INSTRUCTIVO

Antes de diligenciar el permiso incluida la lista de verificación, lea las ins

1. DATOS BASICOS DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Empresa: Coloque el nombre de la empresa en la que se ejecutara
Ciudad: Coloque la Ciudad o Municipio del lugar de trabajo donde
Lugar de Trabajo: Cuando la empresa tenga diferentes lugares de
Área/Proceso: Anote el nombre del área o proceso de la empresa
Ubicación donde se realiza el trabajo: Anote claramente el área o
Vigencia del permiso: Diligenciado el permiso, este tendrá vigencia
 Permanezca el mismo objeto de la tarea.
 Para el turno de trabajo específico.
 Para las personas autorizadas.
 Mientras se cumplan todas las condiciones de seguridad inicialm
Fecha de Realización del Trabajo (dd/mm/aaaa): Hace referencia
Hora de Inicio (a.m. /p.m.): Anote la hora en que se da inicio a la
Hora de Finalización (a.m. /p.m.): Anote la hora en que terminó e
Cédula: Es la Identificación de ciudadanía de los trabajadores que
Nombres y Apellidos: Coloque los nombres completos de los traba
Constancia de capacitación o certificado de competencia laboral pa
en alturas, en caso contrario marque NO.
Profesión: Coloque la profesión que tiene el trabajador a realizar e
Verificación de la seguridad social: marque SI, si el trabajador cum
Ejecutor: Es la persona que cumple con los requisitos de capacitac
Firma: En este espacio cada trabajador deberá firmar.
2. DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR
Tipo de trabajos en alturas a realizar: Describa de manera clara el tipo d
Herramientas a utilizar: Enumere las herramientas a utilizar en el desarr
Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad (mts): Coloqu

3. MEDIDAS DE PREVENCION Y PROTECCION

Sistemas de Acceso a Utilizar: Marque con una X en el ítem que correspo
Se Involucran otras TAR: Marque con una X en el ítem que corresponda.
Procedimiento para desarrollar el trabajo: Describa de manera clara el p
Elementos de protección personal y Sistemas de Protección contra caída
Ítems a verificar: Verifique si cada uno de los ítems establecidos en el fo
• Si: Marque con una X en el ítem que corresponda si se cumple con el r
• No: Marque con una X en el ítem que corresponda si se cumple con el
• NA: Marque con una X en el ítem que corresponda si el requisito no ap
De acuerdo con esto, tenga claro:
° Medidas De Protección Contra Caídas: Las medidas de protección cont
acorde con los requisitos establecidos en la presente resolución.
° Área Demarcada y Señalizada: Medida de prevención que tiene por ob
Medida de prevención constituida por estructuras que se utilizan como
ser de color amarillo y negro, combinados, si son permanentes y si son t
° Notificación del personal interno de emergencias: Siempre que se desa
para el caso de presentarse una emergencia por la tarea de alto riesgo q
° Cumplimiento de requisitos de otras tareas de alto riesgo: En caso de i
definidos en el formato correspondiente.
° Instalación de mallas escombreras: Son mallas en fibra sintética o en te
ocasionen daños o lesiones a las personas que circundan el lugar.
° Riesgo de contacto con superficies calientes o abrasivas: Verifique que
que puedan ocasionar cortes, raspaduras u otro tipo de lesiones.
° Riesgo de contacto eléctrico: Verifique que la zona donde se realiza el t
° Demarcar y señalizar desniveles y orificios: Medida preventiva por med
° Ruptura de estructuras: Verifique que en el sitio donde se realizará el t
° Condiciones atmosféricas desfavorables: Se refiere a condiciones de llu
donde se realicen trabajos de lavado de techos, canoas u otros donde se
pertinente del caso. Para los casos donde se realicen trabajos en seco, q
cuatro horas posteriores al Cese de la lluvia, garantizando el secado de la
condición atmosférica desfavorable, suspenda de inmediato la labor.
° Presencia de sustancias químicas: Verifique que no haya presencia de s
evalué los requerimientos de seguridad de los trabajadores, como lo es
° Riesgo de incendio o explosión: Verifique que los trabajos a realizar no
seguridad solicitadas en el permiso para trabajo en caliente se cumplan
° Medidas de protección Pasivas: Están diseñadas para detener o captur
realiza el trabajo
° Medidas de protección Activas: Aquellas que involucran la participació
alturas y en los procedimientos operativos seguros de trabajo, conforme
caídas, que trata este reglamento técnico, a las cuales está obligado el e
° Instalación de rede de seguridad: Medidas colectivas de protección cuy
debajo de la superficie en donde se camina y/o trabaja y debe poder sop
° El trabajador verifica el estado del equipo de protección personal: Todo
componentes, se encuentran en buen estado.
° Puntos de anclaje fijos: Aquellos equipos que asegurados mediante téc
libras (15.83 Kilonewtons – 1.607 Kilogramos).
° Mecanismos de anclaje: Dispositivos de tipo portátil que abrazan o se a
° Puntos de anclaje móviles: Aquellos que permiten el desplazamiento d
° Líneas de vida de desplazamiento horizontal: Sistema de protección co
que se desliza a través de todo el cable, cuerda o riel llamada deslizador
° Línea de vida vertical fija: Sistemas de cables de acero o cuerdas que d
vertical debe incluir un cable de acero o una cuerda sintética debidamen
° Casco con barboquejo: Casco con resistencia y absorción ante impacto
Resolución 1409 de 2012, Artículo 17. El permiso de t
resolución, tiene como objeto prevenir la ocurrencia de a
Este permiso de trabajo debe ser emitido para trabajos
diligenciado, por el trabajador o por el empleador y debe
Cuando se trate de trabajos rutinarios, a cambio del p
coordinador de trabajo en alturas.

Empresa:
Área/Proceso:
Fecha de realización del Trabajo (dd/mm/aaaa):
Cedula (Ejecutor) Nombres y Apel
Tipos de trabajos en alturas a realizar:

Herramientas a utilizar:

Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la activida

Sistemas de Acceso a Utilizar: AndamioŒ

Otros (¿Cuáles?)

Procedimiento para desarrollar el trabajo:

Elementos de protección personal y Sistemas de Protecc

Línea de vida
Sí ŒNo Œ Eslinga de posicionamien
vertical

Línea de vida Eslinga

horizontal Sí ŒNo Œ

Otros Elementos de Protección personal o Sistemas de P

ITEM

Se realizó el análisis de seguridad en el trabajo,

(AST)
El personal cumple con los requisitos de aptitud
para realizar la tarea.
El personal cuenta con el equipo de protección
definido para la tarea.
El personal cuenta con el equipo definido para
acceder al sitio.
El equipo para acceder al sitio y el de
protección personal
Se verificó que fueron inspeccionados.
la formación en alturas del
personal esté acorde
El sitio donde al trabajo
se ejecutará a realizar.
el trabajo está
Se han instalado
aislado mamparas
y señalizado o cinta para aislar y
completamente.
señalizar la zona y no permitir el paso de
Cuentan
vehículoscon eslinga de seguridad con
o personas.
absorbente
Cuentan conde caídas.
freno de seguridad, certificado y
apropiado
Se cuenta conparalíneas
el tipo
dede línea
vida paradecada
vida.uno de
los
Los operadores.
conectores o mosquetones son de doble
seguro.
Las
Todoscuerdas se encuentran
los trabajadores libres deconocen
autorizados nudos. las
medidas de precaución establecidas en la
evaluación de riesgos. Nombre y Cedula de la persona que

El permiso de trabajo en alturas debe tener en cuenta la

cuente con los elementos de protección necesarios, acor
NSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS

n, lea las instrucciones para su correcto diligenciamiento, responda con letra legible

N ALTURA
e ejecutara el trabajo.
ajo donde se ejecutará el trabajo.
lugares de trabajo, anote el nombre de la Dependencia de la empresa dond
a empresa que solicitó el trabajo, ej.: Mantenimiento, Mercadeo, Riesgo, Pro
el área o sitio específico donde se realizará el trabajo, por ejemplo: Techo,
drá vigencia sólo para las siguientes circunstancias:

dad inicialmente verificadas.

referencia a la fecha en que se desarrollará el trabajo en alturas, coloque en
inicio a la labor utilizando hora y minutos en am o pm, Por ejemplo: 08:45
terminó el trabajo utilizando hora y minutos en am o pm, Por ejemplo: 10:
adores que realizarán la tarea.
e los trabajadores que ejecutaran la tarea.
a laboral para trabajo en alturas: marque SI, en caso de que el trabajador c

a realizar el trabajo en alturas.

ajador cumple con la constancia de seguridad social vigente, en caso contra
e capacitación, entrenamiento y aptitud según lo definido en el procedimien
 ra el tipo de trabajo que realizará.
en el desarrollo del trabajo.
mts): Coloque la altura aproximada en que se desarrollara el trabajo.

ue corresponda.
rresponda.
ra clara el procedimiento que se llevara a cabo para desarrollar el trabajo.
contra caídas: Teniendo en cuenta los riesgos y requerimientos propios de la tarea,
dos en el formato, cumplen o no de acuerdo los riesgos y requerimientos propios d
ple con el requisito.
mple con el requisito.
uisito no aplica para la labor a realizar.
 ección contra caídas, son aquellas implementadas para detener la caída, una vez oc
ión.
tiene por objeto limitar el área o zona de peligro de caída de personas y prevenir el
lizan como medida informativa y/o de restricción. Pueden ser portátiles o fijas y és
es y si son temporales naranja y blanco, combinados.
que se desarrolle una tarea de alto riesgo, notifique de inmediato al personal briga
lto riesgo que se esté realizando.
En caso de involucrar otras tareas de alto riego como: Espacios confinados, energía

ética o en tela, por lo general de color verde azul o negra, estas deberán instalarse p
ugar.
rifique que en el lugar donde se realizará los trabajos en alturas no haya presencia
nes.
e realiza el trabajo esté libre de líneas energizadas y si hay presencia de ellas que cu
tiva por medio de la cual se demarcan y/o cubren orificios (huecos) o desniveles qu
ealizará el trabajo no hayan estructuras colapsadas o que no garanticen seguridad
iones de lluvia, tormentas eléctricas, ventiscas u otras condiciones que coloquen e
os donde se utilice agua y se moje la superficie de trabajo o ya este mojada por pre
s en seco, que no requieran de humedad por lavado y que se hagan en techos de t
secado de la teja o de la superficie por donde se transitará de manera segura. En c
la labor.
esencia de sustancias químicas en el área de trabajo, en caso tal de presentarse est
como lo es equipos de protección adecuados.
realizar no generen riesgos de incendio o de explosión en caso tal, notifique a la b
e cumplan a cabalidad."
ner o capturar al trabajador en el trayecto de su caída, sin permitir impacto contra

participación del trabajador, con el requisito de que éste debe estar capacitado y en
o, conforme a la actividad económica y a la tarea a realizar; tales sistemas deben se
bligado el empleador.
otección cuyo objeto es detener la caída libre de un trabajador. Cuando se determin
e poder soportar su impacto sin golpear ningún obstáculo debajo de ella.
rsonal: Todos los elementos y equipos de protección deben ser sometidos a inspec

mediante técnicas de ingeniería a una estructura, son capaces de soportar las fuerza

razan o se ajustan a una determinada estructura y tienen como función ser puntos
zamiento del trabajador en forma vertical y horizontal. Por ej. Un freno deslizador.
otección contra caídas, compuesto por un cable, cuerda de material sintético o riel
a deslizador que está diseñada de forma que no pueda salirse del sistema.
erdas que debidamente ancladas en un punto superior a la zona de labor, protegen
debidamente certificada y fabricada para dicho uso y como punto de anclaje, debe
nte impactos, según la necesidad podrán ser dieléctricos; contarán con barboquejo
 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
ermiso de trabajo en alturas es un mecanismo que mediante la verificación y co
rrencia de accidentes durante la realización de trabajos en alturas.
ara trabajos ocasionales definidos por el coordinador de trabajo en alturas para lo
ador y debe ser revisado y verificado en el sitio de trabajo por el coordinador de tr
mbio del permiso de trabajo en alturas, debe implementarse una lista de cheq

1. DATOS BASICOS DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Ciudad:
Ubicación dondeConstancia
se realiza elde
trabajo:
a): capacitación o
Hora de Inicio (a.m./p.m.):
certificado de
bres y Apellidos (Ejecutor) competencia Profesión
laboral para
trabajo en
alturas
 2. DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

r la actividad:_________ mts.

3. MEDIDAS DE PREVENCION Y PROTECCION

Elevador de Personal
Escalera Se Involucran otras TAR :
o Grúa con canasta
 Otras (¿Cuáles?)

de Protección contra caídas:

sicionamiento Sí ŒNo Œ Sistemas de anclaje

Sí ŒNo Œ Casco con barboquejo

temas de Protección contra caídas (¿Cuales?)

Si No N/A ITEM

Se han consultado otros permi

con los requerimientos de ésto
Si va a utilizar sustancias químic
los controles para su manipulac
Se controlaron los riesgos prese
de trabajo.
Esta presente una persona para
plan de emergencia en caso de
 El lugar donde realizará la labo
la línea de vida o una estructura
El personal pueda
trabajador que vaasegurarse.
a realizar la l
procedimiento
Los andamios sedeencuentran
emergenciacoy
partes y accesorios.
Están operando los frenos de la
andamios.
Los canes o plataformas están
sobresalen mínimo
Se ha dispuesto 30 element
de los cm. del a
para izar y descender
Los andamios la herram
se encuentran as
tres
paracuerpos.
el tipo de andamio colgant
encuentran
Las barandasendelbuen estadocump
andamio ya
especificaciones técnicas.
Las escaleras cumplen las espec
técnicas.
persona que autoriza (Emisor)

n cuenta las medidas para garantizar que se mantenga una distancia segura entre e
sarios, acordes con el nivel de riesgo (escaleras dieléctricas, parrillas, EPP dieléctric
 CONSTRUCTORA
CHICLAYO S.A.C
ALTURAS

da con letra legible y sin enmendaduras llenando la totalidad de las ca

la empresa donde se realizará el trabajo.

adeo, Riesgo, Producción, área Inmobiliaria, etc.
ejemplo: Techo, fachada, poste de alumbrado público, pozo, subestación e

turas, coloque en su orden día, mes y año.

ejemplo: 08:45 am, 10:20 pm.
Por ejemplo: 10:45 am, 09:20 pm.

e el trabajador cumple con la constancia o certificado de la competencia lab

e, en caso contrario marque NO.

n el procedimiento del trabajo en alturas.
ajo.

l trabajo.
ropios de la tarea, marque con una X en el ítem que corresponda.
mientos propios de la tarea.
a caída, una vez ocurra, o mitigar sus consecuencias como necesarias y viables, lo c

onas y prevenir el acercamiento de personas a ésta. ° Barandas de restricción fijas

rtátiles o fijas y éstas permanentes o temporales, según la tarea que se desarrolle.

o al personal brigadista que esté disponible en el lugar de trabajo para que ellos es

onfinados, energías peligrosas o trabajos en caliente, se deberá cumplir a cabalidad

eberán instalarse para evitar que materiales utilizados en obras de construcción se

no haya presencia de superficies calientes que puedan generar quemaduras o elem

ncia de ellas que cumplan las siguientes distancias:

s) o desniveles que se encuentran en la superficie donde se trabaja o camina.
anticen seguridad a los trabajadores.
es que coloquen en riesgo la vida de los trabajadores que realizan trabajos en altur
ste mojada por presencia de lluvias pasada, se podrá autorizar el trabajo colocando
gan en techos de teja de fibrocemento o en superficies no resbalosas, este se debe
anera segura. En caso de que en el transcurso del trabajo haya presencia de lluvia,

de presentarse esta condición o se requiere la utilización o aplicación de alguna sus

al, notifique a la brigada de emergencias del lugar de trabajo y evalué que las cond

tir impacto contra estructuras o elementos, requieren poca o ninguna intervención

tar capacitado y entrenado en el uso de los elementos de protección personal, sist

sistemas deben ser implementados, sin perjuicio de las medidas de prevención y p

uando se determine instalar una red de seguridad, no debe colocarse a más de nue
o de ella.
ometidos a inspección antes de cada uso por parte del trabajador, en el que consta

soportar las fuerzas generadas por una caída, deben contar con una resistencia mín

función ser puntos seguros de acoplamiento para los ganchos de los conectores.
n freno deslizador.
rial sintético o riel que van fijos a la estructura mediante unos anclajes y poseen un
sistema.
de labor, protegen al trabajador en su desplazamiento vertical (ascenso/descenso)
to de anclaje, debe garantizar una resistencia de mínimo 5000 libras (22.2 Kilonewt
n con barboquejo de tres puntos de apoyo fabricado con materiales resistentes qu
 CONSTRUCTORA
CHICLAYO S.A.C

URA
a verificación y control previo de todos los aspectos relacionados en la present
as.
en alturas para los efectos de la aplicación de la presente resolución y puede se
coordinador de trabajo en alturas.
una lista de chequeo que será revisada y verificada en el sitio de trabajo por e

BAJO EN ALTURA

Lugar de Trabajo:
Vigencia del Permiso:
Hora de Finalización (a.m./p.m.):
Verificación de
Profesión la Seguridad Firma
Social
REALIZAR

OTECCION

Espacio Trabajo en
otras TAR : Sí ŒNo Œ Confinados caliente
es?)

Arnés de
Sí ŒNo Œ Guantes
cuerpo entero Sí ŒNo Œ

Señalización Gafas
Sí ŒNo Œ del área Sí ŒNo Œ

ITEM Si No

ultado otros permisos y se cumple

erimientos de éstos.
r sustancias químicas, cuenta con
para su manipulación.
n los riesgos presentes en el sitio

e una persona para que active el

gencia en caso de ser necesario.
 e realizará la labor tiene instalada
da o una estructura donde el
ue vaasegurarse.
ueda a realizar la labor conoce el
sosedeencuentran
emergenciacompletos,
y rescate. en sus
sorios.
do los frenos de las ruedas de los
plataformas están asegurados y
ínimo
sto 30 elementos
de los cm. del andamio.
necesarios
sscender la herramienta.
se encuentran asegurados cada
e andamio colgante, se
ndel
buen estadocumplen
andamio y aseguradas
con lasen
nes técnicas.
cumplen las especificaciones
Firma

ncia segura entre el trabajo y líneas o equipos eléctricos energizados y que se

illas, EPP dieléctrico, arco eléctrico, entre otros.)
o, subestación eléctrica, etc.

competencia laboral para trabajo

 rias y viables, lo cual deberá estar

e restricción fijas o portátiles:

que se desarrolle. La baranda podrá

para que ellos estén preparados

mplir a cabalidad con los requisitos

e construcción se desprendan y

uemaduras o elementos abrasivos

ja o camina.

n trabajos en alturas, para el caso

trabajo colocando la observación
osas, este se deberá realizar con
esencia de lluvia, ventiscas u otra

ión de alguna sustancia química,

alué que las condiciones de

una intervención del trabajador que

ión personal, sistemas de trabajo en

de prevención y protección contra

arse a más de nueve (9) metros por

, en el que constate que todos los

na resistencia mínima de 3.600

os conectores.

clajes y poseen una pieza corredera

censo/descenso). El sistema de línea

ras (22.2 Kilonewtons – 2.272 Kg).
les resistentes que fijen el casco a la
TRUCTORA
AYO S.A.C

dos en la presente

ución y puede ser

de trabajo por el

m.):
Firma
Energías
Peligrosas
Sí ŒNo Œ

Sí ŒNo Œ

N/A
dos y que se
antideslizant
es: Estos
deberán ser
flexibles, de
alta
resistencia a
la abrasión y
que
garanticen
seguridad
según la
labor a
desarrollar.
° Porta
Herramienta
s: Es un
cinturón
que se
instala en el
arnés para
portar
herramienta
s de manera
segura,
evitando
que caigan
al vacío y
permitiendo
mayor
comodidad
en el
desplazamie
nto."
De acuerdo
con esto,
tenga claro: