Curso “Tratamiento neuropsicológico en niños y adultos”

Módulo 2 Parte A
“La rehabilitación neuropsicológica, del lenguaje”

1) Introducción
Cualquiera que haya vivido en un medio lingüístico desconocido puede
imaginarse el sentimiento de soledad y aislamiento que presenta el paciente afásico. De la
misma manera, encontrar a alguien que habla nuestra lengua con gran dificultad representa
una experiencia ilustrativa: no es fácil entender por qué es tan difícil hallar, producir y
entender palabras que parecerían tan obvias. Hablar
con alguien que utiliza nuestra lengua como segunda lengua requiere una habilidad
especial: la gramática debe ser simple, la pronunciación clara, y es conveniente utilizar una
redundancia permanente. Esto requiere algún entrenamiento y mucho sentido común: es
irritante si se pide constantemente estar repitiendo cada palabra; es frustrante si en vez de
hablar claro se grita; y es fatigante mantener una conversación por un periodo largo de
tiempo. Los errores y las dificultades observadas en una segunda lengua paralelizan casi
totalmente las dificultades del paciente afásico.

Frecuentemente un primer paso en la terapia del paciente afásico consiste

en instruir a sus familiares sobre cómo deben hablarle al paciente. Se les debe
explicar que el paciente debe participar lingüísticamente y en la medida de lo
posible en la vida familiar. La familia debe aprender cómo dirigirse al paciente
cuando la comunicación se hace simplemente imposible. Mantener al paciente
verbalmente activo dentro de su propio medio representa muchas veces el
eslabón crítico para su rehabilitación. Esto exige una participación permanente
de los familiares y amigos cercanos. Frecuentemente es recomendable alguna
terapia familiar.

Los programas de rehabilitación del lenguaje siempre fueron cuestionados. Ello fue,
al menos en parte, debido a la creencia de que la única mejoría real era la recuperación
espontánea y, consecuentemente, se pensaba que en el caso de observarse éxito en la terapia
formal, tal éxito había de ser explicado en términos de una simple anticipación de la
recuperación espontánea (Benson, 1979). No obstante, Broida (1977), Basso y col. (1979),
entre otros, informan de una inequívoca mejoría de sus pacientes afásicos debido a la
terapia.

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 Vista general del cerebro. Se aprecian las zonas de procesamiento lingüístico y del
sistema límbico, entre otras.

Uno de los pacientes de Broida inició el tratamiento 9 años después de

su accidente cerebral y uno de los pacientes de Basso y col. lo inició 11 años después. Estos

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datos, entre muchos otros (entre los que se incluyen resultados de pacientes bilingües que
mejoran en una sola de las lenguas, la rehabilitada dan lugar a afirmar que la terapia de la
afasia es realmente efectiva. El matiz que es necesario añadir es que la terapia es eficaz en
algunos pacientes, no en todos.
Sea cual fuere el criterio que se sigue en el tratamiento de las alteraciones adquiridas
del lenguaje debidas a lesión cerebral, la terapia siempre es precedida de un diagnóstico.
Este requisito fue considerado de carácter obligatorio debido a que los tratamientos
formaban parte —generalmente— de una serie de pasos realizados dentro de un marco de
trabajo basado en conceptos anatomoclínicos. En este sentido fueron propuestos diferentes
tipos de terapia en tanto que un conjunto de pasos resultantes del tipo de síndrome al que el
tratamiento iba dirigido.
Las críticas que frecuentemente se han hecho a los programas de reeducación
concebidos en función de un síndrome, provienen de dos distintas perspectivas: en primer
lugar, se ha impugnado una falta de precisión psicológica inherente a una aproximación
sindrómica y, en segundo lugar, se ha puesto de relieve la falta de valores ecológicos en tal
aproximación.
Los antecedentes históricos de la terapia de la afasia muestran conclaridad un
cambio de actitud respecto de la rehabilitación ocurrido tras la Segunda Guerra Mundial
(Howard y Hartfield, 1987), dividen la historia de la terapia de la afasia en función de dicho
evento. Si nos reparamos en los datos históricos, sí vamos a ver muy brevemente algunas
de las escuelas que han surgido a partir de la posguerra. Una de ellas será desarrollada con
mayor extensión: la escuela de rehabilitación de la neuropsicología cognitiva.
Como consecuencia de las críticas y de la necesidad real de aportar acercamientos
más eficaces, empezó a perfilarse a mediados de los 70 una aproximación cognitiva de la
reeducación del lenguaje en pacientes lesionados cerebrales. El ímpetu inicial del desarrollo
de esta aproximación cognitiva se debió a los trabajos de Marshall y Newcombe con
pacientes disléxicos.
Cualquier tratamiento puede ser llamado «cognitivo» por el simple hecho de que las
alteraciones que constituyen su objetivo son precisamente de ese origen. No obstante, las
terapias, consideradas como una parte más de la aproximación cognitiva, conllevan una
serie de características restrictivas que le confieren un carácter único. Por otra parte, una
vez terminada la rehabilitación, se prevé siempre una valoración de la misma, de manera
que los resultados obtenidos sean objetivamente atribuidos a la reeducación y no exista
confusión con la recuperación espontánea. En esta línea, prácticamente todos los autores
que abordan el tema de la terapia desde el enfoque cognitivo señalan tres puntos esenciales:
primero, la eficacia de la terapia ha de ser demostrada; segundo, la eficacia ha de ser
valorada en una escala de amplio rango comportamental, teniendo en cuenta no solamente
los estímulos que han sido empleados en la terapia, sino también otros elementos en los que
el paciente no ha sido específicamente entrenado, pero que comparten componentes de
procesamiento con las tareas empleadas (comprobación de la transferencia); tercero, el
efecto de la terapia debe ser valorado en un contexto de vida diaria.

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2) Recuperación espontánea en las alteraciones del lenguaje

Aún cuando muchos pacientes que presentan graves alteraciones del lenguaje
inmediatamente después del accidente cerebral, se recuperan durante los meses siguientes
sin haber sido sometidos a ningún tipo de tratamiento formal. El grado que alcance la
recuperación espontánea es sumamente variable y los resultados que sobre este punto se
leen en los informes quedan bastante oscurecidos por la variedad de pruebas que son
aplicadas y en base a las cuales se concluye un determinado nivel de recuperación. En
efecto, un aspecto a tener en cuenta en el estudio de este fenómeno es la sensibilidad de las
pruebas empleadas porque un paciente puede no mostrar una mejoría significativa en —por
ejemplo— fluidez del lenguaje, pero si se compara su ejecución en este
mismo parámetro en distintas situaciones, por ejemplo, en su hogar vs. en la consulta, tal
vez se encuentren otros resultados.
Curiosamente, aunque es ya un tópico decir que un paciente diagnosticado de afasia global
puede presentar sucesivamente las características del afásico de Broca o de Wernicke y
luego quedar con residuos anómicos en relativamente poco tiempo después de haberse
realizado el primer diagnóstico de afasia global, en realidad, poco se sabe aún sobre el
curso espontáneo que sigue la afasia y, por lo tanto, sobre las causas de la recuperación sin
tratamiento formal.
Por el momento, sólo conocemos los límites temporales de la recuperación
sin terapia, si bien, incluso estos límites son discutibles, debido a la ausencia de control de
las pruebas que se emplean y sabemos que existen algunos factores que poseen un valor
pronóstico más importante que otros, teniendo en cuenta, como es lógico, de la relación
pronóstico-recuperación.
Los estudios de pacientes en forma longitudinal y sin aplicación de ningún tipo de
terapia, coinciden en afirmar una amplia variabilidad debida a diferencias individuales. En
cualquier caso, la mejoría se produce, sobre todo, durante los dos primeros meses que
siguen al accidente cerebral. Por otro lado, numerosos autores han constatado que la
comprensión mejora más que la producción y que el lenguaje oral se beneficia más que el
lenguaje escrito del tiempo de recuperación natural (Prins y col., 2000).
Durante mucho tiempo, el estudio de la recuperación de la afasia se ha centrado en
la delimitación de factores que facilitan o dificultan el curso natural de mejoría del
paciente. Así, Luria (1970) comprobó que los pacientes zurdos se recuperaban mejor que
los diestros y, más interesante aún, que los pacientes diestros con antecedentes familiares
de zurdera se recuperaban mejor que los diestros sin tales antecedentes en su familia.
Otra característica inherente al paciente, ampliamente investigada, ha sido la edad.
Al parecer, cuanto más joven es el paciente, con más probabilidades de recuperación
cuenta. Sin embargo, el peso del factor edad para explicar la recuperación en pacientes
mayores y con lesión cerebral de tipo vascular, deja de ser significativo (Marshall y
Tompkins, 1982). A partir de los informes de diversos autores, podría decirse que la edad
en sí no es tan importante como la edad interactuando con la etiología. Es decir que la edad
es importante en pacientes que han sufrido traumatismo de cráneo, mientras que los
pacientes con etiología vascular, no parecen presentar un patrón de recuperación en función
de la edad.
Típicamente, junto a la influencia de la edad sobre el progreso del paciente, se ha
estudiado la mejoría debida al sexo, obteniéndose datos bastante contradictorios. Así, por
ejemplo, varios autores informan una mejoría significativamente más elevada en el grupo

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de mujeres de su muestra para el parámetro de producción verbal oral, pero no para el de
comprensión auditiva En cambio otros investigadores encuentran una mejoría
significativamente mayor en las mujeres, precisamente en tareas de comprensión auditiva.
En oposición con ambos estudios, Kertesz y McCabe (1999) concluyen que el sexo no es
un factor importante en las diferencias que presentan los pacientes en el grado de
recuperación del lenguaje.
La limitación evidente de este tipo de informes radica en el hecho de tener una
naturaleza exclusivamente estadística y, por lo tanto, cuando se trata de llevar a cabo un
pronóstico para un determinado paciente en base a esos datos, la tarea se torna dudosa dada
la importante variabilidad entre individuos. Solamente cuando un paciente dado presenta
prácticamente todos los factores de pronóstico positivo o negativo, se puede predecir una
buena recuperación o una recuperación pobre.
En primer lugar, hay que recordar que la severidad del déficit depende en la gran
mayoría de los casos del lugar de la lesión y de la extensión de la misma y tiene,
evidentemente, una relación negativa con el pronóstico de recuperación. Por otro lado, la
etiología de la afasia en tanto que factor capaz de afectar la recuperación ha sido también
ampliamente estudiada, y, en términos generales, los pacientes que han sufrido un accidente
cerebro-vascular tienen, al parecer, peor pronóstico que aquéllos cuyo déficit del lenguaje
es debido a traumatismo craneal.
Independientemente de los factores de pronóstico, la recuperación del paciente afásico
puede ser estudiada desde tres distintos ángulos: la estructura nerviosa en sí, que puede ser
denominada hardware; aquello que emplea la estructura nerviosa, es decir, los algorritmos
(o pasos formales obligatoriamente dados para alcanzar una meta determinada) y,
finalmente, el lenguaje en sí. La elección teórica que realice el terapeuta, en base a estas
tres posibilidades, va a determinar el camino que siga la reeducación. En efecto, las
estrategias de intervención tienen que ser diferentes en función del objetivo a lograr y el
objetivo puede ser —en unos casos— el de sustituir unos algorritmos por otros, dado que la
estructura nerviosa ha sido dañada, mientras que en otros casos puede asumirse que el
hardware no está dañado y se trata de reactivar, con la terapia, una estructura inhibida; o,
por último, si se asume que la terapia está basada en una compensación de tipo funcional,
habrá que reorganizar los componentes que han quedado intactos y utilizarlos de manera
que funcionen de otra manera a fin de compensar el déficit existente.

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 Modelo de procesamiento del lenguaje según. Caplan D. 2002

3) Algunas aproximaciones a la rehabilitación del lenguaje

Lecours, autor relevante en el tema de la rehablilitación neuropsicológica concibe la

reeducación como un procedimiento necesitado de un acercamiento multidisciplinario que
incluya, a fin de estudiar completamente al enfermo y su enfermedad, disciplinas tales
como la «psicología del lenguaje», la lingüística, la neurolingüística y la pedagogía. En
relación con la selección de pacientes que han de ser rehabilitados, Lecours y col. comentan
que dicha selección estará enfunción del pronóstico.

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 Las indicaciones que se hagan sobre la reeducación serán tanto más precisas cuanto
más favorable sea el pronóstico. Éste se establece a partir de consideraciones etiológicas,
clínicas y anatómicas teniendo como objetivo lograr definir la naturaleza y la extensión de
las lesiones responsables de la afasia y, en ciertos casos, las alteraciones que se asocian.
Como puede verse, la concepción de la rehabilitación, está estrechamente unida a
los supuestos anatomoclínicos y en ello difiere radicalmente de otros enfoques de corte más
psicológico. Sin embargo, otros principios de rehabilitación la entienden la idea subyacente
a que el paciente no debe aprender material nuevo sino «hacer resurgir» lo que aprendió en
el pasado, es una concepción que comparte la escuela que postula la estimulación de la
función como base de reeducación y también la escuela de Luria. Este autor trataba de
encontrar otras vías para utilizar conocimientos ya adquiridos. Por otra parte, Lecours y col.
describen minuciosamente las condiciones ideales en las cuales ha de llevarse a cabo la
reeducación y, entre ellas, enfatizan la necesidad de ofrecer al paciente un ambiente
familiar, opuesto al de laboratorio o consulta. En este sentido y ya desde la década del `70
ya se había avanzado en una serie de ideas desde el marco del estudio de la ejecución de
pacientes afásicos en su propio medio familiar, comparado luego su ejecución en la
consulta. En relación a la elección del material, autores como Lecours basan la selección de
material en los conocimientos que ofrece la lingüística y, en esta línea, como es obvio,
comparten este procedimiento con la escuela neurolingüística iniciada en 1969 por Hécaen
Si nos referimos a otra escuela como la propuesta por Skinner, el condicionamiento
operante skinneriano aplicado a la terapia de la afasia funciona en tanto que técnica de re-
aprendizaje del lenguaje, recurriendo a las estrategias establecidas en la psicología del
aprendizaje. Ello significa que los terapeutas que pertenecen a esta escuela se centran en el
método con el que enseñan al paciente, sin implicarse en aspectos teóricos sobre la afasia.
El método conductista establece, fundamentalmente, la delimitación de un objetivo a
alcanzar (a enseñar), que será abordado muy progresivamente. En cada paso del programa,
los logros del paciente serán abierta e inmediatamente reforzados. Sin
embargo, cuando fracase en su intento, habrá que ser extremadamente cuidadoso con el
feedback negativo puesto que se ha comprobado que los pacientes que son desanimados
verbalmente por sus terapeutas decrementan significativamente su ejecución.
Otro requisito indispensable en el enfoque conductista establece que el refuerzo
gratificante ante respuestas correctas, debe ir disminuyendo progresivamente; este principio
también se aplica a la terapia de la afasia.
Algunas cuestiones típicas de la psicología del aprendizaje han sido esgrimidas en relación
con el refuerzo positivo que se le debe dar al paciente. Algunos autores piensan que las
sonrisas y las palabras amables del terapeuta bastan para reforzar las respuestas adecuadas
del paciente; otros autores, en cambio, han debatido las posibilidades y la ética de ofrecer al
paciente afásico dinero o cigarrillos, en la más característica de las tradiciones skinnerianas
(ver Hollland, 1967; 1969). En realidad, todos estos debates parecen irrelevantes puesto
que, sin lugar a dudas, aquello que realmente gratifica al paciente afásico es comprobar que
ha mejorado—en cualquier grado— su capacidad de comunicación.
De todas maneras, vale la pena recordar que cualquiera sea la terapia
que se emplee con los pacientes afásicos, se encontrará prácticamente en todos los casos
dos características pertenecientes al conductismo: modificar el comportamiento verbal y
modificar la actitud del paciente de manera que aprenda a aceptar sus limitaciones
comunicativas sin (demasiada) ansiedad. Afinando un poco más, se puede decir que el
principio esencial del conductismo —a saber, «conducir» al sujeto de la terapia, paso a

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paso, desde un punto en el que cuenta con habilidades preservadas, hasta un objetivo
propuesto para el que ha de adquirir o reactivar ciertas habilidades— es una práctica
siempre presente en el quehacer del terapeuta del lenguaje.
Un tipo de terapia que hace extenso uso de los principios conductistas es el que
utiliza técnicas de instrucción programada para computadores. En este tipo de terapia, el
rehabilitador es reemplazado por un ordenador y una serie de programas computerizados,
pudiéndose trabajar únicamente con lenguaje escrito (a no ser que se utilice algún sistema
de voz sintética). La opinión general, es que esta técnica no es útil porque trabajar con ella
implica dejar de lado todos los déficits interpersonales que el paciente también sufre.
La aproximación de A. Luria ha sido también denominada «reorganización de la
función». En cualquier caso, el punto de partida de esta escuela es la teoría de Luria
respecto de la adquisición del lenguaje a través de sucesivos estadios, junto a su conocida
síntesis dialéctica en la que propuso un paso más avanzado que la tesis del localizacionismo
funcional y la antítesis del antilocalizacionismo. Tal propuesta fue posible gracias a su
concepto de redes funcionales basadas en analizadores corticales, lo cual da lugar a una
teoría en la que las funciones son y no son localizadas: permite describir una función en
términos de daño localizado, a la vez que se puede seguir considerando el cerebro «como
un todo en funcionamiento». Los analizadores corticales de la teoría de Luria provienen del
modelo pavloviano en el que se les describe como concentraciones de receptores en las
áreas de asociación primarias. A partir de dicha concepción Luria estudió las
alteraciones del lenguaje ocurridas tras lesión cerebral tratando de delimitar los
analizadores implicados en tal alteración. La repercusión de los supuestos de Luria en
relación con los analizadores corticales sobre la teoría y práctica de la terapia de la afasia
fueron enormes. Se abría un nuevo camino: la delimitación de aquellos analizadores
corticales intactos que, por consiguiente, podían ser utilizados en la ejecución de las
habilidades perdidas por la lesión. En esta manera de proceder se origina el nombre de la
terapia «reconstitución de la función».
La reconstitución o restauración de la función en tanto que técnica aplicada a la
afasia, fue puesta a punto por Luria en los años 40, durante la posguerra, tras haber
trabajado intensamente con soldados que habían sufrido heridas cerebrales. Restauration of
functíon afterbrain injury (1963), que apareció originalmente en 1948, incluye una extensa
consideración de dos tipos de explicación del fenómeno de restauración de la función:
desinhibición y reorganización. La desinhibición parte de un supuesto de ausencia de daño
neuronal y explica la alteración comportamental como resultado de un estado de inactividad
cerebral debido al trauma. La reactivación de la función puede llevarse a cabo sin terapia
formal, esto es, por un proceso de recuperación espontánea, o bien puede requerir, señala
Luria, ser químicamente reactivado o, en una tercera alternativa, puede precisar un cambio
en la «orientación mental» del paciente, si se trata de una inhibición histérica. Luria dedicó
seis, de los siete capítulos de su libro, a la explicación de la siguiente alternativa, la
reorganización de la función, técnica que ha de ser aplicada cuando se asume que la
destrucción neuronal causante de la pérdida de una función es irreversible.
Estrechamente unido a estos postulados está el concepto de Luria “de función” en
tanto que una actividad adaptativa compleja que es ejecutada por un conjunto de unidades
estructurales y es integrable dentro de un «sistema funcional».

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 Con mayor frecuencia se han encontrado lesiones vasculares (infartos, hematomas)
y neoplasias. En estos pacientes las alteraciones del habla más frecuentes correspondían a
afasias motoras por lesiones del área frontal posterior del hemisferio dominante.
Hay una buena correlación entre la localización anatómica de la lesión por RM y el tipo de
afasia. La RM ha permitido también identificar la naturaleza de la lesión causante de la
alteración del habla.

Hay dos regiones corticales del hemisferio izquierdo, perisilvianas, que tienen un
importante papel: el área de Broca (o área 44 de Brodman) localizada al pie de la tercera
circunvolución frontal izquierda y el área de Wernicke (o área 22 de Brodman), en la parte
posterior y superior del lóbulo temporal. Ambas están conectadas entre sí mediante un haz
de fibras nerviosas llamado fascículo arqueado (fibras nerviosas supra e infrainsulare).
También se relacionan con el área del lenguaje la circunvolución angular o área 39 de
Brodman, situada en la porción postero-superior del lóbulo temporal, la circunvolución
Supramarginal o área 40 de Brodman localizada en la porción inferior y posterior del lóbulo
parietal, la corteza temporal anterior izquierda (áreas 21, 20 y 38 de Brodman) y el área
Motora Suplementaria o área 6 de Brodman ubicada en la porción superior y medial del
áreapremotora.