M100’s Conote for Block P.

目 錄
§學習目標 _______________________________________________________________ 2
§呼吸衰竭 _______________________________________________________________ 2
一、肺部功能_______________________________________________________________ 2
二、呼吸衰竭的分類 _________________________________________________________ 3
三、Ventilation ______________________________________________________________ 4
四、供需平衡_______________________________________________________________ 5
五、Factors that diminish ventilator supply (供給減少的原因) ________________________ 6
六、Factors that increase ventilator demand (需求增加的原因)_______________________ 8
七、Hypercapnic Respiratory Failure _____________________________________________ 9
§Hypercapnic Respiratory Failure 高二氧化碳血症的呼吸窘迫 ___________________ 10
一、 引起 Hypercapnic Respiratory Failure 的原因 ________________________________ 10
二、Increased carbon dioxide production 二氧化碳產量增加 _______________________ 10
三、Decreased minute ventilation 每分鐘的換氣量減少 ___________________________ 11
四、Increased dead space 無效換氣腔增加 ______________________________________ 11
§Hypoxemic Respiratory Failure 低氧血症的呼吸窘迫 _________________________ 12
一、Equation ______________________________________________________________ 12
二、造成 Hypoxemic Respiratory Failure 的 5 個 conditions ________________________ 12
三、Approaching a Patient ____________________________________________________ 14
四、Clinical Presentations 臨床表現 ____________________________________________ 15
五、Treatment 治療 ________________________________________________________ 16
六、Oxygen therapy _________________________________________________________ 17
§Mechanical ventilator 呼吸器 _____________________________________________ 17
一、Physiologic aspects ______________________________________________________ 17
二、Methods of Assisted Ventilation ____________________________________________ 18
三、Contraindication of Non-Invasive Positive Pressure Ventilation(NIPPV) _____________ 19
四、何時優先使用 Non-Invasive Positive Pressure Ventilation(NIPPV) _________________ 20
五、呼吸器的設定(老師只有提過) ____________________________________________ 20
六、Cycling of MV(Mechanical ventilator)呼吸器的呼吸模式 ________________________ 21
七、FiO2 __________________________________________________________________ 21
八、Minute ventilation ______________________________________________________ 22
九、Inverse ration ventilation (IRV) _____________________________________________ 22
十、Peep _________________________________________________________________ 23
十一、Trigger sensitivity _____________________________________________________ 24
十二、Hyperventilation for IICP ________________________________________________ 24
M100’s Conote for Block P.1

十三、Modes of MV_________________________________________________________ 25
十五、Weaning 呼吸器脫離 _________________________________________________ 27
§ Summary______________________________________________________________ 28

共筆資訊

負責範圍 P2~P9 P10~P17 P17~P22 P23~P28 統整

負責同學 伍君樂 詹景茹 許明倫 鄭偉權 鄭幃元

老師聯絡方式 科室 分機 手機 e-mail
jrtsai@kmu.edu.
蔡忠榮 醫師 胸腔內科 5919,5651 N/A
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使用說明(組長名)
第一次校共筆，做得有點粗糙，請多多包涵。 (鄭幃元)
老師上課講得很仔細(雖然有跳過比較難的部份)，建議搭配錄音檔來念會更好。
題外話：雖然想放笑話，不過在校完共筆之後發現明天還有 TBL & PBL 所以就放棄找
笑話了。Sorry arh~~~~
學藝的話(學藝名)
應該也是頗好讀的一本共筆。前面注意造成呼吸衰竭的兩大主因，後面要知道兩種
呼吸器的差別及優缺點，並且使用時會遇到的情形。(佰霖)
M100’s Conote for Block P.2

Acute respiratory failure & mechanical ventilator

(急性呼吸衰竭及呼吸器)
§學習目標 BY 伍君樂

► 呼吸衰竭：定義/分類/致病機轉/診斷/治療
► 呼吸器：適應症/呼吸器設定/併發症

呼吸衰竭是在加護病房常看到的症狀。這是一個名詞並不是專一疾病，而是
一種症候群（syndrome）或現象，所以當病人有這現象時，必須針對他背後
的原因來治療，而不是只治療這現象或以單一疾病來看。

老師先大略的講解氣體交換的原理，因之前生理學何老師已經上過，所以這裡不
再贅述。同學們可以聽錄音檔或是翻閱之前的生理學共筆 vol. 1 做複習。

§呼吸衰竭
 一、肺部功能

1. 肺部的功能包含了吸入氧氣(O2)和排出二氧化碳(CO2)，而呼吸衰竭主要就是
這兩個部分發生了問題。
M100’s Conote for Block P.3

2. 因此呼吸衰竭可分成 :
(1) Hypoxemic (低血氧)呼吸衰竭：氣體交換出了問題。
(2) Hypercapnic (高二氧化碳血症)呼吸衰竭：二氧化碳排不出去。
3. 體內氧氣的吸收主要和氣體交換(Gas Exchange)有關，而二氧化碳的排除則和
換氣量(Ventilation)有關。
 二、呼吸衰竭的分類

1. 呼吸衰竭的定義是一種syndrome(症候群)而不是單一的disease(疾病)，很多
的疾病會導致呼吸衰竭。
2. 呼吸衰竭又分成兩類：hypoxemia 和 hypercapnic。
(1) Hypoxemic 的定義：當給病人吸入的氧氣濃度大於 60%(Fraction of
inspired oxygen, FiO2>60%)時，病人的 PaO2 仍然低於 55~60 mmHg 或
是氧氣飽和度<90%，則稱之。
(2) Hypercapnic的定義：PaCO2>45~50 mmHg。(正常值約 40mmHg，但有些
人說是50mmHg)
(3) 雖然可以簡單分為這兩大類，但有時候hypoxemia和hypercapnic的現象
會並存。
M100’s Conote for Block P.4

3. 只要病人符合以上條件，即使病人沒有使用呼吸器、插管，仍稱之為呼吸
衰竭。(這點老師有特別強調，因為有些主治醫師到現在還是不清楚)
4. 而依照呼吸衰竭發生的快慢，區分為急性(acute)和慢性(chronic)。
(1) Acute 通常是幾分鐘到幾小時內發生的，chronic 則通常是幾天。
(2) 而兩者區分的重點是pH的改變。急性(acute)的呼吸衰竭pH<7.3，而慢性
(chronic)的呼吸衰竭pH值則通常會趨於正常；原因為腎臟代償的過程需
數天，因此急性發作的呼吸衰竭時腎臟還來不及代償HCl3，故pH值會下
降(這裡專指 hypercapnic 的呼吸衰竭)。例如今天看到PaCO2是50mmHg，
pH值是7.25，那就是急性的增加，需要積極處理。如果PaCO2是50mmHg，
pH值是7.35，那表示這已經是慢性的，實際上不需要調整呼吸器把CO2
洗下來，詳細內容後面會再解釋。

師曰：一般上是由兩個器官在調控身體裡的 pH 值，偏酸的 CO2 由肺負責而偏鹼

的 HCl3 則由腎臟負責。CO2 的調控比較簡單快速(直接由呼吸調控)，HCl3 牽涉到腎
臟的一堆反應所以需要花比較長的時間。

 三、Ventilation

複習一下我們的呼吸機轉...
M100’s Conote for Block P.5

1. 首先在大血管有化學接受器(chemoreceptor)，會偵測血液中氧氣和二氧化碳的
分壓值，再將訊息傳入CNS的呼吸中樞。
2. 呼吸中樞藉由PNS發出訊息(CNS Afferents)，調控呼吸肌肉和胸壁運動以增加換
氣量，讓空氣進入呼吸道、肺泡進行ventilation來調控PaO2和PaCO2。
3. 而當這個呼吸機轉中任何一個部分出了問題，就會造成呼吸衰竭。
 四、供需平衡

1. 臨床上有許多的器官衰竭(呼吸衰竭、心衰竭、腎衰竭、肝衰竭等等)，原則上
都是身體供需不平衡的結果。
2. 原則上呼吸衰竭可以牽涉到兩個層面：
(1) Ventilatory demand
包括氧氣需求量、二氧化產生量、Dead space(無效換氣腔) 等等。
(2) Ventilatory supply
包括呼吸驅動力、運動神經功能、呼吸肌強度和呼吸的機械力學特性。
下面會分別一一介紹。
3. 呼吸衰竭是因為 ventilatory demand > ventilatory supply 而發生的。
M100’s Conote for Block P.6

 五、Factors that diminish ventilator supply (供給減少的原因)

A. Decreased respiratory muscle strength

► Muscle fatigue
► Disuse atrophy
► Malnutrition
► Electrolyte abnormalities
► Arterial blood gas abnormality
► Fatty infiltration of diaphragm: obesity Unfavorable alteration in
diaphragm length-tension relationship: hyperinflation
B. Increased muscle energy requirement or decreased substrate supply
► High elastic work of breathing:
• low lung or chest wall compliance, high respiratory rate
► High resistive work of breathing:
•Airway obstruction
► Reduced diaphragm perfusion:
• Shock, anemia
C. Decreased motor neuron function
► Decreased phrenic nerve output
• Polyneuropathy, Guillain-Barre syndrome, poliomyelitis
► Decreased neuromuscular transmission
• Myasthenia gravis, use of parlaying agents
D. Abnormal respiratory mechanics
► Airflow limitation:
• Bronchospasm, upper-airway obstruction, excessive airway secretion
► Loss of lung volume:
• Lung resection, large pleural effusion
► Other restrictive defects:
• Pain-limited inspiration, tense abdominal distension due to ileus,
peritoneal dialysis fluid, or ascites
M100’s Conote for Block P.7

1. Decreased respiratory muscle strength

(1) 換氣供給減少的第一個原因是呼吸肌強度減弱，原因包括疲勞、肌肉萎
縮 (長期臥床)、營養變差、電解質不平衡(鉀、磷、鎂、鈣)、動脈血液
氣體異常、過度肥胖，肺過度充氣。
(2) 肺過度充氣：由於我們呼吸的功能的60-70%是來自於橫隔膜的收縮舒
張，所以橫膈膜出問題會影響換氣效率。
2. Increased muscle energy requirement or decreased substrate supply
(1) 呼吸需要能量，能量的消耗增加或能量的供給減少都會導致呼吸衰竭。
(2) 原因包括：
A. 呼吸彈性功(compliance)增加：當胸壁或肺臟的順應性減少，或是呼吸
速率增加時都會增加彈性功。(compliance 就像一條橡皮筋，很細的很
好拉，代表 compliance 很好；很粗的橡皮筋要花很多力氣去拉，代表
compliance 不好)
B. 呼吸阻抗功增加(ex. COPD)：當呼吸道阻塞時，阻抗功會增加。
C. 橫膈膜灌流減少：休克或貧血。
3. Decreased motor neuron function
(1) 運動神經元的功能出問題，例如控制橫膈膜的膈神經出問題，可能是由
於多發性神經病變(Polyneuropathy)、Guillain-Barre syndrome、小兒麻痺
(poliomyelitis)導致。
(2) 神經肌肉之間傳遞出問題，可能是由於重症肌無力(Myasthenia gravis)、
服用肌肉鬆弛劑(parlaying agents)。
4. Abnormal respiratory mechanics
(1) 呼吸道阻塞：支氣管痙攣、上呼吸道阻塞、呼吸道分泌物過多。
(2) 肺臟容積減少：肺臟切除手術、肋膜積水。
(3) 其他限制原因：有限制大力吸氣的缺陷。
A. 因為開刀或是外傷造成疼痛而不能大力呼吸。
B. 腹腔腫脹，可能是由於腸阻塞、做腹膜透析，而導致胸腔無法膨脹。
M100’s Conote for Block P.8

 六、Factors that increase ventilator demand (需求增加的原因)

► Increased VD/VT (dead space)•Acute asthma, emphysema, late phase of

ARDS, pulmonary emboli
► Increase VO2:
•Fever, sepsis, trauma, shivering, increased work of breathing, massive
obesity
► Increased RQ
•Excessive carbohydrate feeding
► Decreased PaCO2
•Hypoxemia, metabolic acidosis, anxiety, sepsis, renal failure, hepatic failure

1. Dead space 增加：例如可換氣的肺泡由 100 個減為 70 個，可能的原因有氣

喘 (氣集中在裡面，肺壓力越來越大而壓迫到血流)、肺氣腫(肺泡被破壞，
導致換氣凾能不佳)，肺栓塞(血管塞住，沒有血流)。
2. VO2 (氧氣需求量) 增加：原因有發燒、敗血症、外傷、發抖、呼吸功增加、
過度肥胖。
3. 呼吸商(RQ)增加：乃因食入過多的碳水化合物，導致產生的二氧化碳增函。
食入碳水化合物一克可產生四大卡熱量，而脂肪一克可產生九大卡，在想要
獲得足夠熱量時，脂肪可以提供較多熱能及產生較少 CO2。因此在一般 COPD
的病人，我們會建議低糖高脂的飲食。(這目前還是有爭議的)
4. 為了降低PaCO22：缺氧、代謝性酸中毒、焦慮都會增加換氣量而排出二氧化
碳，使PaCO2減少。（這裡不是說 Decreased PaCO2 會產生hypoxemia,
metabolic acidosis!! 是如果有hypoxemia, metabolicacidosis ...etc. 才會
decreasePaCO2!! )
M100’s Conote for Block P.9

 七、Hypercapnic Respiratory Failure

1. 前面提到的是總論，接下來這邊談到的是hypercapnic respiratory failure。

2. 上面是體內二氧化碳分壓的公式，K是常數，而VCO2(體內產生二氧化碳的量)
短時間內不會有太大變化，所以也可視為定值。因此移項後：PaCO2×VA=定
值，意即兩者成反比。(VA：每分鐘換氣量)
3. 所以想要降低體內二氧化碳分壓，可以提高每分鐘換氣量。
4. 另外 VA=VE(1-VD/VT) 其中 VD/VT 就是 dead space ratio。如果 dead space
增函，VA就會減少，PaCO2增函。
5. 總結以上公式，引起 Hypercapnic Respiratory Failure 的原因有三：
(1) Increased carbon dioxide production 二氧化碳產量增加
(2) Decreased minute ventilation 每分鐘的換氣次數減少
(3) Increased dead space 無效換氣腔增加
M100’s Conote for Block P.10

§Hypercapnic Respiratory Failure 高二氧化碳血症的呼吸窘迫

 一、 引起 Hypercapnic Respiratory Failure 的原因有三：
BY 詹景茹
1. Increased carbon dioxide production 二氧化碳產量增加
2. Decreased minute ventilation 每分鐘的換氣次數減少
3. Increased dead space 無效換氣腔增加

 二、Increased carbon dioxide production 二氧化碳產量增加

Increased carbon dioxide production

1. Fever, sepsis, seizure, obesity, anxiety
2. Increase work of breath (Asthma, COPD)
3. high carbohydrate diet with underlying lung disease (high RQ)

(1) 二氧化碳產量增加為第一個會引起 Hypercapnia Repiratory Failure 的原

因。
(2) 發燒、敗血症、癲癇、肥胖、焦慮都會使代謝速率增加，進而使二氧化
碳產量增加。
(3) 呼吸功增加或吃了很多碳水化合物也會增加二氧化碳產量。
(4) 吃了高碳水化合物的食物對健康的人影響不大，但呼吸代償功能不好的
人吃了太多碳水化合物身體無法代償平衡。
(5) 因此營養師會建議 COPD 的病人食用低糖高脂的食物，用脂肪類代替碳
水化合物補充熱量。
M100’s Conote for Block P.11

 三、Decreased minute ventilation 每分鐘的換氣量減少

Decreased minute ventilation

1. CNS disorders
-stroke, brain tumor, spinal cord lesions, drug overdose
2. Peripheral nerve disease
-Guillain-Barre syndrome, botulism, myasthenia gravis
3. Muscle disorders
-muscular dystrophy, respiratory muscles fatigue
4. Chest wall abnormalities
-scoliosis, kyphosis, obesity
5. Metabolic abnormalities
-myxedema, hypokalemia
6. Airway obstruction
-Upper airway obstruction, Asthma, COPD

1. 另外每分鐘換氣量減少，使過多的二氧化碳堆積在體內。
2. 老師前面提到換氣系統的任何一個環節出問題都會導致換氣量減少，包括：
CNS、PNS、肌肉、胸壁、代謝、airway 的問題(老師沒有詳細解釋)。
 四、Increased dead space 無效換氣腔增加

Increased dead space

1. Airway obstruction 呼吸道阻塞
-Upper airway obstruction
-Asthma, COPD
-Foreign body aspiration (check-valve)
2. ARDS, Pulmonary embolism 肺栓塞
3. Chest wall disorder

1. 無效換氣腔(dead space)增加的原因：
(1) 呼吸道阻塞：呼吸道阻塞、氣喘、COPD、異物阻塞(check valve：異物塞
住使空氣吸的進去可是吐氣時卡住氣出不來，變成只進不出。最後肺泡
越充越大壓迫旁邊的血管，血液循環不好導致此 area 只有 ventilation 沒
有 perfusion，變成 dead space) 。
M100’s Conote for Block P.12

(2) ARDS(acute respiratory distress syndrome)，Pulmonary embolism 肺栓塞

(3) Chest wall disorder
§Hypoxemic Respiratory Failure 低氧血症的呼吸窘迫
 一、Equation

1. FiO2 氧氣濃度(大氣氧濃度)=21%；Patm=760mmHg；PH2O=48mmHg；R=0.8
2. 肺泡與動脈的氧濃度梯度 A-a gradient，A=Alveoli， a=artery
3. Hypoxemic 即血液中 PaO2 異常地低。
4. 這個 Equation 老師的重點是在說明甚麼情況下會使 PaO2 下降。
(1) Low Inspired Oxygen氧氣量不夠
(2) Alveolar Hypoventilation二氧化碳分壓變高
(3) Shunt, V-Q mismatch, Diffusion impairment A-a gradient 變大
5. 接下來會一一介紹。
 二、造成 Hypoxemic Respiratory Failure 的 5 個 conditions

1. Low inspired oxygen

-High altitudes
2. Hypoventilation
-Conditions described in hypercapnic respiratory failure
-Oxygen therapy improve hypoxemia but may worsen the hypoventilation
M100’s Conote for Block P.13

1. Condition1: 氧的攝取量不夠 (高山上，低大氣壓，氧氣也較少) 。

2. Condition2: 換氣量不足 (跟前面提到的 Hypercapnic Respiratory Failure 第二
點 Decreased minute ventilation 原理一樣)。
3. 一些 COPD 末期的病人二氧化碳濃度相對較高，呼吸中樞對高濃度的二氧化
碳已經 desensitize，因此這類病人的呼吸驅動力來自缺氧，靠氧氣的變化來
調控換氣量。當病人換氣量不足接受氧氣治療時，上升的氧分壓讓呼吸中樞
以為氧氣充足，放慢呼吸速率導致二氧化碳濃度升高，病人開始昏迷。

3. Shunt (right-to-left shunt)

(1) Normal shunting: (2~3% of C.O.)
-Some of the bronchial arterial blood
-Some of the coronary venous blood
(2) Abnormal shunting:
-Congenital defects in the heart or vessels
-ASD, VSD, Pulmonary AVM
-Lung atelectasis or consolidation
-Pneumonia, Cardiogenic or Non-cardiogenic pulmonary edema
(3) Resistant to O2 supply when shunt fraction of CO > 30%
(4) Hypercapnia develops when shunt fraction > 60%

4. Condition3: right-to-left shunt：體循環靜脈的缺氧血沒有跑到肺循環，直接跑

到左心或動脈運到全身。
5. 有 2~3%的心輸出量為正常的 shunting 來的缺氧血，其中包括 bronchial
arterial blood 及 coronary venous blood，佔心輸出量的比率不大所以對人體
沒什麼影響。
6. 對人體有影響的通常是不正常的 shunting。包括之前 Block3 學過的 ASD、VSD、
Pulmonary AVM(動靜脈畸形：動靜脈沒有經過微血管，卻形成不正常的吻合) ，
肺泡塌陷或 consolidation 也可列為 shunting(雖然缺氧血有經過微血管，但因
肺泡沬有功能所以還是以缺氧血的型態回到體循環)。
7. Shunting> 30%的心輸出量對氧氣治療的效果不好；> 60%則產生高二氧化碳
血症。
M100’s Conote for Block P.14

4. Ventilation-Perfusion Mismatch
-Vascular obstruction：Pulmonary embolism
-Air-space consolidation：Pneumonia, Pulmonary edema
5. Diffusion Impairment
-Interstitial lung disease
Pulmonary fibrosis, Connective tissue disease, Interstitial pneumonia,
interstitial pulmonary edema
-ARDS. RDS
-Obstructive lung disease
-Emphysema, Asthma

8. Condition 4: V/Q (Ventilation-Perfusion)mismatch 有兩種情形

(1) 有 ventilation 沒有 perfusion：血管阻塞(肺栓塞) 。
(2) 有 perfusion 沒有 ventilation：肺空腔 consolidation(肺炎,肺水腫)。
9. Condition5: Diffusion Impairment，氧氣從肺泡擴散到血液的過程出了問題
(1) 間質性肺病
(2) ARDS 急性呼吸窘迫症候群，RDS
(3) 阻塞性肺病
(4) 肺氣腫: 很多肺泡融合成一個大肺泡，使面積變少，擴散效率下降

 三、Approaching a Patient

Approaching a Patient
History & Physical Examination
-Acute or Chronic
-Underlying ( heart / lung ) diseases
-Drugs history
-Wheezing? Rhonchi? Crackles? Diminish breath sound? Air-space consolidation?
-S/S of heart failure
-Clubbing finger

當遇到呼吸衰竭的病人時的處理方法：
M100’s Conote for Block P.15

1. 詢問病史& PE
(1) 若病人有 asthma：過去有沒有 asthma 的病史，過敏史，呼吸時會不會
wheezing…
(2) 若病人有心衰竭：有沒有高血壓，有沒有腳腫，有沒有在吃甚麼藥….
2. 區分急性與慢性：急性積極處理，慢性看看就好…(?)
3. 有沒有隱藏的心臟病或肺病。
4. Drugs history：使用安眠藥或吸毒後，昏迷過去，不會自主呼吸，變呼吸抑制。
5. 呼吸有沒有出現異常：聲音…
6. 有沒有 heart failure 的症狀。
7. Clubbing finger：有則代表病人長期處於慢性缺氧的狀態。

 四、Clinical Presentations 臨床表現

Clinical Presentations
1. Breath pattern:
-rapid-deep  rapid-shallow  slow-shallow
2. Accessory respiratory muscles used:
-頸部肌肉用力，肩部上聳。
3. Paradoxical respiration:
-鎖骨上凹深陷 ，肋間深陷，吸氣時胸廓向外擴張，腹部卻陷入。
4. Hypoxemia 
-dizziness, irritable, conscious change, tachycardia, cyanosis, peripheral
vasodilatation, pulmonary vasoconstrition.
5. Hypercapnia 
-Headache, somnolence, conscious change

1. 喘(dyspnea)是一種主觀的感受，但我們還是可以從病人的呼吸型態等臨床表
現來評估病人是不是真的喘。
(1) 呼吸型態：
一般人深而慢運動時深而快運動量到達極限淺而快末期淺而慢
M100’s Conote for Block P.16

老師提醒以後看到病人的呼吸速率 10 下(慢)不代表他不喘，可能他已經喘
到沒力氣，代表他已經不行了(末期：淺而慢)

(2) 呼吸輔助肌(Accessory respiratory muscles)的使用：頸部肌肉用力，肩部

上聳代表病人處於呼吸困難的狀態。
(3) 奇怪的呼吸方式 Paradoxical respiration：鎖骨上凹深陷，肋間深陷，吸
氣時胸廓向外擴張，腹部卻陷入。正常情況吸氣時橫膈膜下壓，腹部會
往外凸。
(4) 低血氧：頭暈，conscious change 等。
(5) 高二氧化碳血症：頭痛，conscious change 等。

 五、Treatment 治療

Treatment
1. A: Establish Airway
2. B: Establish Ventilation
3. C: Oxygen Therapy
4. Treat the circulatory failure
-Oxygen delivery = {(SaO2·Hb·1.39) + (0.003·PaO2)} X Cardiac Output

1. 治療的主軸是為了讓組織有足夠的空氣，那要如何算出血液的總氧量？請看
以下的 equation。
Oxygen delivery = {(SaO2·Hb·1.39) + (0.003·PaO2)} X Cardiac Output
2. 血液運輸的總氧量 = 每 ml 氧氣的含量 X 心輸出量
3. 那要如何增加血液中氧氣的含量？最快的方法是輸血，藉由增加氧氣的飽和
度 SaO2 來提高血液中氧氣的含量。
4. 那為甚麼不用增加氧分壓 PaO2 的方法呢？因為即使把 PaO2 從 100 增加到
300，最後還是要乘上超級無敵小的數字 0.003，把 0.3 增加到 0.9 的意義其
實不大。因此透過增加 SaO2，把 SaO2 拉到 90 以上其實就已經很足夠了，
不需要再改變 PaO2。
M100’s Conote for Block P.17

 六、Oxygen therapy

Oxygen therapy
1. Low Flow
-Nasal cannula
-Simple mask
-Partial rebreath mask
-Non-rebreath mask
2. High Flow
-Venturi
-All-purpose
-T-piece

1. 缺氧的治療方法就是給予病人氧氣，大致分為 Low flow 和 High flow

2. 兩者最主要的差別是供氧的穩定度：
(1) Low Flow：簡單好用，缺點是給的氧氣濃度會不穩定。
(2) High Flow：裝備就較複雜，需要特殊裝置，優點是給的氧氣濃度穩定。
3. 穩定度跟濃度無關，所以即使是 Low flow 也是可以提供濃度 100%的氧氣。
4. 之後的課會再詳細的介紹各個儀器，因此這裡先不詳述。
§Mechanical ventilator 呼吸器 BY 許明倫
 一、Physiologic aspects

 Provide warmed and humidified air

 Serves as the energy source for inspiration
 Replacing the muscles of the diaphragms and chest wall
 Expiration: passive, by the recoil of the lungs and chest wall.
 Positive end-Expiratory pressure(PEEP)
- Maintain patency of alveoli and small airways
- 0-10 cmH2O

師曰：呼吸器必須要模擬肺臟的環境來提供氧氣，平常即使你在攝氏 0 度的環
境下呼吸，你吸到肺部的空氣也不會是攝氏 0 度，因為你會受不了，所以你的
身體會想辦法加熱加濕這些空氣。
M100’s Conote for Block P.18

1. 呼吸器可以提供溫暖潮濕的空氣。
2. 可以提供吸氣時的動力來源。
3. 可以取代橫膈膜和胸壁的肌肉功能
4. 呼氣時還是靠肺和胸壁本身的回彈力。
5. 提供呼氣末時的正壓。目的是為了避免呼吸器提供壓力時，壓力改變太快，
導致肺泡塌陷，所以才會提供一個正壓在護氣快結束時。
 二、Methods of Assisted Ventilation

1. Negative pressure ventilation:

(1) exposure to negative extra-thoracic pressure
(2) Iron lung/chest cuirass
(3) Disadvantage: variable tidal volume, airway pressure, large machine volume
2. Positive pressure ventilation:
(1) Positive pressure to increase alveolar pressures
(2) Advantage: precise tidal volume, airway pressure…etc.
(3) Invasive: intubation
(4) non-invasive (NIPPV)

1. Negative pressure ventilation(上左圖)：

(1) 病人會被放在一個負壓的環境，然後透過負壓呼吸的方式呼吸
(2) 優點：
M100’s Conote for Block P.19

(1) 符合人體生理的呼吸，病人不會被插管。
(2) 較不容易傷害人體。
(3) 缺點：
(1) 不容易觀察病人換氣量以及吸進或呼出多少空氣。
(2) 機器笨重而且占空間。
(4) 例子：Iron lung(鐵肺)/chest cuirass。
2. Positive pressure ventilation(上右圖)：
(1) 透過管子將氣體打入人體。
(2) 優點：
(1) 輕巧，方便使用。
(2) 可以精確測量打入及排出的空氣量、可監測氣道的壓力。
(3) 缺點：灌不好可能會造成肺泡的傷害。
(4) 分為侵入性(由嘴巴插管)和非侵入性(戴呼吸器)。
 三、Contraindication of Non-Invasive Positive Pressure Ventilation(NIPPV)
非侵入性正壓呼吸器的禁忌症

 Respiratory arrest(無法自主呼吸)
 Medically unstable(有些器官不穩定，休克、肝衰竭、腎衰竭)
 Unable to protect airway(咳痰和吞嚥能力不好)
 Excessive secretions
 Uncooperative or agitated
 Unable to fit mask
 Recent upper airway or gastrointestinal surgery(近期開過刀)
M100’s Conote for Block P.20

 四、何時優先使用 Non-Invasive Positive Pressure Ventilation(NIPPV)(面罩式)

1. 師曰：框起來的一定要背。
2. (1)COPD 急性惡化的時候。
(2)心因性肺水腫。
(3)免疫力不好的病人有肺部感染問題的時候。
(4)病人要脫離呼吸器的時候。
 五、呼吸器的設定(老師只有提過)

 FiO2
 Tidal volume
 Rate
 Sensitivity
 PEEP
 I: E
 Waveform
 Mode
volume
pressure
M100’s Conote for Block P.21

 六、Cycling of MV(Mechanical ventilator)呼吸器的呼吸模式

1. Inspiratory phase of ventilation

• Ventilator or patient trigger
- Pressure/flow trigger
• Cycle time = 60 seconds / RR
2. Expiratory phase occurs as a result of inspiratory phase reaching its defined limit
• Volume/pressure/time/flow
- Cycle: factors determine the end of inspiration
• Volume, pressure, time, flow

1. 呼吸器的模式有兩種：
(1) Ventilator trigger：固定每幾秒給氣一次。
A. 優點：可以不斷給氣，病人不會缺氧。
B. 缺點：有可能不符合病人的換氣效率，要是太快或太慢都會造成病人的
傷害，太快的話病人會沒辦法有效換氣。
(2) patient trigger：依照病人的呼吸頻率給氣。
A. 優點：病人自主性高。
B. 缺點：若病人無法自主呼吸，呼吸器會不提供氧氣(因為病人沒有要)，
最後病人會缺氧而死。
2. 基本上 MV 只有提供吸氣，呼氣主要是靠肺和胸壁的回彈力，所以我們會設定
何時要停止給氣，何時要再給氣，還完成循環。
3. MV 可以依照我們的要求給氣，例如：依照給氣的容量、壓力、給氣的時間或
是流量。
 七、FiO2

 The initial FiO2 should be 100%.

 Maintain the FiO2 ≦60% to reduce the risk of oxygen toxicity.
 100% 氧氣吸入時間與生理反應

1. 一開始我們都會提供純氧。
2. 然後把氧氣量調至 60%以下避免造成
肺部的傷害。旁邊有表格可以參考。
M100’s Conote for Block P.22

3. 一般上給 60%一上的氧不建議超過 48-72 小時。

 八、Minute ventilation

 Minute ventilation: respiratory rate × tidal volume

 Respiratory rate: 10-15 cpm
 Initial tidal volume: 10-12 mL/kg
*Ideal body weight
 Adjust the minute ventilation to achieve the patient’s baseline PaCO2 and not a
normal PaCO2

1. 公式：Minute ventilation = respiratory rate × tidal volume

(1) respiratory rate 大概在 10-15cpm 之間。
(2) Initial tidal volume 約在 10-12 mL/kg，要注意這裡是以身高為標準所對到的
Ideal body weight(理想體重)的 Initial tidal volume。師曰：基本上同身高但體
重不同的肺容積是差不多的，所以不選擇使用實際體重。
(3) 所以如果要改變 Minute ventilation 的話，就要調整 respiratory rate。
2. 調整 Minute ventilation 時，是要根據病人的 PaCO2 的 baseline 來決定，而不是
normal PaCO2=40 mmHg，因為病人可能因為肺功能下降，導致 PaCO2 的 baseline
上升。比如說末期的 COPD 病人的 PaCO2 大約是在 50-60 mmHg 而不是 40
mmHg。
 九、Inverse ration ventilation (IRV)

 Inspiratory-to-expiratory ratio that is greater than the standard 1:2-1:3 ratio to

stabilize terminal respiratory units.
 Goal of IRV
• Decrease peak airway pressure
• To maintain adequate alveolar ventilation
• Improve oxygenation

 Need sedation and often muscle paralysis

1. 基本上吸氣時間比呼氣時間短比例是介於 1：2-1：3 之間。

2. IRV 的目的是拉長吸氣時間，例如將時間比拉到 1：1 這樣可以交換氧氣的時
間和效率。
M100’s Conote for Block P.23

3. 但是可能會因為病人無法吐氣完全，導致肺內壓力上升，肺泡破裂。

BY 鄭偉權

Inverse ration ventilation (IRV)

 Indication
 PaO2 < 60 mmHg with FiO2 of greater than 60%.
 Peak airway pressure greater than 40-45 cmH2O.
 Need for positive end-expiratory pressure (PEEP) of greater than 15 cmH2O.

4. 什麼時候要介入 inverse ration ventilation，也就是調整 Inspiratory– to-

expiratory ratio 呢？當：
(1) 給予的氧濃度（FiO2）大過 60%，但是體內的氧氣濃度仍然還是低過 60mmHg
（PaO2 < 60 mmHg）
(2) 氣道的壓力太高（>40-45 cmH2O）
(3) Peep 用太高的時候。（下面將講解何謂 Peep）
 十、Peep

 Defined as the maintenance of positive airway pressure at the end of

expiration.
 Increases lung compliance and oxygenation while decreasing the shunt
fraction and the work of breathing.
 Increase peak and mean airway pressure (barotrauma)
 Not to remove PEEP abruptly for it can result in collapse of distal lung
units, the worsening of shunt and life-threatening hypoxemia.
10.

1. 定義：呼吸器在病人吐氣末於氣道維持一個正壓
2. 好處：改善肺的順從度（compliance）和氧和能力（oxygenation）,以及減少肺
的 shunting 和呼吸所需要做的功
3. 缺點：氣道壓力會增加，容易會有 barotrauma(氣壓性創傷)
4. 在調整 Peep 的時候，不要加很快或減很快，應慢慢的調整，一般上就是 1-2
cmH2O 慢慢加上去，才會改善 compliance。這裡老師舉例，就像吹氣球一樣，
一下子很快的用大氣壓灌進去氣球很容易破掉，所以應該慢慢的加，才會越
M100’s Conote for Block P.24

吹越大。

 十一、Trigger sensitivity

 Pressure trigger：
-1, -2 cmH2O
 Flow-by : more response than are pressure triggered system and result in a
decreased work of breathing.
 Neural trigger

1. Trigger sensitivity 就是讓呼吸器偵測到你要呼吸的敏感度。

假如設得太靈敏或太輕鬆，比如眨眼睛就能讓呼吸器送出氣體。可能你不是
因為要呼吸而眨眼睛，但呼吸器還是照樣灌氣給你；或者設得比較不靈敏或
太難，如舉起手來才能灌氣讓病人呼吸，病重的病人可能會因為無法舉手而
呼吸不到。
總結：Trigger sensitivity 盡可能不要設得太鈍或太靈敏，適中較佳。
2. Pressure trigger：利用吸氣時所導致的壓力差的設定來帶動呼吸器。當呼吸器
偵測到病人的胸腔壓力達到-1 或-2 時，就會灌氣讓病人呼吸。
3. Flow-by：利用氣流的變化來帶動呼吸器。
4. Neural trigger：有一根導管接到橫膈膜，當病人吸氣的時候，導管會偵測到橫
膈膜上的神經刺激，然後帶動呼吸器。
 十二、Hyperventilation for IICP

 Indication for acute closed head injury

 Hyperventilation (PaCO2=30-35mmHg) for the initial first 24-48 hrs.
 Cerebral injury secondary to ischemic blood flow that is created with lower
PaCO2 levels.
 Assess the cerebral perfusion pressures (CPP=MAP-ICP >60mmHg)

1. IICP 就是腦壓增加，應該是 Increasing intracerebral pressure，也是可以

使用呼吸器處理。
2. 目的：藉由換氣量增加，來把身體的二氧化碳壓降 (PaCO2=30-35mmHg)，
一般建議是前 24-48 小時。
M100’s Conote for Block P.25

3. CO2 低的時候會導致血管收縮，血管收縮時腦壓就會下降。但是相對的，
當血管收縮時，而腦的血液循環就會變差。所以有好處也有壞處，哪一
個比較好也很難說。
 十三、Modes of MV

1. 以上是呼吸器裡面的一些模式。因比較複雜，所以老師跳過了。
 十四、Complications 呼吸器的併發症

 Related to tube insertion

- Aspiration of gastric contents
- Trauma of teeth, pharynx, oesophagus, larynx, trachea
- Sinusitis (nasotracheal intubation)
- Need for sedation
 Related to mechanical ventilation
- Arrhythmias and hypotension
- Barotrauma
 Related to tracheostomy
- Haemorrhage
- Trauma of trachea and oesophagus
- False lumen intubation
- Stomal infections and mediastinitis
- Tracheomalacia, tracheal stenoses and granulation tissue formation
- Tracheo-oesophageal or tracheoarterial fistulas

1. 與插管相關
(1) 嗆到
(2) 傷害到牙齒、咽部、喉嚨、食道、氣管
M100’s Conote for Block P.26

(3) 引發鼻竇炎
(4) 使用鎮定劑，因為不舒服
2. 與換氣相關
(1) 引發心律不整、低血壓
(2) 產生氣道壓力傷害
3. 與氣切相關
(1) 出血
(2) 氣管和食道的創傷
(3) 插錯管道
(4) 切口處感染或縱隔炎
(5) 氣管軟化，氣管狹窄或導致肉芽組織形成
(6) 導致氣管與食道產生濾管

 Caused by loss of airway defence mechanisms

- Airway colonisation with Gram-negative bacteria
- Pneumonia
 Occurring after removal of the endotracheal tube
- Hoarseness, sore throat, cough and sputum
- Haemoptysis
- Vocal cord dysfunction and laryngeal swelling

4. 與防禦機制相關：插管會讓呼吸道的防禦機制下降，因此容易產生肺炎
5. 拔掉管子後的影響
(1) 因會傷到喉嚨，聲音會沙啞、喉嚨痛、咳嗽有痰
(2) 咳血
(3) 聲帶失功能，喉嚨腫脹
M100’s Conote for Block P.27

 十五、Weaning 呼吸器脫離

 Patients receiving mechanical ventilation for respiratory failure should

undergo a formal assessment of discontinuation potential, if the following
criteria are satisfied:
1. Evidence of some reversal of the underlying cause of respiratory failure
2. Adequate oxygenation:
- PaO2 /FiO2: 150–200 mm Hg
- PEEP: 5–8 cm H2O
- FiO2: 0.4–0.5
- pH 7.25

1. 病人如果狀態變好，就可以把呼吸器移掉，讓他不需要再靠呼吸器，回復正
常的呼吸。
2. 移除呼吸器的條件：
(1) 當初引起呼吸衰竭的原因是否已經改善、修正
(2) 充足適當的氧合
A. PaO2 /FiO2: 150–200 mm Hg
B. PEEP: 5–8 cm H2O
C. FiO2: 0.4–0.5
D. pH 7.25

 Hemodynamic stability as defined by the absence of clinically important

hypotension and requiring no vasopressors or only low-dose vasopressors (eg,
dopamine or dobutamine 5 mg/kg/min)
 Patient is able to initiate an inspiratory effort
 The decision to use these criteria must be individualized. Some patients who
do not satisfy all the criteria may, nevertheless, be ready for an attempt to
discontinue mechanical ventilation.

(3) 血流血壓狀態穩定
(4) 病人能夠自己帶動呼吸
M100’s Conote for Block P.28

(5) 拔管的條件還是要視病人的狀態來做評估，不一定要全部符合以上的條件，
有時候可能符合幾項，但是病人狀態良好也可以考慮拔管。

(6) （配合以上的圖）利用呼吸器的病人每天要做呼吸器的評估，看看原本的
問題是否已經解決了，氣體交換是否足夠，血壓是不是穩定，是否能自己
呼吸。
(7) 如果都沒問題，就走左邊 yes 的路徑，做 SBT 測驗，就是自發呼吸性的訓
練，再通過，就可以考慮拔管，如果拔管失敗就要做氣切。
(8) 如果 SBT 不通過就要繼續插管訓練。
(9) 如果病人一開始的狀態就不好，那一開始就走右邊 no 的路徑，繼續使用呼
吸器，暫時不考慮移除呼吸器。
§ Summary
 Respiratory failure is a syndrome in which the respiratory system fails in one or
both of its gas exchange functions: oxygenation and carbon dioxide
elimination.
 Mechanical ventilator is a life support system.
 Weaning is started when patient became stable.

1. 呼吸衰竭是一種症狀，是氧合和二氧化碳的換氣出了問題。
2. 呼吸器是一個生命維持系統，本身沒有治療的效果，所以還是要去治療病人
M100’s Conote for Block P.29

呼吸衰竭的原因。
3. 病人穩定後就可以拔管了。

美珍畫來貘（還是不要勉強她好了）