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Universidad Nacional de Piura

Facultad de Ciencias de la Salud


Área Clínico Quirúrgica

SEMIOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA

ALUMNO:

 Hospital: Hospital Regional III José Cayetano Heredia


 Servicio: Medicina Interna
 Cama: 30
 Condición: Asegurada

1. ANAMNESIS

 Tipo de interrogatorio: Anamnesis Directa


 Fecha de anamnesis: 28/06/2018
 Hora: 09:00 am
 Fuentes: Confiable

2. FILIACIÓN

 Nombres y apellidos: Ángela Fernández Nieves


 Edad: 37 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Blanca
 Ocupación: Ama de Casa
 Estado civil: Conviviente
 Lugar de nacimiento: Castilla
 Fecha de nacimiento: 05/08/1981
 Lugar de procedencia: Catacaos
 Religión: Católica
 Grado de instrucción: Secundaria Completa
 Fecha de ingreso: 24/06/2018
 Modo de ingreso: Emergencia
 Hora de ingreso: 11:00 am
 Personas responsables: Esposo- Wilder Viera
3. ENFERMEDAD ACTUAL:

3.1. SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:


 Retención Urinaria
 Paresia de Miembro inferior izquierdo
3.2. SIGNOS Y SINTOMAS SECUNDARIOS:

3.3. TIEMPO DE ENFERMERDAD: 4 Semanas


3.4. TIPO DE ENFERMEDAD: Crónica
3.5. FORMA DE INICIO: Incidiosa
3.6. CURSO: Progresivo
3.7. RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente con antecedente de Esclerosis Múltiple refiere que, hace 4


semanas, presentó Disuria, Polaquiuria y Tenesmo vesical, cuya orina
presentó un olor más fuerte de lo normal pero con la conservación
típica de su coloración, concomitantemente a ello presentó, paresia
en miembro inferior izquierdo, que se originó en toda la región del
muslo, y se extendió por toda la pierna y el pie, debido a ello acudió al
servicio de emergencia del Hospital Almenara en Lima, donde se le
realizaron exámenes auxiliares de orina, sangre, tomografía, y
Resonancia Magnética cuyos resultados según paciente mostraban un
proceso de recurrencia de enfermedad para el caso de la Esclerosis
Múltiple, donde había además compromiso esfinteriano. Tres semanas
después es trasladada a Piura, por motivos extramédicos, momento en
el cual cursaba con retención urinaria, dolor y distensión en la región
inguinal, motivo de ello ingresa a emergencia del Hospital Regional
Cayetano Heredia en Piura, donde se le realizan nuevamente los
mismos exámenes auxiliares que se le hicieron con anterioridad, cuyos
resultados paciente no refiere, se le conecta una sonda urinaria y tres
días después se le traslada al servicio de medicina interna donde se le
mantiene en observación, a la fecha, se le mantiene con terapia de
corticoides y otros inmunosupresores por la Esclerosis Múltiple y en
espera de interconsulta con el médico internista.
DATOS NEGATIVOS:

3.8. FUNCIONES BIOLÓGICAS

 Apetito: Conservado
 Sed: Conservado
 Orina: Orina por medio de sonda (con caract. Aparentemente
normales)
 Deposiciones: Una vez en el día
 Variaciones del peso: Sin variaciones en el cambio de Peso

4. ANTECEDENTES PERSONALES

4.1. NIVEL SOCIECONOMICO

 Condición económica: Estable


 Ingreso mensual familiar aproximado: No refiere
4.2. DE LA VIVIENDA

 Tiempo de permanencia en la residencia actual: 15 años


 Material: Noble
 Servicios: Cuenta con todos los servicios básicos
 Número de habitaciones: 04
 Contacto con animales: No tiene
 Exposición a tóxicos: No
 Residencias anteriores: Residencia de sus padres

4.3. ALIMENTACION

 Lugar de alimentación: Hogar


 Calidad: Saludable
 Horario y descripción de comidas:
Desayuno: 07:00 am
Almuerzo: 12:00 m
Cena: 07:00 pm
 Intolerancias alimentarias: Ninguna
 Apetito habitual: Conservado

4.4. HÁBITOS

 Hábitos de sueño: Inalterados (duerme 8 horas: 10:00 pm-06:00 am)


 Distribución del tiempo: Entre las actividades del hogar y la
atención de sus hijos
 Deportes: Ninguno
 Pasatiempos: Ninguno
 Consumo de alcohol: No Consume
 Consumo de tabaco: No Consume
 Automedicación: No se automedica

4.5. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

4.5.1. ANTECEDENTES PRENATALES

 Patología en la gestación: No refiere

4.5.2. ANTECEDENTES POSTNATALES

 Tipo de parto: No refiere


 Edad gestacional: No refiere
 Lactancia: No refiere
 Lenguaje: No refiere
 Marcha: No refiere
 Grupo sanguíneo: O
 Factor Rh: +
 Inmunizaciones: Todas completas

4.6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS


4.6.1. ENFERMEDADES CONGÉNITAS:
4.6.2. ENFERMEDADES PROPIA DE LA INFANCIA:
 Difteria: No
 Escarlatina: No
 Parotiditis: No
 Roséala: No
 Rubeola: No
 Sarampión: Si
 Tos ferina: No
 Varicela: Si
 Hepatitis: No
 Tifoidea: No
 Brucelosis: No
4.6.3. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MEDICAS:

 Genitourinario: Si
 Osteoarticulares: No
 Diabetes: No
 Hipertensión arterial: No
 Tifoidea: No
 TBC: No
 Dengue: No
 Paludismo: No
 Asma: No
 Hepatitis: No
 Parasitosis: No

 INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: Ninguna


 TRATAMIENTOS: Inmunosupresores por EM
 ALERGIAS: Ninguna
 TRANSFUSIONES: Ninguna
 INTOXICACIONES: Ninguna
 HOSPITALIZACIONES PREVIAS: Si, por EM
4.7. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

 Padre: No
 Madre: No
 Hermanos: No
 Hijos: No
 Tío: Si, con Esclerosis Multiple
 Primas: Con Lupus Eritematoso Sistémico

5. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

5.1. SÍNTOMAS GENERALES


 Apetito: Conservado
 Sed: Conservada
 Fiebre: No
 Escalofríos: No
 Astenia: No
 Malestar general: No
 Diaforesis: No
 Prurito: No

5.2. PIEL Y ANEXOS


 Cambios de color: No
 Cambios de textura: No
 Cambios de humedad: No
 Prurito: No
 Petequias: No
 Purpura: No
 Equimosis: No
 Lesiones primarias o lesiones secundarias: No
 Cambios en uñas: No

5.3. LINFÁTICOS
 Linfadenomegalias: No

5.4. CABEZA
 Cefalea: No
 Mareos: No
 Vértigo: No

5.5. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

OJOS

 Dolor: No
 Visión alterada: No
 Diplopía: No
 Fotofobia: No
 Prurito: No
 Lagrimeo: No
 Exoftalmos: No

OÍDOS

 Dolor: No
 Disminución de capacidad auditiva: No
 Acufenos: No
 Secreciones: No
NARIZ

 Obstrucción nasal: No
 Secreción: No
 Epistaxis: No

BOCA

 Ulceraciones: No
 Gingivorragia: No
 Dolor: No

5.6. CUELLO

 Dolor: No
 Tumoraciones: No
 Bocio: No

5.7. APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR

 Dolor torácico: No
 Tos: No
 Esputo: No
 Hemoptisis: No
 Expectoración: No
 Disnea: No
 Ortopnea: No
 Cianosis: No
 Palpitacione: No
 Soplos cardiacos: No
 Edemas: No
 Cambios en la presión arterial: No
 Cambios de color y temperatura en las extremidades: No
 Calambres: No
 Claudicación intermitente: No
 Varices: No

5.8. APARATO DIGESTIVO

 Dolor abdominal: No
 Disfagia: No
 Regurgitación: No
 Pirosis: No
 Nauseas: No
 Vómitos: No
 Flatulencias: No
 Estreñimiento: No
 Diarrea: No
 Hematemesis: No
 Melena: No
 Sangrado rectal: No
 Prurito anal: No
 Emisión de parásitos: No

5.9. APARATO URINARIO

 Dolor lumbar: Sí
 Oliguria: si
 Poliuria: No
 Nicturia: No
 Disuria: Sí
 Polaquiuria: Si
 Micción imperiosa: Sí
 Cambios de color de la orina: No
 Retardo en la micción: Si
 Retención de orina: Si
 Incontinencia: No

5.10. APARATO MUSCULO ESQUELETICO

 Dolor óseo: No
 Dolor muscular: No
 Dolor articular: No
 Debilidad muscular: No
 Hinchazón articular: No
 Limitación de la motilidad articular: No

5.11. SISTEMA NERVIOSO


 Cambios de conducta: No
 Alteraciones de la memoria: No
 Alteraciones del juicio: No
 Alteraciones del sueño: No
 Alteraciones del carácter: No
 Sincope: No
 Perdida de la conciencia: No
 Coma: No
 Convulsiones: No
 Paresias: Sí ( en miembro inferior izquierdo)
 Parálisis: No
 Alteraciones en la conciencia: No
 Movimientos involuntarios: No

6. EXAMEN FÍSICO

6.1. SIGNOS VITALES:

 Temperatura: 36.5 ºc
 Presión arterial: 110/70 mmgh
 FR: 14 resp/min
 FC: 94 lat/min
 Pulso: 91 puls/min
 Talla: 1.69 cm
 Peso: 60 Kg
 IMC: 21

6.2. APRECIACION GENERAL DEL PACIENTE

 Edad de la paciente comparada con la cronología: Edad en


relación con la cronología
 Apariencia general: Paciente despierto, lúcido, orientado en
tiempo, espacio y persona.
 Tipo corporal: Normolíneo
 Estado de alerta y nivel de conciencia: Alerta y en estado de
vigilia
 Actividad motora: Conservada.
 Marcha: Marcha Normal, no necesita apoyo para caminar.
 Vestido: Adecuado y propiedad del Hospital.
 Arreglo e higiene personal: Correcto cuidado e higiene
personal.
 Relaciones interpersonales: Buenas relaciones interpersonales
con su familia
 Signo destacado: Ninguno
6.3. CABEZA

Cráneo:
 Forma: Cilíndrica
 Tamaño: Normocéfalo
 Superficie: Sin lesión aparente
 Dolor a la palpación: Sin dolor a la palpación
 Soplos: Sin presencia de soplos

Cabellos:

 Color: Negro
 Cantidad: Abundante
 Distribución: Buena distribución
 Implantación: Buena implantación
 Humedad: Normal
 Fragilidad: Sin fragilidad aparente

Cara:

 Facies: Compuesta
 Color: Piel clara
 Simetría: Simétreca
 Movilidad: Móvil
 Edemas: Sin presencia de edemas

Parpados:

 Posición: Conservada
 Hendidura palpebral: Conservada
 Movilidad: Móviles
 Edemas: Sin presencia de edemas

Globos oculares

 Posición: Central
 Movilidad: Móviles
 Tensión ocular: No se midió por falta de instrumento
Conjuntivas

 Color: Rosadas
 Vascularidad: Adecuada

Escleróticas

 Ictericia: No Presenta
 Hemorragias: No presenta

Corneas

 Cicatrices: No presenta
 Ulceraciones: No presenta
 Arco senil: No presenta
 Fondo del ojo: No se realizó por falta de material

Nariz

 Vestíbulo: Conservado
 Mucosa nasal: Sin lesión aparente
 Tabique: Conservado
 Paredes laterales: Sin lesión aparente
 Olfacción: Conservada
 Senos paranasales: Normales (Sin lesión ni infección aparente)
 Puntos dolorosos: No presenta

Oídos

 Pabellones auriculares: Normales


 Conducto auditivo externo: Sin lesión aparente
 Membrana del tímpano: No se observó por falta de material
 Dolor pre-auricular y/o mastoides: No presenta

Boca y Faringe:

Labios

 Color: Rosados
 Humedad: Conservada

Lengua

 Tamaño: Normoglosia
 Humedad: Conservada
 Papilas: Conservadas (en cantidad y tamaño
adecuados)

Mucosa oral:

Encías
Dientes:
 Numero: 31
 Estado de conservación: Buen estado de conservación
 Dolor: No presenta
-Suelo de la boca: in muestra alguna de lesión
-Paladar: Sin muestra alguna de lesión y con buena
vascularización
-Pilar anterior: Normal
-Úvula: Normal
-Amígdalas: Normales
-Pared posterior de la faringe: Sin lesión aparente

Cuello:

Conformación:

 Simetría: Simétrico
 Movilidad: Móvil
 Dolor: Sin dolor
 Tráquea: Sin lesión ni tumefacciones
 Tiroides: Sin lesión ni tumefacciones

Tórax y Pulmones:

 Inspección
-forma: Simetría bilateral
-frecuencia resp: 14 resp/min
-ritmo resp: Rítmico
 Palpitación:
-amplexacion: Adecuada amplexación
-sensibilidad: Sin alteración
-vibraciones vocales: Presentes
 Percusión:
-sonoridad: adecuada (No hiper ni hiposonoridad)
-matidez: No presenta
-motilidad del diafragma: No presenta
 Auscultación: Murmullo vesicular normal en ambos campos
pulmonares
-Ruidos respiratorios agregados: Sin presencia de ruidos agregados
en ambos campos pulmonares examinados

CARDIOVASCULAR:

Arterias

 Pulso arterial
 Frecuencia: 91 puls/min
 Ritmo: Rítmico
 Amplitud: Conservada
 Simetría: Simétrico
 Sincronismo: Sincrónico
 Pared arterial
 Consistencia: Conservada
 Superficie: Conservada
 Elasticidad: Conservada
 Calibre: Conservado

Venas

 Yugulares
 Distención: No presenta
 Reflujo hepatoyugular: No presenta
 Pulso venoso: Conservado
 Ruidos venosos: Conservado

 Venas de los miembros superiores e inferiores: Sin alteración


valvular

Corazón

 Inspección y palpación:
 Impulso apical: Ausente
 Frémitos: No presenta
 Percusión
 Matidez cardiaca: Presente
 Auscultación
 Ruidos cardiacos: Rítmicos y regulares
 Ruidos agregados: No se auscultaron Ruidos agregados en
ninguno de los 5 focos de auscultación cardiaca.
SIST. DIGESTIVO:

Inspección:

No se encontró presencia de Lesiones atróficas, estrías, petequias,


púrpuras, equimosis, eventraciones, hernias, procidencias umbilicales,
etc.

Auscultación:

Presencia de ruidos hidroaereos en promedio de 3 a 4 en todos los


cuadrantes abdominales analizados.

No hubo presencia de soplos.

Percusión:

Timpanismo en cuadrantes superiores y matidez en cuadrantes


abdominales inferiores.

Palpación:

No hubo presencia de puntos dolorosos (McBurney, Rovsing, Murphy,


Dejordon, Ortowski, Blumberg negativos)

SIST.NERVIOSO:

Nivel de conciencia y Funciones intelectuales superiores:

-Nivel de conciencia: Estado de vigilia

-Grado de orientación: Orientado en tiempo, espacio y persona

-Funciones cognitivas: No muestra alteración en ninguna de las


funciones cognitivas que corresponden al contenido de conciencia.

Exploración Motora:

-Marcha: Paciente muestra una marcha normal, en cuadro anterior


mostraba leve cojeo por paresia en miembro inferior izquierdo, que
actualmente ha remitido por uso de inmunosupresores.

-Tono Muscular: Hay ligera hipertonía en todas las extremidades.

-Fuerza Muscular: Conservada.

-Reflejos:
-Osteotendinosos: Hay hiperreflexia en todos los puntos analizados
(reflejo patelar, suprarotuliano, estiloradial, bicipital y tricipital)

-Cutaneo: Reflejo cutáneo abdominal normal, no se realizó reflejo


anal, perianal.

Sensibilidad:

-Sensibilidad exteroceptiva: Conservada

-Sensibilidad propioceptiva: Conservada

Nervios Craneales:

No hay lesión de ninguno de los nervios cranelaes analizados, al análisis


del nervio óptico, hay un reflejo fotomotor conservado, reflejo
consensual conservado, y anatómicamente las pupilas eran isocóricas.

Otras pruebas:

Kerning y Brudzinski: No se realizaron porque no había sospecha de MEC.

Reflejo vestíbulo-ocular: No se realizó porque no había sospecha de


Afectación vestibular.

Maniobra de Dix-Hillpike: No se realizó porque no había sospecha de


Vertigo posicional paroxístico beningo

Maniobra de Babinski: No se realizó porque no había sospecha de


Síndrome cerebeloso.

Maniobra de Holms-stewart: No se realizó porque no había sospecha de


hipotonía por Síndrome cerebeloso.

Maniobra de Andre-Thomas: No se realizó porque no había sospecha de


hipotonía de Síndrome cerebeloso.
DATOS SINTOMAS SIGNOS SINDROMES

-Retención Urinaria - Sindrome vesical


-Paciente mujer de 37 años - Paresia en miembro - Síndrome Neurodegenerativo
-Antecedente de Esclerosis inferior izquierdo - Síndrome del epicono
Múltiple de hace 1 año y - Disfonía -Síndrome del cono medular
medio. espasmódica -Síndrome de la cola de caballo
- Presenta familiares con Lupus - Síndrome de la cazador de aves
y Esclerosis múltiple.
No presente otros
antecedentes de importancia.

DX:

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