Curso “Tratamiento neuropsicológico en niños y adultos”

Módulo 2 Parte B
“La rehabilitación neuropsicológica, del lenguaje”

1) Metodología de la rehabilitación del lenguaje

Los factores que influyen en la recuperación espontánea, influyen también, como es

lógico, en la reeducación del paciente afásico ocultando en algunos casos los efectos reales
del tratamiento o haciendo imposible la detección de beneficios debidos a la terapia.
Howard y Hartfield señalan dos maneras de contrarrestar este problema: el investigador
puede trabajar con grupos experimentales y grupos control de pacientes, o bien puede
comparar la ejecución de grupos de pacientes emparejados en todos los factores que se han
tomado en consideración. En ambos casos, como es evidente, se debe proceder a
seleccionar pacientes a fin de aproximarse al requisito metodológico de la homogeneidad,
para poder concluir coherentemente. Sin embargo, desde un ángulo más amplio, lo que se
hace es volver a plantear el mismo problema puesto que, dado el hecho de que existe una
selección, no se podrá legítimamente concluir sobre «los pacientes afásicos en general».
Ahora bien, dentro de un marco clínico cualquiera, se trabaja con el supuesto de que
el tratamiento (para el reumatismo o las cefaleas, por ejemplo) es homogéneo, pero en el
terreno de la afasia, como sabe cualquier persona que ha tenido ocasión de ver pacientes
afásicos durante un tratamiento, la realidad es muy diferente. El programa de rehabilitación
debe variar tanto en la complejidad de las tareas como en el tipo de las mismas y en la
manera de presentarlas, adecuando todo ello a cada paciente puesto que la reeducación debe
ser consecuencia directa de aquellos síntomas que presenta un paciente dado.
Lo máximo que se puede esperar es que todos los pacientes que con-
forman un grupo de terapia sean tratados en base a los mismos principios propuestos, por
ejemplo, por una escuela en particular. Sin embargo, incluso esta expectativa puede
revelarse imposible en ciertos casos. La rehabilitación de la afasia no puede, de ninguna
manera, acomodarse con los principios metodológicos de la clínica general.
Otro punto de diferencia (y dificultad) metodológica con otros tipos de tratamientos
se refiere a la interpretación de resultados. En efecto, si se está testando la eficacia de un
nuevo producto para aliviar el asma, por ejemplo, es muy factible controlar los efectos
reales de tal medicina dando un placebo a un grupo y la medicina al otro. En el tratamiento
de pacientes afásicos resulta difícil dar cuenta de un estudio comparativo porque no se ha
informado de ningún análisis que se haya llevado a cabo para detectar la diferencia entre
dos tipos de tratamiento.
Una peculiaridad de suma importancia en el tratamiento de la afasia es que
cualquier paciente afásico sin tratamiento formal, en realidad está siendo tratado por el solo
hecho de vivir en una comunidad lingüística que es la suya. Para que se pueda afirmar que
un paciente afásico no tiene ningún tipo de tratamiento, debe producirse la insólita situación
de un individuo afásico trasladado a un país cuya lengua desconoce totalmente.

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 Aportar datos sobre los cambios reales que se producen durante el tratamiento de la
afasia implica la utilización de pruebas que sean fiables (esto es, capaces de proporcionar
medidas consistentes), válidas (en el sentido de ser capaces de evaluar los cambios reales
que, debido al tratamiento, se producen en la vida del paciente) y suficientemente sensibles
(para captar mejorías incluso sutiles).
Efectivamente, la ejecución del paciente afásico, para empezar, carece de
fiabilidad. En una sesión puede denominar una serie de ítems que le resultará imposible la
siguiente vez, lo que denomina Kaplan “inconsistencia del desempeño”. Esta variabilidad
puede provenir de dos distintas fuentes, una intrínseca, esto es, la alteración del lenguaje en
sí, y la otra extrínseca, es decir, cualquier fuente de influencia externa al paciente. Ejemplos
de la variabilidad extrínseca son el estudio de Tompkins y col. (2000), quienes demostraron
que la ejecución de los pacientes afásicos empeora al final del día, y el estudio de Stoicheff,
quien constató que los resultados empeoraban cuando el terapeuta desalentaba al paciente.
Estas y otras fuentes de variabilidad, si bien no imposibilitan la pretensión de utilizar
pruebas que sean fiables a fin de evaluar objetivamente el efecto del tratamiento, sí
dificultan y oscurecen los resultados.
En relación con la sensibilidad de las pruebas, el problema parece sin solución: si
una prueba es fiable, significa que no es sensible a los cambios diarios o circunstanciales;
sin embargo, en la rehabilitación de la afasia es necesario mediar los cambios que tienen
lugar día a día y, por consiguiente, utilizar pruebas sensibles a esos cambios. En términos
de baterías de pruebas estandarizadas, el requisito de la sensibilidad no parece tampoco
tener salida, puesto que tales baterías contienen un número más bien reducido de elementos
para cada tipo de parámetro lingüístico, con la consiguiente imposibilidad de reflejar los
cambios debidos a la rehabilitación. A fin de remediar ese extremo, algunos autores centran
todo el proceso evaluador en un test especialmente diseñado para medir los cambios en la
rehabilitación.
Por encima de cualquier otro concepto, lo que importa en la terapia de la afasia es
que aporte beneficios al paciente en su vida diaria. En consecuencia, la validez de la prueba
o pruebas que midan el progreso de la terapia deberá reflejar el progreso comunicativo del
paciente en su diario desenvolvimiento. Estos puntos dan cuenta, si bien muy brevemente,
de los principales problemas metodológicos, independientemente de que el terapeuta
trabaje en uno u otro marco conceptual.

2) Metodología de la rehabilitación cognitiva del lenguaje

Las características metodológicas de la rehabilitación desde la perspec-

tiva cognitiva pueden ser definidas en cuatro puntos fundamentales:
En primer lugar, las alteraciones del paciente deben ser localizadas en modelos de
procesamiento de la información que hayan sido desarrollados en base a estudios de sujetos
con cerebro sano. Este primer requisito (que a la vez es una importante restricción) es una
consecuencia de la hipótesis de sustracción, por la que se considera que el comportamiento
verbal del paciente refleja el funcionamiento de un sistema de procesamiento de la
información normal en el que uno o más componentes han dejado de operar. En este
sentido, la terapia debe ser diseñada en base a un hipotético lugar de déficit funcional y de
componentes preservados, por una parte, y en base a la existencia de modelos, por otra.
Esto significa que no se podrá diseñar un programa de rehabilitación si no se cuenta con un
modelo o si no existe una relación entre los modelos elaborados para el comportamiento

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normal y los déficits neuropsicológicos. En estos casos, se recurre a la terapia tradicional.
Las áreas que cuentan con un modelo cognitivo sobre el que trabajar para rehabilitar al
paciente han ido multiplicándose en los últimos años. Así, los ya comentados déficits de la
lectura explorados por Coltheart y col. (1980) y Patterson y col. (1985) fueron seguidos por
modelos de la escritura (Hartfield y Patterson, 1983), alteraciones de la producción de
palabras habladas (Elllis,1985), alteraciones de la repetición (Allport, 1984) y alteraciones
de la comprensión de la palabra (Butterworth y col., 1984). La aproximación
neuropsicológica ha sido extendida a otros dominios no lingüísticos y ahora se cuenta con
modelos de la memoria a corto plazo (Shallice y Warrington, 1977) y el reconocimiento de
objetos (Ratcliff y Newcombe, 1982).
En segundo lugar, los neuropsicólogos cognitivos asumen que cuando uno o más
componentes del sistema de procesamiento de información se ven alterados debido a lesión
cerebral, el resto de los componentes siguen funcionando normalmente, si bien pueden
verse afectadas las entradas de información. Este segundo punto proviene del principio de
modularidad por el que se asume que los componentes del sistema operan de manera
relativamente independiente y en tanto que procesadores autónomos.
El tercer punto que guía la programación terapéutica es el establecimiento de que
los datos con los que se trabaje deben ser de pacientes individuales, en ningún caso de
grupos. Recordemos que el interés principal del enfoque cognitivo consiste en relacionar
los déficits observados con modelos cognitivos de procesamiento normal. Ejemplificando
este punto se encuentra una importante colección de trabajos sobre la dislexia profunda, la
dislexia superficial y la fonológica, trabajos cuya finalidad no era el establecimiento de un
síndrome aislado sino la demostración de la doble ruta en la lectura (vía semántica y no-
semántica) en sujetos con cerebro intacto (Coltheart, Patterson y Márshall, 2001; Patterson,
Marshall y Coltheart, 2002. También Howard y col., 1984, aportan con un ejemplo muy
ilustrativo de que aquello que es verdad para un grupo de pacientes puede no serlo para los
individuos que lo componen, de donde la obligación de adoptar el estudio para caso único.
Esto nos lleva a establecer que el modo de proceder del neuropsicólogo cognitivo en
relación al diseño de programas terapéuticos debe ser el del investigador que trata de
interpretar los déficits del paciente basándose en modelos cognitivos que den cuenta del
procesamiento normal. Cabe preguntarse hasta qué punto esto es posible en la clínica
diaria: si el proceso interpretativo ha de ser iniciado para cada nuevo paciente,
posiblemente la adopción de tal enfoque implique un elevado costo en términos temporales.
En realidad no es así. El tiempo empleado en la evaluación (que desde el punto de vista
cognitivo ha de ser capaz de guiar diversas alternativas) constituye en sí mismo un proceso
terapéutico puesto que el paciente está siendo verbalmente estimulado y, por consiguiente,
se puede decir que no se «pierde tiempo» evaluando cada paciente sino que por el contrario
se realiza una doble tarea.
En cuarto lugar, los neuropsicólogos cognitivos —además de rechazar los
síndromes afásicos— rechazan el valor de la localización de la lesión como factor
explicativo del comportamiento verbal alterado. La aproximación que estamos viendo se
interesa en averiguar cómo es procesada la información en la comprensió y la producción
del lenguaje. Lo máximo que se asume es que un daño cerebral localizado provoca
alteraciones en el funcionamiento de uno o más módulos, pero en ningún caso se postulará
que los módulos de procesamiento se corresponden con partes delimitadas de la estructura
cerebral.

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 A estos cuatro puntos fundamentales hay que añadir que en ciertos pacientes que
presentan un tipo determinado de alteración verbal se va a aplicar el conjunto de
conocimientos de la psicolingüística a fin de lograr una más completa interpretación de sus
déficits de producción.
En resumen, pues, el tratamiento va a ser decidido en función del análisis que se
realice de los déficits subyacentes, análisis que será, en todos los casos, individual y
orientado a la comprobación de hipótesis que emergen del paradigma del procesamiento de
la información.

3) Los modelos de la neuropsicología cognitiva en la rehabilitación

Puesto que el enfoque cognitivo parte del supuesto de que el análisis de los déficits
neuropsicológicos en términos de modelos de procesamiento permite la identificación de
objetivos terapéuticos, habrá que justificar, en primer lugar, la utilización de tales modelos
en la rehabilitación.
Los modelos de procesamiento de la información permiten delimitar con cierta
precisión en unos casos se puede alcanzar un nivel muy satisfactorio mientras que en otros
la delimitación puede —a pesar del empleo de pruebas muy sofisticadas— quedar sólo
relativamente lograda qué componentes han sido dañados y cuáles han quedado
preservados. Si se utiliza un tipo de evaluación que no emplee modelos, no se logrará
delimitar las áreas dañadas y las no dañadas y, puesto que es precisamente a partir de tal
delimitación cuando se inicia la terapia, parece absolutamente justificado el uso de
modelos. Esta afirmación quedará completa si se tiene en cuenta que los déficits
neuropsicológicos tienden a ser extremadamente selectivos y que la terapia alcanzará su
máxima utilidad en los casos en los que se sepa cuáles son las capacidades de
procesamiento que el paciente ha perdido y cuáles las que no ha perdido.
A fin de ilustrar lo comentado con un ejemplo tendiente a caricaturizar aquello que
se ha de evitar, supongamos que un paciente tiene problemas en la producción oral pero
puede reconocer el lenguaje escrito, mientras que otro paciente ha perdido la capacidad de
reconocer la palabra escrita, pero, por el contrario, no presenta problemas en el habla.
Ambos pacientes van a puntuar muy pobremente en el apartado dedicado a evaluar la
lectura en voz alta, en cualquier batería estandarizada. Si no se evalúa a estos pacientes con
la ayuda de modelos a fin de localizar con precisión el lugar de lesión funcional, se corre el
riesgo de enviar a ambos al mismo programa de rehabilitación.
Parece claro que la delimitación del déficit que se lleve a cabo dependerá de factores
tales como el tiempo del que se dispone, la energía que se dedica al caso, los conocimientos
relacionados que se posee, la colaboración del paciente, etc. Cuanto más profunda y
detallada sea la evaluación, más posibilidades tiene el neuropsicólogo de lograr una
adecuada programación de terapia. No obstante y —aun en el caso ideal de haber
averiguado lo máximo posible— nadie puede dar una garantía de rehabilitación puesto que,
en el mejor de los casos, la terapia programada desde el acercamiento cognitivo constituye
únicamente un primer estadio del proceso de rehabilitación.
Hay que tener presente, sin embargo, que algunas facetas de gran importancia en las
decisiones que se toman durante el diseño de un programa de rehabilitación, están
totalmente ausentes de los modelos cognitivos. En efecto, poco puede esperarse de las cajas

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y flechas de un diagrama de flujo en relación con las necesidades reales del paciente. En
este sentido, el diseño del programa debe ser muy cercano a aquello que el paciente
requiere.
Tampoco nos proporcionan pautas —los modelos cognitivos— sobre la técnica a
emplear. Pero sí proporcionan, mediante el análisis que realicemos, dos tipos de datos sobre
el déficit del paciente que, en un paso posterior, darán lugar a una técnica determinada. Los
datos en relación con el déficit son, primero, la delimitación del problema en tanto que
imposibilidad o dificultad del paciente en determinados ítems, o normas, o bien
procedimientos y, segundo, la naturaleza del déficit, es decir, nos permite saber si se trata
de una pérdida de esa determinada información o si por el contrario se trata de un acceso
defectuoso a una información intacta. Si el paciente obtiene un tipo de ejecución muy
similar de una sesión a otra, logrando los mismos ítems, reglas o procedimientos y
fracasando una y otra vez en los mismos elementos, se puede sospechar que se trata de una
pérdida de la información en sí y no de un acceso defectuoso.
Desde un punto de vista totalmente aplicado, tres aproximaciones
o enfoques dirigidos a tratar específicamente déficits concretos han sido trabajados desde
una perspectiva cognitiva, a saber:

1. Volver a enseñar al paciente la información que ha perdido. Como es evidente, el éxito

de las terapias de este tipo depende de la habilidad del paciente de re-aprender una serie de
procedimientos que normalmente subyacen a la ejecución que se tiene como objetivo.
Autores como Byng y Coltheart, realizaron tratamientos con pacientes agramáticos donde
el déficit sintáctico debía siempre ser tratado con una aproximación de «restauración de la
información», tal como se ha llamado a este acercamiento. Pero otro paciente de estos
mismos autores, en realidad un tercer paciente agramático podría beneficiarse de otro tipo
de terapia, dependiendo del nivel de alteración sintáctica que presente.

2. Enseñarle un nuevo «camino» de lograr lo que ha perdido. El supuesto que subyace a

este acercamiento es que el procesamiento que ha sido dañado no puede ya ser
reestablecido. Las implicaciones que tal enfoque tiene en el procesamiento de la
información humana conducen a la elaboración de técnicas altamente sofisticadas.
En esta línea están los trabajos de Hartfield y Patterson, por ejemplo, quienes
trataron pacientes disgráficos profundos. Recordemos que las características fundamentales
de estos pacientes son: primero, la imposibilidad de escribir no-palabras al dictado;
segundo, escribir palabras concretas mejor que palabras abstractas; tercero, escribir
palabras de contenido (es decir, categorías gramaticales abiertas, tales como nombres,
adjetivos, etc.) mejor que palabras de funciones (categorías gramaticales cerradas, tales
como determinantes, preposiciones, etc.). Finalmente, los pacientes que se beneficiaron de
esta técnica cometían característicamente una serie de errores semánticos, visuales y
morfológicos.

3. Ejercitar el acceso defectuoso. El primer requisito obligatorio para la aplicación de esta

técnica consiste en demostrar (muchas veces se asume o se da por sentado en lugar de
demostrar con datos experimentales) que, efectivamente, se trata de un acceso defectuoso.
Tal requisito puede ser llevado a cabo siguiendo, por ejemplo, la guía de características de
las manifestaciones de la alteración que ofrece Shallice (1987). Una vez cumplimentado
este paso, se puede pasar a rehabilitar mediante la técnica de la «facilitación» (que pretende

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facilitar el acceso defectuoso). La manera de llevarlo a la práctica consiste en proporcionar
al paciente determinada información sobre la palabra que no logra recuperar. Dicha
información puede ser fonológica en forma de clave fonética, de rima o simplemente de
repetición. Otro modo de proporcionar datos sobre la palabra, a fin de facilitar un acceso
defectuoso, consiste en lograr que el paciente acceda al significado de la palabra que no
logra producir. En esta línea, se puede trabajar con tareas de emparejamiento de palabras
habladas con dibujos, palabras escritas con dibujos y tareas que, requieren del paciente una
respuesta muy simple (que responda «sí» o «no», por ejemplo).

4) Otros métodos de rehabilitación

Terapia melódica con entonación

Durante los últimos años se han propuesto nuevas técnicas rehabilitativas para
los desórdenes afasicos. Una innovación importante ha sido la llamada Terapia
Melódica Entonacional (Sparks, Helm & Albert, 1974). Consiste en entrenar al
paciente a llevar el ritmo (v.gr.. golpeando con la mano) de la palabra o frase a
medida que la frase es entonada por el terapeuta, y mientras mantiene el patrón
rítmico el paciente también intenta entonar la palabra o frase. A medida que la
entonación tiene efecto sobre el lenguaje del paciente, el terapeuta gradualmente
suprime la estimulación y más tarde el paciente suspende el ritmo pero continúa
con la entonación. Los resultados con la Terapia Melódica Entonacional han
sido particularmente positivos cuando se aplica a grupos selectos de pacientes.
Sin embargo, este procedimiento terapéutico sólo es útil con un grupo limitado
de pacientes afásicos, específicamente, con pacientes que presentan limitaciones
importantes en la producción, incluyendo una agilidad verbal pobre, comprensión
relativamente conservada y pobre repetición (básicamente, pacientes con afasia
de Broca). No ha sido sin embargo exitosa con pacientes con afasia de tipo
Wernicke ni con afasias extrasilvianas.

a) Lenguaje de Signos

Otra innovación en el área de la rehabilitación ha sido el intento de sustituir el

lenguaje oral por otros medios de comunicación. Varios estudios han analizado
la aplicación del lenguaje de signos a pacientes afásicos, pero con resultados
limitados. Una causa de esto se deriva del hecho de que los pacientes afásicos muy
frecuentemente presentan una apraxia asociada. Recientemente Coelho y Duffy (2000)
reportaron la adquisición de un lenguaje de signos por parte de dos pacientes afásicos con
apraxia ideomotora, indicando que la apraxia no necesariamente incapacita al paciente para
la adquisición de gestos y símbolos; la severidad de la afasia apareció como el factor más
crítico. La mayoría de los lenguajes de signos (y existen diferentes variedades)
aparentemente requieren tanta competencia lingüística como el lenguaje oral, y el paciente
afásico muestra poca habilidad para utilizar estos símbolos. Se han realizado intentos por
aplicar un lenguaje de signos con una sola mano (Amerindia). El sistema Amerindia es un
sistema de comunicación (no exactamente un lenguaje) y parece accesible para muchos
pacientes afásicos que fracasan con sistemas de signos más complejos (Skelly y col, 1996).

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La comunicación a través de signos podría representar un canal adicional para la
estimulación del lenguaje y ser de utilidad conjugado con
formas de terapia más tradicionales. Pero aún si este no es el caso, el aprendizaje
de un medio de comunicación por limitado que sea, puede incrementar notoria-
mente la capacidad del paciente afásico de interactuar con otras personas.

b) Sistema de símbolos visuales

El éxito alcanzado en la enseñanza de un sistema de comunicación con símbolos

visuales en chimpancés ha estimulado los intentos por diseñar sistemas similares para ser
empleados con pacientes afásicos globales. Los resultados no han sido tan positivos como
inicialmente se creyó, pero si lo suficientemente alentadores para continuar la investigación
en esta dirección. Un éxito moderado se ha alcanzado con el llamado sistema de
comunicación visual (Gardner y col, 1996) que utiliza tarjetas individuales de
aproximadamente 8x15 cms, cada una de ellas con un símbolo no verbal. Por medio de la
demostración directa, cada tarjeta es equiparada con un objeto, persona o acción. A medida
que se incrementa el "vocabulario", es posible introducir combinaciones progresivamente
más complejas. Se ha demostrado un progreso en el lenguaje verbal (tanto en la
comprensión como en la denominación) en pacientes sometidos solamente a esta forma de
terapia. Basándose en este efecto de generalización, se ha diseñado un programa de
rehabilitación, que comienza con objetos y acciones representados en tarjetas, o por medio
de mímica y conduce a la entonación de la palabra apropiada Sítele y cols. (1998)
desarrollaron ulteriormente este sistema con la ayuda de un
computador (Comunicación Visual Computarizada). El computador presenta
un menú con diferentes categorías de objetos, y siguiendo un sistema jerárquico
de acceso, el paciente puede seleccionar "interjecciones", "nombres animados",
"verbos", "preposiciones", o "nombres comunes". Con símbolos especiales se
señala el tipo de frase a emplear (afirmación, pregunta, negación, orden). El
paciente selecciona los símbolos y los organiza en un área de construcción. De
manera exploratoria, se ha logrado que varios pacientes con desórdenes muy
severos en el lenguaje superen significativamente, utilizando este sistema, su
capacidad para comunicarse en un lenguaje natural. Los resultados son lo
suficientemente alentadores para continuar esta dirección de investigación.
Los diferentes sistemas de símbolos alternativos que han sido ensayados
presentan mucho en común con los lenguajes naturales, y es posible que
requieran de operaciones cognitivas básicas utilizadas en los lenguajes natu-
rales. Los éxitos logrados con los sistemas visuales de comunicación indican
que los pacientes afásicos mantienen alguna capacidad para comunicarse por
medio de lenguajes naturales (Weniger Samo, 1990). Kraat (1990) señala que
las complejidades del lenguaje y los defectos cognitivos asociados con la
afasia dificultarán por años los esfuerzos de rehabilitación, pero que el empleo
de sistemas alternos de comunicación puede significativamente incrementar el
nivel de comunicación que un paciente afásico está en capacidad de lograr. Los
sistemas de símbolos visuales representan una posibilidad realista en la terapia
de las afasias.

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c) El empleo de computadoras en la rehabilitación de las afasias

Las computadoras se han integrado a prácticamente todas las actividades de la vida

humana. La rehabilitación cognoscitiva ha presentado un avance particu-
larmente acelerado, debido al menos parcialmente, a la introducción de computadoras. Las
computadoras permiten una presentación sistemática, controlada y organizada de la
información. Desde los años 70, pero especialmente durante los años 80 y 90 ha surgido un
gran interés en tomo a la posibilidad de emplear computadoras en la rehabilitación de
pacientes afásicos (Bracy, 1983; Bruckert cois, 1989; Guyard, Masson & Quiniou, 1990;
Katz, 1988,1990; Serón y cols, 1990). Las computadoras no representan naturalmente un
procedimiento rehabilitativo, sino simplemente una herramienta adicional para la
rehabilitación
sistemática de pacientes afásicos. Hoy en día, existen diferentes programas
comerciales potencialmente útiles en terapias del lenguaje (véase Katz, 1986).
Se han intentado abordar diferentes aspectos del lenguaje: comprensión, deno-
minación, lectura y otros. En general, se ha observado que las computadoras
pueden representar una ayuda de utilidad en ciertos trastornos específicos del
lenguaje (Kraat, 1995), por ejemplo, para superar las dificultades de denomina-
ción (Bruce & Howard, 2001).
El empleo de computadoras en la terapia del lenguaje y en general en la
rehabilitación cognitiva, ha sido criticado. Robertson (2001) señala que
algunos desórdenes específicos del lenguaje podrían mejorar con un entrena-
miento particular con programas computarizados, pero que en general, no existe
una evidencia conclusiva acerca de su efectividad más general.
Las computadoras pueden desempeñar un doble papel en la rehabilitación
del lenguaje: (1) como un implemento técnico, para controlar la presentación
de los estímulos, evaluar los progresos del paciente, y disponer de un seguimien-
to objetivo sobre la evolución del paciente, y (2) se han desarrollado algunos
procedimientos computarizados específicos para incrementar el nivel de ejecu-
ción en algunas funciones específicas del lenguaje; por ejemplo, como un
sistema de claves en la anomia. Para ambos propósitos se podría esperar un uso
cada día más amplio de las computadoras en la rehabilitación del lenguaje.

d) Valoración de los efectos de la terapia

El exigente punto de partida de la valoración de terapias de la afasia desde el

acercamiento cognitivo, establece que la constatación de mejoría del lenguaje en un
paciente determinado no es suficiente como para concluir que la terapia ha sido efectiva.
Esto se debe a que el progreso del paciente puede ser el resultado de dos factores distintos a
la terapia en sí: en primer lugar, el ya comentado proceso de recuperación espontánea y, en
segundo término, los efectos no específicos que acontecen en cualquier tratamiento y que
pueden explicarse como influencia del terapeuta (un terapeuta especialmente amable o
entusiasta puede lograr resultados mejores que un terapeuta indiferente), por lo que parece
necesario distinguir tales efectos no específicos de los específicamente debidos a la terapia.
Si bien los efectos de las tres fuentes de mejoría que intervienen durante un
tratamiento (recuperación espontánea, efectos no específicos y terapia) interactúan, es

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posible delimitar el beneficio característico de cada una de ellas. Así, un típico efecto de la
recuperación espontánea, como es bien conocido, es que el paciente mejora sobre todo los
primeros meses post trauma, pero varios autores comentan la posibilidad de observar
progreso incluso hasta un año después del accidente.
Esta constatación (aunque no se haga efectiva en todos los pacientes) ya es
suficientemente importante en sí misma como para plantear la exigencia de llevar a cabo la
valoración de la terapia únicamente en pacientes que inicien la rehabilitación tras un año de
haber sufrido un accidente cerebral.
Otro punto relacionado con la recuperación espontánea se refiere a
la existencia de más de un déficit de lenguaje en pacientes afásicos. La recuperación
espontánea podría beneficiar todos los aspectos o podría beneficiar más algunos que otros.
Puesto que es sumamente difícil de controlar este punto en el paciente mismo, la valoración
de la terapia deberá contar con controles y los diseños deberán ser suficientemente
detallados como para permitir detectar, en comparación con los controles, el beneficio de la
terapia en el aspecto concreto al que va dirigido.
Considerando únicamente las repercusiones del tratamiento, hay que tener en cuenta
tres características metodológicas en función del efecto de la terapia:
Primero, cuando los efectos debidos al tratamiento aparecen en todas o casi todas
las modalidades del lenguaje los beneficios para el paciente son máximos pero, desde el
punto de vista de la valoración científica de los efectos específicos de una terapia en
particular, estos efectos generales son los más difíciles de delimitar. Weniger propone un
tipo de método experimental de estudio, el único aplicable en este tipo de efectos, que
proporciona datos de muy relativa fiabilidad. El método consiste en una serie de
evaluaciones del porcentaje de progreso realizado tanto durante el período de tratamiento
como en una etapa posterior cuando ya no tiene lugar ninguna terapia formal.

Segundo, cuando los progresos son aparentes en un tipo de tareas solamente, es más
fácil detectar experimentalmente el efecto de la rehabilitación. Si diseñamos un programa
de terapia dirigido a la tarea X en concreto, podemos esperar que dicha tarea y aquellas que
compartan sus procesamientos subyacentes mejoren con la terapia, mientras que los
resultados en la tarea Y (que ha de ser elegida procurando que sea lo más alejada e
independiente posible, en términos de recursos cognitivos que requiera, de la tarea X), no
progresarán como resultado de la terapia. Por otra parte, hay que tener presente que tanto la
tarea X como la Y pueden restablecerse en algún grado como consecuencia de la
recuperación espontánea y de los efectos no específicos inherentes a la relación paciente-
terapeuta. Por consiguiente, después de entrenar y evaluar en la tarea X habrá que pasar a
hacer exactamente lo mismo en la tarea Y. La comparación de resultados inter-tarea e intra-
tarea dará la pauta de los efectos específicos.
Tercero, en los casos en los que el progreso resultante de la terapia se refleja en
ítems específicos, el método experimental para concluir la eficacia del tratamiento es
mucho más sólido. Los ítems elegidos deben ser asignados a una condición de tratamiento
y a una condición de control asegurándose que sean comparables tras la terapia. Los
resultados, en estos casos, no pueden ser debidos a otras causas, por lo que las conclusiones
son patentes.
En la práctica clínica conviene trabajar combinando estos distintos diseños siempre
que sea posible y, en todo caso, teniendo presente que la elección del diseño experimental
para valorar la terapia aplicada está en función del tipo de hipótesis que el terapeuta

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adelanta en relación con el progreso que se puede esperar del tratamiento que se administra.
Y, en última instancia, como es evidente, el tratamiento que se administra estará en función
de la subyacente alteración del procesamiento de la información.
En aquellos casos en los que se demuestra experimentalmente que la terapia ha
tenido efectos específicos, en cualquiera de los tres niveles, la interpretación es clara. No
sucede lo mismo en los casos en los que no se encuentra efectos debidos a la terapia porque
la ausencia de los mismos puede ser debida a varios factores que es necesario desglosar:
a) la explicación más obvia es aquélla que se basa en la inadecuación del
tratamiento aplicado a un paciente determinado; b) en algunos casos puede ocurrir que
aunque el tratamiento haya sido adecuado, un paciente dado no se haya beneficiado de ello
por razones colaterales (por ejemplo, mala salud, falta de motivación, etc.); c) a veces
puede observarse fracaso aun cuando el tratamiento ha sido adecuado y el paciente no
presentaba desventajas adicionales. La razón, en estos casos, podría ser un tiempo
demasiado breve de aplicación del tratamiento, o bien una forma demasiado débil de
aplicación del mismo; d) por último, puede haberse producido un progreso real en la
habilidad lingüística que se había planteado como objetivo a mejorar, habiéndose fracasado
en la detección de dicho progreso por la utilización de pruebas poco sensibles.
Darley (2005) menciona que diferentes factores inciden sobre los resultados finales
de la terapia del lenguaje. Menciona que es difícil hacer una predicción precisa en cada
caso particular, y el profesional, aunque positivo, debe ser siempre prudente. Señala nueve
conclusiones relativas a los resultados de la terapia del lenguaje en pacientes afásicos:
(1) La terapia intensiva ejerce un efecto positivo en la recuperación del defecto
afásico. Es importante destacar en este punto la fama de la rehabilitación realizada en Cuba.
Los profesionales de ese país mencionan que, en gran medida, los éxitos en sus
tratamientos devienen de la intensidad de la rehabilitación.
(2) los efectos son máximos si la terapia se inicia prontamente y se mantiene en
forma continua
(3) mientras más joven el paciente, más positivos serán los resultados
(4) la etiología afecta significativamente los resultados finales
(5) los defectos leves presentan una mejor recuperación
(6) se pueden esperar mejores resultados cuando el paciente se encuentra libre de
complicaciones adicionales
(7) la motivación personal del paciente, su comprensión del problema y otros
factores personales inciden sobre los resultados obtenidos
(8) no existe un factor único que tenga una influencia tan negativa como para
renunciar al menos a intentar un procedimiento terapéutico
(9) el valor de la terapia del lenguaje no se encuentra limitado a los
progresos en el lenguaje; la terapia ejerce un efecto sobre las actitudes, compor-
tamiento y otros factores sociales de importancia.

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