorizados.

Firma y Nombre
 GUIA PARA LA EVALUACION DEL RIESGO

Se está controlando el riesgo desde la fuente con su declaración en caso de que haya declarado SI favor de leer la
tabla que le ayudará a dimensionar el nivel de riesgo . Su supervisor o el departamento HSE le enseñaran en su On-
boarding como se deben controlar los riesgos antes de iniciar una tarea. Matriz del Riesgo

Frecuencia de Exposición
A B C D E F
1 Alto Alto Alto Significante Significante A Común, ocurre
Severidad

2 Alto Alto Significante Significante Mediano B "Ha sucedido"

3 Alto Alto Significante Mediano Bajo C "He escuchado
4 Alto Significante Mediano Bajo Bajo D Difícil que suc
5 Significante Significante Mediano Bajo Bajo E Prácticamente
Matriz del Riesgo

Frecuencia de Exposición. Severidad (Personas)

A Común, ocurrencia repetitiva 1 Fatalidad, incapacidad permanente
B "Ha sucedido" ó se sabe que puede suceder 2 Lesión con días perdidos ó enfermedad
C "He escuchado que ha sucedido", puede suceder 3 Tratamiento médico
D Difícil que suceda 4 Tratamiento de primeros auxilios
E Prácticamente imposible 5 Únicamente reporte del incidente
Severidad (Medio Ambiente)
1 Liberación tóxica del sitio con efecto perjudicial
2 Liberación del sitio sin efecto perjudicial
3 Liberación del sitio controlado con ayuda externa
4 Liberación dentro del sitio controlado de inmediato
5 Sin impacto ambiental

GUIA PARA EL CONTROL DE RIESGOS

 Jerarquía de los Controles

Eliminación Eliminación: Controlar el riesgo desde su fuente

Sustitución: p.e. Reemplazando una sustancia ó actividad

Sustitución por una de menos peligrosidad

Aislamiento Aislamiento: Barricada en la fuente (guardas, rejas)

Ingeniería: p.e. Instalando guardas de seguridad a la

Ingeniería maquinaría

Administración: Políticas y procedimientos para trabajos

Administración seguros

EPP Equipo de Protección Personal: p.e. respiradores, gogles.