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SEMIOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA
ALUMNO:
1. ANAMNESIS
2. FILIACIÓN
Apetito: Conservado
Sed: Conservado
Orina: Orina por medio de sonda (con caract. Aparentemente
normales)
Deposiciones: Una vez en el día
Variaciones del peso: Sin variaciones en el cambio de Peso
4. ANTECEDENTES PERSONALES
4.3. ALIMENTACION
4.4. HÁBITOS
Genitourinario: Si
Osteoarticulares: No
Diabetes: No
Hipertensión arterial: No
Tifoidea: No
TBC: No
Dengue: No
Paludismo: No
Asma: No
Hepatitis: No
Parasitosis: No
Padre: No
Madre: No
Hermanos: No
Hijos: No
Tío: Si, con Esclerosis Multiple
Primas: Con Lupus Eritematoso Sistémico
5.3. LINFÁTICOS
Linfadenomegalias: No
5.4. CABEZA
Cefalea: No
Mareos: No
Vértigo: No
OJOS
Dolor: No
Visión alterada: No
Diplopía: No
Fotofobia: No
Prurito: No
Lagrimeo: No
Exoftalmos: No
OÍDOS
Dolor: No
Disminución de capacidad auditiva: No
Acufenos: No
Secreciones: No
NARIZ
Obstrucción nasal: No
Secreción: No
Epistaxis: No
BOCA
Ulceraciones: No
Gingivorragia: No
Dolor: No
5.6. CUELLO
Dolor: No
Tumoraciones: No
Bocio: No
Dolor torácico: No
Tos: No
Esputo: No
Hemoptisis: No
Expectoración: No
Disnea: No
Ortopnea: No
Cianosis: No
Palpitacione: No
Soplos cardiacos: No
Edemas: No
Cambios en la presión arterial: No
Cambios de color y temperatura en las extremidades: No
Calambres: No
Claudicación intermitente: No
Varices: No
Dolor abdominal: No
Disfagia: No
Regurgitación: No
Pirosis: No
Nauseas: No
Vómitos: No
Flatulencias: No
Estreñimiento: No
Diarrea: No
Hematemesis: No
Melena: No
Sangrado rectal: No
Prurito anal: No
Emisión de parásitos: No
Dolor lumbar: Sí
Oliguria: si
Poliuria: No
Nicturia: No
Disuria: Sí
Polaquiuria: Si
Micción imperiosa: Sí
Cambios de color de la orina: No
Retardo en la micción: Si
Retención de orina: Si
Incontinencia: No
Dolor óseo: No
Dolor muscular: No
Dolor articular: No
Debilidad muscular: No
Hinchazón articular: No
Limitación de la motilidad articular: No
6. EXAMEN FÍSICO
Temperatura: 36.5 ºc
Presión arterial: 110/70 mmgh
FR: 14 resp/min
FC: 94 lat/min
Pulso: 91 puls/min
Talla: 1.69 cm
Peso: 60 Kg
IMC: 21
Cráneo:
Forma: Cilíndrica
Tamaño: Normocéfalo
Superficie: Sin lesión aparente
Dolor a la palpación: Sin dolor a la palpación
Soplos: Sin presencia de soplos
Cabellos:
Color: Negro
Cantidad: Abundante
Distribución: Buena distribución
Implantación: Buena implantación
Humedad: Normal
Fragilidad: Sin fragilidad aparente
Cara:
Facies: Compuesta
Color: Piel clara
Simetría: Simétreca
Movilidad: Móvil
Edemas: Sin presencia de edemas
Parpados:
Posición: Conservada
Hendidura palpebral: Conservada
Movilidad: Móviles
Edemas: Sin presencia de edemas
Globos oculares
Posición: Central
Movilidad: Móviles
Tensión ocular: No se midió por falta de instrumento
Conjuntivas
Color: Rosadas
Vascularidad: Adecuada
Escleróticas
Ictericia: No Presenta
Hemorragias: No presenta
Corneas
Cicatrices: No presenta
Ulceraciones: No presenta
Arco senil: No presenta
Fondo del ojo: No se realizó por falta de material
Nariz
Vestíbulo: Conservado
Mucosa nasal: Sin lesión aparente
Tabique: Conservado
Paredes laterales: Sin lesión aparente
Olfacción: Conservada
Senos paranasales: Normales (Sin lesión ni infección aparente)
Puntos dolorosos: No presenta
Oídos
Boca y Faringe:
Labios
Color: Rosados
Humedad: Conservada
Lengua
Tamaño: Normoglosia
Humedad: Conservada
Papilas: Conservadas (en cantidad y tamaño
adecuados)
Mucosa oral:
Encías
Dientes:
Numero: 31
Estado de conservación: Buen estado de conservación
Dolor: No presenta
-Suelo de la boca: in muestra alguna de lesión
-Paladar: Sin muestra alguna de lesión y con buena
vascularización
-Pilar anterior: Normal
-Úvula: Normal
-Amígdalas: Normales
-Pared posterior de la faringe: Sin lesión aparente
Cuello:
Conformación:
Simetría: Simétrico
Movilidad: Móvil
Dolor: Sin dolor
Tráquea: Sin lesión ni tumefacciones
Tiroides: Sin lesión ni tumefacciones
Tórax y Pulmones:
Inspección
-forma: Simetría bilateral
-frecuencia resp: 14 resp/min
-ritmo resp: Rítmico
Palpitación:
-amplexacion: Adecuada amplexación
-sensibilidad: Sin alteración
-vibraciones vocales: Presentes
Percusión:
-sonoridad: adecuada (No hiper ni hiposonoridad)
-matidez: No presenta
-motilidad del diafragma: No presenta
Auscultación: Murmullo vesicular normal en ambos campos
pulmonares
-Ruidos respiratorios agregados: Sin presencia de ruidos agregados
en ambos campos pulmonares examinados
CARDIOVASCULAR:
Arterias
Pulso arterial
Frecuencia: 91 puls/min
Ritmo: Rítmico
Amplitud: Conservada
Simetría: Simétrico
Sincronismo: Sincrónico
Pared arterial
Consistencia: Conservada
Superficie: Conservada
Elasticidad: Conservada
Calibre: Conservado
Venas
Yugulares
Distención: No presenta
Reflujo hepatoyugular: No presenta
Pulso venoso: Conservado
Ruidos venosos: Conservado
Corazón
Inspección y palpación:
Impulso apical: Ausente
Frémitos: No presenta
Percusión
Matidez cardiaca: Presente
Auscultación
Ruidos cardiacos: Rítmicos y regulares
Ruidos agregados: No se auscultaron Ruidos agregados en
ninguno de los 5 focos de auscultación cardiaca.
SIST. DIGESTIVO:
Inspección:
Auscultación:
Percusión:
Palpación:
SIST.NERVIOSO:
Exploración Motora:
-Reflejos:
-Osteotendinosos: Hay hiperreflexia en todos los puntos analizados
(reflejo patelar, suprarotuliano, estiloradial, bicipital y tricipital)
Sensibilidad:
Nervios Craneales:
Otras pruebas:
DX: