Proceso de atención de enfermería

VALORACION:

DATOS DE FILIACION

• Nombre: Rodríguez salas blanca Elena

• Sexo: femenino

• Edad: 94 años

• Raza: mestizo

• Lugar de procedencia: cusco

• Estado civil: casada

• Grado de instrucción: secundaria completa

• Idioma: castellano

• Ocupación: ama de casa

Datos subjetivos:

ENFERMEDAD ACTUAL:

• Tiempo de enfermedad: 1meses

• Forma de inicio: insidioso

• Curso: progresivo

Signos y síntomas:

• tos

• Perdida de peso
 • Hiporexia

• Aumento de volumen masa corporal

• No controla los esfínteres

• Perdida de movilidad

Relato de la enfermedad:

Paciente refiere desde hace 1 mes presentaba tos con expectoración de color verdoso amarillento tampoco deambula y es operado
de catarata

DIAGNOSTICO MEDICO

 Deshidratación moderada
 Retención nitrogenada
 Demencia senil

DATOS OBJETIVOS:

OBSERVACION

Examen Físico:

• General: AREG,AREN

• Piel: pálida elástica con sudoración

• Ojos: simétricos, conjuntiva rosada , escleras linpias

• Oídos: simetricos,con dificultad para la audición

• Nariz: normorrinea, fosas nasales permeables

• Cuello: cilíndrico, movilidad conservada

• Tórax: configuración simétrica, murmullo vesicular presente, escases de crepitos

 • Abdomen: tumoración blando deprecible con ruidos hidroaéreos presentes. Doloroso a la palpación superficial y profunda a
nivel de sicatriz

• Linfáticos: No adenopatías palpable

• Neurológicos: paciente despierta lucida con lenguaje conservado obedece ordenes sensibilidad conservada

Signos vitales

P/A: 110/60

FC:83

Tª:36

So2:89%

MEDICAMENTOS

Dieta blanda licuada por sonda nasogastrica

Ceptriazona 1g c/24h

Ranitidina 500mgc/12h

Clindamisina 600mgc/8h

eparina
Valoración
Nombre: rodríguez salas blanca elena Dx medico: deshidratación moderaday atrofia cerebral

edad: 94 cama: 54

Datos relevantes Dominio Bese teórica Problema Factor

Relacionado

Datos subjetivos: Confort El dolor es una experiencia Dolor Factores

Paciente refiere sentir dolor en Clase1 sensorial y emocional físicos
miembros inferiores desagradable. Que obedece a químico
s
una lesión real, potencial y es
enferme
Datos objetivos: la causa que con mayor dad
A la observación limitación de frecuencia ocasiona que las
miembros inferiores y personas soliciten servicios
edematizados asistenciales

Datos subjetivos: Dominio 4 Limitación del movimiento Deterioro de Relacionado a

Paciente refiere “no puedo actividad/rep independiente, intencionado, la movilidad su
moverme” oso del cuerpo de una o más física enfermedad
Datos objetivos Clase 2 extremidades
Se le observa al Paciente con
movimientos limitados.
Datos subjetivos: Dominio 2 Ingesta de nutrientes déficit de perdida
nutrición insuficiente para satisfacer las volumen de activa
Paciente refiere mi boca esta necesidades metabólicas líquidos de
seca tengo mucha sed volumen
de
Datos objetivos líquidos
fallo en
Se le observa al Paciente con los
mucosas orales secas piel mecanis
pálidaAumento de hematocrito mos
regulad
ores

D.S : no puedo moverme Dominio 11 Alteración de la piel en sus 4 Riesgo de Inmovilidad

procesos deterioro la física
D.O: movimientos conservados integridad Alteración
Seguridad y
de la
protección cutánea
circulación
Alteración
en los
estados de
los liquidos

D.S : no refiere Dominio 3 Trastornos de la eliminación Incontinenci  Disminució

eliminación urinaria a urinaria de n de la
D.O: percepción de la Emisión involuntaria de orina urgencia capacidad
necesidad de orinar vital

D.S : siento que me falta Dominio 3 Alteración por defecto o por Deterioro del  Desequilibr
oxigeno eliminación exceso de la oxigenación o en la intercambio io
eliminación gaseoso ventilación
D.O: a la observación paciente perfusión
irritable y somnoliento con
taquicardia

D.S : Se comunica con Dominio 5 Deterioro irreversible de larga Confusión  Demencia

incoherencias Percepción y duración o progresivo del crónica multiinfarto
cognición intelecto de la personalidad
caracterizado por disminución
D.O: paciente desubicado en de las capacidad para
tiempo y espacio interpretar los estímulos
ambientales

D.S : dificultad para conversar Dominio 5 Disminución retraso o carencia Deterioro de Disminució
Percepción y de la capacidad para recibir la n
D.O: lenguaje conservado cognición procesar transmitir comunicació de la
n verbal circulación
cerebral
Condicione
s
fisiológicas
Condicione
s
emocionale
s
D.S : refiere dios mío Dominio 10 Deterioro de la capacidad para Sufrimiento Ansiedad
Principios experimentar e integrar el espiritual De
vitales significado y propósito de la privación
D.O: a la observación vida sociocultur
apaciente con facies de al
tristeza y preocupación
ansiosa
 DIACNOSTICO
problema factor relacionado Diagnostico evidenciado

Real Potencial Determinante Condicionante

Dolor Alteración de la Factores --------------- Dolor relacionado con la Fascie llorosa

comodidad físicos enfermedad
químicos
enfermedad

Deterioro del Hipoxia y cianosis Desequilibrio Deterioro del intercambio Con apoyo
intercambio ventilación perfusión gaseoso f/r ventilatorio
gaseoso
Desequilibrio
ventilación perfusión
Desequilibrio de Riesgo déficit de Incapacidad para Riesgo déficit de volumen Mucosas orales
líquidos y i volumen de digerir o absorber de líquidos f/r secas
electrolitos líquidos los nutrientes debido Incapacidad para
a factores digerir o absorber los Piel enrojecida
biológicos, nutrientes debido a
factores biológicos,
psicológicos
psicológicos
Riesgo de Inmovilidad …………………… Riesgo deterioro de la Puntos de
deterioro de la física …….. integridad cutánea f/r presion
integridad cutánea Alteración de Inmovilidad física
la circulación Alteración de la
Alteración en circulación
los estados de Alteración en los
los líquidos estados de los
liquidos
 Enfermedad Limitación de Deterioro de la movilidad Movimientos
Deterioro de la movimientos física relacionado conservados
movilidad física a su enfermedad

Incontinencia Líquidos en Disminución …………………… Ropa de cama

urinaria de exceso mala de la Incontinencia urinaria de casi siempre
urgencia funcionalidad del capacidad vital urgencia f/r mojada
y funciones
sistema
biológicas Disminución de la
enfermedad capacidad vital y
funciones biológicas
Enfermedad

Confusión Falta de oxigeno al Confusión crónica f/r incoherencias

crónica cerebro
Demencia Demencia multiinfarto
multiinfarto

Deterioro de la Disminución del Disminución Deterioro de la Dificulta para

comunicación tono muscular de la comunicación verbal f/r conversar
verbal circulación
cerebral Disminución
Condiciones de la circulación
fisiológicas cerebral
Condiciones Condiciones
emocionales fisiológicas
Condiciones emocionales
Sufrimiento ansiedad Ansiedad Sufrimiento espiritual f/r preocupada
espiritual Deprivación
sociocultural Ansiedad
De privación
sociocultural

PLANIFICACION
DIAGNOSTICO NOC NIC

Dolor relacionado con Aliviar el dolor  Valora y registrar los datos del dolor y sus
herida post operada características(sitio, tipo, frecuencia y
duración)
 Fomentar el sueño
 Administrar medicamentos indicados

Deterioro del intercambio Obtener una buena  Colocar apoyo de oxigeno cánula vinas al
gaseoso f/r ventilación e intercambio  Manejo de la vías aéreas
gaseoso  Ayuda a la ventilación
Desequilibrio ventilación  Terapia de ejercicios respiratorios
perfusión  Realizar capo tajes
 déficit de volumen de Controlar el balance  manejo de electrolitos
líquidos f/r hídrico normal  controlar los líquidos ingeridos y eliminados
perdida activa de  valorar los resultados de laboratorio
volumen de  aumentar la ingesta por via parenteral
líquidos
fallo en los
mecanismos
reguladores

Riesgo de deterioro de la Prevenir la formación de  Cambio de posiciones continuamente

integridad cutánea f/r escaras  Colocar bolsas de agua caliente
Inmovilidad física  Realizar movilizaciones
Alteración de la  Colocar almohadillas
circulación
Alteración en los
estados de los
líquidos
Deterioro de la movilidad paciente lograra mantener  Asistir a necesidades fisiológicas al
física relacionado la movilidad pasiva y paciente.
enfermedad activa  cambio de posición cada 2 horas.
 terapia de ejercicios: movilidad
 orientación y consejería a la familia en la
rehabilitación del paciente.
Incontinencia urinaria de Controlar la incontinencia  ayuda en el autocuidado
funcionalf/r urinaria  realizar aseo
 cuidados de la incontinencia urinaria
Disminución de la  manejo de la eliminación urinaria
capacidad vital y
funciones
biológicas
enfermedad

Confusión crónica f/r Disminuir el síndrome  Apoyo emocional

demencial  Disminución de la ansiedad
 Demencia  Técnica de relajación masajes
multiinfarto

Deterioro de la Disminuir la carencia o la  Fomento de la comunicación

comunicación verbal f/r transmisión de la  Aumentar los sistemas de apoyo
comunicación  Facilitar el aprendizaje
Disminución  Terapia artística
de la circulación
cerebral
Condiciones
fisiológicas
Condiciones emocionales

Sufrimiento espiritual f/r Disminuir la ansiedad  Apoyo en toma de decisiones

 Apoyo emocional
Ansiedad  Disminución de la ansiedad
De privación sociocultural  Técnica de relajación masajes